Отделение _________________________________Палата

1.Распрос больного

Жалобы_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II.Осмотр

1. Окраска кожных покровов: бледная, желтушная, хлоротичная, плеторичная (нужное подчеркнуть)

2. Осмотр полости рта: лакированый язык, воспаление по краям и на кончике с наличием афт, некротические и гангренозные изменения, глоссалгия (нужное подчеркнуть).

III.Выявление симптома оссалгии при покалачивании по плоским итрубчатым костям (выявить наличие болей в костях) _______________________________________________________________________________________________________________________________________

IV.Печень и ее размеры по Курлову_________________

V.Селезенка (длинник и поперечник)_______________

VI.Лабораторные данные:

1. Показатели гемограммы:

Эритроциты ___________________________, Нв ________________________ ,

Цв. Показатель ____________________, лейкоциты ______________________ ,

Сегментоядерные_________________, палочкоядерные __________________ ,

Юные ___________________________, лимфоциты ______________________,

Моноциты _________, Эозинофилы ________________, СОЭ ______________,

Ретикулоциты ____________, Анизоцитоз (есть, нет), пойкилоцитоз (есть, нет), тельца Жолли ( есть, нет), кольцаКебота (есть, нет), клетки Гумпрехта (есть, нет), лимфобласты (есть, нет), миелобласты (есть, нет), hiatus leucaemicus (есть, нет), тромбоциты ________, длительность кровотечения по Дуке ________, свертываемость крови _________, индекс ретракции _______,

Свободный билирубин крови _________, уробилин мочи _________________,

Стеркобилин кала __________________________________________________,

2. Другие лабороторные показатели _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII .Функциональные пробы:

1.Симптом Кончаловского – Румпель – Лееде (есть, нет)

2.Симптом Коха (есть, нет)

3.Симптом Гесса (есть, нет)

4.Симптом Кожевникова (есть, нет)

VIII.Инструментальные методы исследования

1. Данные УЗИ селезенки ____________________________________________

2. Данные сканирования селезенки _____________________________________

___________________________________________________________________

3. Данные УЗИ печени ___________________________________________________________________4. Данные сканирования печени ______________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ :

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обследовал студент ____________

_____________________________

______________________ группы

« ____» _______________ 200 год

Глава 8

Обследование эндокринной системы и обмена веществ

СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ГИПЕРГЛИКЕМИИ.

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА (САХАРНОГО ДИАБЕТА).

КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОМ СИНРОМЕ.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ГИПЕРТИРЕОЗА.

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТИРЕОТОКСИКОЗА

СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ГИПОТИРЕОЗА.

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГИПОТИРЕОЗА.

СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ГИПЕРКОРТИЦИЗМА

(СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА)

ЖАЛОБЫ:

ОСМОТР:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ДРУГИХ ОРГАНОВ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ:

СИНДРОМ ГИПОКОРТИЦИЗМА

ЖАЛОБЫ:

ОСМОТР:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЖКТ:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ КРОВЕТВОРНОЙ СИСТЕМЫ:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ:

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ

ЖАЛОБЫ:

ОБЩИЙ ОСМОТР:

МЕСТНЫЙ ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЖКТ:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ:

ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ:

ГИПОПАРАТИРЕОЗ

Недостаточность паратгормона часто является причиной гипокальциемии, а снижение ионизированного кальция вызывает повышение возбудимости нервной и мышечной системы. Это приводит к судорожным сокращениям скелетных и гладких мышц.

Различают:

1. Тетанию

2. Приступы, эквивалентные тетании

3. Латентную тетанию

Приступы тетании возникают внезапно или с предвестников (общая слабость, мышечная боль, парастезии конечностей и в области лица). Затем присоединяются фибриллярные подергивания отдельных мышц, переходящие в тонические и клинические судороги.

При судорогах мышц верхних конечностей преобладает действие мышц сгибателей: рука принимает характерную позицию «рука акушера». При судорогах мышц нижних конечностей – действие мышц осуществляющих разгибание конечности и подошвенное сгибание («конская стопа»). Судороги мышц лица сопровождаются судорогами век, сардонической улыбкой. Мышечные судороги очень болезненны, сознание больного сохранено.

