Хирургические доступы к лицевому нерву

Выделяют следующие хирургические доступы к лицевому нерву:

1. Трансмастоидальный доступ;

2. Доступ через среднюю черепную ямку (СЧЯ);

3. Ретролабиринтный доступ;

4. Транслабиринтный доступ.

Заушный трансмастоидальный доступ позволяет открыть ЛН на всем протяжении от ganglion geniculatum до шилососцевидного отверстия. Доступ через СЧЯ позволяет открыть порции ЛН во внутреннем слуховом проходе и его лабиринтный сегмент. Ретролабиринтный доступ позволяет подойти к ЛН через заднюю черепную ямку (ЗЧЯ). Эти доступы могут комбинироваться для обнажения всего курса ЛН с сохранением нормальной анатомии, слуха, вестибулярной функции. В тех случаях, когда слух и вестибулярная функция были утрачены до операции, ЛН может быть обнажен на всем протяжении через транслабиринтный доступ. Для выполнения этих операций без повреждения ЛН необходимы знания анатомии височной кости, использование увеличения, в частности, операционного микроскопа, специального микрохирургического инструментария. Интраоперационный мониторинг ЛН считается стандартом во время хирургических манипуляций на ЛН. Хирург должен быть знаком с проблемами (осложнениями), которые встречаются при интракраниальной хирургии. При этом должна быть содружественная работа нейрохирурга и отоларинголога.

Трансмастоидальный доступ.

Трансмастоидальный доступ предполагает обнажение ЛН в его горизонтальном и вертикальном сегментах от ganglion geniculatum до шилососцевидного отверстия.

Производится полная простая мастоидэктомия, идентифицируется латеральный полукружный канал. Далее сосцевидный отросток широко открывается с обнажением кортикальной пластинки sinus sigmoideus , tegmen antri и digastric ridge (см рис. 35).

Производится задняя тимпанотомия, открывается лицевой карман. Кость сносится на 1/2 окружности фаллопиевого канала от pr.cochleariformis до шилососцевидного отверстия (рис.36, 37).

Поскольку кость здесь очень тонка, используется алмазный бор диаметром 1мм. и постоянная ирригация. Малым экскаватором или серповидным ножом удаляются костные пластинки с нерва (рис.38, 39).

Разрезаются оболочки ЛН с помощью ножа Beaver вдоль направления его волокон (рис. 40, 41).

Рана зашивается нитью 3-0 Dexon без дренажа.

Доступ через среднюю черепную ямку (СЧЯ).

Этот доступ производится совместно с нейрохирургом. Опознавательные пункты для этого доступа:

- n.petrosus major и

- eminentia arcuata,

между которыми расположен внутренний

слуховой проход.

По ходу n.petrosus major доходят до ganglion

geniculi, и далее открывается внутренний слуховой проход на 50% его окружности. Нерв во внутреннем слуховом проходе расположен спереди и сверху, если смотреть со стороны СЧЯ (см. рис. 42).

Ретролабиринтный доступ.

Ретролабиринтный доступ позволяет обнажить интракраниальный сегмент ЛН и может быть произведен после завершения мастоидального доступа и доступа через СЧЯ. Это ассоциируется с малым дополнительным риском и позволяет исключить то, что интракраниальная порция ЛН является интактной. Этот доступ ранее рекомендовался в случаях, когда имелись тяжелые внутримозговые нарушения, и подозревалось вовлечение интракраниальной порции ЛН. В этих случаях, помимо лицевого паралича, будут иметь место параличи других черепно-мозговых нервов и признаки стволовой дисфункции. Этот доступ не может быть рекомендован как рутинная процедура при хирургии ЛН.

Транслабиринтный доступ.

В тех случаях, когда до операции имеется глухота, наиболее показанным для обнажения всего курса ЛН является транслабиринтный доступ.

