ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 26 страница

Туберкулез легких у подавляющего большинства больных раз­вивается на фоне алкоголизма, реже предшествует ему. Согласно нашим данным, алкоголизм у 86,7—88,3% больных является пер­вичным заболеванием и лишь у 11,7—13,3% развивается на фоне туберкулеза. Это позволяет характеризовать большинство лиц с сочетанной патологией как больных алкоголизмом с сопутствующим ему туберкулезом.

Причинная взаимосвязь туберкулеза и алкоголизма мало изучена. Хроническая алкогольная интоксикация даже в ранних стадиях болезни способствует возникновению расстройств функций и орга­ническим поражениям различных органов и систем, которые могут достигать значительной степени выраженности. По нашим данным, сопутствующие хронические заболевания у больных туберкулезом и алкоголизмом встречаются в 2 раза чаще, чем у не страдающих им. При II—III и III стадиях алкоголизма сопутствующую патологию выявляют в 1,6 раза чаще, чем при I и I—II. Нервно-психические и соматические заболевания при алкоголизме создают предпосылки для возникновения обострения, неблагоприятного течения и исхода туберкулеза легких. Особенно сильное отрицательное влияние на течение туберкулеза оказывают хронические заболевания печени, которые мы наблюдали в 5,4 раза чаще у больных с комбинированной патологией, чем без нее. Важное значение в увеличении заболева­емости туберкулезом больных алкоголизмом имеет резкое снижение общей и специфической реактивности организма под влиянием дли­тельной алкогольной интоксикации. Наряду с этим нарушается ло­кальная защита легких. Поражение бронхолегочной системы при алкоголизме обусловлено непосредственным токсическим действием выделяющегося через дыхательные пути алкоголя и продуктов его распада на эпителий бронхов, в результате чего нарушается функция мукоцилиарного аппарата. Доказано разрушающее воздействие ал­коголя и на другие компоненты местной защиты легких: растворение сурфактанта, угнетение функции альвеолярных макрофагов.

Иногда туберкулез легких создает условия для развития алкого­лизма. Одной из причин присоединения алкоголизма к туберкулезу является астенизация нервной системы при туберкулезе, что может вызвать стойкое влечение к алкоголю. Важную роль играет также от­сутствие трудовой занятости вследствие длительной госпитализации больных туберкулезом или их инвалидизации. Следовательно, каждое из этих заболеваний способствует возникновению другого, а при их сочетании они оказывают отягощающее влияние друг на друга.

У больных алкоголизмом чаще встречаются далеко зашедшие де­структивные формы туберкулеза легких с бактериовыделением: де­струкция легочной ткани выявлена у 72,9% и бактериовыделение — у 82,9%. Эти симптомы у вновь выявленных больных туберкулезом легких, не страдающих алкоголизмом, не отмечены. У большинства больных алкоголизмом (81,6%) размеры каверн были средними, боль­шими и гигантскими, при которых наблюдается наиболее обильное бактериовыделение. Туберкулез бронхов у больных алкоголизмом вы­являли в 3,2 раза чаще, а неспецифические изменения в бронхах — в 2 раза чаще, чем у лиц, не страдающих алкоголизмом.

Высокая частота деструктивных форм туберкулеза у больных алкоголизмом обусловлена тем, что они поздно обращаются за ме­дицинской помощью, а также слабой профилактической работой по выявлению туберкулеза среди лиц, злоупотребляющих алкоголем. Так, более половины наблюдавшихся нами больных уклонялись от регулярных профилактических осмотров. У половины больных, у которых туберкулез выявлен при проведении флюорографии, при клиническом обследовании обнаружена туберкулезная интоксика­ция. Однако эти лица не обращались за врачебной помощью в течение последних 3—6 мес, что, по-видимому, связано с неадек­ватной оценкой больными алкоголизмом своего состояния. Кроме того, обострение туберкулеза у больных алкоголизмом нередко про­текает под маской неврастенических или психических расстройств, которые часто расценивают как проявления алкоголизма.

