ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 28 страница

1. Лечение должно быть ранним или по крайней мере своевре-
менным. В последние годы возникли сомнения в справедливости
этого положения. В связи с прогрессом в области разработки раз-
личных методов лечения появилось мнение о возможности вылечить
от туберкулеза любого больного. Это ошибочное мнение. Еще в
1964 г. мы отмечали, что хронический фиброзно-кавернозный ту-
беркулез — это по существу необратимая форма туберкулеза, ко-
торая очень плохо поддается химиотерапии, и больные с данной
формой заболевания могут быть излечены в основном с помощью
хирургических методов. Это положение справедливо и в настоящее
время, так как далеко не всех больных фиброзно-кавернозным
туберкулезом можно вылечить с помощью химиопрепаратов, если
излечением считать не только прекращение выделения микобакте-
рии, но и ликвидацию туберкулезного процесса.

При проведении лечения в течение более чем 1 года у некоторых больных не удается добиться даже ликвидации бактериовыделения, в основном вследствие прогрессивно нарастающей лекарственной резистентности ко многим препаратам, т. е. полирезистентности.

Цирротический туберкулез также является необратимой формой; вылечить такого больного можно при наличии у него цирроза одного легкого или доли, если имеется возможность удалить пораженное легкое или долю. Это излечение с анатомическим дефектом. Сле­довательно, принцип раннего и своевременного лечения сохраняет свое значение и в настоящее время. Необходимо выявлять больных туберкулезом на ранних этапах туберкулезного процесса, когда их можно вылечить: чем позже установлен диагноз, тем меньше шансов на излечение.

2. Лечение больного туберкулезом должно быть длительным, так
как в настоящее время еще не удалось разработать такие методы,
которые позволили бы добиться излечения в короткие сроки. При

успешном лечении больной туберкулезом выздоравливает в среднем через 1 год после начала терапии. Излечение некоторых больных наступает раньше, особенно при ограниченных, малых формах ту­беркулеза, но есть больные, которых нужно лечить 2—3 года, прежде чем наступит выздоровление. При этом можно проследить четкую связь между степенью запущенности туберкулезного процесса и длительностью лечения: чем больше запущен туберкулезный про­цесс, тем более длительным должно быть лечение. Уменьшение продолжительности лечения больных туберкулезом — актуальная научная проблема, но решить ее пока не удается.

3. Необходима преемственность в лечении больных туберкуле-
зом, связанная с необходимостью его длительного проведения. Почти
каждому больному туберкулезом приходится проходить лечение в
нескольких лечебных учреждениях: 1) лечение в диспансере в период
выявления туберкулезного процесса, когда устанавливают диагноз
и разрабатывают программу лечения; 2) больнично-санаторное ле-
чение; 3) амбулаторное лечение в течение первых лет наблюдения
в противотуберкулезном диспансере.

Преемственное лечение должно основываться на двух принципах. Во-первых, необходимо соблюдать принцип врачебной деонтологии; в присутствии больного не допускаются критические замечания в адрес врачей или учреждений, в которых ранее проводилось лечение, и обеспечивается полный контакт с больным (с этих позиций всех больных условно можно разделить на контактирующих и не кон­тактирующих с врачами). Во-вторых, лечение необходимо проводить в соответствии с определенной доктриной. Соблюдение основных принципов лечения в соответствии с составленной программой или планом и необходимой индивидуализацией лечебной тактики со­ставляет доктрину лечения больных туберкулезом.

4. Лечение больного туберкулезом должно быть комплексным,
т. е. предусматривать применение сочетания различных методов,
необходимых для достижения излечения. В комплекс лечебных ме-
тодов входит прежде всего химиотерапия — основной метод лечения
больных туберкулезом. На втором месте — патогенетические ме-
дикаментозные методы, применяемые с целью нормализации нару-
шенных функций макроорганизма: уменьшения степени выражен-
ности воспалительной реакции, стимулирования процессов зажив-
ления, устранения обменных нарушений. В связи с этим почти
каждому больному, которому проводят химиотерапию, приходится
назначать патогенетическое лечение.

