Организация этапного лечения и медицинской эвакуации

7.3.1. Понятие об этапе медицинской эвакуации

В основу лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных во время войны, осуществляемого медицинской службой ГО, положена система этапного лечения с эвакуацией пораженных по назначению. Для реализации этой системы, при введении в действие планов ГО, предусматривается отмобилизование формирований и учреждений медицинской службы ГО с развертыванием двух этапов медицинской эвакуации и эвакуация пораженных из очагов поражения в лечебные учреждения медицинской службы ГО.

На каждом этапе медицинской эвакуации выполняются лечебно-профилактические мероприятия, которые в совокупности составляют вид медицинской помощи, свойственный данному этапу и объем медицинской помощи(схема 7.1).

В системе медицинской службы ГО этапами медицинской эвакуации являются: медицинские формирования и лечебные учреждения МЗиСР РФ, медицинской службы МО РФ и МВД РФ, врачебно-санитарной службы ОАО «РЖД», медицинской службы войск ГО МЧС и других министерств и ведомств.

В составе этапа медицинской эвакуации обычно развертываются следующие функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение основных задач:

1. Сортировочно-эакуационное (приемно-сортировочное) отделение - для приема, регистрации и медицинской сортировки пораженных, прибывающих на данный этап медицинской эвакуации.

2. Отделение (площадка) специальной обработки - для санитарной обработки пораженных, дезактивации, дегазации и дезинфекции их одежды, обуви и имущества.

3. Перевязочная, операционно-перевязочное отделение, процедурная, противошоковая, палаты интенсивной терапии и др. - для оказания пораженным регламентированной медицинской помощи.

4. Госпитальное отделение - для госпитализации и лечения пораженных.

5. Рентгеновский кабинет, лаборатория и др. - для проведения диагностических исследований.

6. Эвакуационное отделение - для временного размещения пораженных, подлежащих дальнейшей эвакуации.

7. Изолятор - для временного размещения пораженных, представляющих опасность для окружающих.

В состав каждого этапа медицинской эвакуации также входят управление, аптека, хозяйственные подразделения и др.

В зависимости от задач и условий работы этапов медицинской эвакуации, перечень функциональных подразделений может быть различным.

Схема 7.1. Принципиальная схема развертывания этапа медицинской эвакуации.

Первым этапом медицинской эвакуациипораженного населения из очагов массовых санитарных потерь являются отряды первой медицинской помощи, медицинские роты войск ГО, а также сохранившиеся в очаге поражения медицинские учреждения. Отряд первой медицинской помощи вводится в очаг поражения (развертывается на границе очага в составе группировки сил ГО и развертывает этап медицинской эвакуации в зоне слабых разрушений на незараженной территории с учетом близости к путям вывоза пораженных из очага, наличия источников воды и пригодных для размещения уцелевших зданий (схема 7.2).

Схема 7.2. Организация лечебно-эвакуационных мероприятий при возникновении очагов массового поражения населения в военное время.

В отрядах первой медицинской помощи пораженным оказывается доврачебная и первая врачебная помощь, осуществляется их подготовка к эвакуации на второй этап медицинской эвакуации (в лечебные учреждения медицинской службы ГО загородной зоны). В условиях, когда определенная часть пораженных может не выдержать длительной эвакуации и погибнуть, оказание первой врачебной помощи пораженным на первом этапе медицинской эвакуации повышает вероятность их выживания.

Вторым этапом медицинской эвакуациислужат лечебные учреждения (головные, профилированные и многопрофильные больницы) медицинской службы ГО, развернутые в составе лечебно-эвакуационных направлений больничной базы МС ГО в загородной зоне. На этом этапе осуществляется прием, медицинская сортировка, оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным, их лечение до окончательного исхода и медицинская реабилитация.