Нами установлен параллелизм между характером туберкулезного процесса, его распространенностью, частотой деструктивных изме­нений и бактериовыделения (в том числе обильного), максимальным размером каверн, частотой и характером поражения бронхов и степенью выраженности алкоголизма. По мере его прогрессирования нарастала тяжесть туберкулезного процесса. Так, казеозная пнев­мония обнаружена у ²/з больных алкоголизмом III стадии и ни у одного — I стадии.

Клинические проявления и течение туберкулеза легких при ал­коголизме могут быть различными. Процесс в легких у больных алкоголизмом иногда приобретает бурное течение и приводит к летальному исходу. Другие авторы также указывают на острое и подострое начало туберкулеза у многих больных алкоголизмом, хотя оно может быть и малосимптомным. Мы наблюдали острое начало впервые выявленного туберкулеза легких у 23,9% больных алко­голизмом, подострое — у 48,3% и бессимптомное — у 27,9%. Частым осложнением туберкулеза легких при сочетании его с ал­коголизмом являются легочные кровотечения и кровохарканье, ко­торое связывают с пневмосклерозом и повышенной проницаемостью сосудов под влиянием алкоголя. По нашим данным, кровохарканье и легочное кровотечение были первым симптомом впервые выяв­ленного туберкулеза у 9,7% больных алкоголизмом, кашель с мок­ротой — у 73,6%, температурная реакция — у 47,9%. После излечения туберкулеза у больных алкоголизмом наблюдаются вы­раженные остаточные изменения в легких, что создает условия для возникновения рецидивов туберкулеза. Главной причиной их раз­вития является недостаточное лечение больных в период проведения основного курса химиотерапии в стационаре из-за досрочной выпи­ски за нарушение режима. У больных алкоголизмом туберкулезный процесс при его рецидивах протекал тяжелее, чем при первона­чальном заболевании.

Проведенный нами анализ причин смерти больных туберкулезом легких и алкоголизмом показал, что большинство из них (72,2%^ умерли от прогрессирования туберкулеза (часто от казеозной пнев­монии) и его осложнений в возрасте 40—49 лет, 73,3% больных — в сроки до 10 лет от момента выявления у них туберкулеза легких. Средняя продолжительность жизни больных от момента обнаруже­ния туберкулеза до смерти составила 6,7 года, что намного меньше, чем у лиц, не злоупотреблявших алкоголем. Среди причин смерти значительное место занимали заболевания печени и пищеваритель­ного тракта алкогольной этиологии.

Особенности клинических проявлений и течения алкоголизма у больных туберкулезом легких освещены в литературе. Приведены данные о том, что при возникновении туберкулеза резко ухудшается течение алкоголизма, быстро формируются его тяжелые стадии с выраженной психопатизацией, деградацией личности и социальной запущенностью. Запои принимают упорный характер, более тяже­лым становится синдром похмелья. Наряду с этим снижается толе­рантность к алкоголю. Большинство больных туберкулезом и алко­голизмом (74,8%) начали злоупотреблять алкоголем в возрасте от 20 лет до 31 года. Многие больные имели длительный алкогольный анамнез, и только у 10,3% его продолжительность была менее 5 лет. У большинства больных диагностированы II (51,7%), II—III (16,9%) и III (21,1%) стадии алкоголизма. У многих больных снижалась толерантность к алкоголю при I и II стадиях заболевания. В клинической картине синдрома абстиненции наряду с соматове-гетативными расстройствами наблюдались психопатологические на­рушения. Для больных туберкулезом и алкоголизмом была харак­терна депрессия с дистрофическим оттенком, способствовавшая уве­личению влечения к алкоголю. Некоторые больные алкоголизмом III стадии временно прекращали употребление алкоголя из-за тя­желого общего состояния и снижения толерантности к алкоголю, однако после улучшения самочувствия влечение к алкоголю стано­вилось более стойким. Туберкулезная инфекция является дополни­тельным отягощающим фактором, способствующим возникновению алкогольных психозов со своеобразными клиническими проявлени­ями. Основную роль в их развитии играют обострения специфиче­ского процесса. Алкогольный делирий у больных туберкулезом ха­рактеризовался атипичностью клинических проявлений, обусловлен­ных туберкулезной интоксикацией.