Для осуществления патогенетической терапии применяют раз­личные средства, прежде всего противовоспалительные, т. е. сред­ства, способствующие уменьшению воспалительного процесса и лик­видации экссудативной фазы воспаления. К противовоспалительным средствам относятся кортикостероиды и ряд других лекарственных препаратов, уменьшающих воспаление. Вторая группа — препараты, стимулирующие процессы репарации (туберкулин, БЦЖ, лидаза, пирогенал и др.). Третья группа средств направлена на устранение обменных нарушений: проводят витаминотерапию, так как в связи с лечением химиопрепаратами иногда усугубляются нарушения ви­таминного баланса и даже наблюдаются клинические проявления гиповитаминоза. Кроме витаминов, широко применяют анаболиче­ские гормоны и другие лекарственные средства, способствующие нормализации обменных процессов¹. Наконец, к патогенетическим относятся средства, устраняющие различные функциональные на­рушения (нарушения дыхания, функций сердца, почек, печени и т. д.), приводящие к прекращению кровохарканья и других прояв­лений туберкулеза. Словом, это большая группа лекарственных средств, используемых в клинике туберкулеза.

В комплекс методов лечения туберкулеза входит также коллап-сотерапия, т. е. лечебный пневмоторакс и пневмоперитонеум. В на­стоящее время коллапсотерапию применяют очень редко и у сравни­тельно ограниченной группы больных. Ее используют как дополнение к химиотерапии в тех случаях, когда имеются все основания считать, что она окажется неэффективной: при лекарственной резистентно­сти, полной непереносимости химиопрепаратов, а также при каких-то особых обстоятельствах, например беременности, когда нет воз­можности применить необходимые химиопрепараты из-за возмож­ного тератогенного действия. Коллапсотерапию можно применить для остановки кровохарканья, если другой метод не дает эффекта. Однако число лиц, которым показана коллапсотерапия, очень ог­раничено, так как тех, кого можно было вылечить с помощью коллапсотерапии, мы излечиваем с помощью химиотерапевтических средств.

Наконец, последняя группа методов — оперативные вмешатель­ства, которые производят, естественно, не всем больным, а только по соответствующим показаниям. Следует подчеркнуть важность этих методов при некоторых, особенно хронических деструктивных, формах туберкулеза, эмпиемах, разрушенном легком и ряде других проявлений туберкулеза.

В лечении больного туберкулезом большое значение имеет ги-гиено-диетический режим. Режим назначают в соответствии с со­стоянием больного и изменяют по мере его улучшения и ухудшения. Неправильно считать, что вылечить больного туберкулезом можно только с помощью медикаментов и патогенетических средств. Образ жизни и характер питания больного играют очень важную роль в процессе излечения.

Проводя лечение больного туберкулезом, нужно не только вы­бирать необходимые методы лечения в соответствии с показаниями, но и применять их в наиболее рациональных организационных формах. Стратегия лечения определяется не только существующими методами лечения, но и возможностями для их применения.

Одна из наиболее важных проблем организации лечебной помощи больным туберкулезом — решение вопроса о том, госпитализировать

Четвертую группу составляют иммуномодуляторы (тактивин, тимолин, ри-бомунил и др.) — средства, устраняющие иммунологические нарушения и стимулирующие функцию макрофагов.

ли больного и проводить лечение в больничных условиях или осу­ществлять терапевтические мероприятия только в порядке амбула­торной помощи. За рубежом, в развивающихся странах, проводят в основном амбулаторное лечение. В последние годы такую тактику начали применять и в экономически высокоразвитых странах За­падной Европы. В 9-м докладе Комитета экспертов ВОЗ по тубер­кулезу рекомендуется проведение лечебной помощи только в ам­булаторных условиях. Такая практика не поддерживается в нашей стране, так как, согласно принятой доктрине, стационарное и ам­булаторное лечение не противопоставляются друг другу, а являются этапами длительного процесса лечения больных туберкулезом.

Наиболее важно не допустить, чтобы больные преждевременно прекратили лечение (при проведении его как в условиях больницы, так и амбулаторно), поскольку это может привести к обострению и прогрессированию туберкулезного процесса.

