ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 42 страница

Приведенные выше характерные признаки формируются в ре­зультате длительно существующего, а иногда и закончившегося туберкулезного процесса.

При их выявлении обычно не остается сомнений в специфической этиологии заболевания, хотя и не удается установить активность процесса.

Далеко не всегда, однако, рентгенологическая картина при ге-нитальном туберкулезе соответствует привычным представлениям. Так, например, на ранних стадиях заболевания сохранена прохо­димость маточных труб и не удается обнаружить четкие патогно-моничные признаки заболевания на рентгенограммах. В других слу­чаях атипичные варианты могут быть обусловлены присоединением вторичной инфекции, сочетанием туберкулеза с другими гинеколо­гическими заболеваниями, ранее проведенными курсами лечения бесплодия нераспознанной туберкулезной этиологии с применением гидротубаций, перенесенными оперативными вмешательствами на внутренних половых или соседних органах.

К широко применяемым во фтизиогинекологии диагностическим тестам относится провокационная туберкулиновая проба (ПТП). При оценке ее результатов основное значение придают очаговой реакции, которую определяют путем сравнения гинекологического статуса больной до и через 2 сут после подкожного введения ту­беркулина. Появление после пробы признаков обострения воспале­ния расценивают как положительную очаговую реакцию, свидетель­ствующую об активном туберкулезе. Если изменения выражены нечетко, то реакцию считают сомнительной. Сохранение исходных данных — признак отрицательной реакции. Несмотря на специфич­ность теста, при ПТП весьма часты сомнительные оценки, а в 30% случаев наблюдаются ложноположительные либо ложноотрицатель-ные результаты. В связи с этим применение ПТП более оправданно при выявлении скрытой активности туберкулеза, установленного по клинико-рентгенологическим показателям, чем при определении этиологии заболевания.

В некоторых сомнительных случаях проводят пробную противо­туберкулезную химиотерапию. Обычно используют двойную ком­бинацию туберкулостатиков на протяжении 2—4 мес. Положитель­ная динамика исходных воспалительных проявлений и общее кли­ническое улучшение могут служить признаком туберкулеза.

В последние годы арсенал фтизиогинекологических диагностиче­ских средств пополнился лапароскопией. К сожалению, спаечный процесс, сопутствующий специфическому воспалению, ограничивает возможности проведения эндоскопических исследований и снижает их информативность. Диагностическую лапаротомию в настоящее время применяют сравнительно редко, главным образом по пока­заниям, связанным с сопутствующими гинекологическими заболе­ваниями, которые усложняют распознавание туберкулеза.

Круг заболеваний, от которых следует дифференцировать тубер­кулез женских половых органов, достаточно широк, но в первую очередь и наиболее часто это касается хронических аднекситов неспецифической и гонорейной этиологии, а также эндометриозов.

Дифференциальную диагностику проводят по совокупности данных анамнеза, результатов клинических наблюдений и специальных ди­агностических исследований.

Лечение. В настоящее время в лечении туберкулеза женских половых органов преобладает специфическая консервативная химио­терапия, интенсивность и длительность которой определяются кли­нической формой заболевания, распространенностью и фазой про­цесса. В комплексе с различными комбинациями туберкулостатиков используют и методы патогенетической терапии, способствующие повышению эффективности лечения.

Хирургическое лечение генитального туберкулеза проводят в среднем 20—30% бальных [Колачевская Е. Н., 1983; ПатрикянИ. Т. и др., 1983] по следующим основным показаниям: неэффективность консервативной терапии в течение 1—2 лет, казеозные формы по­ражения придатков матки, наличие крупных воспалительных ад-некстуморов, сочетание с другими гинекологическими заболевани­ями. При выполнении операций молодым женщинам хирург должен стремиться к максимальному уменьшению объема, по возможности производя органосохраняющие вмешательства [Абурел Е. И., Пет­реску В. Д., 1975].

Прогноз. В отношении клинического излечения прогноз тубер­кулеза женских половых органов вполне благоприятный. Значитель­но хуже обстоит дело с реабилитацией детородной функции, так как заболевание диагностируют поздно, когда, как правило, уже имеются практически необратимые анатомо-функциональные изме­нения в маточных трубах.