В последние десятилетия во многих экономически развитых стра­нах наблюдается быстрое распространение алкоголизма среди жен­щин, опережающее в некоторых из них рост алкоголизма среди мужчин. Многие исследователи отмечают ускоренное развитие и тяжелое течение алкоголизма у женщин из-за упорного нежелания обращаться к наркологу. Среди женщин, находившихся в туберку­лезных больницах, обследованных нами совместно с наркологами, у 9,3% процесс в легких сочетался с алкоголизмом (1-я группа), 6,3%, не являясь больными алкоголизмом, систематически злоупот­ребляли спиртными напитками (2-я группа), 84,4% употребляли их эпизодически или совсем не принимали (3-я группа). В 1-й и 2-й группах преобладали женщины наиболее трудоспособного воз­раста — до 49 лет, в 3-й — старше 60 лет. У больных 1-й группы по сравнению с женщинами 3-й группы в 2,5 раза чаще выявляли фиброзно-кавернозный и в 1,3 раза — инфильтративный процессы, в 2,5 раза — каверны и бактериовыделение. Из осложнений тубер­кулеза кровохарканье, легочно-сердечная недостаточность III сте­пени и амилоидоз внутренних органов наблюдались только у жен­щин, больных алкоголизмом. Сопутствующие соматические за­болевания у них нередко были сочетанными и более тяжелыми. У больных этой группы хронические заболевания печени встре­чались в 13 раз чаще, чем в 3-й группе.

Женщины болели алкоголизмом в 5,4 раза реже, чем мужчины, у которых он протекал тяжелее, иногда с алкогольными психозами при заболевании I и II стадий. У женщин алкогольные психозы не наблюдались, но снижалась толерантность к алкоголю даже при I стадии алкоголизма. С присоединением туберкулеза алкоголизм у женщин прогрессировал, нарастала деградация личности, запои ста­новились постоянными. В период абстиненции преобладали выра­женные соматовегетативные и психические расстройства. У женщин с сочетанными заболеваниями в 2 раза чаще наблюдались впервые выявленные формы туберкулеза (преимущественно инфильтратив-ные), среди мужчин — хронические (фиброзно-кавернозные). Жен­щин в 2 раза реже выписывали из стационаров за употребление алкоголя, они получали более длительную химиотерапию, резуль­таты которой у них были лучше, чем у мужчин.

Одна из основных причин неблагоприятного течения туберкулеза легких при алкоголизме — неполноценное лечение из-за недисцип­линированности больных. Мнение о том, что активную противоал­когольную терапию нельзя проводить больным с активным легочным процессом, опровергнуто многими исследователями. Более того, до­казано, что без активной антиалкогольной терапии лечение больных алкоголизмом и туберкулезом не может быть успешным. В связи с взаимноотягощающим влиянием алкоголизма и туберкулеза при их сочетании этим больным необходимо проводить комплексную анти­алкогольную и антибактериальную терапию. Использование высо­коэффективных, адекватно подобранных комбинаций туберкулоста-тических препаратов позволяет одновременно осуществлять актив­ную противоалкогольную терапию без серьезных осложнений. По­следняя позволяет продлить сроки пребывания больных в стационаре за счет ремиссии алкоголизма и тем самым повысить эффективность химиотерапии туберкулеза.

Взгляды фтизиатров на формы организации комплексного лече­ния больных с сочетанной патологией противоречивы. Некоторые исследователи считают возможным проводить лечение в обычном противотуберкулезном или психиатрическом стационаре. Повыше­ние эффективности комплексной терапии возможно здесь при со­вместной работе фтизиатра и нарколога. В настоящее время проводят комплексное лечение больных туберкулезом и алкоголизмом в обыч­ных противотуберкулезных стационарах. С этой целью в некоторых из них выделены койки для больных с комбинированной патологией, открываются наркологические кабинеты с введением в штат нарко­лога или привлечением к работе фтизиатра, прошедшего подготовку по наркологии. Однако трудно обеспечить длительное пребывание больных туберкулезом и алкоголизмом в противотуберкулезных и психиатрических стационарах с открытым режимом, необходимое для успешного лечения у них обоих заболеваний, в связи с отказом от антиалкогольной терапии и часто досрочной выпиской за упот­ребление алкоголя. В связи с этим многие авторы утверждают, что лечение больных с сочетанной патологией может быть эффективным только при проведении его в специализированных больницах за­крытого типа при тесном контакте фтизиатра и нарколога.

