По фазе течения язвенного процесса.

1. Ремиссия.

2. Неполное обострение

3. Обострение.

4. Неполная ремиссия.

По тяжести течения (для дуоденальной язвы)

1.Латентно протекающая язвенная болезнь, «немая» (10-15%).

2. Легкое (рецидив 1раз в 2-3 года и реже) течение.

3. Средней тяжести (1-2 рецидива в год).

4. Тяжелое (3 рецидива в год и более), развитие осложнений.

По Johnson, 1965 (для желудочных язв):

I тип - медиогастральная язва.

II тип - сочетанная язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

III тип - пилорическая язва.

По размерам для желудка:

1. До 1,0 см - обычная.

2. От 1,0 см до 1,5 см - большая.

3. Более 1,5 см - гигантская.

По размерам для 12-перстной кишки:

1.До 0,5 см - обычная.

2.От 0,5 до 1,0 см - большая.

3.Более 1,0 см - гигантская.

Осложнения дуоденальной язвы.

1. Кровотечение.

2. Перфорация.

3. Пенетрация.

4. Дуоденальный стеноз.

Осложнения желудочной язвы.

1. Кровотечение.

2. Перфорация.

3. Пенетрация.

4. Малигнизация.

Особенности клиники сочетанных, пилорических, постбульбарных язв.

- упорное, тяжелое течение;

- длительные сроки рубцевания;

- частое развитие осложнений;

- одновременное развитие нескольких осложнений;

- низкая эффективность консервативной терапии.

Рефрактерной считается язва

Дуоденальная: если отсутствует ее рубцевание через 8 недель терапии Н2-блокаторами или 6 недель лечения блокаторами протонного насоса.

Желудочная: если отсутствует рубцевание через 12 недель терапии Н2-блокаторами или 8 недель лечения блокаторами протонного насоса

Показания к оперативному лечению

Абсолютные

1. Неотложные

- перфорация язвы

- профузное кровотечение

2. Плановые

- дуоденальный стеноз

- малигнизация

- пенетрация с формированием межорганного свища

Относительные при язвенной болезни 12-пк:

- тяжелый вариант клинического течения;

- постбульбарные язвы.

Относительные при язвенной болезни желудка:

- неэффективность консервативной терапии;

- рецидив язвы желудка;

- сочетанная язва (II тип по Johnson)

Применяемые операции

1. Радикальные:

- органосохраняющие (СПВ, СтВ).

- органосберегающие (АЭ+СтВ).

- резецирующие (Б-1, Б-2).

2. Паллиативные (ушивание, прошивание, иссечение язвы, ГЭА).

Дренирующие пособия

1. Пилоропластика (Гейнеке-Микулича, Финнея, Джада).

2. Дуоденопластика.

3. Гастродуоденостомия (Жабуле).

4. Гастроэнтеростомия.

Выбор метода операции

Язва 12пк: СПВ, СтВ+дренирование, Б-1, Б-2.

Язва желудка: Б-1, Б-2.

Послеоперационная летальность

1. После резецирующих операций - 2-5%.

2. После ваготомий - 0,1-0,3%.

При экстренных оперативных вмешательствах летальность в 2-3 раза выше.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА

Перфорация язвы – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Перфорация обычно возникает в период максимального обострения язвенной болезни. В 70% случаев встречается перфорация язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Передняя стенка желудка прикрыта левой долей печени, в связи с чем язвы, расположенные на ней, чаще пенетрируют. Язвы, расположенные на большой кривизне желудка, перфорируют редко. Примерно в 10% случаев перфорация язвы сочетается с кровотечением или стенозом.

Количество операций по поводу перфоративной язвы в Республике Беларусь составляет 16,0 на 100000 населения, в Гомельской области – 18,0 – 18,4 на 100000 населения.

Впервые ушивание перфоративной язвы выполнили Mikulich и Hausner в 1892 году. Лапароскопическое ушивание применяется с 1990 г (Nathanson). Резекцию желудка при перфоративной язве первым выполнил Keetley в 1902 г. С начала 60-х годов прошлого столетия в хирургии прободной язвы применяют различные виды ваготомии.