Профилактика. Среди мероприятий, выполняемых с целью свое­временного выявления больных генитальным туберкулезом, важное место занимают профилактические осмотры. Их проводят фтизио-гинеколог противотуберкулезного диспансера совместно с врачами общей лечебной сети для определения групп повышенного риска заболевания туберкулезом. В специализированные учреждения для целенаправленного обследования направляют женщин с трубной формой первичного и, реже, вторичного бесплодия, хроническими аднекситами, не поддающимися традиционному противовоспали­тельному лечению, а также с менструальными расстройствами, пре­имущественно по типу гипоменореи, опсоменореи и аменореи.

Осведомленность врачей общей лечебной сети в вопросах кли­нического течения и диагностики генитального туберкулеза является необходимым условием их участия в активном выявлении заболе­вания.

13.8. АБДОМИНАЛЬНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Абдоминальный туберкулез — специфическое поражение органов пищеварения, брюшины, лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства. Среди других локализаций туберкулеза абдоминальный занимает особое место и является одним из наиболее сложных разделов фтизиатрии. Клиническая картина абдоминального туберкулеза полиморфна, патогномоничные симп­томы и четкие диагностические критерии отсутствуют, поэтому, как правило, он протекает под маской других заболеваний органов брюш­ной полости и выявляется лишь у небольшой части больных, у большинства же остается недиагностированным.

Согласно статистическим данным, в структуре внелегочного ту­беркулеза абдоминальный составляет всего 2—3%. Частота пора­жения туберкулезом органов брюшной полости различна. Чаще (у 70% бальных) поражаются мезентериальные лимфатические узлы, реже — брюшина (12%). Изолированное положение одного органа встречается редко, чаще в специфический процесс вовлекается одновременно не­сколько анатомических образований.

Наибольшее признание получила классификация туберкулезного мезаденита, предложенная В. Г. Штефко (1937), согласно которой раз­личают казеозную, фиброзно-продуктивную и индуративную формы заболевания. Самая удачная систематизация туберкулеза кишечни­ка — классификация, разработанная М. М. Альпериным (1950), в ко­торой выделены бессимптомная, диарейная, алгическая, диспепсиче­ская и общеинтоксикационная формы заболевания. Общепризнанной является клинико-морфологическая классификация туберкулезного перитонита, включающая бугорковую, экссудативную, слипчивую, экссудативно-слипчивую и казеозно-язвенную формы.

Этиология и патогенез. Общеизвестно, что абдоминальный ту­беркулез чаще всего (у 70% больных) развивается вторично в результате лимфогематогенного заноса микобактерии туберкулеза из других органов, прежде всего из легких. Как первичное поражение он возникает при алиментарном пути распространения инфекции. Опасность заражения в этих случаях находится в полной зависимости от эпизоотической обстановки и оно происходит довольно редко. В случае развития туберкулеза кишечника при алиментарном за­ражении в специфический воспалительный процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, лимфатические узлы корня бры­жейки тонкой кишки и брюшина. Возникновению и распространению абдоминального туберкулеза способствуют общее ослабление орга­низма, неспецифические заболевания органов пищеварения, снижа­ющие местную резистентность, неполноценное и нерегулярное пи­тание, эндокринные расстройства, беременность, роды, аборты.

Патологическая анатомия. В основе морфологических изменений лежит специфическая гранулема с перифокальной неспецифической воспалительной реакцией. Морфологические изменения при тубер­кулезном мезадените такие же, как при туберкулезе периферических лимфатических узлов. При туберкулезе кишечника они характери­зуются инфильтрацией, изъязвлением и рубцеванием. Язвы распро­страняются по ходу кровеносных и лимфатических сосудов, начиная с брыжеечного края и опоясывая всю окружность кишечного про­света. На серозном покрове соответственно локализации язв нередко имеются бугорковые высыпания. Язвы чаще неглубокие. Первона­чально разрушаются только слизистая оболочка и подслизистый слой, затем в специфический процесс вовлекается мышечный слой и язвы доходят до серозной оболочки. Туберкулезные язвы редко перфорируют, чаще рубцуются, в результате чего образуются стрик­туры, которые могут быть единичными и множественными. Кроме язвенной формы, может развиться опухолевидная, при которой про­исходит утолщение кишечной стенки, слизистая оболочка при этом не нарушается.

