ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 43 страница

После долгих лет существования представлений о продолжаю­щемся процессе ликвидации и даже искоренения туберкулеза, по крайней мере в экономически высокоразвитых странах, в 1982 г. на Международном конгрессе, проходившем в Буэнос-Айресе (Ар­гентина), было высказано сомнение относительно того, что идет поступательный процесс ликвидации туберкулеза, а также было отмечено, что в развивающихся странах никакого улучшения эпи­демиологических показателей, характеризующих распространен­ность туберкулеза, не отмечается.

В 1991 г. Генеральная Ассамблея Всемирной организации здра­воохранения (ВОЗ) была вынуждена констатировать, что туберкулез все еще является приоритетной международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах. В мире ежегодно заболевают туберкулезом более 8 млн человек, 95% из них — жители разви­вающихся стран; 3 млн человек ежегодно умирают от туберкулеза, поэтому можно ожидать, что в ближайшие 10 лет от него погибнут 30 млн больных. Вместе с тем жизни 12 млн человек из этого числа могли бы быть спасены при хорошей организации раннего выявления и лечения больных. Сложившаяся ситуация в ВОЗ охарактеризована как кризис глобальной политики в области туберкулеза.

Внимание к туберкулезу как инфекционному заболеванию и проблеме здравоохранения резко возросло в связи с сообщениями о значительном росте заболеваемости в странах Западной и Вос­точной Европы, а также в США. В США, например, число заре­гистрированных больных с 1983 по 1993 г. увеличилось на 14%. Из 25 313 впервые выявленных больных туберкулезом большинство составляли лица в возрасте 25—44 лет, на 19% увеличилась забо­леваемость в возрастной группе от 0 до 4 лет и на 40% — среди детей в возрасте от 5 до 14 лет. В странах Центральной и Восточной Европы, кроме увеличения заболеваемости, отмечается рост смер­тности от туберкулеза, которая составляет в среднем 7 случаев на 100 000 населения, что значительно выше, чем в странах Западной Европы, где смертность в каждой отдельно взятой стране равняется 0,3—2,8 случая на 100 000 населения.

В России самая низкая заболеваемость туберкулезом была в 1991 г. — 34,0 случая на 100 000 населения, из них 30,8 случая при­ходилось на туберкулез органов дыхания, что в абсолютных цифрах составило 21 553 больных. В этот же год от туберкулеза умерло 11 990 больных, что соответствовало показателю смертности 8,1 на 100 000 населения. В 1995 г. этот показатель увеличился до 15,4, что свиде­тельствует о низкой эффективности лечения больных, подтвержден­ной статистическими данными. Заболеваемость туберкулезом в России в 1995 г. увеличилась и достигла 57,4 случая на 100 000 населения, при этом заболеваемость бациллярными формами туберкулеза соста­вила 25,4 случая на 100 000 населения. Прекращение выделения ми­кобактерии туберкулеза было достигнуто лишь у 65,5% впервые вы­явленных больных, не получали лечения 20,3%. Такая низкая эффек­тивность лечения свидетельствует как о его плохой организации, так и о выявлении значительного числа больных с тяжелыми, необрати­мыми формами туберкулеза. Оценивая реальную эпидемиологиче­скую ситуацию в экономически развитых странах, в том числе в стра­нах Центральной и Восточной Европы, а также бывшем СССР, пред­ставляется возможным сформулировать следующие причины увели­чения заболеваемости туберкулезом и смертности от него:

1) снижение жизненного уровня большой группы населения, в частности ухудшение питания со значительным уменьшением по­требления белковых продуктов, а также возникновение стрессовых ситуаций в связи с неустойчивым положением в стране, военными столкновениями и войнами в ряде регионов;

2) резко увеличившаяся миграция больших групп населения, практически выпадающих из поля зрения лечебно-профилактиче­ских учреждений, вследствие чего в отношении них не могут быть проведены оздоровительные мероприятия, в частности противоту­беркулезные;

3) ухудшение проведения комплекса противотуберкулезных ме­роприятий, особенно направленных на профилактику и раннее вы­явление туберкулеза у взрослого населения, в частности у беженцев, социально дезадаптированных групп и групп высокого риска раз­вития туберкулеза;

4) увеличение числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванными лекарственно-устойчивыми микобактериями, что затрудняет проведение эффективного лечения, способствует раз­витию необратимых хронических форм и обусловливает высокую летальность.