Нарушается функция вегетативной нервной системы: возникают спазмы мускулатуры бронхов, почечных лоханок, мочеточников, сфинктера Одди, ларингоспазм, спазмом мышц сосудов с клиническими проявлениями стенокардии, мигрени, синдрома Рейна. У больных выявляется гипокальциемия и гиперфосфатемия.

СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА - ОЖИРЕНИЕ.

Ожирение – избыточное накопление жира приводящее к увеличению массы тела на 20% и более от средних нормальных величин.

Идеальную массу тела определяют различными способами:

1. Индекс Брока: применяется при показателях роста 155 – 170 см, при котором идеальная масса тела равняется росту в сантиметрах минус 100.

2. Индекс Кутелета или индекс массы тела (ИМТ) является отношением массы тела к показателям роста в метрах, возведенным в квадрат = масса тела (кг)/ рост(м)2

Классификация избыточной массы и ожирения (ВОЗ 1998).

Далее необходимо определить тип ожирения: равномерное отложение жира, абдоминальный, андроидный, гиноидный. Для андроидного типа ожирения характерно преимущественное отложение жира внизу живота, в виде «яблока». Для гиноидного типа ожирения характерно преимущественное отложение подкожной жировой клетчатки в области бедер и ягодиц «в виде груши». Объективным признаком абдоминального типа ожирения является показатель = окружность талии (см)/ окружность бедер (см).

В норме показатель у мужчин <1,0 , а у женщин < 0,85.

ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ И САМОКОНТРОЛЯ.

1. Для тиреотоксикоза характерно:

А-двухсторонний экзофтальм

Б-односторонний экзофтальм

В-диофтальм

2. Для гипотиреоза характерна:

А-горячая, влажная нежная кожа

Б-следы расчесов, трофические язвы на коже

В-сухая, шелушащаяся, холодная, отечная кожа

3. Определить степень увеличения щитовидной железы (2 ):

А-"толстая шея"

Б-зоб огромных размеров

В-пальпируется перешеек щитовидной железы

4. Для синдрома гипергликемии характерно:

Б-тpeмоp

В-выпадение наружной 1/3 бровей

Г-сонливость

Д-жажда

полиурия + полидипсия

5. Повышение уровня липидов характерно для

А-гипотиреоза

Б-тиреотоксикоза

В-синдрома гипергликемии

6. Какие симптомы обусловлены экзофтальмом?

А-Грефе

Б-Коxepa

В-Мари

Д-Штельвага

7. Для скрытого тиреотоксикоза характерно:

А-повышение уровня ТТГ

Б-понижение уровня ТТГ

В-Нормальный уровень ТТГ

8. Для явного сахарного диабета характерны:

А-уровень глюкозы крови после сахарной нагрузки через 1 час 8,5 ммоль/л.

Б-глюкоза крови натощак 7 ммоль/л

В-глюкоза крови натощак 4,3 ммоль/л

9. Для тиреотоксикоза характерны:

А-субфебрилитет

Б-понижение температуры тела

В-зябкость

Г-потливость, чувство жара

Д-сухая, холодная, грубая кожа

10. Достоверными показателями компенсации гипергликемии являются

А-отсутствие глюкозурии

Б-нормальный уровень сахара крови натощак

В-гликированный гемоглобин 5%

ОТВЕТЫ

1 - А 7 - Б

2 – А 8 - 5

3 - Б 9 - А, Г

4 – Д 10 - В

5 – А, В

6 – А, Б

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

У больного выявлены следующие жалобы: жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание, повышение аппетита, кожный зуд. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Телосложение правильное, питание удовлетворительное, кожа сухая, шелушащаяся, следы расчесов. Стопы на ощупь холодные. В легких дыхание везикулярное, сердечные тоны приглушенные, ритмичные, пульс 80 уд. В минуту, АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык чистый, сухой. Изо рта запах ацетона, печень, селезенка, почки не пальпируются. Суточное количество мочи 3-3,5 литров.

1. Какой синдром выявлен у больного?