Изменения в брюшине зависят от глубины ее поражения. Раз­личают бугорковую, экссудативную, слипчивую, экссудативно-слип-чивую и язвенно-казеозную формы. Для туберкулезного перитонита характерны утолщение брюшины и образование спаек.

Клиническая картина. При туберкулезе любой локализации кли­ническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных специфической интоксикацией, и местных.

При любой локализации абдоминального туберкулеза в неспе­цифический процесс вовлекается пищеварительный тракт, наруша­ются пищеварение и всасывание. Один из характерных признаков заболевания — уменьшение массы тела. В большей степени, чем при других локализациях туберкулеза, выражены и другие признаки интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, головная боль, раз­дражительность, ночные поты, плохой сон и аппетит вплоть до полной анорексии, субфебрильная температура тела, боли в области сердца от несильных и непродолжительных до интенсивных и упор­ных, тахикардия, снижение артериального кровяного давления. Аус-культативно при приступе болей регистрируют приглушение тонов сердца и нарушение ритма. Часто отмечаются психоневрологические расстройства: депрессия, чувство страха.

Туберкулезный мезаденит. Течение туберкулезного мезаденита может быть острым и хроническим. При остром те­чении появляются боли в животе различной локализации, но чаще в области пупка и правой подвздошной области. Продолжитель­ность приступа болей от 2—3 ч до 2—3 сут, при этом боли настолько интенсивные, что напоминают картину острого живота. Живот равномерно вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пальпация живота умеренно болезненна, напряже­ние мышц передней брюшной стенки отсутствует, симптомы раз­дражения брюшины слабоположительны. Следует иметь в виду, что увеличенные лимфатические узлы могут вызвать изменения в трофике червеобразного отростка и быть причиной развития вторичного аппендицита.

Хронический туберкулезный мезаденит протекает волнообразно: периоды обострений сменяются ремиссиями. Самым частым симп­томом являются боли в животе, локализация которых чаще всего соответствует локализации патологического процесса. Характер бо­лей различный: от тупых ноющих до приступообразных типа колик. Они усиливаются при ходьбе, физическом напряжении, метеоризме, а иногда после клизмы, что связано с наличием спаек в брюшной полости. Характерно вздутие живота, нарастающее к концу дня и вызывающее тупые ноющие боли. Боли могут быть обусловлены давлением кальцинированных лимфатических узлов. В воспалитель­ный процесс вовлекается брюшина (местный перитонит), что также является причиной развития болевого синдрома.

Поверхностная пальпация живота безболезненна, при глубокой отмечается болезненность в области пупка, особенно в точках Штер­нберга (слева на уровне Ln и справа на 1 см выше точки Мак-Бернея). Для туберкулезного мезаденита характерны симптомы Мак-Фендена (болезненность в области пупка) и Клинна (смещение болей в животе при перемещении больного на левый бок). Иногда при пальпации в брюшной полости удается обнаружить конгломераты увеличенных лимфатических узлов в виде опухолевидных образо­ваний, умеренно болезненных при пальпации. При перкуссии над конгломератом определяется притупление перкуторного звука. Об­следование больного следует проводить натощак после предвари­тельного опорожнения кишечника (очистительной клизмы).

Туберкулез кишечника. Туберкулез кишечника издавна считали тяжелым осложнением туберкулеза легких. Еще Гиппократ говорил: «...туберкулезные больные умирают, если присоединяется диарея». Боли при туберкулезе кишечника локализуются в правой подвздошной области и характеризуются постоянством. Они раз­личны по интенсивности и длительности, могут появляться само­стоятельно или в связи с приемом пищи и дефекацией. Неустойчивый стул (до 2—4 раз в сутки) и вздутие живота — характерные симптомы туберкулеза кишечника. Гной, слизь и кровь в кале обнаруживают редко. Живот равномерно вздут, при пальпации мяг­кий, болезненный в правой подвздошной области, при этом нередко пальпация вызывает негромкое урчание в илеоцекальной области. Слепая кишка может быть раздутой или уплотненной. Терминальная петля подвздошной кишки пальпируется в виде шнура.

