ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 31 страница

Сложившиеся представления о механизме действия ИП опреде­лили показания к его применению. Следует отметить, что в условиях широкого использования химиотерапии при лечении больных ту­беркулезом показания к ИП значительно сузились, и этот метод в настоящее время применяют у ограниченного числа больных, тогда как в доантибактериальный период ИП и другие методы коллапсо-терапии были наиболее распространенными методами лечения боль­ных туберкулезом легких. Применение сочетания химиотерапии и ИП возможно и целесообразно, но следует иметь в виду, что больные, излечения которых в прошлые годы добивались с помощью ИП, в настоящее время могут быть излечены благодаря проведению хи­миотерапии. В связи с этим в современных условиях ИП применяют при лечении больных туберкулезом легких только в тех случаях, когда химиотерапия не может быть «развернута» в полной мере или проведение ее сопряжено с большими трудностями.

ИП может быть использован при плохой переносимости проти­вотуберкулезных препаратов, а также в тех случаях, когда невоз­можно их применить из-за непереносимости или нельзя провести длительную химиотерапию в связи с особенностями работы больного или его личностными качествами, при беременности, когда дли­тельное применение химиопрепаратов нежелательно или затруднено из-за ограниченного выбора химиопрепаратов. ИП может быть на­ложен с гемостатической целью, если медикаментозные средства оказались малоэфффективными, а также при наличии сопутствую­щих заболеваний, отягощающих течение туберкулеза и исключаю­щих лечение химиопрепаратами. ИП применяют при лечении боль­ных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, при кавернозном туберкулезе и наличии эластической ка­верны, реже — при ограниченном диссеминированном (преимуще­ственно одностороннем) процессе в фазе распада.

Обязательными условиями для применения ИП являются сохра­нение эластичности легочной ткани, отсутствие пневмосклероза и эмфиземы, а также фиброзных изменений в стенках каверны при кавернозном туберкулезе. Перед наложением ИП следует убедиться в том, что крупные бронхи не поражены туберкулезным процессом, так как специфический эндобронхит является противопоказанием к применению ИП. Противопоказаниями к наложению ИП также служат выраженные явления легочно-сердечной недостаточности и нарушения кровообращения, сильная одышка, непрекращающийся кашель, эпилепсия, краевое, т. е. субплевральное, расположение деструктивного процесса, что может помешать спадению полости, а также создавать угрозу прорыва каверны в плевральную полость с образованием спонтанного пневмоторакса и эмпиемы. При наличии массивных плевральных наслоений у больных, перенесших экссу-дативный плеврит, врач также должен воздержаться от применения ИП.

Техника наложения ИП сравнительно проста. Больного уклады­вают на здоровый бок, при этом рука, согнутая в локтевом суставе, поднята и закинута за голову. Под здоровый бок подкладывают упругий валик. Место для прокола грудной стенки выбирают ин­дивидуально. Чаще всего прокол производят в подмышечной области на уровне верхнего края ребра в четвертом—пятом межреберье. Для прокола грудной клетки используют стерильные платиновые или стальные иглы. При проколе быстро проходят иглой кожу, подкожную жировую клетчатку и более медленно — плевру, при этом возникает ощущение преодоления препятствия, а затем игла «проваливается» в свободное пространство. Если просвет иглы на­ходится в плевральной полости, то появляются колебания манометра, соединенного с иглой. Наличие отрицательных показаний маномет­ра, синхронных акту дыхания, свидетельствует о нахождении про­света иглы в плевральной полости, в этом случае можно вводить воздух (в первый раз 200—300 мл). Для введения воздуха исполь­зуют специальные аппараты, представляющие собой сообщающиеся сосуды, снабженные водяным манометром. В тех случаях, когда отсутствуют ясные отрицательные колебания манометра, воздух вводить нельзя, так как просвет иглы находится не в плевральной полости; может быть она еще не прошла плевру или находится в легком. Просвет иглы может закупориться кусочком кожи, жира, в этом случае для восстановления проходимости его можно прочи­стить мандреном. Если из просвета иглы покажется кровь, то ее нужно немедленно извлечь во избежание воздушной эмболии. При небольших колебаниях манометра вокруг нуля воздух также вводить нельзя, так как игла находится в просвете бронха. Таким образом, манометр помогает врачу определить местонахождение просвета иглы и возможность введения воздуха.