Для применения рациональных организационных форм лечения необходимы наличие сети противотуберкулезных учреждений, со­временный уровень их материально-технического оснащения и ле­чебно-диагностического оборудования, укомплектованность этих уч­реждений хорошо подготовленным персоналом, проведение всего комплекса лечебных мероприятий в соответствии с основными прин­ципами лечения, т. е. принятой доктриной. Нужно подчеркнуть, что лечение больных туберкулезом может быть организовано со­гласно унитарной программе, когда существует единственная форма проведения лечения и медицинский персонал, больные не имеют возможности проводить лечение по какой-либо другой организаци­онной форме. Трудно принять такой принцип, мы — противники применения унитарной тактики при лечении всех больных тубер­кулезом. Общие принципы лечения универсальны, они могут и должны быть применены при лечении любого больного туберкулезом, но конкретно лечебную тактику нужно использовать дифференци­рованно. Девятый комитет экспертов ВОЗ по туберкулезу, так же как и 8-й, вновь провозгласил принцип унитарного подхода и ре­комендует амбулаторное лечение в качестве единственной рацио­нальной организационной формы лечения. Однако, по нашему мне­нию, более правильным нужно считать дифференцированный подход к выбору методики и организации лечения. Среди всех больных, нуждающихся в лечении, выделяют группу впервые выявленных, ранее не леченных больных и группу больных, уже получавших лечение по поводу туберкулеза, в которую входят больные с реци­дивами и хроническими формами туберкулеза. Конкретная лечебная тактика должна быть дифференцированной прежде всего примени­тельно к этим группам. Внутри этих групп также необходим ин­дивидуальный подход к выбору как методики, так и организацион­ных форм лечения в соответствии с конкретно существующими условиями.

Таким образом, излечение больных туберкулезом — сложная задача, для решения которой требуются соблюдение основных прин­ципов лечения и длительный период времени. Процесс заживления можно разделить на определенные этапы. Первый этап — ликви­дация клинических проявлений заболевания в процессе лечения. В современных условиях, когда у подавляющего большинства больных туберкулезом клинические проявления болезни весьма скудные, слабовыраженные, ликвидировать их удается, как правило, быстро. Под влиянием лечения сравнительно быстро восстанавли­вается субъективное ощущение здоровья, и буквально через не­сколько недель после начала лечения у больных может создаться впечатление, что наступило выздоровление. Быстрая ликвидация клинических проявлений болезни, с одной стороны, фактор благо­приятный, но, с другой стороны, при этом затрудняется продолжение лечения, так как его следует проводить при субъективно хорошем состоянии. Однако при субъективно хорошем или удовлетворитель­ном состоянии больные иногда отказываются от дальнейшего лече­ния, особенно если это оперативное вмешательство, и применения сложных диагностических методов. Некоторые больные прекращают лечение, уходят из больниц и санаториев, не посещают поликлиники. В такой ситуации требуется, чтобы врач сумел убедить больного в том, что, несмотря на хорошее самочувствие, необходимо продолжать лечение, а это сложно, и в этом одна из трудностей лечения больных туберкулезом в современных условиях.

Второй этап процесса излечения заключается в инволюции раз­вившихся воспалительных изменений. Естественно, при успешном лечении инволюция туберкулезного процесса начинается сравни­тельно быстро, но сам процесс инволюции и развития репаративных изменений длительный — несколько месяцев, а иногда и несколько лет. Именно вследствие того, что процесс инволюции развивается медленно, а клинические симптомы болезни исчезают быстро, со­здается противоречивая ситуация: с одной стороны, ликвидируются клинические проявления заболевания, а с другой — у больного сохраняется активный туберкулезный процесс. Процесс инволюции характеризуется прежде всего ликвидацией воспалительного про­цесса и постепенным развитием репаративных изменений. Так, второй этап процесса заживления постепенно переходит в третий — этап развития репаративных процессов, или иначе говоря, зажив­ления.