А – хронический нефрит

В - синдром гипергликемии

С - амилоидоз

Д - ожирение

Е - гипотериоз

2. Каков патогенез данного заболевания?

А – гиперфункция инсулярного аппарата поджелудочной железы

В - органическое поражение бета-клеток Лангергансовых островков поджелудочной железы

С - нарушение белкового обмена

Д - гипофункция задней доли гипофиза

Е - гиперфункция передней доли гипофиза

3. Какой симптом типичен для этой паталогии?

А – анорексия

В - олигурия

С - полидепсия

Д - артериальная гипертония

Е - гипогликемия

Задача №2

Больная жалуется на низкий субфебрилитет по вечерам, потливость, похудание. При исследовании: лицо худощавое, глазные щели расширены, глаза блестящие, выражение лица испуганное. В положении стоя с закрытыми глазами определяется мелкий тремор вытянутых пальцев рук.

1. О чем следует думать?

А – гипотиреоз

В - гипертиреоз

С - гипопаратиреоз

Д - синдром Иценко – Кушинга

Е - гипокортицизм

2. Укажите симптом типичный для данной патологии?

А - симптом двухстороннего энофтальма

В - сиптом Менделя

С - симптом Курвуазье

Д - симптом двухстороннего экзофтальма

Е - симптом Елинке

3. Какой симптом выявлен при исследовании данной больной?

А - симптом Штельваго

В - симптом Фергюсона

С - симптом Мари

Д - симптом Менделя

Е - рубеоз

4. Укажите патогенез лихорадки у больной?

А - уменьшение теплоотдачи тела

В - инфекционный воспалительный процесс

С - аллергический процесс

Д - повышение обмена веществ

Е - массивный гемолиз эритроцитов

Задача №3

У больного в анамнезе сахарный диабет. Жалобы на чувство вялости, раздражительности, потливости. При осмотре кожные покровы бледные, мышечный тонус снижен, клонико – тонические судороги. Больной чувствует появление парастезии и сильное чувство голода. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=20. Тоны сердца приглушенны, ритмичны, слабый систолический шум над аортой ЧСС=90, АД= 105/75. Живот мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии. Печень по Курлову 12 х10х 8. Стул нормальный.

1. Какое состояние развивается у больного?

А - печеночная кома

В - симпатотонический коллапс

С - диабетическая кома

Д - гипохлоремическая кома

Е - гипогликемическая кома

2. Каков патогенез настоящего заболевания?

А - токсическая дистрофия печени от вирусной интоксикации

В - ограничение периферического кровообращения (спазм артериол)

С - повышение сахара в крови

Д - гиперплазия надпочечников с потерей солей

Е - снижение сахара в крови

3. Какова ваша лечебная тактика?

А - внутривенное введение глюкозы

В - введение глюкокартикоидов

С - введение антибиотиков

Д - введение инсулина

Е - введение хлорида натрия

Задача №4

Больную П., 66 лет, беспокоит нарастающая слабость, вялость, адинамия, изменение тембра голоса, внешнего вида. При объективном исследовании: лицо отечное, с грубыми чертами, маскообразное, концы бровей облысевшие, волосы на голове очень редкие, голос низкий, грубый, движения замедлены, на вопросы отвечает медленно, с трудом, но правильно, на верхней половине туловища, стопах и голенях умеренные, плотные отеки, брадикардия, артериальная гипотензия.

1. О какой патологии следует думать?

А - синдром гипергликемии

В - микседема

С - гипопаратиреоз

Д - гипертиреоз

Е - ни одно из перечисленных заболеваний

2. Укажите симптом, характерный для описанной патологии

А - сужение глазных щелей

В - западение глазных яблок

С - А + В

Д - желтуха лимонного оттенка

Е - сладковатый, «печеночный» запах изо рта

3. Укажите патогенез отеков у больной (основной фактор)

А - повышение гидростатического давления в сосудах

В - аллергическая реакция замедленного типа

С - скопление мукополисахаридов

Д - застой лимфы в подкожной клетчатке в результате нарушения лимфооттока

Е - увеличение массы гидрофильного подкожножирового слоя

Задача №5

Больная 56 лет жалуется на резкое прогрессирующее снижение памяти, снижение толерантности к физическим и психическим нагрузкам, сонливость, зябкость. При объективном исследовании: голос низкий, грубый, глазные щели сужены, лицо одутловатое, амимичное, кожа грубая, толстая, сухая, холодная, волосы на голове редкие. ЧСС =56, пульс ритмичный, АД = 90/70 мм.рт.ст.