Классификация перфоративной язвы.

1. Перфорация хронической язвы.

2. Перфорация острой (симптоматической) язвы.

По локализации:

1. Перфорация язвы желудка (кардиальной части, субкардиальной части, тела желудка, антрального отдела, передней стенки, задней стенки, большой кривизны, малой кривизны).

2. Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (передней стенки, задней стенки, верхней стенки, нижней стенки, луковицы, постбульбарная).

По клинической форме:

1. Типичная перфорация (в свободную брюшную полость).

2. Атипичная перфорация (3 – 5%).

· Прикрытая перфорация.

· Перфорация в сальниковую сумку.

· Перфорация в забрюшинную клетчатку.

· Перфорация в полость, ограниченную спайками.

· Перфорация в малый или большой сальник – между листками брюшины.

3. Сочетание перфорации с кровотечением (при "зеркальных" язвах), со стенозом (до 10%).

Перфоративная язва развивается в среднем у 2 – 3% больных язвенной болезнью. У мужчин встречается в 7 раз чаще, чем у женщин. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: предшествующий язвенный анамнез (80 – 90%), кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (95 – 98%). У 20 – 25% пациентов наблюдается продромальный период – усиление болей за 3 – 4 дня, появление тошноты, рвоты.

Периоды клинической картины:

I. Период шока («кинжальной» боли) – до 6ч.

II. Период мнимого благополучия 6-12 ч.

III. Период прогрессирующего перитонита 12-24ч.

Инструментальная диагностика.

• Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы в 70 – 75% случаев.

• Часто наблюдается высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности.

• При отсутствии газа возможно применение водорастворимого контраста.

• Пневмогастрография: через желудочный зонд шприцом Жане вводят 150 – 200 мл воздуха (или производят фиброгастроскопию) и выполняют обзорную рентгенографию (выявляемость свободного газа 95 – 97%).

• При тяжелом состоянии рентгенографию выполняют в положении лежа на левом боку.

• Диагностическая лапароскопия.

• По показаниям интраоперационная фиброгастродуоденоскопия.

Тактика при перфоративной язве:

• Перфоративная язва является показанием к экстренному оперативному лечению.

• При прикрытой перфорации в течение первых 2 сут также показано экстренное оперативное лечение.

• Если прошло более 2 суток с момента прикрытия и отсутствуют местные воспалительные явления целесообразно консервативное лечение и динамическое наблюдение.

Применяют паллиативные и радикальные вмешательства. Паллиатив:

1. Иссечение язвы.

2. Ушивание язвы.

Показания к иссечению (ушиванию) язвы:

· Распространенный фибринозно-гнойный перитонит.

· Перфорация симптоматической (острой) язвы.

· Необходимость завершить операцию в кратчайший срок (тяжелое соматическое состояние, преклонный возраст).

· Отсутствие технических условий и достаточного опыта операционной бригады.

В остальных случаях необходимо выполнение радикальных операций.

Реактивная и токсическая фазы перитонита не являются противопоказаниями к выполнению первично-радикального оперативного вмешательства.

Варианты радикальных операций при дуоденальной перфоративной язве.

1. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением или ушиванием язвы.

2. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

3. Органосберегающие операции (антрумэктомия с ваготомией).

4. Резекция желудка по Бильрот-1.

5. Резекция желудка по Бильрот-2.

Варианты радикальных операций при желудочной перфоративной язве.

1. Резекция желудка по Бильрот-1.

2. Резекция желудка по Бильрот-2.

Результаты оперативного лечения.

• Летальность в среднем составляет от 5 до 15%.

• У пациентов, оперированных через сутки после перфорации, летальность в 7 – 8 раз выше, чем у оперированных в течение первых 6 ч.

• В течение 1 года после ушивания перфоративной язвы у 70% пациентов развивается рецидив язвы.

• В течение 10 лет после ушивания повторно оперируются 50 – 70% пациентов (в связи со стенозом, кровотечением или реперфорацией).