С точки зрения методики можно выделить три периода лечения с помощью ИП: 1) формирование газового пузыря, т. е. создание коллапса легкого; 2) сохранение ИП путем периодических вдуваний воздуха; 3) прекращение ИП и расправление легкого.

В периоде формирования ИП основной задачей является создание оптимального коллапса легкого. С этой целью проводят частые вдувания воздуха, так как легкое расправляется. Обычно сначала вдувают по 200—300 мл воздуха через день (2—3 раза), затем по 300—400 мл 2 раза в неделю в течение 1—2 нед, постепенно, промежутки между вдуваниями увеличивают до 5—7 дней, коли­чество вводимого воздуха — до 400—500 мл в зависимости от показаний манометра: в плевральной полости после введения воздуха должно оставаться отрицательное давление. Для создания оптималь­ного пневмоторакса в общей сложности необходим 1 мес. Период формирования ИП завершается оценкой его эффективности. Дости­жению терапевтического эффекта могут препятствовать в первую очередь плевральные сращения, особенно если они не позволяют спадаться каверне, расположенной в зоне плевральных сращений. В таких случаях производят торакоскопию и по возможности пе­режигание спаек (операция Якубеуса). После их пережигания легкое спадается и в коллабированном легком закрывается полость деструк­ции. Сращения могут быть массивными, и в этих случаях удается создать лишь частичный, т.е. избирательный (селективный), ИП.

Иногда он оказывается эффективным (селективно-положительным) и приводит к закрытию очага деструкции. Если патологические изменения располагаются в неколлабированном участке легкого (се­лективно-отрицательный ИП), то эффекта не отмечается, и ИП должен быть прекращен.

Иногда при полном спадении легкого также не отмечается спа­дения каверны, в частности это бывает при туберкулезном эндо-бронхите, когда в пораженном бронхе возникает клапанный меха­низм (феномен раздувания или растяжения каверны). При этом периодически происходит изменение размеров каверны — ее уве­личение и уменьшение. Каверна может не спадаться при ригидности ее стенок вследствие фиброза. В отсутствие закрытия каверны ИП должен быть прекращен из-за неэффективности и для лечения больного применяют другие методы. Переходить ко второму периоду лечения с помощью ИП можно только в том случае, если удалось сформировать эффективный ИП.

Основная задача во втором периоде — удержать легкое в состо­янии коллапса. С этой целью проводят периодические вдувания воздуха в плевральную полость, чаще всего 1 раз в неделю, иногда, при замедленном рассасывании воздуха, реже — 1 раз в 10—14 дней. В условиях химиотерапии продолжительность лечения ИП уменьшается до 3—6 мес (А. Е. Рабухин, И. Г. Урсов и соавт.).

В периоде прекращения ИП добиваются расправления спавшегося легкого путем постепенного уменьшения количества воздуха, вво­димого в плевральную полость, и некоторого увеличения интервалов между вдуваниями. При развитии ригидности легкого, что прояв­ляется утолщением плевры и сохранением коллапса легкого, не­смотря на рассасывание воздуха, о чем свидетельствует высокое отрицательное давление в плевральной полости, расправление лег­кого может происходить очень медленно. В связи с этим необходимо избегать развития ригидности ИП и при появлении первых признаков его рекомендуется прекращать вдувания; по этой же причине не следует поддерживать ИП более 1 года.

Осложнения ИП могут быть обусловлены погрешностями в тех­нике выполнения прокола и вдувания, а также другими причинами. Наиболее тяжелым осложнением является воздушная эмболия, воз­никающая вследствие попадания воздуха в кровеносный сосуд при попадании иглы в легкое и его ранении, особенно если в это время врач вводит воздух из пневмотораксного аппарата. Воздушная эм­болия проявляется внезапно наступающей бледностью, судорогами, потерей сознания. Если немедленно не наступает смерть, то у больного иногда развивается гемиплегия или гемипарез, возможны расстройства речи, амнезия. Для оказания первой помощи необхо­димо уложить больного в положение Тренд ел енбурга, ввести кофеин, при расстройствах дыхания — лобелии, цититон, сульфокамфокаин, провести искусственное дыхание, ингаляции кислорода.

При повышенной чувствительности больного, а особенно при грубом выполнении манипуляции может развиться плевральный шок, проявляющийся резко выраженными болевыми ощущениями

в месте прокола и кратковременной потерей сознания. В этих случаях больному вводят кофеин или кордиамин, при продолжающихся бо­лях — анальгин и другие обезболивающие средства.

