Тактика при стенозах.

• Стеноз - абсолютное показание к операции.

• В предоперационном периоде производится коррекция электролитных и белковых нарушений.

• При инфильтративной форме также показано интенсивное противоязвенное лечение.

• При компенсированном и субкомпенсированном стенозах применяются ваготомии с дренированием.

• При декомпенсированном стенозе показана резекция желудка, но в ряде случаев возможно выполнение ваготомии.

• При ахлоргидрической коме проводится интенсивная терапия с последующей гастроэнтеростомией по жизненным показаниям.

Виды операций при стенозах.

1. Резецирующие:

· Резекция желудка по Бильрот-1;

· Резекция желудка по Бильрот-2.

2. Органосберегающие (экономные резекции):

· Антрумэктомия в сочетании со стволовой ваготомией.

3. Органосохраняющие (ваготомии):

· Изолированная СПВ;

· СПВ с пилоропластикой;

· СПВ с гастродуоденоанастомозом;

· СПВ с расширяющей, резецирующей, комбинированной дуоденопластикой.

4. Гастроэнтеростомия.

ПЕНЕТРАЦИЯ

• Встречается у 5 – 10% страдающих язвенной болезнью.

• Чаще у мужчин при длительном язвенном анамнезе.

• Дуоденальная язва пенетрирует: в головку pancreas, гепатодуоденальную связку, стенку желчного пузыря.

• Желудочная язва пенетрирует: в гепатогастральную связку, pancreas, печень, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку.

• При пенетрации язвы течение болезни становится более тяжёлым.

• К клинике язвенной болезни присоединяются симптомы, свойственные заболеваниям органов, вовлечённых в патологический процесс.

• Болевой синдром становится интенсивным, постоянным, трудно поддается консервативному лечению.

• Усиливается тошнота, учащается рвота, может появиться субфебрильная температура.

• В проекции локализации пенетрации пальпаторно определяется выраженная болезненность.

• При пенетрации часто наблюдаются профузные язвенные кровотечения, стенозы.

• Характерны межорганные свищи (холецисто-дуоденальный, холедохо-дуоденальный, двенадцатиперстно-толстокишечный), массивные воспалительные инфильтраты, острый панкреатит, обтурационная желтуха.

• При формировании внутренних свищей интенсивность болевого синдрома уменьшается, так как желчь и кишечное содержимое нейтрализует соляную кислоту.

• При эндоскопическом исследовании пенетрирующая язва представляет собой глубокий обрывистый кратер с высокими краями в виде вала.

• Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. При пальпации может быть отмечена малая подвижность зоны пенетрации язвы.

• Консервативное лечение в большинстве случаев неэффективно.

• Оперативное лечение производят в плановом порядке.

• При пенетрирующей дуоденальной язве показана ваготомия или резекция желудка

• При пенетрирующей желудочной язве выполняют только резецирующие вмешательства.

• При резекциях дно пенетрирующей язвы оставляют на органе, в который она пенетрировала.

МАЛИГНИЗАЦИЯ

• Малигнизации подвержена только желудочная язва.

• При язве двенадцатиперстной кишки озлокачествления не бывает.

• Риск развития малигнизации составляет 10%. Реже наблюдается истинная малигнизация, чаще встречается первично-язвенная форма рака желудка.

• При малигнизации язвы боли приобретают постоянный характер, иногда наблюдается исчезновение болевого синдрома, развиваются потеря аппетита и веса, анемия, увеличивается СОЭ, желудочная секреция снижается вплоть до ахилии.

• Повышенную склонность к малигнизации имеют каллёзные язвы больших размеров, а также язвы, расположенные в кардиальном отделе желудка и на большой кривизне.

• Характерные рентгенологические и эндоскопические признаки злокачественных язв желудка: большие размеры язв (более 3 см в диаметре), неправильная форма язвенного дефекта с неровными и бугристыми краями, инфильтрация слизистой оболочки вокруг язвы, конвергенция складок, ригидность стенки желудка в зоне локализации язвы.

• 3 – 5% доброкачественных по данным рентгеноскопии язв являются малигнизированными.

• Основой диагностики является фиброгастроскопия с полипозиционной биопсией и гистологическим исследованием. Гастробиопсия проводится также из постязвенного рубца.

• Малигнизация язвы является абсолютным показанием к плановой операции.

• Минимально радикальная операция – субтотальная резекция желудка.