• После органосохраняющих операций в отдаленном периоде у 90% пациентов качество жизни соответствует таковому у здорового человека. Количество рецидивов достигает 10 – 12%, но в большинстве случаев они хорошо поддаются консервативной терапии.

• Резецирующие вмешательства имеют самый низкий процент рецидивов (до 2 – 5%), однако практически во всех случаях пациенту потребуется повторная операция.

КРОВОТЕЧЕНИЯ

• Частота кровотечений язвенной этиологии составляет около 60 случаев на 100000 населения в год.

• Развиваются кровотечения в среднем у 15 – 20% пациентов, страдающих язвенной болезнью.

• Частота операций по поводу кровоточащей язвы в Республике Беларусь составляет в среднем 7,8 – 8,0 на 100000 населения.

• Впервые иссечение кровоточащей язвы желудка и ушивание образовавшегося отверстия выполнил в 1880 году Eiselberg.

• В 1882 году van Kleef впервые произвёл успешную резекцию пилорического отдела желудка с иссечением кровоточащей язвы.

• В 1952 году Weinberg выполнил ваготомию с пилоропластикой и прошиванием кровоточащего сосуда.

Особенности:

• Развившееся язвенное кровотечение повышает риск его повторения.

• После первого кровотечения в среднем у 30% больных наступает рецидив в течение ближайших 5 лет, после второго – риск рецидива повышается до 60%.

• Повторное кровотечение часто протекает тяжелее предыдущего.

• У мужчин кровотечения при язвенной болезни наблюдаются в 3 раза чаще, чем у женщин.

• Источником кровотечения у лиц молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, в возрасте старше 50 лет – язва желудка.

• У пациентов с чистым дном язвы после кровотечения рецидив последнего возможен в 5-7% случаев, а послеоперационная летальность при этом не превышает 2%.

• Когда язва заполнена свертком крови рецидива кровотечения можно ожидать у 20% пациентов, а летальность после экстренных операций достигает 5-7%.

• В случае крупного тромбированного сосуда в дне язвы рецидив кровотечения наступает у 40% пациентов, а послеоперационная летальность превышает 10%.

• При продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови из-под сгустка, которое удается остановить при гастродуоденоскопии, рецидив кровотечения развивается у 50% пациентов, а послеоперационная летальность превышает 15%.

Классификация.

По этиологии:

1. Кровотечение из хронической язвы.

2. Кровотечение из острой (симптоматической) язвы.

По локализации:

1. Язвы желудка (кардиальные, тела, антрального отдела, пилорического канала; малая, большая кривизна; передняя, задняя стенка).

2. Язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарная, нисходящего отдела; передняя, задняя, верхняя, нижняя стенка).

По характеру кровотечения:

1. Продолжающееся (струйное (профузное), ламинарное, капиллярное).

2. Остановившееся (состоявшееся).

· С высоким риском рецидива.

· С низким риском рецидива.

По степени тяжести кровопотери:

1. Легкая степень кровопотери.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелая.

Клиника язвенных кровотечений.

1. Гематемезис.

2. Мелена.

3. Бледность кожных покровов.

4. Слабость, потливость, сухость во рту.

5. Тахикардия, снижение АД, коллапс, шок.

Определение степени кровопотери.

• По объективным данным (пульс, АД).

• По концентрации гемоглобина, количеству эритроцитов, гематокриту. Выраженность анемии можно оценить только через сутки от момента кровотечения.

• Исследование ОЦК с красителем синий Эванса.

• Изотопный метод с использованием меченых эритроцитов и альбумина.

• шоковый индекс Альговера-Бурри – отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (в норме 0,5). У пациента, не страдающего расстройствами системы кровообращения, индекс Альговера 1,0 соответствуют потере около 20%, а 1,5 – около 40% общего объёма крови.

• Формула Мура.

где

V – объем кровопотери в миллилитрах.

Р – вес больного в килограм­мах.

q – эмпирическое число, отражающее количество крови на килограмм массы тела (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин).

Ht₁ – гематокрит в норме (для мужчин 40 – 50 и для женщин 35 – 45).