Лечение алкоголизма у больных туберкулезом легких мы про­водили в обычных противотуберкулезных стационарах в три этапа с соблюдением принципа преемственности. На I этапе, учитывая сочетание алкогольной и туберкулезной интоксикаций, осуществ­ляли интенсивную дезинтоксикационную, общеукрепляющую и сим­птоматическую терапию. Для купирования запоев и абстинентного синдрома одновременно с антибактериальными средствами исполь­зовали препараты пирогенного действия — сульфозин или пирогенал. С этой же целью, а также для ослабления нервно-психического возбуждения и подавления патологического влечения к алкоголю дифференцированно применяли психофармакологические средства: седативные, психотропные и др. На II этапе проводили активную противоалкогольную терапию — сенсибилизирующую, вызывающую непереносимость алкоголя. В качестве средств, вызывающих сенси­билизацию к алкоголю, при наличии у больных тяжелых форм туберкулеза легких, осложнений и сопутствующих заболеваний ис­пользовали малотоксичные препараты — метронидазол (трихопол) и фуразолидол. Сенсибилизацию организма к алкоголю осуществ­ляли также тетурамом (антабусом). Перед его назначением больных предупреждали о тяжелых осложнениях, возникающих при приеме алкоголя. Алкогольные пробы с тетурамом и метронидазолом не проводили. При неэффективности указанных терапевтических ме­роприятий применяли сенсибилизирующий к алкоголю препарат пролонгированного действия — эспераль (радотер), представляющий собой стерильный тетурам, таблетки которого имплантировали внут­римышечно. Перед имплантацией от больного и его родственников получали расписку о том, что они ознакомлены с опасными для жизни больного последствиями в случае употребления алкоголя. На III этапе осуществляли длительное поддерживающее лечение, за­крепляющее достигнутые благоприятные результаты и предупреж­дающее срывы в ремиссии алкоголизма и рецидивы.

На всех этапах активно и дифференцированно применяли все современные методы индивидуальной и коллективной психотерапии, в том числе эмоционально-стрессовую психотерапию по Рожнову (в период бодрствования и в состоянии гипноза) с учетом личностных особенностей больного, аутотренинг. Важное место в комплексном лечении больных с сочетанной патологией занимала дозированная трудотерапия, раннее включение которой в общий комплекс стаци­онарного лечения удлиняло его сроки и способствовало положитель­ной динамике легочного процесса.

Химиотерапию туберкулеза легких у больных алкоголизмом про­водили в стационарах в соответствии с общепринятыми принципами. Больные часто уклоняются от приема препаратов, поэтому осуще­ствляли строгий контроль за регулярностью химиотерапии: препа­раты вводили парентерально, а если внутрь, то однократно в су­точных дозах. Методом выбора лечения больных хроническим де­структивным туберкулезом легких (особенно пожилого возраста) при сочетании его с алкоголизмом и соматическими заболеваниями является контролируемая интермиттирующая химиотерапия с одно­кратным приемом препаратов. При данном методе, не уступающем по эффективности непрерывному, снижается частота преобладающих у больных алкоголизмом токсических побочных реакций. При ком­бинированной патологии применяли капельное внутривенное и рек­тальное введение туберкулостатиков. По показаниям назначали па­тогенетические средства, накладывали краткосрочный пневмопери-тонеум (Н. М. Рудой).

