Теоретичні положення, що складають зміст теми №13

1. Свідомість – це стан орієнтації пацієнта у собі та навколишньому середовищі та адекватна відповідь на зовнішні стимули та внутрішні потреби організму.

2. Свідомість містить два компоненти – активацію та зміст свідомості (тобто, смислове сприйняття внутрішнього та зовнішнього світу в результаті вищих інтегративних процесів). За зміст свідомості відповідають найскладніші нейронні контури, що розташовані по всій корі головного мозку. Активація – більш проста функція. Вона забезпечується дифузною мережею ядер та провідних шляхів, що локалізовані в стволі та проміжному мозку, - так званої ВАРС. Через релейні ядра таламуса ВАРС дифузно відображається на всі відділи кори головного мозку, функціонуючи як «вмикач» коркових механізмів свідомості. В нормі саме циклічна активність ВАРС забезпечує чередування сну та неспання з відповідними змінами ЕЕГ. Про функціональний стан ВАРС можна говорити по відкриванню очей у відповідь на больове подразнення (найпростіша ознака збереженості свідомості), наявності рогівкового рефлексу та зінічних реакцій, а також по спонтанним та рефлекторним рухам очей (наприклад, по пробі лялькових очей та холодовій пробі).

3. Виходячи з цих анатомічних та фізіологічних даних можливо виділити три механізми розладів свідомості.

А. Двобічне дифузне ураження кори головного мозку, що призводить до порушення свідомості, не зважаючи на збереження механізмів активації(наприклад, при так званому вегетативному стані). Найчастіше це спостерігається при дифузній гіпоксії мозку (наприклад, у разі припинення кровообігу) або в термінальній стадії дегенеративних захворювань.

Б. Ураження стовбуру головного мозку, що порушує функцію ВАРС. Стан кіркових механізмів свідомості в цьому випадку перевірити неможливо, тому що у результаті «вимкнення» ВАРС розвивається безпробудний патологічний сон. Ураження стовбура головного мозку може бути обумовлено наступними причинами:

- Первинні ураження (наприклад, геморагічний або ішемічний інсульт в ділянці середнього або проміжного мозку).

- Вторинні ураження внаслідок зміщення внутрішньочерепних структур, наприклад скронево-тенторіального або мозочкового вклинення. Стиснення стовбура головного мозку нерідко супроводжується натягу та перекручуванням його судин, що призводить до порушення кровопостачання з незворотними ураженнями.

В. Поєднання стовбурового та двобічного коркового ураження найчастіше всього зустрічається при отруєннях та метаболічних єнцефалопатіях. В залежності від токсичної речовини та виразності метаболічних порушень переважає кіркове або стовбурове ураження.

4.Загальномозкові симптоми виникають внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску, збільшення об'єму мозку, утруднення відтоку цереброспинальної рідини через вузькі лікворопровідні отвори, подразнення судин і оболонок мозку, ліквородинамічних порушеннях. Проявляються дифузним головним болем, блювотою, запамороченням, пригніченням свідомості, іноді психічними розладами та судомами. Спостерігаються також зміни пульсу і дихання: брадикардія, аритмія, зміна частоти ритму та глибини дихальних рухів. Hа очному дні можуть виявлятись застійні диски зорових нервів, крововилив у сітківку. Слід зазначити, що ці симптоми можуть виникати і як прояв локального ураження мозку, однак в цих випадках будуть спостерігатися і інші неврологічні вогнещеві прояви.

Головний біль, як загальномозковий симптом частіше тривалий, дифузний, носить розпираючий чи пульсуючий характер, локалізується переважливо в лобно-скроневих ділянках, супроводжується повторною блювотою, яка приносить лише короткочасне полегшення хворому; іноді запомороченням, тенденцією до брадикардії, непостійним ністагмом. Характерне посилення головного болю вночі та в ранкові часи, що пов'язано з наростанням венозного тиску в цей час. З цієї ж причини хворий переважливо лежить на більш високій подушці.

Блювота має центральний характер і виникає внаслідок прямого чи рефлекторного подразнення блювотного центру в ретикулярній формації довгастого мозку або блукаючого нерва та його ядер. «Мозкова» блювота звичайно виникає раптово, на висоті головного болю, частіше без попередньої нудоти і не пов'язана з прийомом їжі. Після неї стан хворого дещо покращується.