Ht₂ – гематокрит пациента через 12 – 24 часа от начала кровотечения.

Степени тяжести острой кровопотери

Эндоскопическая характеристика интенсивности язвенных кровотечений по J.Forrest:

F Ia – продолжающееся струйное артериальное кровотечение.

F Ib – продолжающееся диффузное венозное кровотечение.

F IIa – видимый тромбированный сосуд, активного кровотечения нет.

F IIb – фиксированный сгусток на дне язвы, активного кровотечения нет.

F IIc – солянокислый гематин на дне язвы. активного кровотечения нет.

F III – отсутствие признаков кровотечения в дне язвы, язва с чистым белым дном.

Эндоскопические признаки нестабильного гемостаза:

1. Язва прикрыта плотным, темным сгустком крови, в желудке "кофейная гуща", свежей крови нет;

2. В кратере язвы сосуд, закрытый тромбом красного или коричневого цвета.

3. В кратере язвы виден пульсирующий сосуд.

4. Язва прикрыта рыхлым сгустком красного цвета.

Эндоскопические признаки стабильного гемостаза:

1. Дно язвы покрыто фибрином.

2. Мелкие тромбированные сосуды (в виде черных точек).

3. Дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна язвы).

4. Следы крови в желудке и двенадцатиперстной кишке отсутствуют.

Тактика при язвенных кровотечениях:

1. Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

2. Необходимо максимально раннее начало консервативной терапии, по возможности еще на догоспитальном этапе.

3. Пациентов с тяжелой степенью кровопотери целесообразно госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

4. При профузных кровотечениях пациент из приемного покоя транспортируется в операционную, где проводят все диагностические и лечебные мероприятия.

5. Продолжающееся и недавно перенесенное кровотечение являются показанием к эндоскопическому гемостазу.

6. Продолжающееся кровотечение при неэффективности эндоскопического гемостаза является показанием к экстренной операции.

7. Остановленное кровотечение при высоком риске рецидива и при адекватной подготовке пациента является показанием к экстренной операции.

8. Остановленное кровотечение при высоком риске рецидива и при неадекватной подготовке пациента является показанием к интенсивной терапии и срочной операции.

9. Остановленное кровотечение при низком риске рецидива является показанием к консервативному лечению с возможной последующей плановой операцией.

10. Рецидив кровотечения в стационаре является показанием к экстренной операции.

Критерии рецидива кровотечения.

Клинические критерии:

• Тяжелая кровопотеря

• Возраст старше 65 лет

• Результат по шкале APACHE III > 85 баллов, по шкале APACHE II > 11 баллов.

Эндоскопические критерии:

• Кровотечения по Forrest Ia, Ib, IIa

• Каллезная и пенетрирующая язва

• Язва задней стенки двенадцатиперстной кишки

Эндоскопический гемостаз.

• показан пациентам с кровотечениями Forrest Ia, Ib, IIa.

• При кровотечениях Forrest IIc, III эндоскопический гемостаз не проводится.

• При кровотечениях Forrest IIb проведение эндоскопического гемостаза возможно, но имеются данные об эффективности монотерапии ингибиторами протонной помпы.

Виды эндоскопического гемостаза.

· Моно- и биактивная диатермокоагуляция.

· Лазерная фотокоагуляция.

· Аргоно-плазменная коагуляция.

· Инъекции этанола.

· Инъекции адреналина.

· Эндоклипирование сосудов.

· Эндолигирование сосудов.

· Комбинированные методы.

Принципы консервативного лечения при язвенных кровотечениях.

1. Строгий постельный режим, при низком артериальном давлении подъем ножного конца кровати.

2. Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат натрия, викасол, свежезамороженная плазма, криопреципитат).

3. Инфузионная терапия, коррекция анемии (коллоидные, кристаллоидные растворы, препараты крови).

4. Антисекреторная терапия (омепразол, эзомепразол, квамател, фамотидин).

5. Местная гипотермия (холод на живот).

6. По показаниям для контроля может быть установлен назогастральный зонд.

Инфузионная терапия при язвенных кровотечениях.

• Первоочередной задачей является устранение дефицита ОЦК.