Травматический (уколочный) пневмоторакс (ТП) возникает при проколе иглой висцеральной плевры и ранении легкого. Он может сформироваться при первичном наложении ИП, тогда и без введения воздуха происходит спадение легкого или возникает неадекватно большой коллапс легкого при введении небольших количеств воздуха (50—200 мл), ТП может возникать и при повторных вдуваниях воздуха, небольшом газовом пузыре и прилежащем к париетальной плевре легком. Он проявляется одышкой, тахикардией, могут от­мечаться боли в боку, часто возникают кровохарканья, которые могут продолжаться 2—3 дня. Иногда ТП протекает бессимптомно, проявляясь лишь усилением коллапса легкого. Специальное лечение не требуется, назначают покой на 2—4 дня, симптоматические средства.

Иногда, при обрыве тонкого плеврального сращения или суб­плеврально расположенной каверны, а также воздушной буллы, к ИП может присоединиться спонтанный пневмоторакс, клинические проявления которого такие же, как при ТП. В таких случаях ИП дальше не продолжают, вдувания прекращают.

В периоде формирования газового пузыря воздух может попасть под кожу, в этом случае возникает подкожная эмфизема, воздух может расположиться парамедиастинально, т.е. между париетальной и висцеральной плеврой, выстилающей средостение. Это осложнение может быть выявлено при рентгенологическом исследовании, кли­нически у таких больных отмечаются боли в области сердца, чувство тяжести за грудиной, тахикардия. Постепенно эти явления ликви­дируются, лишь изредка осложнение носит стойкий характер и усугубляется, иногда может сформироваться грыжа средостения.

На любом этапе лечения с помощью ИП может развиться пнев-моплеврит, который часто встречался в доантибактериальный пе­риод — более 40% больных, леченных этим методом. Чаще пнев-моплеврит развивался у больных, у которых ИП формировали при наличии спаек, особенно при недостаточно эффективном лечении, неспавшейся каверне в легком, продолжающемся бактериовыделе-нии. У таких больных пневмоплеврит возникал в первые месяцы после начала лечения. Встречались и поздние пневмоплевриты, развивавшиеся уже после заживления деструктивного процесса в легком. При сочетанном применении химиопрепаратов и ИП частота пневмоплеврита значительно уменьшалась: по данным А. Г, Хомен-ко, — до 11%, согласно сведениям Л. С. Картозия, — до 11,3%, по материалам Л. А. Винник, — до 6,6%.

На любом этапе лечения ИП пневмоплеврит является признаком активности туберкулеза и развивается вследствие возникновения в плевре воспалительного процесса. Источниками его могут быть со­храняющийся туберкулезный процесс в легком, субплеврально рас­положенные очаги и поражение самой плевры. Экссудат при этом может быть серозным или гнойным в зависимости от характера морфологических изменений. При возникновении пневмоплеврита ИП прекращают, экссудат следует повторно аспирировать, добиваясь активного расправления легкого и облитерации плевральной полости. В случае развития пневмоплеврита показано лечение противотубер­кулезными препаратами, а при серозном лимфоцитарном и особенно эозииофильном выпоте назначают также кортикостероидные гормо­ны.

В доантибактериальный период ИП, как и другие методы кол-лапсотерапии, был одиим из ведущих в лечении больных туберку­лезом легких. Появление и внедрение в практику противотуберку­лезных препаратов привело к тому, что ИП перестали использовать при лечении у больных свежим, активным туберкулезом без де­структивных изменений в легких. По мере увеличения количества противотуберкулезных препаратов, когда появилась возможность индивидуального подбора различных комбинаций химиопрепаратов, значительно уменьшилось число больных, которым показано лечение с помощью ИП.

До настоящего времени под диспансерным наблюдением нахо­дятся больные, леченные в прошлом с помощью ИП. У части из них выраженных остаточных явлений не наблюдается. Вместе с тем у некоторых больных, леченных с применением этого метода, осо­бенно длительно, или перенесших пневмоплеврит, отмечаются плев­ральные наслоения, ограничение подвижности диафрагмы, а также остаточные признаки излеченного туберкулеза в виде очагов фиброза в легочной ткани и др. Эти изменения в сочетании с плевральными наслоениями и ограниченной подвижностью диафрагмы могут вы­звать нарушения функции дыхания, выраженные в разной степени в зависимости от протяженности анатомических изменений — по­следствий ИП и самого туберкулезного процесса.