В работах некоторых исследователей указано, что применение рифампицина больным туберкулезом легких, страдающим алкого­лизмом, противопоказано. Другие авторы придерживаются иного мнения и рекомендуют проводить лечение рифампицином под стро­гим контролем функции печени или в небольших дозах. Мы не назначали рифампицин при заболеваниях печени в стадии обост­рения с выраженными функциональными нарушениями, но приме­няли его на фоне гепатотропной терапии при хронической патологии печени в стадии ремиссии под регулярным контролем функций печени. Нужно соблюдать осторожность при назначении оказыва­ющих гепатотоксическое действие рифампицина (особенно совместно с изониазидом), пиразинамида, этионамида, протионамида и тио-ацетазона больным алкоголизмом, алкогольным циррозом печени, перенесшим болезнь Боткина и продолжающих злоупотреблять ал­коголем. Больные с сочетанной патологией лучше переносят фти-вазид и метазид, хуже — изониазид, особенно при экспрессном внутривенном введении. Изониазид, оказывающий тетурамподобное действие, вызывал у некоторых наблюдавшихся нами больных при приеме алкоголя такие же реакции, как при алкогольно-тетурамовой провокации (гиперемия кожи, тахикардия, затрудненное дыхание и пр.). Множественные соматические заболевания при алкоголизме ограничивают выбор оптимальных комбинаций туберкулостатиков из-за противопоказаний к их применению, поэтому при комбини­рованном заболевании необходима индивидуализация химиотерапии с учетом характера сопутствующей соматической патологии. Мы установили у ²/з больных туберкулезом и алкоголизмом плохую переносимость химиотерапии. Побочные реакции возникали у них в 1,6 раза чаще, чем у больных, не страдающих алкоголизмом. Токсические реакции на препараты среди больных туберкулезом, не отягощенным алкоголизмом, наблюдались в 2 раза реже, чем у больных с сочетанной патологией, а аллергические и токсико-ал-лергические — с одинаковой частотой. Мы рекомендуем обследовать больных туберкулезом и алкоголизмом для выявления лекарственной непереносимости вне состояния абстиненции ввиду сходства ее сим­птомов с токсическими проявлениями побочного действия химио­препаратов.

Как показал наш опыт, в обычной туберкулезной больнице ком­плексная терапия обоих заболеваний может быть успешно проведена при I и II стадиях алкоголизма у больных с астеническим, возбу­димым и синтонным типами личности в случае отсутствия в пре-морбидном периоде психопатии, наличии длительно сохраняющейся социальной стабильности личности с установкой на противоалко­гольное лечение. Осуществление в стационаре с открытым режимом противоалкогольных лечебно-профилактических мероприятий спо­собствуют снижению частоты досрочных выписок за употребление алкоголя среди больных алкоголизмом. Согласно нашим данным, комплексное лечение больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких, страдающих алкоголизмом, повышает частоту заживления каверн на 38,1—43,6%, прекращение бактериовыделе­ния на 44,1—52,3%, а у больных хроническим деструктивным ту­беркулезом и алкоголизмом — соответственно на 16,6 и 27%. Таким образом, излечения части больных от туберкулеза при сочетании его с алкоголизмом удается достигнуть в обычном противотуберку­лезном стационаре.

Среди других легочных заболеваний, которые могут развиваться у больных алкоголизмом, следует назвать острую пневмонию и гнойные процессы (абсцесс и гангрена легкого), хотя, конечно, у этих больных может быть любое легочное заболевание.

Острая пневмония развивается чаще всего в связи с переохлажде­нием, которое нередко имеет место у лиц в состоянии опьянения, осо­бенно в холодную и сырую погоду. Возбудителями острой пневмонии может быть бактериальная флора, постоянно находящаяся в дыхатель­ных путях. Переохлаждение, снижение способности к выделению бронхиального секрета, подавление иммунологических механизмов защиты приводят к развитию воспалительного процесса в легких, вы­званного сапрофитирующей флорой. При особо неблагоприятных об­стоятельствах острый воспалительный процесс принимает прогресси­рующее течение и ведет к развитию нагноения в легких, что проявля­ется в виде абсцесса или гангрены легкого. Определяющую роль в таком течении воспалительного процесса играет характер бактериальной флоры: стафилококки, синегнойная палочка, анаэробная инфек­ция. В этих случаях заболевание характеризуется тяжелым течением с высокой температурой тела, резко выраженной интоксикацией, профузным потом, а также «грудными» симптомами в виде одышки, болей в груди и кашля с выделением большого количества мокроты, при гангрене с крайне неприятным зловонным запахом. Иногда у таких больных наблюдается кровохарканье или легочное кровотечение. Ле­чение острых пневмоний заключается в применении антибактериаль­ных средств, а при нагноительных процессах нередко возникает необ­ходимость оперативного вмешательства.