Разрез производится, отступя 2 см. от заушной складки, продляется кпереди до передней вырезки ушной раковины и кзади и книзу. Производится обычная тотальная мастоидэктомия и далее обнажается кортикальная пластинка sinus sigmoideus. Скелетируются, а затем полностью удаляются все 3 полукружных канала. Во время этой процедуры ЛН скелетируется в его тимпанальной и нисходящей порции. При этом сохраняется тонкая пластинка кости над ЛН. Далее удаление кости продолжается вокруг внутреннего слухового прохода (ВСП) до тех пор, пока не откроется 1/2 окружности (ВСП), включая porus acusticus. Книзу идентифицируется aqueductus cochlearis. Нельзя производить диссекцию кверху от акведукта, т.к. на медиальной стенке for.jugulare проходят IX, X и XI черепно-мозговые нервы книзу от aqeductus cochlearis. После удаления кости от ВСП удаляется латеральный край ВСП и ЛН идентифицируется у еместа его выхода из ВСП. Используя алмазный бор, истончается фаллопиев канал от конца ВСП до ganglion geniculatum и далее дистальнее от ganglion geniculatum вдоль его горизонтальной порции. В итоге удаляется тонкая костная пластинка на всем протяжении ЛН. Производится препаровка кохлеарного и вестибулярного нервов. Вскрывается dura ВСП, вестибулярный и кохлеарный нервы аккуратно отсепаровываются, резецируются и удаляются. Для дальнейшего обнажения всего интракраниального курса ЛН (если это требуется вследствие подозрения на повреждение) , следует открыть dura задней черепной ямки, расположенной вдоль sinus sigmoideus, слегка отдавить мозжечок. Так же как и при доступе через СЧЯ, нет необходимости открывать мосто-мозжечковый угол без особых показаний. Послеоперационный дефект заполняется абдоминальным жиром, разрез ушивается послойно. Пациент в течение минимум 24 часов получает интенсивную терапию.

Заключение

Знание особенностей эмбриогенеза ЛН объясняет развитие многих врожденных синдромов, сопровождающихся параличами ЛН, а также позволяет прогнозировать состояние ЛН при наличии врожденных аномалий наружного и среднего уха.

Одним из серьезных осложнений воспалительных заболеваний среднего уха, отохирургических вмешательств или повреждений барабанно-сосцевидной области является поражение ЛН. Возникновение этого осложнения обусловлено тесным анатомо-топографическим взаимоотношением канала ЛН и образований среднего уха. Вместе с тем, следует признать, что не у всех больных с заболеваниями и повреждениями среднего уха возникают такие осложнения. Следовательно, на первый план выступают некоторые индивидуальные особенности строения среднего уха и ЛН. Установлено, что одной из важнейших особенностей строения канала ЛН является наличие дегисценций в барабанном его отделе, размеры их значительно варьируют. В клинической практике требуется осторожность при манипуляциях вблизи канала ЛН, особенно в области овального окна, где наиболее часто встречаются дегисценции.

Четкое знание анатомо-топографических взаимоотношений канала с соседними образованиями среднего уха, возможности аномального хода ЛН позволят избежать травмирования нерва при отохирургических вмешательствах. Следует помнить о возможности сохранения средней стапедиальной артерии, случайная травма которой во время хирургии среднего уха может дать массивное кровотечение.

Неодинаковый диаметр канала ЛН, наличие «узких мест», резкое изменение направления канала в области коленцевого ганглия и в барабанной части при переходе с верхней стенки барабанной полости на заднюю могут неблагоприятно сказываться на функциональном состоянии нерва при его повреждениях или вовлечениях в патологический процесс.

Знание топографической анатомии ЛН позволяет проводить топическую диагностику поражения ЛН. Современный методический уровень обеспечивает количественную оценку функции каждой ветви ЛН.

Общепринятого алгоритма ведения больных с параличами ЛН на сегодняшний день не существует. Из медикаментозного лечения патогенетически обоснованным следует считать в острый период кортикостероиды, вазодилятаторы, дегидратирующие и нейротрофические препараты, в подострый – назначение антихолинэргических препаратов, кинезиотерапии, гимнастики, массажа, физиотерапевтических воздействий.

Выбор хирургического пособия зависит от вида, степени повреждения и его давности (морфологически – уровня микроанатомических нарушений). Прогноз для восстановления функции поврежденного нерва обладает зависимостью, кроме указанных факторов, также от возраста пациента, состояния его общего здоровья, а также от вида и качества хирургии.