Запаморочення частіше системного характеру, з відчуттям обертання оточуючих предметів або власного тіла. При поворотах голови чи очних яблук воно посилюється, що примушує хворих лежати нерухомо з закритими очима.

Порушення свідомості є важливим загальномозковим симптомом, що відноситься в першу чергу до розладів психічної діяльності. В клінічній практиці розрізняють дві основні форми порушення свідомості: повне або часткове виключення свідомості та потьмарення свідомості.

Тривалість і глибина, стан життєвих функцій (дихання, кровообіг), рефлексів, рухової і мовної активності характеризують ступінь виключення свідомості: оглушення (сомнолентність), сопор, кому.

Оглушення - часткове виключення свідомості при збереженні обмеженого контакту на тлі підвищення порогу сприймання усіх зовнішніх подразнень і зниження власної активності. У хворих майже постійна сонливість, часткова чи повна дезорієнтація в часі, ситуації, ретро - і антероградна амнезія. Вони з трудом вступають у контакт, малорухомі, бідна міміка, інструкції виконують неповністю, на запитання відповідають з запізненням, відповіді повільні, неповні, неточні, частіше за типом «так» та «ні». Рефлекси збережені. Серцево-дихальні порушення частіше відсутні. Ступінь приголомшення може бути різною. В міру зростання вона переходити в сопор.

Сопор - виключення свідомості з відсутністю контакту при збереженні координованих захисних реакцій на больові подразники. У хворого свідомість виключена, мовний і міміко-мануальний контакт відсутні. При больових подразненнях виникають захисні рухи рукою, стогін, несвідоме відкриваня очей на біль чи різкий звук; інколи з'являються автоматичні рухи, вимовляє окремі слова після чого знову повертається до попереднього стану. Рефлекси звичайно збережені. Ковтання не порушене, тазові розлади відсутні. Хворий самостійно змінює положення в ліжку. Життєві функції збережені або помірно порушені.

Кома (помірна, глибока, позамежна) - повне виключення свідомості з тотальною втратою сприйняття навколишнього середовища і самого себе, виразними неврологічними і вегетативними порушеннями. Ступінь важкості залежить від виразності і тривалості неврологічних розладів.

Для оцінки ступеню порушення свідомості найчастіше використовують шкалу Глазго, яка в спрощеному варіанті передбачає бальну оцінку 3 реакцій - відкривання очей, рухові і мовні відповіді.

Оцінювання стану відбувається шляхом підрахунку балів у кожній групі: повна свідомість -15, оглушення - 13-14, сопор - 9-12, кома - 4-8, смерть мозку - 3.

Друга група розладів свідомості - потьмарення свідомості характеризується порушенням чуттєвого або абстрактного пізнавання. Воно може проявитися у вигляді деліріозного, аментивного, онейроїдного синдромів, сутінкового потьмарення свідомості. Хоча між цими синдромами мають місце істотні розбіжності, однак їм притаманні і деякі спільні риси: утруднення або неможливість сприймання оточуючої дійсності; дезорієнтування в місці. часі, оточуючих особах, а досить часто і у власній особистості; незв'язність мислення з утрудненням або неможливістю вироблення певного судження; повна або часткова амнезія подій під час потьмарення свідомості.

Деліріозний синдром – галюцинаторне потьмарення свідомості, що проявляється переважно зоровими ілюзіями та галюцинаціями, образним маяченням, виразним руховим збудженням при збереженій самосвідомості.

Виникає в основному при інфекційних захворюваннях, інтоксикаціях, соматичних хворобах, значно рідше при гострих порушеннях мозкового кровообігу, черепно-мозковій травмі.

Виразні вегетативні розлади: пітливість, тахікардія, мінливість АТ. Іноді спостерігаються легкі неврологічні порушення - анізокорія, ністагм, тремор, рефлекси орального автоматизму, гіперрефлексія. Вихід з деліріозного стану частіше спостерігається зранку після нетривалого сопорозного сну, після чого на деякий час зберігається загальна астенія і депресія.