Нередко воспалительный процесс связан с аспирацией рвотных масс или желудочного содержимого при наличии рефлюкса. У таких больных воспалительный процесс носит не острый характер, а раз­вивается постепенно, принимая хроническое волнообразное течение с последующим развитием фиброза и бронхоэктазов. Развитие хро­нического воспалительного процесса приводит к снижению трудо­способности, а иногда к ее потере, т. е. инвалидизации.

Таким образом, у значительного числа больных алкоголизмом можно проследить взаимосвязь его с развитием острой пневмонии, гнойных воспалительных процессов в легких вследствие аспирации содержимого желудка или рвотных масс. В связи с этим требуются своевременная диагностика легочных заболеваний и адекватное ле­чение, а при наличии показаний — выполнение оперативных вме­шательств.

ГЛАВА 8

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дифференциальная диагностика — это распознавание заболева­ния, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с симптомами других заболеваний.

В настоящее время многие заболевания, в том числе туберкулез легких, имеют сходные клинические проявления и рентгенологиче­ские изменения в легких. В связи с этим возникает необходимость в расширении арсенала диагностических методов, для того чтобы получить более полную информацию о больном и имеющемся у него заболевании. Если в процессе обследования больного с помощью методов, входящих в обязательный диагностический минимум (ОДМ), удается выявить достоверные специфические признаки оп­ределенного заболевания, то часто нет необходимости в проведении дифференциальной диагностики, так как диагноз ясен.

В таких случаях диагноз устанавливают быстро, иногда до того, как осмысливают всю имеющуюся информацию о больном, так как в результате ознакомления с историей болезни и ее проявлениями у врача формируется представление об этом заболевании по сходству его симптомов с клинической картиной хорошо известного заболе­вания. Сохранение в памяти врача клинических проявлений раз­личных заболеваний обеспечивается постоянной тренировкой в про­цессе клинической практики, т. е. при наблюдении за больными и фиксировании в памяти врача «моделей» различных заболеваний и поддерживается благодаря постоянному чтению медицинской лите­ратуры, в которой отражены коллективная память врачей и опыт лечения. Иногда говорят и пишут о врачебной интуиции при «бы­строй» («с первого взгляда») диагностике; врачебная интуиция — это способность благодаря опыту и ранее приобретенным знаниям распознать имеющееся у больного заболевание по сходству с фик­сированной в памяти моделью.

Этот процесс напоминает узнавание хорошо известных людей, предметов, местности еще до того, как осмысливаются все «детали» хорошо знакомого человека или предмета, например цвет глаз, волос, одежда.

Далеко не всегда удается быстро установить диагноз на основании признаков, полученных с помощью методов, входящих в ОДМ, если не выявлены специфические признаки какого-то определенного за­болевания. В таких случаях необходима дифференциальная диаг­ностика, которую проводят в следующей последовательности.

1. Оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее важной информации о больном с точки зрения ее досто­верности, информативности и специфичности.

2. Выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и, по возможности, специфических признаков. Сим-птомокомплекс может быть расширенным, если включает большое количество признаков (чаще наблюдается при недостаточной спе­цифичности признаков), и суженным при наличии количества при­знаков, из которых один или несколько высокоспецифичны для определенного заболевания.

3. Составление перечня заболеваний, имеющих сходные симп­томы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у боль­ного заболевание, и построение «модели» альтернативных, т. е. вза­имоисключающих, симптомокомплексов,

4. Сопоставление симптомокомплекса, выявленного у больного, с альтернативными симптомокомплексами путем сравнения имею­щихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы. При этом решающее значение имеют признаки, наиболее специ­фичные для определенного заболевания: наличие одного или не­скольких таких признаков в симптомокомплексе, характерном для того или иного заболевания, позволяет установить диагноз.

В том случае, если информации недостаточно для проведения дифференциальной диагностики, необходимо дообследовать больно­го, для того чтобы получить дополнительные данные, необходимые для построения альтернативного симптомокомплекса и последующего повторного проведения дифференциальной диагностики.