1. О какой патологии следует думать?

А - гипопаратиреоз

В - гипергликемия

С - гипертиреоз

Д - гипотиреоз

Е - гиперпаратиреоз

2. Что подтверждает описанную патологию?

А - выявление латентной тетании

В - гипергликемия

С - увеличение концентрации гормонов щитовидной железы

Д - уменьшение концентрации гормонов щитовидной железы

Е – гиперкальциемия

3. Какой симптом типичен для описанной патологии?

А - симптом Жоффруа

В - симптом Мари

С - симптом Дальримпля

Д - любой из перечисленных симптомов

Е - ни один из перечисленных симптомов.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ

Задача №1 Задача №2 Задача №3

1 – В 1 – В 1 - Е

2 – В 2 – Д, Е 2 - Е

3 – С 3 - С 3 - А

4 - Д

Задача №4 Задача №5

1 – В 1 - Д

2 – А 2 - Д

3 – С 3 - Е

Глава 9

Обследование опорно-двигательного аппарата

Жалобы

Боль в суставах – артралгия –наиболее частый и важный симптом для больного. Прежде всего следует уточнить локализацию боли – для чего больной должен сам указать локализацию боли и площадь ее распространения. Надо помнить, что истинная локализация боли не всегда совпадает с местом ее возникновения. Так при поражении тазобедренного сустава боль может локализоваться в области коленного сустава или поясницы.

Далее определяют характер боли: они могут быть ноющими, острыми, стреляющими, по интенсивности – слабые, умеренно – выраженными и сильные.

Различают боли воспалительного типа – постоянные, различной интенсивности, усиливающиеся в начале движений и ослабляющиеся в конце движений или после гимнастических упражнений. Такие боли характерны для артритов различного генеза: например - для ревматоидного (РА), псориатического (ПА),реактивного (РЕА) артритов. Патогенез боли – накопление медиаторов воспалительных реакций, которые воздействуют на болевые рецепторы, располагающиеся в фиброзной капсуле, связках, сухожилиях, в стенке сосудов и вызывают боль.

Боли механического типа. Боль появляется вместе с физической нагрузкой или после нее, к концу рабочего дня. Уменьшаются боли после окончания нагрузки, в покое. Сюда относят и «стартовые» боли, возникающие в начале движений и уменьшающиеся при дальнейшей ходьбе. Боли такого типа наблюдаются при артрозах, остеохондрозе, спондилезе позвоночника. Боль обусловлена механическим давлением на хрящ, раздражением синовиальной оболочки остеофитами. Причинами болей могут служить и обменные нарушения в костном остове сустава (остеопороз, остеомаляция).

Скованность – 2-ой важный симптом. Это субъективное ощущение затруднения движений в пораженных суставах и позвоночнике, чаще всего по утрам, уменьшаются к концу дня, после движений. Скованность может быть общей или локальной ( в отдельных суставах). Она обусловлена активным воспалением (отечностью) суставных тканей, растяжением жидкостью воспаленной ткани капсулы, сумки, теносиновия и является показателем выраженности воспаления. Происхождение этого симптома связывают с нарушением нормального ритма выработки надпочечниками эндогенного гидрокортизона в активную стадию артрита. Продолжительность скованности измеряется в минутах, часах.

Миалгия. Поражение мышц нередко обнаруживается у больных с заболеваниями суставов. Клинически это проявляется болями в мышцах, мышечной слабостью, амиотрофией. Прежде всего это возникает в результате воспаления мышц (полимиозит, полимиалгия). Одним из ранних проявлений при этом являются миалгии при движении и в покое. Пораженные мышцы впоследствии уплотняются, активные движения в суставах нарушаются. В тяжелых случаях больные не могут самостоятельно сесть, поднять конечности, оторвать голову от подушки. На поздних стадиях наступает атрофия мышц, кальциноз. Вторая причина поражения мышц – патологический процесс в суставе охватывает и группу мышц прилежащих к этому суставу. Амиотрофия в ряде случаев может возникнуть в результате ограничений движений в больном суставе (например при коксартрозе –атрофия мышц бедра).

