ЛЕЧЕНИЕ. По современным представлениям, целью терапии любого типа амилоидоза служит уменьшение (или, если возможно

По современным представлениям, целью терапии любого типа амилоидоза служит уменьшение (или, если возможно, удаление) количества белков-предшественников для того, чтобы замедлить или приостановить прогрессирование болезни. Неблагоприятный прогноз при естественном течении амилоидоза оправдывает применение агрессивных методов лечения. Клиническое улучшение, достигаемое с помощью этих видов лечения, включает стабилизацию или восстановление функции жизненно важных органов, а также предотвращение функциональных нарушений, что увеличивает продолжительность жизни больных. Морфологическим критерием эффективности лечения считают уменьшение отложений амилоида в тканях, что в настоящее время можно оценить, применяя радиоизотопную сцинтиграфию с сывороточным Р-компонентом. Кроме основных терапевтических режимов лечение амилоидоза должно включать симптоматические методы, направленные на уменьшение выраженности застойной недостаточности кровообращения, аритмии, отёчного синдрома, коррекцию артериальной гипертензии и гипотензии.

Лечение АА-типа амилоидоза. Целью терапии вторичного амилоидоза служит подавление продукции белка-предшественника SAA, что достигают лечением хронического воспаления, в том числе и хирургическим путём (секвестрэктомия при остеомиелите, удаление доли лёгкого при бронхоэктатической болезни), опухоли, туберкулёза. Особое значение в настоящее время придают лечению ревматоидного артрита, учитывая его лидирующее положение среди причин вторичного амилоидоза. Базисная терапия ревматоидного артрита цитостатическими JIC — метотрексатом, циклофосфамидом, хлорамбуцилом, назначаемая на длительный срок (более 12 мес), способствует более редкому развитию амилоидоза. У пациентов с уже развившимся амилоидозом лечение цитостатиками позволяет в большинстве случаев уменьшить клинические проявления амилоидной нефропатии. В результате подобной терапии отмечают снижение протеинурии, купирование нефротического синдрома, стабилизацию функций почек. У части пациентов удаётся предотвратить развитие ХПН или замедлить её прогрессирование, что существенно улучшает прогноз. Об эффективности лечения цитостатиками свидетельствует также нормали- зация концентрации С-реактивного белка в крови.

Средством выбора для лечения амилоидоза при периодической болезни служит колхицин. При его постоянном приеме можно полностью прекратить рецидивирование приступов у большинства больных, предотвращая у них также развитие амилоидоза. При развившемся амилоидозе длительный, возможно, пожизненный приём колхицина в дозе 1,8-2,0 мг/ сут приводит к ремиссии, выражающейся в ликвидации нефротического синдрома, уменьшении или исчезновении протеинурии у больных с нормальной функцией почек. При наличии ХПН начальную дозу JIC уменьшают в зависимости от величины клубочковой фильтрации, хотя в случае снижения концентрации креатинина в крови возможно повышение дозы до стандартной. Колхицин также предотвращает рецидив амилоидоза в трансплантированной почке. Больные хорошо переносят данное ЛС. При диспепсии (наиболее частом побочном эффекте колхицина) нет необходимости в отмене ЛС и она, как правило, исчезает самостоятельно или при назначении ферментных препаратов. Пожизненный приём колхицина безопасен. Антиамилоидный эффект колхицина основан на его способности в эксперименте подавлять острофазовый синтез белка-предшественника SAA, блокировать образование амилоидускоряющего фактора, что тормозит образование фибрилл амилоида. Если эффективность колхицина при амилоидозе в рамках периодической болезни не вызывает сомнений, то имеются лишь единичные работы, свидетельствующие о его успешном применении у больных вторичным амилоидозом. Кроме колхицина при АА-типе амилоидоза применяют диметилсульфоксид, вызывающий резорбцию амилоидных отложений. Однако использование его в высоких дозах (>10 г/сут), необходимых для успешного лечения, ограничено из-за крайне неприятного запаха, который исходит от больных при его приёме. Современным препаратом, направленным на резорбцию амилоида, является фибриллекс его применение оправдано в качестве дополнения к основной терапии предрасполагающего заболевания или лечению колхицином.