Туберкулезный перитонит. По мнению P. Seth и соавт. (1974), туберкулезный перитонит следует заподозрить у любого пациента с неясными абдоминальными симптомами. По своему те­чению это хроническое заболевание, но оно может быть и острым. Острое течение характерно для бугоркового туберкулезного пери­тонита. Заболевание начинается со значительного повышения тем­пературы тела, появления озноба и болей в животе, напоминая острое инфекционное заболевание — брюшной тиф или паратиф, либо его принимают за острый живот. Передняя брюшная стенка напряжена, положительны симптомы раздражения брюшины. Таким больным чаще всего производят оперативное вмешательство, во время которого обнаруживают бугорковые высыпания на брюшине. При гистологическом исследовании брюшины находят эпителиоид-ные клетки и клетки Пирогова—Лангханса.

Экссудативный туберкулезный перитонит может быть исходом бугоркового либо параспецифической реакцией на токсины микобактерии туберкулеза при любой его локализации и характеризуется наличием экссудата в брюшной полости. Заболе­вание обычно начинается с появления неопределенных, приступо­образных болей в животе, неустойчивого стула, тошноты и рвоты, субфебрильной температуры. На этом фоне начинает увеличиваться живот, появляется чувство распирания. По мере накопления жид­кости живот может достигать огромных размеров. При этом пупок сглаживается, затем выпячивается, кожа на животе становится су­хой, на ней появляется расширенная венозная сеть.

Слипчивый перитонит чаще бывает исходом экссудатив-ного и развивается в результате организации фибрина, но он из­начально может иметь пластический характер. При этой форме перитонита брюшина покрывается фиброзными наложениями в виде тяжей и нитей. Эти наложения вначала рыхлые, затем прорастают соединительной тканью, рубцуются, в результате чего образуются сращения с соседними органами. Симптомы слипчивого перитонита разнообразны и зависят от степени выраженности слипчивого про­цесса, Рубцовых изменений, нарушения функции кишечника. Боль­ные жалуются на общую слабость, боли в животе различной ин­тенсивности, неопределенной локализации или локализованные, иногда они бывают схваткообразными. У больных уменьшается ап­петит, нередко появляются рвота, запор или понос. Живот увеличен в объеме, но может быть и втянут (панцирный живот), иногда асимметричен. Передняя брюшная стенка нередко отечна. При паль­пации живота иногда отмечаются шум трения брюшины и болез­ненность. Слипчивый процесс может ограничиться образованием фибринозных наложений на желудке (перигастрит) или кишечнике (периколит). При сморщивании брыжейки, сальника, сращении пе­тель кишечника между собой и с другими органами в брюшной полости возникают опухолевидные образования.

При экссудативно-слипчивой форме туберкулезного пе­ритонита в брюшной полости обнаруживают флюктуирующие опу­холи — осумкованный экссудат. При перкуссии живота выявляют симптом «шахматной доски» (чередование тимпанического и пер­куторного звука с тупым). Общее состояние больных, несмотря на такие изменения в брюшной полости, длительное время остается удовлетворительным.

Казеозно-язвенная форма туберкулезного перитонита характеризуется наличием участков творожистого некроза на па­риетальной и висцеральной брюшине среди спаек и сращений. Нередко отмечается склонность к распаду казеозных масс. Это самая тяжелая форма туберкулезного перитонита, чаще наблюда­ющаяся у детей, при которой резко выражены симптомы тубер­кулезной интоксикации. Общее состояние больных крайне тяжелое. Температура тела повышается до 39 °С. Часто наблюдаются проф-узные поты. При кишечной непроходимости появляются присту­пообразные боли, вздутие живота. Больные истощены, черты лица заострены. Кожа сухая, иногда отечна. Нередко наблюда­ется анасарка. При пальпации живота определяются урчание в кишечнике и крепитация, особенно выраженная в области пупка, а также опухолевидные образования в разных отделах брюшной полости.