Крепитация – шумовой эффект, возникающий при движениях в суставах. Легкая крепитация может быть прослушана стетоскопом, определена пальпаторно или выслушана на расстоянии. Она сопровождает воспаление сухожильного влагалища, сумки, хряща или самой кости.

Нередко больные жалуются на лихорадку. Она может быть гектической, интермитирующей, субфебрильной. Лихорадка указывает на обострение суставного процесса.

Изменение формы сустава и нарушение их функции больные могут заметить сами. Может появиться припухлость, деформация суставов, затруднение при движениях в них.

Появляются жалобы, относящиеся к другим органам и системам, которые вовлекаются при заболевании опорно- двигательного аппарата.

Тщательное изучение анамнеза болезни чрезвычайно важно. Нередко удается установить связь начала болезни с перенесенной инфекцией, травмой, аллергией, охлаждением. Выделяют особую группу артритов, развивающихся после перенесенной кишечной инфекции – дизентерия, иерсинеоз, урогенные заболевания. Следует обращать внимание на взаимосвязь с такими провоцирующими факторами, как психическая травма, употребление обильной пищи, алкоголя (например при подагрическом артрите).

ВНЕШНИЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Исследование суставов начинается с детального осмотра пораженного сустава, обращая внимание на гиперемию кожи над ним, деформацию сустава, атрофию мышц.

Затем осмотр дополняется пальпацией и одновременно определяется степень подвижности суставов. Симметричные суставы сравнивают друг с другом. Каждый сустав в норме имеет присущую ему форму и ее запоминают зрительно.

При осмотре можно выявить изменения внешнего вида сустава, обусловленного развитием внешнего вида сустава, обусловленного развитием в нем патологического процесса.

Сглаженность контуров сустава - легкая степень этих изменений -– при отеке синовиальной оболочки или капсулы сустава.

Припухлость – более выраженные изменения внешнего вида сустава за счет выпота в сустав, воспалительного отека тканей (рис.11). Оба эти изменения входят в понятие –дефигурация сустава.

Деформация сустава – изменение формы сустава – обусловлена хроническим воспалительным процессом, подвывихами суставов, например при Р.А (рис.17), при артрозе суставов кисти (рис.3,25)

Поражение кожи, ногтей и слизистых оболочек у больных при ревматической патологии является проявлением единого системного процесса.

Наблюдается поражение кожи в виде аллергических сыпей или кожных заболеваний.

Эритема пальмарная - гиперемия в области тенера и гипотенера при РА.

Центробежная эритема на спинке носа и в области скуловых дуг при СКВ – (с-м бабочки).

Мелкие геморрагические высыпания на коже характерны для васкулитов, но могут встречаться и при других ревматических заболеваниях.

При осмотре можно отметить меняющиеся окраску кожных покровов (побеление, цианоз, гиперемия – с-м Рейно) . Это результат спазма пораженных периферических сосудов, встречающийся при заболеваниях, протекающих с суставным синдромом, например при ССД, СКВ. В сочетании с плотным отеком кожи или атрофией в поздней стадии характерно для ССД.

Возможны изменения окраски кожи – депигментация, гиперпигментация. Уплотнение кожи на пальцах, кистях приводит к развитию сгибательной контрактуры.

Наряду с этим у части больных выявляются специфические образования – узелки вокруг суставов и на апоневрозах:

Ревматоидные узелки –до 3 см в диаметре, подвижные, безболезненные, расположенные подкожно или поверхностно. Патогенез этого внесуставного проявления связан с развитием иммуннокомплексного васкулита. (рис.1), характерны для РА.

Рис.1. Ревматоидные узелки Рис.2. Бурсит в области

локтевого сустава

Подагрические узлы (тофусы) – скопление кристаллов уратов подкожно, внутрикожно с частой локализацией в области локтей, ушных раковин, пальцев кистей, характерны для подагры.