Указанные причины привели к «неуправляемости» туберкулеза в условиях большого резервуара туберкулезной инфекции и высокой инфицированности населения, т. е. наличия носителей персистиру­ющих вариантов возбудителя, образовавшихся в результате пере­несенной туберкулезной инфекции и способных в соответствующих условиях вызвать реактивацию остаточных очагов туберкулеза. Уро­вень инфицированности, как известно, зависит от величины резер­вуара инфекции. Основной резервуар туберкулезной инфекции — это больные, представляющие эпидемическую опасность, т. е. рас­пространяющие микобактерии туберкулеза среди окружающего на­селения. В ряде регионов имеется дополнительный резервуар ин­фекции — пораженный туберкулезом крупный рогатый скот. Кроме того, следует иметь в виду большое число больных с заразными формами туберкулеза в странах ближнего зарубежья, окружающих Россию, а также в развивающихся странах, что при высоком уровне миграции создает условия для заражения туберкулезом мигрантов и передачи инфекции окружающим. В настоящее время, несомненно, увеличилось число взрослых больных, у которых туберкулез раз­вился как следствие экзогенной инфекции и суперинфекции. Это подтверждается увеличением числа больных, у которых отмечается начальная устойчивость микобактерии туберкулеза к химиопрепа­ратам, среди впервые выявленных больных.

В сложившейся ситуации неотложной задачей является усиление и расширение противотуберкулезных мероприятий в условиях ог­раниченного и даже недостаточного их финансирования. В связи с этим особое значение имеет определение приоритетности противо­туберкулезных мероприятий с учетом их эффективности и способ­ности повлиять на эпидемиологическую ситуацию, вернуть утерян­ные возможности «управления» туберкулезной инфекцией.

В рекомендациях Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких ВОЗ в качестве основных направлений проти­вотуберкулезной работы называются выявление бациллярных боль­ных, у которых микобактерии обнаруживают в мокроте при мик­роскопическом исследовании, и их химиотерапия. Эффективное ле­чение таких больных позволяет предотвратить их смерть вследствие прогрессирования заболевания, что приводит к уменьшению смер­тности; прекратить распространение туберкулезной инфекции; пре­дупредить развитие хронического туберкулезного процесса с посто­янным выделением микобактерии, часто обладающих лекарственной устойчивостью, и, наконец, добиться излечения.

Международные организации рекомендуют выявлять бацилляр­ных больных среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в связи с наличием «грудных» симптомов: кашля с выделением мок­роты, одышки, кровохарканья, синдрома интоксикации с повыше­нием температуры тела, а также потерей массы тела. Эти рекомен­дации вполне приемлемы. В нашей стране принято одновременно с исследованием мокроты проводить больным рентгенофлюорогра-фическое исследование, что при наличии туберкулеза огранов ды­хания дает возможность определить локализацию и протяженность процесса, а также характер морфологических изменений в рентге­нологическом отображении (очаги, диссеминация, инфильтраты, ка­верны и т. д.). Рентгенофлюорографическое исследование позволяет выявить лиц с изменениями в легких, не сопровождающимися, по крайней мере в момент исследования, «грудными» или другими симптомами, а также выделением микобактерии.

В литературе появились сообщения о развитии туберкулеза у взрослых и детей вследствие заражения полирезистентными мико-бактериями. Получены данные об увеличении распространенности начальной, в том числе первичной, лекарственной устойчивости микобактерии в США и ряде других стран. Заражение (суперин­фекция) лекарственно-устойчивыми микобактериями, как правило, приводит к развитию остропрогрессирующих форм туберкулеза, ле­чение которых химиопрепаратами очень затруднено из-за размно­жения этих микобактерии в организме заболевших, а также в связи с тем, что для их разрушения или подавления репликации трудно подобрать соответствующие химиопрепараты.

В последние 2—3 года вновь появились такие формы туберкулеза, как казеозная пневмония, милиарный туберкулез, полисерозит, на­блюдавшиеся в нашей стране в период Великой Отечественной войны и в послевоенные годы, а затем практически исчезнувшие. В связи с этим возникла необходимость восстановить эти клиниче­ские формы в клинической классификации туберкулеза, из которой они были исключены более 10 лет назад.

Резко изменилась структура впервые выявленных больных. Если в течение длительного периода времени наиболее частой формой туберкулеза в России был очаговый туберкулез легких, то благодаря активному выявлению таких больных с помощью флюорографиче­ских исследований населения в настоящее время число больных с подобной формой уменьшилось, но увеличилось число больных ин-фильтративным, диссеминированным и фиброзно-кавернозным ту­беркулезом.

Более частое развитие остропрогрессирующих форм туберкулеза в США и странах Западной Европы нередко связывают с ВИЧ-ин­фекцией у заболевших туберкулезом. Для нашей страны такое объяснение развития тяжелых форм туберкулеза неприемлемо из-за еще сравнительно небольшого числа ВИЧ-инфицированных.

Имеющиеся публикации в нашей стране и за рубежом свиде­тельствуют о благоприятном исходе заболевания у впервые выяв­ленных больных туберкулезом. В материалах ВОЗ отмечается, что к 2000 году во всех странах или в большинстве из них как результат лечения впервые выявленных больных можно ожидать прекращения выделения микобактерии туберкулеза у 85% из них. На основании результатов наблюдения за лечеными больными туберкулезом была сформулирована концепция о его излечении как закономерном исходе у впервые выявленных больных. Эф­фективность лечения больных туберкулезом зависит от распрост­раненности воспалительных изменений, величины каверны при деструктивных формах, ее локализации, степени выраженности образующихся фиброзных изменений. Это было доказано в про­веденных нами исследованиях и подтверждено другими авторами. При своевременном выявлении туберкулеза у 80—90% больных удается добиться прекращения выделения микобактерии и у 85— 87% — закрытия каверн.