В случае, если на пути эвакуации пораженных из очага СП развертывается подвижной госпиталь (ХПГ, ТТПГ), то он может выполнять в системе ЛЭО функцию первого этапа (очаг —► ХПГ (ТТПГ) —► больница медицинской службы ГО 33) или второго этапа (очаг—► ОПМ —► ХПГ (ТТПГ) —► больница медицинской службы ГО 33). В последнем случае больница медицинской службы ГО 33 станет третьим этапом медицинской эвакуации.

Хотя современные войны носят в основном локальный характер, и одномоментное возникновение массовых санитарных потерь для них нетипично, вместе с тем, принятая в медицинской службе ГО двухэтапная система лечебно-эвакуационного обеспечения сохраняет свою актуальность как базовая модель оказания медицинской помощи пораженным при неблагоприятных условиях общей и медицинской обстановки.

С учетом особенностей оперативной и медицинской обстановки при возникновении очагов массовых санитарных потерь возможны следующие основные варианты последовательности оказания медицинской помощипораженным до их госпитализации в лечебные учреждения (схема 7.3):

1. Оказание только первой помощи.

2. Оказание первой помощи и неотложных мероприятий квалифицированной медицинской помощи (2 этапа медицинской эвакуации).

3. Оказание первой, доврачебной, первой врачебной и неотложных мероприятий квалифицированной медицинской помощи (3 этапа медицинской эвакуации).

4. Оказание первой, доврачебной и первой врачебной помощи (2 этапа медицинской эвакуации).

Схема 7.3. Варианты последовательности оказания медицинской помощи пораженным до их госпитализации в лечебные учреждения.

7.3.2. Медицинская сортировка

Важнейшим организационным мероприятием, обеспечивающим четкую организацию оказания пораженным медицинской помощи и их эвакуации, является медицинская сортировка. Особое значение она имеет при одномоментном поступлении на этапы медицинской эвакуации значительного числа пораженных. В этих условиях только правильно проводимая медицинская сортировка может обеспечить высокую эффективность работы, своевременность оказания медицинской помощи пораженным и четкую медицинскую эвакуацию.

Основы и принципы медицинской сортировки разработаны Н.И.Пироговым.

Цель медицинской сортировки и ее основное назначение состоят в том, чтобы обеспечить оказание пораженным своевременной медицинской помощи в оптимальном объеме, рациональное использование имеющихся сил и средств, а также организованное проведение медицинской эвакуации.

На этапах медицинской эвакуации в соответствии с решаемыми задачами принято условно выделять два вида медицинской сортировки:

1. Внутрипунктовую.

2. Эвакуационно-транспортную.

Внутрипунктовая сортировкапораженных на этапах медицинской эвакуации проводится с целью распределения их по группам в зависимости от степени опасности для окружающих, характера и тяжести поражения - для установления необходимости оказания медицинской помощи и ее очередности, а также определения функционального подразделения этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана (схема.7.1).

Эвакуационно-транспортная сортировкапроводится с целью распределения пораженных на однородные группы по очередности эвакуации, виду транспорта, определения положения и места пораженных на средствах эвакуации, определения пункта следования - эвакуационного назначения.

Решение этих вопросов осуществляется на основе диагноза поражения, прогноза состояния и исхода.

Медицинская сортировка пораженных до установления диагноза поражения проводится на основе определенных сортировочных признаков. Такими признаками, в зависимости от ее задач, могут быть, к примеру, способность (неспособность) пораженного к самостоятельному передвижению, загрязнение (отсутствие загрязнения) кожных покровов, одежды РВ, ОВ и др.

Медицинская сортировка пораженных проводится по трем критериям:

1. Нуждаемость в специальной обработке, изоляции (опасность для окружающих);

2. Нуждаемость в медицинской помощи с определением места и очередности ее оказания (нуждающиеся в неотложной помощи или оказании помощи в порядке очереди).

3. Целесообразность дальнейшей эвакуации, вид транспортных средств, очередность и способ транспортировки.

Результаты медицинской сортировки фиксируются в первичной медицинской карточке, истории болезни, а также с помощью сортировочных марок (рис. 7.1). Сортировочные марки имеют разную форму, цвет.

Рис. 7.1. Сортировочные марки.