Узелки Гебердена, узелки Бушара – расположенные соответственно в области дистальных, и в области проксимальных межфаланговых суставов. Оба вида узелков являются следствием воспалительно- дегенеративных изменений и костных разрастаний в области суставов, патогномоничны для хронических артритов и артрозов (рис.3).

Рис.3.Узелки Гебердена, узелки Бушара Рис.4. С-м «наперстка»

Диагностическое значение имеют и изменения ногтей: с-м «наперстка» -

точечные вдавления на ногтях и их дистрофия при ПА и б-ни Рейтера (рис.4).

Дефигурация пальцев кисти в виде барабанных палочек- гипертрофическая остеоартропатия встречается при легочных заболеваниях, инфекционном эндокардите.(рис. 6).

Рис.6. С-м «барабанных Рис.5. Контрактура Дюпюитрена

палочек»

Можно заметить и атрофию межкостных мышц – западение между

сухожилиями разгибателей кистей. Сморщивание кожи с утолщением ладонной

фасции в области мизинца и безымянного пальца образуют контрактуру

Дюпюитрена соответствующих пальцев ( рис.5).

Поражение слизистых оболочек особенно характерно для васкулитов и может протекать бессимптомно. Рецидивирующий афтозный стоматит, язвочки на слизистой

оболочке губ, щек, языка характерны для васкулита.

Сухость слизистой полости рта - ксеростомия, резкое уменьшение слюнотечения (ксерофтальмия) и сухой кератоконъюнктивит с ощущением песка в глазах характерно для с-ма Шегрена.

Общим проявлением иммуннологических нарушений при РА, б. Бехтерева, б.Рейтера является поражение глаз, которое проявляется покраснением, зудом, отечностью, болезненностью глаз и даже скоплением гноя. Диагностируют: конъюнктивит, эписклерит, увеит, иридоциклит.

Поражение лимфатических узлов – лимфаденопатия так же характерна для многих Р.Б. При активных процессах может быть генерализованная лимфаденопатия, а может быть и локальная, например при б-ни Рейтера выявляют увеличение только паховых лимфатических узлов.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СУСТАВОВ.

Пальпация суставов.

С помощью поверхностной пальпации определяем температуру над суставами. Для этого необходимо приложить тыл кисти исследователя на область больного, а затем здорового сустава не более чем на полсекунды, сравнивая температуру над пораженным и здоровым суставом.

Гипертермия – повышение температуры над областью сустава, указывает на воспалительный процесс в нем.

Гипотермия – понижение температуры над областью сустава – результат спастического состояния регионарных сосудов или их окклюзии (сосудистая патология).

Глубокая пальпация позволяет определять болезненность по ходу суставной щели, например коленного сустава. Пальпацию сустава проводят с медиальной и латеральной сторон коленного сустава..

При исследовании лучезапястного и межфаланговых суставов кисти (рис.9)

используют 2-пальцевой метод. Последним способом определяют и болезненность плюснефаланговых суставов, сжимая подошву больного в поперечном направлении (рис.8).

Болезненность, определяемая по ходу суставной щели, в большинстве случаев свидетельствует о поражении самого сустава. Болезненность, ограниченная периартикулярными точками, обычно связана с внесуставной патологией (связки, сухожилия).

Рис.7.Стрессовая боль Рис.8.Поперечное сжатие Рис.9.Поперечное

сжатие

в луч.зап.суставе плюсневых костей пястных костей

Важно определить характер боли, возникающей при движении в суставах.

Для воспаления синовиальной оболочки сустава (артрит) характерно появление

т.н. стрессовой боли при движениях – боль резко усиливается в крайних точках

сгибания и разгибания (рис.7).

Боль одинаковой интенсивности на всем протяжении движения чаще связана с механическими изменениями в суставе (разрушение хряща, кости).

При поражении периартикулярных тканей болезненность выявляют при резистивных активных движениях (рис.10). Исследование проводится следующим образом. Врач пытается произвести движение в суставе, а пациент при этом оказывает активное сопротивление этому движению, напрягая соответствующие мышцы. Если при резистивных активных движениях в суставе появляется боль, а движения в это время в суставе отсутствуют, речь идет о поражении мышц, сухожилий и других периартикулярных тканей, а не самого сустава.