Заживление характеризуется тем, что полностью исчезают или значительно уменьшаются воспалительные изменения, ликвидиру­ются деструктивные изменения, образовавшийся казеоз или частично рассасывается, или инкапсулируется, т. е. иными словами, на треть­ем этапе ликвидируется туберкулезный процесс и развиваются раз­личные остаточные изменения. Характер этих изменений очень важен для процесса заживления, так как стойкость результатов лечения в значительной мере зависит от того, что осталось у больного после лечения. Самым благоприятным исходом является полное рассасывание, по терминологии В. Л. Эйниса, restituio ad integrum, заживление без следа, правильнее, заживление без видимого следа, т. е. без видимых остаточных изменений, так как если исследовать участки легкого или другого органа, в котором имелся туберкулезный процесс, под микроскопом, то можно обнаружить остаточные изме­нения, но в клинике у больных, перенесших туберкулез, порой действительно не удается выявить никаких остаточных изменений.

На месте туберкулезного процесса могут остаться линейные или звездчатые рубцы, а также более выраженные фиброзные изменения. Это второй тип остаточных изменений. Третий тип — наличие одиночных или множественных остаточных очагов. Данный тип заживления менее благоприятный, потому что в этих очагах могут сохраняться казеоз, остаточная воспалительная реакция и микобак­терии. При наличии подобных остаточных изменений обострения и рецидивы возникают чаще, чем при первом и втором типах оста­точных изменений.

Остаточные изменения могут быть более грубыми, более выра­женными, они выражаются в развитии индуративных полей, инду-ратов, фиброза, деформации и дезорганизации легочной ткани, эм­физемы. Это уже выраженные остаточные изменения, причем у отдельных больных они не сопровождаются никакими клиническими проявлениями, т. е. имеются морфологические изменения без кли­нических проявлений. Наконец, остаточные изменения могут быть настолько выраженными, что проявляются клинически. Это так называемый метатуберкулезный синдром. У больного могут остаться бронхоэктатические изменения, вследствие чего сохраняются ка­шель, выделение мокроты, периодически отмечается кровохарканье, при выраженных цирротических изменениях могут быть периоди­ческие вспышки, обусловленные смешанной инфекцией, может со­храняться интоксикация как следствие длительно протекающего воспалительного процесса. При наличии остаточных полостей воз­можны их нагноение, аспергиллез. Все это — метатуберкулезный синдром, т. е. сочетание морфологических изменений и клинических проявлений, обусловленных этими остаточными изменениями.

Таким образом, для больного совсем не безразлично, как будут развиваться репаративные процессы, чем они закончатся, останутся на месте патологического процесса незначительные или грубые из­менения. Течение репаративных процессов и характер остаточных изменений влияют на состояние здоровья лиц, болевших туберку­лезом, в дальнейшем, однако, следует подчеркнуть, что заживление или развитие репаративных процессов еще не означает излечения больного туберкулезом легких. Туберкулезный процесс — это не болезнь какого-то одного органа, а общее заболевание, характери­зующееся не только развитием воспалительных изменений в том или ином органе, но и нарушениями обменных процессов, функций различных органов и систем, поэтому об излечении можно говорить лишь в том случае, если не только развивается репаративный про­цесс, но и восстанавливаются нарушенные функции. Это четвертый этап — нормализация нарушенных функций организма больного.

Нужно отметить, что это длительный процесс: после того как ликвидирован воспалительный процесс, развились репаративные из­менения, нарушения функций еще сохраняются в течение некоторого времени. Еще на 5-м Всесоюзном съезде врачей-фтизиатров, на котором обсуждалась проблема излечения туберкулеза, В. Л, Эйнис подчеркивал, что эти нарушения функций у больного туберкулезом иногда могут сохраняться довольно долго. У многих больных нару­шенные функции в конце концов восстанавливаются, а у некото­рых — нет. У кого же не удается ликвидировать нарушения фун­кций? Главным образом у больных, у которых сохраняются выра­женные остаточные изменения. Например, у таких больных могут сохраниться легочное сердце, эндокринопатия, стойкое нарушение функции почек, особенно если на высоте болезни развился нефрит, или амилоидоз внутренних органов, т. е. сохраняющиеся остаточные морфологические изменения поддерживают такое состояние, когда функции уже не нормализуются. Вследствие этого у некоторых больных действительно так и не происходит полное восстановление нарушенных функций, но у многих больных со временем наступает излечение, которое характеризуется как заживлением местного вос­палительного процесса, так и нормализацией функций организма.