Пневмоперитонеум — метод коллапсотерапии туберкулеза лег­ких, заключающийся во введении в брюшную полость воздуха из пневмотораксного аппарата с помощью прокола брюшной стенки иглой. При этом вводят 600—800 мл воздуха один раз в 7—10 дней. Длительность лечения 3—6 мес, иногда до 1 года. При введении воздуха в брюшную полость отмечается высокое стояние диафрагмы и коллапс преимущественно нижних отделов легкого. Пневмопери­тонеум применяют в тех случаях, когда нет возможности провести полноценную химиотерапию. Пневмоперитонеум используют для остановки легочного кровотечения, ликвидации остаточной плев­ральной полости после резекции доли и нескольких сегментов лег­кого.

Первое сообщение о применении пневмоперитонеума относится к 1893 г. Вначале его использовали для лечения экссудативного перитонита, а затем туберкулеза кишечника, а в 1930 г. пневмо­перитонеум был применен для лечения легочного туберкулеза (A. Benyai).

Сравнительная простота метода и редкое развитие осложнений способствовали широкому внедрению его в лечебную практику в доантибактериальную эру. Считали_у что введенный в брюшную полость воздух оказывает многобразное влияние на легочный процесс вследствие ограничения движений диафрагмы и иммобилизации по­раженного легкого. Некоторые авторы придавали значение умень­шению объема и расслаблению легочной ткани, обусловленным подъ­емом диафрагмы, а также уменьшению эластического натяжения легкого. Однако большинство авторов считали и считают в настоящее время, что основную роль играют рефлекторные воздействия на легкое воздуха, вводимого в брюшную полость (И. А. Шаклеин). Воздух вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, легкое спадается, и это вызывает подъем диафрагмы. Именно действием такого ме­ханизма можно объяснить тот факт, что на стороне более выра­женных и свежих изменений в легких подъем диафрагмы обычно более значителен.

Техника наложения пневмоперитонеума несложна, но при этом необходимо соблюдать ряд условий. Перед поддуванием больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, укладывают его на кушетку в положении на спине, под нижние отделы грудной клетки подкла-дывают валик. Воздух в брюшную полость вводят с помощью иглы, соединенной с пневмотораксным аппаратом.

Прокол брюшной стенки делают, как правило, по левому краю прямой мышцы на уровне пупка или на 2—3 см ниже. Показания манометра помогают определить место нахождения иглы, величина давления колеблется от +2 до +10 мм рт. ст. В случае отсутствия колебаний манометра о правильном положении иглы свидетельст­вуют свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости, быстрое выравнивание жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюш­ную полость. При первичном вдувании в брюшную полость вводят 400—500 см³ воздуха, при повторных инсуффляциях, производимых через 2—10 дней, — 600—800 см³. Обычно после первичного вду­вания больной испытывает боль в подреберье, нередко иррадииру-ющую в подлопаточную область или область ключицы.

В то время как происходит подъем диафрагмы, печень, селезенка, желудок опускаются и поддерживаются связочным аппаратом. У больных со слабым брюшным прессом в вертикальном положении введенный воздух оттесняет органы, находящиеся в брюшной по­лости, книзу, но подъема диафрагмы не происходит. Такой пнев­моперитонеум неэффективен, и от него следует отказаться.

Погрешности в технике наложения пневмоперитонеума могут повлечь за собой развитие осложнений, наиболее частым из которых является подкожная эмфизема. При этом воздух проникает в под­кожную клетчатку, распространяется на туловище, шею, нередко — в мошонку, малый таз у женщин. Признак подкожной эмфиземы — «хруст», определяемый при пальпации. В течение 2—5 дней воздух, как правило, рассасывается. Реже наблюдается медиастинальная эмфизема, развивающаяся в результате введения воздуха между париетальным листком брюшины и фасцией, покрывающей мышцы живота. Характерные признаки — боли за грудиной, в области шеи, хриплый голос, иногда нарастающее чувство удушья, «хруст» в области шеи и яремной ямки. При введении небольшого количества воздуха указанные симптомы исчезают в течение 2 дней при условии соблюдения постельного режима. Перфорации органов брюшной по­лости встречаются очень редко, из них чаще выявляют прокол стенки толстой кишки с введением в нее воздуха, хорошо опреде­ляемого рентгенологически. Специальных мероприятий для ликви­дации этого осложнения не требуется.