Рис.10.Резистивное активное Рис.11.С-м баллотирования Рис.12.С-м

разгибание кисти выпячивания

Бимануально можно выявить жидкость в коленном суставе. Для этого большим и указательным пальцами одной руки вытесняют жидкость в препателярную область, а кончиками пальцев другой руки толкают надколенник к передней стенке бедренной кости. Надколенник подвижен. С-м «баллотирования надколенника» (рис.11).

При небольшом количестве жидкости выявляют с-м «выпячивания». Он производится путем фиксации надколенника одной рукой и выдавливая тыльной поверхностью другой руки жидкость в медиально- боковой заворот, где имеется выемка. При синовите она выбухает. (рис.12).

При обследовании больного обращают внимание на состояние мышц и прежде всего атрофию. Для определения ее степени измеряют объем конечностей на одном и том же уровне. Измерение мышечной силы производят следующим образом. Больного просят совершить то или иное движение с максимальным напряжением мышц, а врач противодействует этому движению, получая при этом представление о мышечной силе. Для оценки силы мышц кистей имеются специальные динамометры.

Определение состояния связочного аппарата.

Кисть: захватив 1-2 пальцами концы суставов кисти, пытаются сдвинуть их в противоположные стороны. В норме это невозможно.

Оценка стабильности коллатеральных связок коленного сустава производится в состоянии легкого сгибания. Одной рукой толкают бедро медиально, а другой голень латерально (рис.13). При этом – избыточное движение голени в сторону (латерально), указывает на поражение медиальной связки. Латеральная связка исследуется подобным образом. В норме боковые движения в суставе невозможны.

К патологической подвижности коленного сустава приводит поражение крестообразных связок и появлению с-ма «выдвижного ящика.

Рис.13.Выявление нестабильности Рис.14.С-м «переднего

медиальной связки выдвижного

ящика»

Эти связки исследуются при согнутом колене до 90гр.,тазобедренного сустава до 45 гр. Стабилизировав нижнюю часть голени одной рукой пытаются сместить ее верхнюю часть сначала вперед а затем назад другой рукой (рис.14). В норме это невозможно. Если голень смещается кпереди, это указывает на нестабильность передней крестообразной связки и наоборот.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ СУСТАВОВ.

Активные движения в суставах совершает сам больной произвольно сгибая и разгибая суставы.

Пассивные движения в исследуемом суставе совершает исследователь при полном мышечном расслаблении больного. Выявляются резервы двигательной функции суставов в обоих случаях.

Исследование функции суставов кисти и лучезапястного сустава.

При поражении л/з сустава и суставов кисти наблюдается атрофия межкостных мышц. В патологии часто можно увидеть узелки Гебердена, Бушара, ревматоидные узелки, тофусы на тыльной поверхности кисти и л/з сустава.

Поперечным сжатием пястных костей выявляем болезненность (рис.9).

Возможны при РА деформации суставов кисти: с-м гусиной шеи – сгибательная контрактура п/ф сустава с переразгибанием в проксимальном и сгибание в дистальном суставе пальца кисти и др. деформации (рис.17).

С-м «плавника моржа» - отклонение пальцев кисти в сторону локтевой кости в результате подвывихов в пястно- фаланговых суставах.

О функции кисти можно судить, если попросить больного крепко сжать кулак и оценить возможность плотно заворачивать пальцы в кулак - «кистевой захват».

(рис.16).

Затем исследуют «щипковый хват».(рис.15). Для этого пациент должен дотронуться кончиком каждого пальца до кончика большого пальца этой же руки.

Рис.15.Щипковый хват Рис.16.Кистевой хват Рис.17.С-м «гусиной

шеи»

Обхватив запястье исследуемой руки больного, второй рукой врач производит сгибание и разгибание в различных суставах. В норме л/з сустав обладает диапазоном движений: тыльное сгибание –60гр, ладонное – 60 гр., ульнарное и радиальное –30-

40