Как правило, у подавляющего большинства больных, перенесших туберкулез, сохраняются аллергия и состояние сенсибилизации. Иными словами, изменившаяся в процессе заболевания реактивность почти никогда не возвращается в исходное состояние. Из этого не следует делать вывод, что состояние иммунобиологической реактив­ности у больных туберкулезом не меняется. У них изменяется иммунитет: перед возникновением заболевания, естественно, имму­нитет снижается, поэтому развивается туберкулез, по мере же вы­здоровления, особенно после того, как наступает инволюция тубер­кулезного процесса и развиваются репаративные процессы, имму­нитет повышается, и в последующем такой человек туберкулезом не болеет. После перенесенного туберкулеза иммунитет повышается и реактивация остаточных изменений не происходит. В случае по­вторного попадания микобактерии в организм человека извне, при суперинфекции, туберкулез у большинства инфицированных не раз­вивается. Чем это обусловлено? Это обусловлено высоким уровнем иммунитета после перенесенного туберкулеза.

Кроме иммунитета, важную роль в иммунобиологической реак­тивности играет специфическая сенсибилизация, или, как теперь ее принято называть, повышенная чувствительность замедленного типа (ПЧЗТ). У больных туберкулезом уровень специфической сенсибилизации тоже меняется как на высоте заболевания, так и в последующем, после развития репаративных процессов. У одних больных, перенесших туберкулез, надолго сохраняется гиперергия, общая гиперсенсибилизация, которая проявляется или высокой чув­ствительностью к туберкулину, или другими признаками, характе­ризующими иммунобиологическую реактивность.

В настоящее время существует много тестов, которые характе­ризуют реактивность. Это комплекс исследований, которые пока применяют лишь в условиях клиники. Если применить этот комплекс исследований, то у некоторых излеченных от туберкулеза можно констатировать сохранение гиперергии. Это бывает нечасто, лишь у части больных туберкулезом легких, но врач должен обратить внимание на сохраняющуюся гиперергию. Почему? Потому что состояние гиперергии может привести к возникновению различных клинических проявлений у лиц, перенесших туберкулез. У них может развиться бронхиальная астма, а впоследствии наблюдаться плохая переносимость разных лекарственных препаратов. У таких лиц периодически могут возникать клинические проявления гипер­ергии в виде отека Квинке, кожных высыпаний, блефарита, конъ­юнктивита, аллергического насморка и т. д. К счастью, у подавля­ющего большинства лиц, перенесших туберкулез, уровень гиперер­гии невысокий и мы обозначаем его термином «нормергия», т. е. это аллергическое состояние, измененная иммунобиологическая ре­активность, но проявляющаяся на более низком уровне, в частности положительной туберкулиновой реакцией. У каждого больного, пе­ренесшего туберкулез, как правило, почти в течение всей жизни сохраняется положительная туберкулиновая реакция.

У некоторых больных может наступить так называемое биоло­гическое излечение, которое характеризуется тем, что исчезает специфическая сенсибилизация, туберкулиновая реакция становится отрицательной. Такой исход наблюдается пока еще очень редко, как правило, только у лиц, переносящих первичную туберкулезную инфекцию, вторичный туберкулез обычно так не завершается. Этот исход отмечается главным образом у тех больных, лечение которых начато на самых ранних этапах туберкулезного процесса. О био­логическом излечении мы говорим в тех случаях, когда не только исчезают клинические проявления заболевания, наступает зажив­ление местных изменений, происходит нормализация нарушенных функций, но и наступает так называемая реверсия туберкулиновых реакций, т. е. туберкулиновая реакция, которая в процессе болезни стала положительной, становится отрицательной. Биологическое из­лечение описано и у отдельных больных, перенесших вторичный туберкулез, но это единичные случаи,