В последние годы в противотуберкулезные учреждения направ­ляют не только больных, у которых выявлены четкие признаки туберкулеза; значительно возросло число больных с заболеваниями легких, характеризующимися разнообразными клиническими про­явлениями и рентгенологическими изменениями в легких и внут­ригрудных лимфатических узлах. Это обусловлено в первую очередь увеличением потока лиц, нуждающихся в дообследовании, выяв­ленных при профилактической флкюрографии. Кроме того, из-за сходства клинических и рентгенологических проявлений туберкулеза и других заболеваний органов дыхания потребовалось проведение у таких больных целенаправленной диагностики с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования.

Результаты анализа клинических проявлений различных форм туберкулеза органов дыхания свидетельствуют о том, что имеющиеся достоверные и информативные симптомы, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом, нельзя расценивать как строго специфичные, характерны^ только для туберкулеза. В равной мере это относится и к изменениям, обнаруженным при физическом и рентгенологическом исследованиях. Именно поэтому дифферен­циальную диагностику туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводят не путем сравнения отдельных симптомов (при­знаков), а на основе сопоставления альтернативных симптомоком­плексов. Наиболее специфические признаки туберкулеза в симпто­мокомплексе — выявление микобактерии туберкулеза и наличие казеоза, эпителиоидных, гигантских клеток Пирогова — Лангханса и других признаков туберкулезного бугорка, обнаруженных при гистологическом исследовании различных биоптатов.

В Международной классификации болезней (проект 10-го пере­смотра) предусматривается подтверждение диагноза туберкулеза ре­зультатами бактериологического или гистологического исследования. В отдельную группу выделяют больных, у которых диагноз тубер­кулеза не подтвержден результатами этих исследований, а установ­лен на основании данных, полученных с помощью других методов исследования. Наиболее важными из них являются рентгенологи­ческие методы и туберкулинодиагностика: большое число больных взрослых и детей выявляются с их помощью при проведении про­филактических осмотров. Характер рентгенологических изменений органов дыхания и результаты туберкулиновых реакций обуслов­ливают особенности дальнейшего обследования таких лиц в процессе дифференциальной диагностики.

Выявленные у больных рентгенологические изменения можно разделить на несколько групп:

1) немногочисленные очаговые изменения различной плотности;

2) долевые, сегментарные и субсегментарные затемнения;

3) округлые и шаровидные тени;

4) кольцевидные, полостные изменения;

5) диссеминированные поражения легких;

6) увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

7) изменения, обусловленные скоплением выпота в плевральной
полости, и их последствия.

Естественно, далеко не все заболевания органов дыхания сопро­вождаются описанными выше рентгенологическими изменениями; некоторые из них, например обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др., характеризуются другими изменениями, которые имеют диффузный характер и в значительной мере зависят от длительности заболевания. Особенностью работы диагностических отделений в противотуберкулезных учреждениях является то обстоятельство, что у подавляющего большинства направляемых в них больных имеются четкие рентгенологически выявляемые изменения в легких; вторая особенность заключается в том, что у подавляющего большинства больных, направляемых на обследование, предположительно уста­навливают диагноз туберкулеза. Например, 70% больных были направлены в диагностическое отделение Центрального НИИ ту­беркулеза РАМН с диагнозом туберкулеза органов дыхания, хотя этот диагноз подтвержден всего у 23% поступивших больных. Такой состав больных в настоящее время характерен для противотубер­кулезных учреждений, в другие учреждения не направляется такое большое число больных, у которых необходимо подтвердить или исключить наличие туберкулеза.

Значительную часть амбулаторных больных составляют лица с очаговыми изменениями в легких. Первая задача при обследовании таких лиц — определение этиологии заболевания, что нередко представляет собой трудную задачу. При наличии свежих очаговых изменений проводят дифференциальную диагностику туберкулеза и бронхопневмонии с учетом клинической картины заболевания, которая неодинакова при бронхопневмонии и очаговом туберкулезе. Важное значение имеют результаты бактериологического исследо­вания и динамика течения болезни: сравнительно быстрое рассасы­вание очаговых теней, особенно в процессе применения антибиотиков широкого спектра действия, свидетельствует в пользу бронхопнев­монии и, наоборот, торпидное течение и медленная инволюция очагов даже при использовании противотуберкулезных препаратов подтверждают туберкулезную этиологию заболевания.