Появление тяжелых форм туберкулеза вносит существенные по­правки в эту концепцию. Прежде всего при обильном выделении микобактерии больными замедляется процесс уменьшения бактери­альной популяции; даже при сохранении чувствительности мико­бактерии туберкулеза к химиопрепаратам требуется более длитель­ный период для прекращения их выделения — до 5—6 мес. При наличии лекарственной резистентности, особенно к двум и более химиопрепаратам, процесс подавления размножения микобактерии еще более продолжительный, а у ряда больных после короткого перерыва выделение микобактерии возобновляется.

В последние годы появилось ошибочное мнение, согласно кото­рому можно добиться излечения каждого больного туберкулезом, даже с тяжелыми, запущенными формами заболевания. Естественно, в настоящее время возможностей добиться этого значительно больше, чем в прежние годы, но они не безграничны, и при необратимых формах заболевания наступает смертельный исход, который в луч­шем случае удается отсрочить на некоторое время.

Раннее выявление больных туберкулезом и проведение химио­терапии позволяют предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерии и тем самым не допустить увеличения «резервуара» инфекции. Больного с на­чальными проявлениями заболевания проще лечить и гораздо легче добиться его излечения. При проведении среди населения или от­дельных групп повышенного риска развития туберкулеза меропри­ятий с целью его ранней диагностики удается выявить больных активным туберкулезом; лиц с сомнительной активностью обнару­женных изменений; лиц с остаточными признаками излеченного туберкулеза; лиц с положительной туберкулиновой реакцией, в том числе «виражных»; больных, у которых выявляемые при рентгено­логическом исследовании изменения обусловлены нетуберкулезными заболеваниями (рак, пневмония, пневмокониозы и др.).

Для успешного осуществления комплекса противотуберкулезных мероприятий в федеральной программе борьбы с туберкулезом и на региональном уровне должны быть предусмотрены 9 ключевых по­зиций, как это рекомендует ВОЗ:

1) создание национального центра для руководства работой по осуществлению программы борьбы с туберкулезом;

2) обеспечение организационно-методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями с разработкой необходимых нормативных документов;

3) четкая регистрация больных туберкулезом и создание системы диспансерного наблюдения с использованием учетных и отчетных документов, в которых должны быть отражены результаты проти­вотуберкулезной работы;

4) достаточное обеспечение подготовленными кадрами, осущест­вляющими противотуберкулезные мероприятия, и создание дейст­венной системы их подготовки и переподготовки;

5) создание системы учреждений, осуществляющих выявление больных туберкулезом, которые должны быть оснащены табельным оборудованием, обеспечивающим в первую очередь проведение эф­фективного микроскопического и бактериологического исследований материала;

6) организация лечебной службы, приоритетным направлением деятельности которой являлось бы проведение коротких курсов хи­миотерапии под контролем медицинского персонала. Для этой цели больше всего подходят отделения для лечения впервые выявленных больных в противотуберкулезных стационарах;

7) обеспечение регулярных поставок химиопрепаратов и диагно­стических средств для проведения химиотерапии зарегистрирован­ным больным; организация материально-технической поддержки че­рез систему распределения, чтобы гарантировать прием лекарств больными без перерыва в течение всего курса лечения;

8) разработка плана управления ключевыми операциями на промежуточном и районном уровнях и контроля за их проведе­нием, который необходимо осуществлять с самого начала програм­мы в виде системы мониторинга и оценки программных мероп­риятий;

9) подготовка плана развития для национальной (федеральной) программы борьбы с туберкулезом с подробными данными о бюд­жетном финансировании, его источниках и распределении ответст­венности.

Все девять ключевых позиций в России давно имеются и ис­пользуются в борьбе с туберкулезом (возможны лишь некоторые терминологические различия). Таким образом, в России существуют реальные условия и возможности для усиления противотуберкулез­ной работы по трем основным направлениям.

I. Выявление бациллярных больных (с помощью микроскопиче­ского исследования мазка) и проведение их химиотерапии.

II. Раннее выявление больных (туберкулинодиагностика у детей
и подростков, флюорография у взрослых) и проведение химиотера-
пии.

III. Профилактика туберкулеза (вакцинация и ревакцинация
детей и подростков, противоэпидемические меры в очагах инфекции,
запрет на работу больных туберкулезом в тех сферах деятельности,
где они будут представлять эпидемическую опасность, химиопро-
филактика) .

Наконец, в нашей стране имеется разветвленная система науч­но-исследовательских институтов, в которых проводят научные раз­работки по совершенствованию методов профилактики, диагностики и лечения туберкулеза и их внедрению в практику с учетом реги­ональных особенностей.