Из осложнений абдоминального туберкулеза необходимо отме­тить кровотечения, образование наружных и внутренних свищей, перфорацию кишечника, каловый перитонит, кишечную непрохо­димость, амилоидоз внутренних органов.

Диагностика, дифференциальная диагностика. Диагноз абдо­минального туберкулеза устанавливают на основании данных анам­неза (учитывают связь заболевания с туберкулезной инфекцией, волнообразное течение и сезонность обострений), результатов объ­ективного исследования (осмотр, пальпация, перкуссия), лабора­торного и инструментального исследований, туберкулинодиагности-ки, рентгенологического исследования, лапароскопии, лапаротомии, гистологического и бактериологического исследования материала, полученного во время операции. При перитоните учитывают со­четание поражения брюшины с другими проявлениями туберкулеза и состав экссудата. В диагностике имеет значение пробное лечение с помощью двух противотуберкулезных препаратов в течение 1,5— 2 мес. При положительной динамике процесс расценивать как специфический.

При абдоминальном туберкулезе наблюдаются характерные из­менения в крови. Редко развивается лейкоцитоз, но отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренно увеличена СОЭ, уровень гемоглобина снижается до 50—65 ед. В сыворотке крови уменьшается содержание альбуминов и холестерина, а также по­вышается уровень «2- и у-глобулинов. При активном туберкулезном процессе положительна реакция на С-реактивный белок.

С диагностической целью проводят иммунологические исследо­вания: противотуберкулезный иммунитет изучают в серологических реакциях и РБТЛ с туберкулином; используют также реакцию неспецифической гемагглютинации.

При экссудативной форме туберкулезного перитонита производят пункцию брюшной полости и исследование экссудата, который у подавляющего большинства больных серозный, но может быть хи-лезный и геморрагический, последний обычно у больных, у которых наблюдается тяжелое течение заболевания. При туберкулезном пе­ритоните содержание белка в экссудате от 3 до 7%; чем выше уровень белка в экссудате, тем тяжелее состояние больного. При цитологическом исследовании обнаруживают лимфоциты, эритро­циты и клетки эндотелия, иногда микобактерии туберкулеза, что является подтверждением специфического процесса в брюшной по­лости.

Большое значение в диагностике абдоминального туберкулеза имеют туберкулиновые пробы Манту с 2 ТЕ и Коха с 20 ТЕ, тепловизионное и радионуклидное исследования. Тепловизионное исследование проводят до пробы Коха и через 48 ч после нее. Усиление свечения на 1,5° и более характерно для абдоминального туберкулеза. Радионуклидное исследование информативно в основ­ном при поражении забрюшинных лимфатических узлов. При ис­следовании желудочного содержимого выявляют снижение общей и свободной кислотности. Анализ дуоденального содержимого проводят для исключения патологии желчного пузыря. Анализ кала на скры­тую кровь (реакция Грегерсена) при абдоминальном туберкулезе дает отрицательные результаты, и только при язвенном туберку­лезном колите, сопровождающемся вторичным неспецифическим воспалением, реакция может быть положительной. Изучение коп-рограммы позволяет установить характер нарушения пищеварения, этиологию и патогенез заболевания, локализацию и протяженность процесса. При туберкулезе кишечника процесс чаще всего локали­зуется в илеоцекальной области. Кал золотисто-желтого цвета, ие оформлен, реакция его кислая, запах — резкий, кислый или про­горклого масла, перевариваемая клетчатка и внутриклеточный крах­мал содержатся в большом количестве, измененные мышечные во­локна и расщепленный жир — в незначительном, выявляется обиль­ная йодофильная флора.

По данным Н. В. Самохиной (1985), у 80% больных диагноз абдоминального туберкулеза устанавливают на основании резуль­татов рентгенологического исследования. Выявление кальциниро­ванных лимфатических узлов в брюшной полости почти всегда является признаком, свидетельствующим о наличии туберкулезного мезадеиита. К косвенным рентгенологическим признакам относятся висцероптоз, нарушение моторной функции желудка и кишечника, чаще по гипомоторному типу, смещение и фиксация петель тонкой кишки, обусловленные функциональными расстройствами, спаечным процессом либо конгломератами увеличенных лимфатических узлов и скоплением газа в селезеночном углу ободочной кишки.

