ДИАГНОСТИКА и ЛЕЧЕНИЕ самопроизвольных абортов.

Основными направлениями являются устранение причин и при малейших признаках срочная госпитализация с соблюдением строгого постельного режима (не менее 7 дней).

Диагностика абортов включает проведение следующих мероприятий:

1. измерение базальной температуры (она составляет в первом триместре 37-37,4⁰ С), при её снижении возникает угроза прерывания

2. цитология влагалищного мазка с подсчетом КПИ (в норме до 12 недель картина соответствует лютеиновой фазе, а КПИ <10%), а при угрозе прерывания картина меняется и КПИ увеличена, это требует гормональное лечение прогестинами

3. определение ХГТ (хорионический гонадотропин – появляется с 3 недели беременности). К 5 нед его содержание составляет 2500-5000 ЕД, к 9 нед – до 8000 ЕД, к 12-13 нед – около 10000 ЕД и сохраняется до конца беременнсти. Любое нарушение функции трофобласта приводит к снижению уровня ХГТ

4. определение в плазме крови плацентарного лактогена (появляется с 5 нед и увеличивается при беременнсти), снижение его в динамике свидетельствует об угрозе прерывания

5. УЗИ – дает возможность определить тонус матки, начало отслойки плода, однако в самые ранние сроки его проведение нецелесообразно, так как имеются данные о тератогенном действии на плод.

ЛЕЧЕНИЕ.

n в 1-ую неделю – строгий постельный режим!, 2 недели – ограниченный постельный режим

n психотерапия, седативная терапия (отвары корня валерианы, пустырника, свечи с папаверином, но-шпа), в случае выраженного болевого синдрома – баралгин, но-шпа, 2-3 раза в день

n антигистаминные препараты - 1 таблетка супрастина на ночь

n витамин С по 300 мг, витамин А по 10000 ЕД/сут

n ГОРМОНЫ – в 1 триместре при выраженной гипофункции, половом инфантилизме – микрофоллин по ¼-1/2 таб/сут + прогестерон (прегнин per os) – это способствует васкуляризации, гиперплазии матки, улучшении функции плаценты, в 7 недель добавляют туринал по 0,005 два раза.

- при низком уровне хорионического гонадотропина показано введение хориогонина по 1000 ЕД два раза в неделю внутримышечно. Такое лечение следует продолжать до момента завершения формирования плваценты (15-16 недель)

n во 2 триместре возбудимость матки следует снимать бета-адреномиметиками (партусистен, ритадрил по 2-3 мл внутримышечно, либо внутрь козид по 5 мг (30 мг/сут), либо ректальные свечи – по 1 свече 4 раза в сутки).

n При истмико-цервикальной недостаточности – наложение циркулярного шва на шейку матки (от 8 до 16 недель), назначаются спазмолитики (но-шпа, прогестерон), при благоприятном течении – госпитализация на 37 неделе для родоразрешения, если есть предвестники родов. При отсутствии предвестников госпитализация проводится на 39 неделе.

ЛЕЧЕНИЕ НАЧАВШЕГОСЯ АБОРТА.

Если анамнестически выясняется факт тератогенного действия на плодное яйцо – то следует прервать беременность.

В случае, если сохраняется беременность 6-10 недель, необходимо гормональное лечение эстрогенами по 2 раза через 12 часов и в последующипие дни по 1 разу в день (лучше фолликулин, после 4-го дня – микрофоллин с прогестероном).

При необходимости дают но-шпу, аскорутин, дицинон по 0,25 три раза в день.

В лечении угрожающего или начавшегося аборта применяют эндоназальный электрофорез с сульфатом магния, иглорефлексотерапия.

ЛЕЧЕНИЕ АБОРТА В ХОДУ.

При малом сроке проводится сразу выскабливание матки, при отсутствии кровотечения –

выжидательная тактика. В последующем проводится выскабливания сосудистой стенки, при этом можно дать иногда ответ о причине самопроизвольного аборта (плацентит и др.)

ЛЕЧЕНИЕ НЕПОЛНОГО АБОРТА.

Здесь проводят немедленное бережное выскабливание полости матки! Отсрочка грозит инфицированием плодного яйца с последующей генерализацией. По показаниям проводится и противовоспалительное лечение.

Тактика при НЕСОСТОЯВШЕМСЯ аборте направлена на снижение контрактильной способности миометрия, здесь могут создаться предпосылки для гипотонического и коагулопатического кровотечения.

В диагностике важны УЗИ, предварительное определение группы крови и резус-принадлежности, исследование свёртывающей способности и гемограммы – в плане подготовки к опорожнению матки. Для немедленного выскабливания необходима постоянно готовая операционная, наличие фиксированной периферической вены. Внутривенно перед началом вводится окситоцин по обычной схеме.

Очень высока опасность перфорации вследствие повышенного тонуса матки. На фоне утеротоников вводят аборт-цанги, либо пальцевое исследование, с последующим удалением абортированных остатков.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННОГО АБОРТА.