В том случае, если после биологического излечения происходит заражение туберкулезом, то снова развивается первичный туберку­лез, который в настоящее время принято называть реинфекционным (новое звучание старого термина). Реинфекционный туберкулез — термин, который был предложен очень давно, но от него отказались, потому что в прежние годы не наступало биологического излечения. Возникает вопрос, почему в настоящее время так редко наступает биологическое излечение, почему излечение туберкулезного про­цесса в основном характеризуется лишь развитием репаративных изменений, исчезновением клинических проявлений, нормализацией нарушенных функций. На этот вопрос удалось получить ответ. Дело в том, что состояние сенсибилизации поддерживается персистиру-ющими микобактериями. Это микобактерии, которые сохранялись, выжили в организме человека, несмотря на все те неблагоприятные условия для их жизнедеятельности, которые создавались в процессе лечения. Персистирующие микобактерии, т. е. переживающие, со­храняющиеся в организме человека, находятся в остаточных очагах. В одних случаях это обычные микобактерии, в других — L-формы микобактерии, иногда «обломки микробных клеток», т. е. по суще­ству антиген, оставшийся вследствие разрушения микобактерии. Микобактерии могут находиться в дремлющем состоянии, т. е. не размножаются, пребывают как бы в состоянии парабиоза на грани жизни и смерти, но тем не менее все, что остается от бактериальной популяции, вызвавшей туберкулез, поддерживает иммунобиологи­ческое состояние сенсибилизации.

Процесс излечения больных туберкулезом непростой, он харак­теризуется очень сложными изменениями как в организме больного, так и в бактериальной популяции. Два эти элемента, изменяющиеся в процессе излечения, нельзя рассматривать в отрыве друг от друга. В 50-х годах А. Д. Сперанский и многие другие специалисты в области патологии считали, что микробный фактор — это лишь пусковой механизм, который вызывает заболевание, а затем уже не играет важной роли; в дальнейшем наблюдается цепь причин и следствий, микробный фактор отступает на второй план, поэтому лечение должно быть только патогенетическим, направленным на нормализацию функций организма, нарушенных в процессе болезни. Оказалось, что эта концепция ошибочна, микробный фактор, бак­териальная популяция играют важную роль в течение всего забо­левания и даже после ликвидации заболевания. После того как развиваются репаративные процессы, сохраняющиеся антиген и пер­систирующие формы микобактерии поддерживают состояние гипер­ергии или сенсибилизации у большинства лиц, излеченных от ту­беркулеза.

В настоящее время проблему излечения обычно рассматривают с двух точек зрения, говорят о двух аспектах проблемы излечения: первый аспект — клинический, второй — эпидемиологический. Клинический аспект проблемы излечения предусматривает выбор методики лечения и показаний к применению тех или иных методов, прогнозирование исхода туберкулезного процесса и в какой-то сте­пени решение вопроса об организации лечения больных туберку­лезом. Эпидемиологический аспект проблемы излечения рассматри­вается главным образом с точки зрения эпидемиологического эф­фекта от проводящихся лечебных мероприятий, а именно: как про­водимое лечение влияет на распространенность туберкулеза среди населения, в том числе на уменьшение числа больных туберкулезом. Для осуществления лечения больных туберкулезом в широких мас­штабах, учитывая клинические и эпидемиологические аспекты этой проблемы, в последнее время принято проводить лечебные меро­приятия в соответствии с заранее составленной программой. Таким образом, программа лечения больных туберкулезом представляет собой часть, раздел национальной программы борьбы с туберкулезом. Программу лечения больных туберкулезом строят прежде всего по целевому принципу, следовательно, должна быть сформулирована основная цель проведения лечебных мероприятий.

Основной целью лечебной программы, как отмечалось ранее, является клиническое излечение больных с обратимыми формами туберкулеза, а в случае отсутствия возможности достичь этого при далеко зашедших, запущенных процессах — стабилизация процесса и прекращение выделения микобактерии.

