ДОБРОВІЛЬНА ХІРУРГІЧНА СТЕРИЛІЗАЦІЯ ЧОЛОВІКІВ

Вазектомія — це чоловіча ДС, що здійснюється стандартним методом (один або два невеликих розрізи) або за безскальпель-ною технологією. Для виконання цієї операції слід отримати доб­ровільну згоду пацієнта на стерилізацію.

Я, що нижче підписався (-лась)_

(прізвище та ім'я пацієнта)

прошу провести мені операцію хірургічної стерилізації.

Я звертаюсь з цим проханням за своїм бажанням, без примусу або впливу з боку будь-кого. Я усвідомлюю, що:

1. Я та мій партнер можемо скористатися наявними тимчасови­ми методами контрацепції.

2. Процедура, якій я підлягаю, є хірургічною операцією, деталіякої мені були чітко пояснені.

3. Як і будь-яка хірургічна операція, ця процедура, крім пози­тивних результатів, несе в собі певний ризик, який був мені пояс­нений.

4. Якщо операція пройде вдало, то я більше не зможу мати дітей.

5. Процедура є необоротною.

6. Я можу прийняти рішення про відміну операції в будь-який момент до її проведення.

(підпис пацієнта)

(підпис лікаря, іцо лікує, або призначеного співробітника)