Аментивний синдром проявляється розгубленістю, беззв’язністю мислення і мови. Спостерігається при тяжкому перебігу загальних інфекцій, енцефалітах з ураженням стовбуру мозку, септичних станах. Хворі дезорієнтовані в місці, часі, оточуючій обстановці і власній особистості. Вони створюють уявлення розгубленості, загального нерозуміння, здивування, їх мова недоладна (з окремих слів або звуків, вигуків).

Онейроїдний синдром – особлива форма потьмарення свідомості, що проявляється фантастичним маренням з яскравими мрієподібними галюцинаціями. Зустрічається при епілепсії, шизофренії, органічних захворюваннях головного мозку, симптоматичних психозах

Сутінкове потьмарення свідомості – пароксизмально виникаюче потьмарення свідомості з відсутністю зв'язку з оточуючою дійсністю або викривленим її сприйманням при збереженості звичайних автоматизованих дій. Зустрічається при епілепсії, черепо-мозковій травмі, реативних психозах, іноді при істерії. Розрізняють просту форму сутінкового потьмарення свідомості і з продуктивними розладами.

Зміни психіки також досить часто слугують загальномозковим синдромом. У деяких випадках вони спостерігаються тільки в гострій фазі хвороби, в інших - супроводжують основне неврологічне захворювання. Як вже зазначалося, в гострій фазі менінігітів, енцефалітів, порушень мозкового кровообігу, різних інтоксикаціях спостерігаються різні прояви деліріозного синдрому - від короткочасного загального збудження до психотичного стану з маяченням, «застрашливими» галюцинаціями, різким руховим збудженням. При внутрішньочерепній гіпертензії вони виникають одночасно з головним болем і характеризуються помітним зниженням активності, дратівливістю, швидкою виснажливістю, емоційною неврівноваженістю. При зростанні гіпертензії ці явища стають більш стійкими, з'являється виразна астенізація, змінюється поведінка.

Судоми клонічні локалізаційно пов’язані з кортикальними структарами, тонічні – з глибинними відділами головного мозку. При дифузному ураженні мозку судороги частіше генералізовані. У деяких хворих можуть спостерігатися локальні напади, причому ця локальність має «мерехтливий» характер: судороги правих кінцівок переміняються судорогами лівих кінцівок або переходять у генералізований припадок. Прогностично найбільш несприятливими є розгинальні тонічні судоми кінцівок децерабраційного типу. Судомний статус з зростанням тонічного компоненту є характерною клінічною ознакою набряку головного мозку.

5. Синдром хронічного вегетативного стану –симптомокомплекс, якій інколи виникає після виходу хворого з коми та характеризується відновленням бодрствування при повній втраті пізнавальних функцій, циклічна зміна сну та бодрствування може бути збережена. Очі хворого відкривається мимовільно. Нормально функціонує дихання, системний кровообіг та серцева діяльність, проте в той самий час відсутні рухи, мова, та реакція на вербальні стимули. Вегетативний стан, що триває на протязі 2-4 тижнів, як правило, дає привід до абсолютно поганого прогнозу – практично усі хворі помирають від інтеркурентних інфекцій або пролежнів. Морфологічна основа вегетативного стану – масивне ураження переднього мозку, нерідко повна загибель кори головного мозку, гіпокампу та базальних ядер, в той самий час як мозковий стовбур залишається інтактним. Остання обставина відрізняє вегетативний стан від смерті мозку.

6. Синдром «запертої» людини - характеризується відсутністю адекватної реакції на зовнішні, в тому числі і вербальні, стимули через тетраплегію та параліч більбарної, мімічної та жувальної мускулатури. Найбільш часта причина – інфаркт основи мосту, що зумовлює деструкцію кортіко-спинального та кортіко-нуклеарного шляхів. Через збереженість супрануклеарних волокон до окорухової мускулатури відмічається збереженість рухів очей та мигання. Також не ушкоджується і ретикулярна формація, що визначає відсутність дефектів свідомості.