Обозначения на марках позволяют бригадам носильщиков быстро ориентироваться в отборе пораженных и служат основанием для направления пораженного в то или иное функциональное подразделение данного этапа медицинской эвакуации и определения очередности его доставки. Они прикрепляются к одежде пораженного на видном месте.

Медицинская сортировка продолжается при прохождении пораженных через функциональные подразделения. При выполнении обозначенного маркой мероприятия, она заменяется на другую марку; последняя марка отбирается при погрузке пораженного в транспортное средство для эвакуации.

Порядок проведения медицинской сортировки следующий: пораженные, поступившие на тот или иной этап медицинской эвакуации, обычно сортируются на сортировочном посту, на сортировочной площадке (сортировочно-эвакуационном отделении), в каждом функциональном подразделении.

На сортировочном посту медицинская сестра (фельдшер) должна выявить пораженных, нуждающихся в специальной (санитарной) обработке, в изоляции и легкопораженных. С сортировочного поста автомобили с тяжелопораженными въезжают на сортировочную площадку (к приемно-сортировочной для носилочных).

На сортировочной площадке во время разгрузки автомобилей врачи сортировочных бригад (в состав бригад включаются наиболее опытные врачи соответствующих специальностей) выявляют пораженных, нуждающихся в неотложной помощи (с наружным кровотечением, асфиксией, судорогами, находящихся в состоянии шока, рожениц, детей и др.). Приоритет остается за детьми и роженицами. С них врач начинает осмотр и направляет в соответствующие функциональные подразделения. Остальных прибывших размещают рядами на сортировочной площадке или в приемно-сортировочных помещениях. Вновь поступившие пораженные на сортировочной площадке (в приемно-сортировочных помещениях) должны размещаться или в отдельном (свободном) ряду площадки, или в свободном ряду (секторе) приемно-сортировочной. Не допустимо размещение вновь поступивших пораженных на освободившиеся места (среди поступивших ранее), так как персонал сортировочных бригад может о них «забыть», считая, что находящиеся в данном ряду (секторе) пораженные уже прошли сортировку.

Оптимальным является следующий состав сортировочных бригад: для носилочных пораженных - врач, две медицинские сестры (фельдшера), два регистратора и звено носильщиков, а для легкопораженных - врач, медицинская сестра и регистратор.

При сортировке носилочных пораженных порядок работы сортировочной бригады может быть следующим: врач на основе опроса пораженного, его осмотра и обследования (как правило, применяются простейшие методы) принимает сортировочное решение. Сопровождающему его регистратору диктует необходимые данные для записи в первичную медицинскую карточку (историю болезни) и в журнал учета пораженных и больных, дает указание медицинской сестре (фельдшеру) о выполнении необходимых медицинских мероприятий и обозначении сортировочного заключения (под контролем врача). Затем врач с другими медицинской сестрой (фельдшером) и регистратором переходят к следующему пораженному. Оставшаяся у первого пораженного медицинская сестра (фельдшер) выполняет медицинские назначения, а регистратор заносит паспортные данные в первичную медицинскую карточку (историю болезни) и в журнал регистрации (учета) пораженных.

Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач с медицинской сестрой (фельдшером) и регистратором, остававшимися у первого пораженного, переходят к третьему и т.д. Звено носильщиков реализует решение врача, обозначенное сортировочной маркой, перенося пораженных в назначенные функциональные подразделения этапа медицинской эвакуации. Такой метод работы сортировочной бригады получил название конвейерного (схема 7.4).

Схема 7.4. Конвейерный метод работы сортировочной бригады.

Для медицинской сортировки легкопораженных на сортировочной площадке (в приемно-сортировочной) оборудуется специальное место. Легкопораженные в порядке очереди (под наблюдением санитара) подходят к врачу, который проводит медицинскую сортировку, принимает решение, диктует регистратору необходимые данные для записи в первичной медицинской карточке и в журнале учета пораженных и больных (диагноз, перечень мероприятий медицинской помощи). Медицинской сестре врач дает указания о выполнении необходимых медицинских мероприятий и обозначении принятого решения (по медицинской сортировке, оказанию помощи и др.).