Серозные пневмоперитониты развиваются примерно у 4% боль­ных, протекают, как правило, бессимптомно, уровень жидкости редко достигает пупка. После некоторого перерыва в поддуваниях пневмоперитониты рассасываются и в дальнейшем не являются пре­пятствием к продолжению лечения.

В литературе приводятся сообщения о развитии ателектаза лег­кого при коллапсотерапии. Частота возникновения ателектаза при лечении с помощью пневмоторакса колеблется от 2,1 до 38%, при использовании пневмоперитонеума она составляет 2—6%. Установ­лена роль нервно-рефлекторного фактора в развитии ателектаза. Рефлекторного спадения легкого в зоне поражения достаточно для спастического сокращения паренхимы легкого, т. е. для формиро­вания ателектаза. Поражение бронхов — благоприятная почва для возникновения бронхоспазма, что также имеет значение в механизме развития ателектаза. Перикавернозные ателектазы также могут явиться причиной неэффективности коллапсотерапии. При нерасп-равляющихся ателектазах искусственный пневмоторакс и пневмо­перитонеум должны быть прекращены.

В доантибактериальный период пневмоперитонеум широко ис­пользовали как при ограниченных, так и при распространенных процессах в легких. Установлено его положительное влияние на проявления туберкулезной интоксикации, характер кашля, количе­ство мокроты, одышку, отмечавшееся уже после 3—4 нед лечения. Через I /г—2 мес обычно наступали изменения температурной ре­акции и картины крови, через 3—4 мес развивались рентгенологи­чески определяемые изменения в легких в виде рассасывания ин-фильтративных очагов. Наиболее выраженным было влияние пнев­моперитонеума на инфильтративный процесс различной протяжен­ности. Кроме того, пневмоперитонеум с успехом применяли при кровохарканье и кровотечениях, особенно в тех случаях, когда не был установлен их источник или искусственный пневмоторакс и медикаментозные средства были недостаточно эффективными. На­рушения функции органов дыхания и кровообращения под влиянием пневмоперитонеума, как правило, нерезко выражены и не являются препятствием к продолжению лечения [Харчева К. Н., 1972].

В современных условиях использования туберкулостатических препаратов показания к применению пневмоперитонеума ограниче­ны, хотя сторонники метода настаивают на его значении. В лите­ратуре подчеркивается, что пневмоперитонеум усиливает действие химиопрепаратов, способствует увеличению частоты закрытия по­лостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких, ускоряет рассасывание обширных инфильтративных очагов, диссеминированных поражений, аспирационных пневмоний, свежих бронхогенных засевов, помогает устранить вспышку и пре­дупредить прогрессирование хронических, кавернозных форм тубер­кулеза. Пневмоперитонеум с успехом применяют после родов и абортов, в тех случаях, когда возникает опасность обострения и прогрессирования туберкулеза легких. Пневмоперитонеум может быть использован как дополнение к резекции легкого.

Наложение пневмоперитонеума в дополнение к специфической химиотерапии показано при инфильтративном туберкулезе легких, в том числе при лобитах, диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе независимо от локализации каверны. Относительными показаниями к его применению являются распросхраненный тубер­кулез легких, безуспешно леченный химиопрепаратами; невозмож­ность осуществить оперативное вмешательство или полноценное антибактериальное лечение в связи с непереносимостью химиопре­паратов или лекарственной устойчивостью микобактерии туберку­леза; легочное кровотечение, источник которого не установлен; сочетание указанных выше форм легочного туберкулеза с сахарным диабетом.

Пневмоперитонеум противопоказан больным фиброзно-каверноз­ным туберкулезом с обширным поражением легких, цирротическим туберкулезом легких, подострым и хроническим диссеминированным туберкулезом легких с тотальным распространением процесса, ка­зеозной пневмонией. Кроме того, противопоказаниями к применению пневмоперитонеума являются острые и хронические воспалительные процессы в органах брюшной полости и малого таза, выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы, амилоидоз, об­ширные плевродиафрагмальные сращения. Пневмоперитонеум ре­комендуют накладывать после предварительной 2—3-недельной ту-беркулостатической терапии, после родов и абортов (на 5—10-й день).