Рентгенологические изменения при туберкулезе кишечника делят на функциональные и морфологические и выявляют как при перо-ральном, так и при ректальном введении контрастного веще­ства. К наиболее часто встречающимся функциональным признакам относятся сегментарная гиперперистальтика, локальный спазм, спа­стический дефект наполнения (симптом Штирлина), раиний и поз­дний тифлоспазм, задержка бариевой взвеси в слепой либо под­вздошной кишке, выпрямление и «вздыбление» петель тонкой киш­ки, гиперперистальтика со спастическими сокращениями терминаль­ного отдела подвздошной кишки или илеоцекальной области, сегментарные расширения петель кишечника. Морфологические из­менения — это зубчатость контуров слепой кишки, ее укорочение и деформация, утолщение илеоцекального клапана (баугиниева за­слонка), отсутствие гаустрации в области брыжеечного края слепой кишки, кольцевидность, утолщение продольных складок слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки и участки спа­стического сокращения, укорочение восходящей кишки вследствие фиброза и обтурация аппендикса, несостоятельность илеоцекального клапана (заброс бариевой взвеси в подвздошную кишку при ирри-госкопии), обусловленная его фиброзом, стриктуры, дефект напол­нения при опухолевидной форме туберкулеза и внутренние свищи. Некоторые авторы рекомендуют перед рентгенологическим иссле­дованием вводить в брюшную полость кислород, который разъеди­няет органы, позволяет обнаружить тяжи и фиксацию петель ки­шечника.

Для уточнения изменений в просвете кишки производят коло­носкопию с биопсией измененного участка слизистой оболочки. Цен­ную информацию можно получить при лапароскопии (бугорковые высыпания на брюшине, спаечный процесс). Показанием к выпол­нению лапаротомии является стойкий болевой синдром. Материал, полученный во время операции, направляют на гистологическое и бактериологическое исследование. Необходимо отметить, что и с помощью лапаротомии не всегда удается уточнить диагноз.

Клиническая картина абдоминального туберкулеза не имеет спе­цифических признаков, поэтому его необходимо дифференцировать от некоторых заболеваний органов брюшной полости.

Острые формы абдоминального туберкулеза следует отличать от острого аппендицита, острого неспецифического мезаденита, острого холецистита и панкреатита, острой кишечной непроходимости. При этом обязательно учитывают наличие признаков туберкулезной ин­токсикации до появления острых болей в животе.

При хроническом течении абдоминального туберкулеза его диф­ференцируют от хронического гастрита, холецистита, панкреатита, язвенной болезни, хронического неспецифического мезаденита, эн­тероколита, хронических гинекологических заболеваний, эндомет-риоза, болезни Крона, злокачественных опухолей, красной систем­ной волчанки. Определенные затруднения возникают при проведе­нии дифференциальной диагностики с хроническим неспецифиче­ским мезаденитом. Диагноз уточняют на операционном столе и при гистологическом исследовании материала, полученного во время операции. При дифференциации абдоминального туберкулеза и хро­нического энтероколита необходимо учитывать, что общие симптомы встречаются только при поражении тонкой кишки, когда нарушается обмен витаминов, белков, жиров и углеводов. При прогрессировании процесса страдает и минеральный обмен. Диагноз уточняют на основании результатов рентгенологического исследования, при ко­тором выявляют отек слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, в то время как при туберкулезе имеется сегментарное поражение.

При болезни Крона поражается терминальный отдел подвздошной кишки (регионарный илеит), как и при туберкулезе, наблюдается тенденция к вовлечению в патологический процесс ее более про­ксимально расположенных отделов. Терминальный отдел подвздош­ной кишки пальпируется в виде тяжа. В некоторых случаях един­ственным проявлением заболевания могут быть наружные или внут­ренние свищи. Иногда анальные изменения (трещины прямой киш­ки, отек перианальной ткани, изъязвление и свищи) являются первыми симптомами болезни Крона. Характерные изменения вы­являют при рентгеноскопии кишечника: слепая кишка и илеоце-кальный клапан не изменены, подвздошная кишка поражается на большем протяжении, чем при туберкулезе, и представляет собой ригидную трубку.