7. Смерть головного мозку – це кома при якій мозок незворотньо вражений і не функціонує, а серцева та дихальна функції підтримуються штучно. Діагностика смерті мозку базується на відсутності мозкової діяльності, стовбурових функцій та незворотності стану. Критерії смерті мозку: зіниці фіксовані, розширені та не реагують на світло; кореальні рефлекси відсутні; відсутні окулоцефалічний та окуло вестибулярний рефлекси; відсутній глотковий рефлекс; відсутні цілеспрямовані рухи або лицеві гримаси на больові стимули, що застосовуються на кінцівках, тулубі або обличчі; дихальний центр пацієнта не відповідає на підвищення рівня СО2 в крові у випадку, якщо пацієнта відключено від ШВЛ; електричне мовчання мозку (ізоелектрична ЕЕГ). Такі тести повинні бути повторені декілька разів через інтервали з метою переконання, що ознаки залишаються відсутніми.

8. Інтелект – це здатність сприймати абстрактні поняття, встановлювати їх взаємозв‘язок, міркувати про них. Ця надзвичай складна психічна функція містить у собі безліч компонентів – опит, пам‘ять, здатність до навчання, увагу, розуміння, судження, абстрактне та асоціативне мислення, мову, математичні здібності, орієнтацію та сприйняття.

9. Деменція -це синдром, що характеризується порушеннями в мнестичній та інших когнітивних сферах, включаючи мову, орієнтацію, абстрактне мислення, праксис. Ці зміни повинні бути виражені на стільки, щоб призводити до утруднень у повсякденному житті або професійній діяльності. Часто деменція супроводжується змінами особистості або емоційно-афективними розладами, проте рівень свідомості залишається незмінним. Діагноз вірогідної деменції потребує наявності когнітивних порушень на протязі не менш, ніж 6 місяців. Основні причини деменції є дегенеративні процеси,судинна патологія. Поєднання дегенеративних та судинних процесів. Суттєво рідше причиною деменції є метаболічні енцефалопатії, алкоголізм, пухлини головного мозку, ЧМТ, нормотензивна гідроцефалія, хвороба Паркінсона, інфекційні захворювання ЦНС та ін.

В практичній діяльності використовують критерії деменції по DSM-IV:

1.порушення пам‘яті (короткочасної та тривалої);

2. порушення хоча б одної з вищеперерахованих вищих мозкових функцій:

- праксису; -гнозису; -мови; -здатності до узагальнення та абстрагування; - регуляції довільної діяльності.

3.Утрудення в професійній сфері та побуті.

4.Органічне ураження головного мозку.

5.Збереженність свідомості.

10. Дослідження когнітивної сфери містить у собі – увагу; - орієнтацію; - пам‘ять на нещодавні та віддалені події; - мову; - праксис; - зорово-просторові функції; - рахування; - здатність до висловлення міркувань. При цьому важливу інформацію можливо отримати при використанні різноманітних шкал, з яких найбільш широке застосування має MMSE(англ.Mіnі-Mental State Examination), стисла шкала психічного статусу. Оцінка менш ніж 24 бали вказує на можливу деменцію.

11. Особливості обстеження людини при порушенні свідомості.

А. Збір анамнезу. Особливо важливими є відомості про травми та захворювання, вживання лікарських засобів, наркотиків, алкоголю, наявності психічних розладів.

Б. Загальне обстеження.

1. Життєво важливі функції. Необхідно визначити прохідність дихальних шляхів, стан кровообігу та дихання, температуру.

2.Шкіра. Важливі ознаки травми, печінкові знаки, сліди ін’єкцій, прояви інфекційних хвороб та емболій.

3. Голова. Симптом Беттла (гематома в ділянці соскоподібного відростка), локальна болючість, крепітація, кровотеча з вух та носу — ознаки перелому основи черепа.

4. Ригідність потиличних м‘язів може бути ознакою менінгіту, травми або субарахноїдального крововиливу.

5. Грудну клітину, живіт, серце і кінцівки обстежують за загальними правилами.

6. Запах з ротової порожнини може вказувати на ураження печінки (печінковий запах), кетоацидоз, алкогольну інтоксикацію, уремію.

В. Неврологічне обстеження:

1. Положення хворого.

2.Ступінь порушення свідомості.

3. Розлади дихання (по типу Чейна-Стокса, центральна нейрогенна гіпервентиляція, апнейстичне дихання, хаотичне дихання, пригнічене дихання).

4. Положення голови та очей.

5. Дослідження полів зору та офтальмоскопія.

6.Стан зіниць та збереження зіничних реакцій.

7. Рухи очних яблук.

8. Рухова активність.

9. Дослідження чутливості.