Эффективность медицинской сортировки определяется, с одной стороны, своевременным и четким выполнением принятых сортировочных решений, а с другой - полнотой использования возможностей этапа медицинской эвакуации.

7.3.3. Медицинская эвакуация

Кроме указанной цели медицинская эвакуация обеспечивает освобождение этапов медицинской эвакуации от находящихся в них пораженных для приема вновь поступающих. Важность и значимость ее в системе лечебно-эвакуационного обеспечения не подлежит сомнению, поскольку от правильной ее организации зависит здоровье, а нередко и жизнь пораженного. Очевидно, что эвакуация с медицинской точки зрения - вынужденное мероприятие, и для пораженного не является положительным фактором. Эвакуация - не самоцель, а средство для достижения большей эффективности при оказании медицинской помощи и лечении пораженных. Поэтому эвакуация должна быть быстрой, щадящей и обеспеченной в медицинском отношении.

Путь медицинской эвакуации- маршрут, по которому осуществляется вынос (вывоз) и транспортировка пораженных из очага поражения до этапов медицинской эвакуации.

Плечо медицинской эвакуации— расстояние от пункта отправки пораженного до места назначения.

Эвакуационное направление- совокупность путей эвакуации, расположенных в полосе (части) административной территории субъекта РФ, развернутых на них функционально объединенных этапов медицинской эвакуации и работающих санитарных и других транспортных средств. При широкомасштабных лечебно-эвакуационных мероприятиях в крупном очаге поражения может создаваться несколько эвакуационных направлений.

Медицинская эвакуация начинается с организованного выноса (вывода, вывоза) пораженных из зоны (района) ЧС. Как правило, основным средством эвакуации пораженных из зоны (района) ЧС до ближайшего этапа медицинской эвакуации является автомобильный транспорт (санитарный и общего назначения). Для выноса и погрузки пораженных привлекается личный состав спасательных подразделений (команд), местное население, военнослужащие.

Места погрузки пораженных на транспорт должны находиться как можно ближе к очагу поражения, но вне зоны загрязнения (заражения), затопления, пожаров. Для оказания медицинской помощи и ухода за пораженными в местах их сосредоточения выделяется медицинский персонал из состава скорой медицинской помощи, спасательных отрядов, санитарных дружин. В этих местах (пунктах сбора) подготавливается погрузочная площадка, организуется оказание пораженным медицинской помощи, проводится их медицинская сортировка.

Из района поражения лица с легкими ранениями лица и верхних конечностей транспортируются сидя или следуют пешком с сопровождающими, находящиеся в бессознательном состоянии эвакуируются в положении лежа на животе или на боку, что предотвращает аспирацию рвотных масс и крови. Транспортировка раненых с повреждением позвоночника осуществляется на носилках с твердой подкладкой из широких досок. При ранении шейного отдела позвоночника обязательна иммобилизация головы лестничными шинами или повязкой с большим количеством ваты вокруг шеи. Раненые в челюстно-лицевую область выносятся и транспортируются в полусидящем положении или на боку, что позволяет исключить попадание слюны, крови, инородных тел в дыхательные пути. В таком же положении транспортируются раненные в грудь с затруднением дыхания. Пораженные с переломами костей таза и ранением живота эвакуируются в положении лежа на спине, с согнутыми в коленях и разведенными ногами, с валиком под ними.

Транспорт, следующий в стационарные ЛПУ, должен загружаться, по возможности, однопрофильными по характеру и локализации поражения пострадавшими, что облегчает их эвакуацию по назначению, сокращает межбольничные переводы и перевозки.

Скорость движения автомобилей определяется состоянием дорожного покрытия, видимостью на дорогах, временем года, суток и т.п.

Эвакуация осуществляется по принципу «на себя» (машинами скорой медицинской помощи, ЛПУ и др.) и «от себя» (транспортом пострадавшего объекта, спасательных отрядов и др.).