• Центральное венозное давление (ЦВД) ниже 3 – 5 см водного столба свидетельствует о гиповолемии.

• Инфузионную терапию проводят до достижения уровня ЦВД 10 – 12 см водного столба, а почасового диуреза до 25 – 30 мл в час.

• Кристаллоидные растворы: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, дисоль, трисоль, ацесоль, лактасол.

• Коллоидные растворы: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, желатиноль, 6% и 10% гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), HAES, альбумин.

Инфузионная терапия в зависимости от степени кровопотери

• При кровопотере 20% объема ОЦК (до 1000 мл) коррекция заключается в инфузии кристаллоидных растворов в объеме 100 – 150% от величины кровопотери, в том числе возможна инфузия коллоидов до 20% общего объема. Трансфузия компонентов крови не показана.

• При кровопотере 20 – 30% ОЦК (1000 – 1500 мл) производится инфузия кристаллоидов (до 60% объема) и коллоидов (до 20% объема), свежезамороженной плазмы (до 20% объема) с общим объемом инфузии в 150 – 220% от величины кровопотери. Трансфузия эритроцитарных сред не показана.

• При кровопотере 30 – 40% ОЦК (1500 – 2000 мл и выше), гемоглобине 65 – 70 г/л и гематокрите 25 – 28% показано переливание эритроцитарной массы или ЭМОЛТ, а по показаниям тромбоцитарной массы. На первом этапе производят инфузию коллоидных (до 30% общего объема) и кристаллоидных растворов (до 20% объема), затем проводят терапию анемии. Общий объем инфузии должен быть 220 – 300% от величины кровопотери, в том числе до 20% объема эритроцитарной массы и до 30% свежезамороженной плазмы.

Показания и выбор метода операции.

• В случае профузного кровотечения, неэффективности консервативных и эндоскопических методов гемостаза, рецидива кровотечения в стационаре показано экстренное оперативное вмешательство.

• При наличии эффекта от консервативных и эндоскопических методов гемостаза, но высоком риске рецидива кровотечения производится срочная операция в течение 12 – 24 часов от поступления. Это время необходимо для адекватной подготовки пациента к операции.

• Пациентам преклонного возраста с предельной степенью операционного риска, а также при кровотечениях из острых язв применяются иссечение и прошивание кровоточащей язвы.

• Прошивание хронической язвы может применяться лишь в крайних случаях, так как при этом в половине наблюдений наступает рецидив кровотечения с вероятностью летального исхода в 60 – 70%.

Операции при дуоденальной кровоточащей язве.

1. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы.

2. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

3. Органосберегающие операции (антрумэктомия с ваготомией).

4. Резекция желудка по Бильрот-1.

5. Резекция желудка по Бильрот-2.

Операции при желудочной кровоточащей язве.

1. Резекция желудка по Бильрот-1.

2. Резекция желудка по Бильрот-2.

В среднем, после срочных операций по поводу язвенных кровотечений летальность составляет 5 – 8%, после экстренных 15 – 22%.

СТЕНОЗ

• Наблюдается у 5% пациентов.

• Является осложнением дуоденальной язвы.

• При язвенной болезни желудка стенозы не встречаются.

• В Республике Беларусь на 100000 населения производится в среднем около 5,0 операций по поводу стеноза.

• Пациенты, оперированные со стенозом, составляют от 20 до 45% всех оперированных по поводу осложненной дуоденальной язвы.

• В структуре летальности от язвенной болезни на долю стеноза приходится 11-13%.

• Летальность при стенозе в 1,5-2 раза выше, чем при хирургическом лечении неосложненной язвенной болезни.

• Соотношение мужчин и женщин составляет 4:1.

По степени

1. компенсированный.

2. субкомпенсированный.

3. декомпенсированный.

По форме

1. Инфильтративный.

2. Инфильтративно-рубцовый.

3. Рубцовый.

Морфологическое понятие стеноза включает инфильтративный и рубцовый компонент. Первый при ремиссии может уменьшаться, второй - имеет тенденцию к прогрессированию с каждым последующим обострением.