Показания. Лечение должно быть проведено всем нуждающимся в этом больным туберкулезом. В первую очередь лечебной помощью должны быть обеспечены три основные группы больных: 1) впервые выявленные; 2) с наличием рецидива; 3) с хроническими формами туберкулеза, находящиеся под наблюдением противотуберкулезных диспансеров.

Проведение лечебных мероприятий всем нуждающимся, в первую очередь указанным выше контингентам, должно быть обеспечено системой контроля на всех этапах лечения.

Методика лечения. В программе этот раздел имеет особое зна­чение. Он должен представлять собой набор методических докумен­тов, содержащих рекомендации по применению основных методов лечения.

Организационные формы лечения. С целью максимально раци­онального использования существующих лечебных учреждений дол­жна быть составлена рабочая инструкция с учетом местных воз­можностей, в которой указывают порядок направления больных в соответствующие лечебные учреждения с учетом преемственности в проведении больнично-санаторного и амбулаторного лечения. При этом в рабочей инструкции должны быть предусмотрены контин­генты больных, направляемых в те или иные учреждения и полу­чающих лечение по месту жительства с учетом необходимых орга­низационных форм. Следует также рассчитать нагрузку каждого лечебного учреждения с целью наиболее рентабельного их исполь­зования в соответствии с существующими нормативами.

Осуществляют расчет, подготовку и обеспечение длительности материально-технической базы, т. е. всех лечебных учреждений, осуществляющих лечение больных туберкулезом, как всеми мате­риалами и средствами для их работы, так и медикаментами, рент­геновскими пленками, реактивами и др., необходимыми для диаг­ностической и лечебной работы. Кроме того, должны быть предус­мотрены мероприятия по обеспечению лечебных учреждений кад­рами, а также их подготовке и повышению квалификации.

Необходим примерный расчет результатов всех лечебных мероп­риятий, т. е. прогноз терапевтической эффективности и влияния проводящегося лечения на численность контингентов, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах, их движение в связи с переводом из одной группы в другую, а также показатели смер­тности и летальности.

Система отчетности. При оценке фактически достигнутых ре­зультатов лечения и их влияния на эпидемиологические показатели очень важно предусмотреть использование объективных, стандарт­ных показателей, отражающих как результаты лечения, так и эпи­демиологические аспекты влияния проводящихся лечебных меро­приятий на распространенность туберкулеза. Следует подчеркнуть, что программа лечения больных туберкулезом может быть унитар­ной, т. е. жесткой, не допускающей отклонения от запрограммиро­ванного метода лечения и организационных форм. Такого рода уни­тарные программы осуществляют в развивающихся странах. В этих программах предусматривается, например, только амбулаторная хи­миотерапия, а часто и единственно возможная комбинация химио­препаратов — изониазид и тиоацетазон,

В отличие от унитарной может быть использована и более гибкая программа, предусматривающая различные методы и организаци­онные формы лечения разных контингентов больных. В каждой стране даже при наличии одного и того же контингента больных возможно применение разнообразных методов и организационных форм в зависимости от индивидуальных особенностей течения ту­беркулезного процесса, личности больного, служебных и домашних обстоятельств и других факторов.

9.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Химиотерапия заняла основное место в лечении больных тубер­кулезом. Накоплен большой опыт применения химиотерапевтиче-ских препаратов, который позволил разработать основные принципы химиотерапии больных туберкулезом.

Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибакте­риальным действием химиотерапевтических препаратов на мико­бактерии туберкулеза. Выраженность терапевтического эффекта за­висит, с одной стороны, от свойств применяемых химиотерапевти­ческих средств, в первую очередь от их туберкулостатической ак­тивности, а с другой — от состояния бактериальной популяции, находящейся в состоянии взаимодействия с макроорганизмом, раз­личных свойств микобактерии, в том числе от их чувствительности к химиопрепаратам. Необходимо подчеркнуть, что при проведении химиотерапии бактериостатическое воздействие химиотерапевтиче­ских препаратов на микобактерии туберкулеза происходит в орга­низме больного человека, и в этих условиях отмечается влияние химиопрепаратов не только на микобактерии туберкулеза, но также на различные органы и системы больного человека.