Дифференциальную диагностику проводят также со спаечной болезнью и злокачественными новообразованиями. Диагноз уточня­ют при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта. Обязательно выполняют исследование тонкой кишки, обращая при

этом внимание на расположение ее петель и рельеф слизистой оболочки. При дифференциации абдоминального туберкулеза и зло­качественных новообразований необходимо учитывать прогрессиру­ющее ухудшение состояния больных, усиление болей, уменьшение массы тела, снижение уровня гемоглобина. При наличии экссудата в брюшной полости после пункции происходит быстрое накопление его, при туберкулезе же после 2—3 пункций накопление жидкости прекращается.

Дифференциальная диагностика с красной системной волчанкой не вызывает затруднений у больных, у которых обнаруживают типичную «бабочку» на лице, сочетание артрита и нефрита, LE-клеток в крови и отсутствует эффект от антибактериальной терапии.

Лечение. Лечение абдоминального туберкулеза проводят в соот­ветствии с общими принципами лечения туберкулеза. Основной метод — химиотерапия. Одновременно со специфическим лечением назначают патогенетическую и симптоматическую терапию, полно­ценную диету, предусматривающую употребление продуктов, бога­тых витаминами, и исключающую трудноусваиваемые продукты. При экссудативном туберкулезном перитоните показана пункция брюшной полости. Показанием к хирургическому лечению служат осложнения абдоминального туберкулеза и упорные боли в животе. Санаторно-курортное лечение больных абдоминальным туберкуле­зом проводят в основном в местных санаториях.

Прогноз зависит от своевременного распознавания и эффектив­ности лечения.

Профилактика абдоминального туберкулеза заключается в ак­тивном выявлении больных группы риска, в которую входят все пациенты с хроническими заболеваниями пищеварительного тракта (хронический гастрит, энтероколит, колит, холецистит, панкреатит, аппендицит, амебиаз), лица, перенесшие в прошлом туберкулез любой локализации, а также контактировавшие с больными тубер­кулезом.

ГЛАВА 14

ТУБЕРКУЛЕЗ КАК ГЛОБАЛЬНАЯ И НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Проблема туберкулеза после периода потери к ней интереса с каждым годом привлекает все большее внимание. Это связано с ростом заболеваемости, появлением тяжелых форм заболевания со смертельным исходом в странах Западной Европы, США и России, тогда как еще совсем недавно туберкулез рассматривали как исче­зающую болезнь. Проведены расчеты, чтобы установить, когда он будет искоренен на Земле, в первую очередь в экономически раз­витых странах; были даже определены эпидемиологические пока­затели, характеризующие степень искоренения туберкулеза. Сна­чала это был уровень инфицированности не выше 1 % в возрастной группе до 14 лет, затем другие критерии, в том числе годичный риск инфицирования, и, наконец, уровень заболеваемости: выявле­ние одного больного туберкулезом легких, выделяющего микобак­терии туберкулеза, в течение календарного года на 1 млн, а затем — на 10 млн населения.

Ежегодное снижение заболеваемости туберкулезом в экономиче­ски высокоразвитых странах в какой-то степени поддерживало пред­ставление о процессе ликвидации туберкулеза как массового забо­левания, хотя в странах Азии, Африки, Тихоокеанского бассейна, Южной Америки сохранялась высокая заболеваемость и смертность. Далее сформулировано положение о том, что туберкулез — это проблема для развивающихся стран, а в Европе и Северной Америке она потеряла важное значение для здравоохранения. Почти во всех странах Европы фтизиатрия как научная дисциплина и врачебная специальность трансформировалась и слилась с пульмонологией в качестве одного из ее разделов.

В Западной, а затем и в Восточной Европе специализированные противотуберкулезные учреждения были ликвидированы или пре­образованы в учреждения, предназначенные для диспансерного на­блюдения за больными с нетуберкулезными заболеваниями легких и их лечения, а также для других целей. К счастью, в нашей стране подобные предложения не были реализованы в полной мере, так, как это произошло в странах Европы и Северной Америки.