Лечение AL-типа амилоидоза. При AL-типе амилоидоза, как и при миеломной болезни, целью лечения служит подавление пролиферации клона плазматических клеток для уменьшения продукции лёгких цепей иммуноглобулинов. Этого достигают при назначении мелфалана в сочетании с преднизолоном. Лечение продолжают 12-24 мес 7-дневными курсами с интервалом 4-6 нед. Доза мелфалана составляет 0,15 мг/кг массы тела в сутки, преднизолона — 0,8 мг/кг массы тела в сутки. У больных с ХПН (СКФ <40 мл/мин) дозу мелфалана уменьшают на 50%. В случае прогрессирования амилоидоза в течение 3 мес от начала лечения терапию необходимо прекратить. Несомненными признаками эффективности терапии через 12 мес служат уменьшение протеинурии на 50% без нарушения функций почек, нормализацию концентрации креатинина в крови, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения, а также уменьшение на 50% содержания моноклонального иммуноглобулина в крови и моче. Однако длительное (>12 мес) лечение показано не всем больным, поскольку прогрессирование болезни опережает достижение положительного эффекта мелфалана. Он обладает миелотоксическими свойствами и может привести к развитию острого лейкоза или миелодисплазии. Данный режим терапии позволяет избежать миелотоксичности мелфалана и достичь положительного эффекта у 18% больных, причём лучшие результаты отмечают при нефротическом синдроме без нарушения функций почек и недостаточности кровообращения. Продолжительность жизни пациентов, у которых развился положительный ответ на лечение, составила 89 мес.

В последнее время при AL-амилоидозе (не только в рамках миеломной болезни, но и при первичном) всё чаще применяют более агрессивные схемы полихимиотерапии с включением винкристина, доксорубицина, циклофосфамида, мелфалана, дексаметазона в разных комбинациях. Последние исследования свидетельствуют о большей эффективности химиотерапии высоких доз. Больным внутривенно вливают мелфалан в дозе 200 мг/м² поверхности тела с последующим введением аутологичных стволовых клеток (CD34+) крови. Аутологичные стволовые клетки получают методом лейкофереза крови больного после предварительной их мобилизации из костного мозга под влиянием введённого извне гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. При строгом исключении факторов риска непереносимости этой терапии эффект получают у 60% больных. У больных с клиническими симптомами амилоидоза сердца, ортостатической гипотензией, диареей, наличием желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе, а также лиц старше 70 лет с амилоидным поражением двух и более систем организма проведение химиотерапии высоких доз не рекомендуют. Тяжёлый агранулоцитоз и другие осложнения этой терапии существенно ограничивают её применение у этих больных. Применение колхицина для лечения AL-типа амилоидоза оказалось неэффективным.

Лечение диализного амилоидоза. Целью лечения служит уменьшение количества белка-предшественника, что, однако, труднодостижимо, поскольку отсутствуют способы подавления его продукции. Необходимо увеличить клиренс β2-микроглобулина путём проведения современных методов очищения крови: высокопоточного гемодиализа (ГД) на синтетических мембранах, позволяющего улучшить абсорбцию (32-микроглобулина, гемофильтрации, иммуносорбции. При этих методах можно снизить концентрацию белка-предшественника примерно на 33%, что позволяет отсрочить или затормозить развитие диализного амилоидоза. Однако единственным, по-настоящему эффективным способом лечения остаётся трансплантация почки. После неё содержание β2-микроглобулина снижается до нормальных значений, что сопровождается быстрым исчезновением клинических признаков амилоидоза, хотя отложения амилоида в костях сохраняются долгие годы. Редукция симптомов заболевания, по-видимому, связана с противовоспалительным действием иммуносупрессивной терапии после трансплантации и в меньшей степени — с прекращением процедур ГД.

Лечение наследственной амилоидной нейропатии. Средством выбора лечения ATTR-типа амилоидоза служит трансплантация печени, при которой удаётся удалить источник синтеза амилоидогенного предшественника. После этой операции, если отсутствуют признаки далеко зашедшей нейропатии, пациента можно считать практически излеченным.

Заместительная почечная терапия. Поскольку ХПН служит одной из основных причин смерти больных системным амилоидозом, проведение ГД или постоянного амбулаторного ПД позволяет улучшить прогноз этих пациентов. Выживаемость больных амилоидозом при проведении ГД независимо от его типа сопоставима с выживаемостью больных другими системными заболеваниями и сахарным диабетом. При этом хорошую и удовлетворительную реабилитацию отмечают у 60% пациентов с АА- и AL-типами болезни. Постоянный амбулаторный ПД имеет некоторые преимущества перед ГД, поскольку нет необходимости в постоянном сосудистом доступе, отсутствует артериальная гипотензия во время процедурна а у больных AL-типом амилоидоза во время процедуры возможно удаление лёгких цепей иммуноглобулинов.

Трансплантация почки одинаково эффективна при обоих типах системного амилоидоза. Пятилетняя выживаемость больных и трансплантата составляет 65 и 62% соответственно и сопоставима с таковыми показателями других групп больных с ХПН. Трансплантация почки показана больным с медленным прогрессированием амилоидоза без поражения сердца и ЖКТ. Амилоидоз в трансплантированной почке возникает, по разным данным, примерно у 30% больных, однако он служит причиной потери трансплантата всего у 2-3% пациентов.