В НЕОСЛОЖНЕННОМ случае:

Матка при пальпации безболезненна, клетчатка не вовлекается в процесс, температура субфебрильная. Проводится раннее инструментальное удаление элементов инфицированного плодного яйца. Промывают охлажденым до 0-4⁰С раствором фурацилина, после удаления – повторно, лучше димексидом, который обладает противовоспалительным, слабым антикоагулирующим действием.

В ОСЛОЖНЕННОМ случае:

(осложнения – эндометрит, сальпингоофорит, воспаление клетчатки вокруг матки, тазовый и разлитой перитонит). Возбудителем, как правило, являются ассоциации УПБ (условно-патогенных бактерий). При эндометритах отмечаются лейкоцитоз, познабливание, боль внизу живота, матка мягкая, болезненная, выделения гнойно-кровянистые, в виде «томатной пасты», с гнилостным запахом, СОЭ до 60 мм/час.

ЛЕЧЕНИЕ начинают с интенсивной антибиотикотерапии, дезинтоксикации и десенсибилизации, всё в максимальных дозах. Обязательно проводится удаление остатков плодного яйца.

При этом могут возникнуть два осложнения – перфорация матки и обильное кровотечение. При большом сроке и недостаточном открытии зева даются спазмолитики, затем проводится стимуляция (эстрогены, утеротоники, простагландины), лишь затем делается бережное выскабливание матки.

При сальпингоофорите – боль внизу живота выражена, тошнота, вздутие живота, объективно – положительный симп том Щеткина-Блюмберга, изменения в крови. Per vaginam – в области придатков резкая болезненность, пастозность, позже пальпируется плотная, тубообразная (ретортообразная) опухоль, что свидетельствует о пиосальпинксе, она приводит к пельвиоперитониту.

При лечении у всех больных с инфицированным абортом проводится исследование на гонорею, хламидии, назначается постельный режим, холод на низ живота, антибиотики широкого спектра действия (обязательно трихопол), инфузионная и десенсибилизирующая терапия. При этой форме может быть физиолечение – УФО, «трусы», электрофорез с… на локализацию острого процесса. На завершающем этапе – санаторно-курортное лечение в местные курорты (соль-илецкие и гайские грязи).

Пельвиоперитонит возникает на фоне оофорита, сальпингоофорита, либо перфорации матки. Клиника типичная, боли внизу живота, перитонеальные знаки, выраженная интоксикация. Определяется выпот в Дугласовом пространстве, отконтурировать матку невозможно из-за сильных болей. Принципы лечения –

- антибиотики с учетом возбудителя

- холод на низ живота

- массивная инфузионная терапия

- кольпотомия с дренированием и санацией гнойного очага

- последующее физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение

Перитонит возникает при высоковирулентной флоре, тут рентгенологически определяется

свободная жидкостьь в брюшной полости, вздутые петли кишечника. Лечение – хирургическое – экстирпация матки с трубами, санация и дренирование брюшной полости. Сочетается с инфузионной, симптоматической (сердечные гликозиды и др.) терапией.

Нередко при абортах встречается токсико-инфекционный шок , возникающий, как правило после криминальных вмешательств, обычно в течении 2 суток.

В клинике есть озноб, температура до 40⁰С, одышка, выраженная эйфория, цвет кожи вначале серо-алый, на ощупь теплый, затем приобретает бледно-цианотичный оттенок, на ощупь холодный и влажный. Температура литически падает во вторую фазу вплоть до нормы. АД нормальное, затемрезко падает до 60-70 мм рт.ст, пульс при этом нитевидный.

В легких влажные хрипы, тахипное, увеличение печени, олигурия.

В крови – лейкоцитоз и анемия, тромбоцитопения, рост СОЭ. Гипокалийемия, резкое увеличение азотистых шлаков, гипо- и диспротеинемия, коагулопатия потребления. Эти изменения развиваются к 1 суткам от момента вмешательства.

При длительной артериальной гипотонии (более 8-12 часов) – воникают острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, отек легкого, раннее поражение коры больших полушарий.

ЛЕЧЕНИЕ:

- существенную роль играет временной фактор – начинают с реанимационных мероприятий, предупреждения ОПН и т.д.

- воздействие на первичный очаг, борьба с острой инфекцией

- возмещение кровопотери и коррекция гемодинамики

- борьба с внутрисосудистыми изменениями

- улучшение сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности

- противошоковая терапия – поддержание функции печени и почек

- на фоне инфузий даются препараты, замещающие кору надпочечников – гидрокортизон, преднизолон по 200 мг, затем по 100 мг через 6 часов.

- Белковые препараты, при выраженном внутрисосудистом гемолизе – экстренное заменное переливание крови

- Электролиты, гепарин по 10000 ЕД через 4-6 часов

- ИВЛ при острой дыхательной недостаточности.