Продолжительность лечения с помощью пневмоперитонеума в сочетании с антибактериальными противотуберкулезными препара­тами 6—12 мес. Поводом для прекращения пневмоперитонеума мо­жет служить не только эффективность комплексной терапии, но и отсутствие благоприятной динамики на этапе неполного излечения. В таких случаях следует решать вопрос об использовании других методов лечения, в частности хирургического.

Период прекращения пневмоперитонеума обычно протекает без особых затруднений. Постепенно уменьшают дозы вводимого газа, и в течение 2—3 нед газовый пузырь полностью рассасывается, легкие расправляются. Ригидность легких при лечении с помощью пневмоперитонеума обычно не развивается.

Поданным К. А. Харчевой (1972), под влиянием коллапсотерапии в сочетании с антибактериальными препаратами стойкое клиниче­ское излечение наступает у 90—95% больных, при этом остаточные изменения в легких минимальны, трудоспособность больных сохра­няется. Вместе с тем после окончания клинически эффективного пневмоторакса или пневмоперитонеума, преимущественно в течение первых 2 лет, у 5—8% больных возникает обострение или рецидив туберкулезного процесса.

Исходя из этого, автор считает, что после окончания эффективной коллапсотерапии больные должны находиться под наблюдением про­тивотуберкулезного диспансера в группах для больных активным туберкулезом не менее 2 лет и только по истечении этого срока можно решать вопрос о переводе их в III группу диспансерного учета. Больные, у которых после окончания коллапсотерапии па­тологические изменения не выявляются или минимальны и пред­ставляют собой ограниченные участки фиброза или единичные мел­кие индурированные туберкулезные очаги и отсутствуют клиниче­ские проявления болезни, могут быть сняты с учета через 3 года после окончания лечения.

9.8. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Оперативные вмешательства — основной метод лечения больных кавернозным туберкулезом с наличием фиброзной каверны, фиб­розно-кавернозным и цирротическим туберкулезом, с крупными туберкулемами, эмпиемой, казеозным туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Легочное кровотечение, которое не удается остановить с помощью других методов лечения, бронхиальный свищ и эмпиема остаточной полости после резекции легкого также могут быть показаниями к выполнению операции, в том числе по жиз­ненным показаниям.

Основной вид оперативных вмешательств — резекция (удаление) пораженного сегмента, доли легкого или всего легкого. Чаще про­изводят резекцию одного легкого или его пораженных отделов. При двустороннем туберкулезном процессе выполняют частичную резек­цию обоих легких, чаще последовательную с интервалом от 2 до 4—6 мес, а иногда и одномоментно. При туберкулезе или циррозе легкого и легочном кровотечении чаще производят резекцию легкого или доли, реже — перевязку бронхососудистого пучка в условиях торакотомии.

Реже производят торакопластику, сущность которой заключается в резекции паравертебральных участков 6, 8 или 10 ребер в зави­симости от протяженности процесса. Торакопластику применяют при фиброзно-кавернозном туберкулезе и в тех случаях, когда невозможно выполнить радикальную резекцию. Ограниченную ше-стиреберную торакопластику производят в один этап (темп), более расширенную операцию выполняют в два или три этапа. Торако­пластика может быть применена в качестве дополнительной опера­ции для закрытия остаточной плевральной полости после резекции легкого или доли, а также при эмпиеме после торакотомии и плевр-эктомии.

Возможна комбинация торакопластики с кавернотомией, когда дополнительно вскрывают полость каверны, санируют ее путем дли­тельных перевязок, а остаточную полость, как правило, с брохи­альным свищом закрывают мышечным лоскутом. Перевязку бронха по поводу свища, образовавшегося после операции, и удаление казеозных лимфатических узлов производят трансстернальным и трансперикардиальным доступом.

Ранее применявшиеся операция Якубеуса (пережигание спаек), френикоалкоголизация, пневмолиз с последутощим экстраплевраль-ным пневмотораксом в настоящее время не производят.

Необходимо подчеркнуть, что оперативное вмешательство явля­ется этапом комплексного лечения больных туберкулезом; обяза­тельным условием для осуществления операции является проведение химиотерапии до нее в ближайшем послеоперационном периоде и в последующем. Отказ от химиотерапии или преждевременное ее прекращение после операции может привести к тяжелым осложне­ниям в послеоперационном периоде и рецидивам туберкулеза через 1—5 лет. Спустя 2—3 мес после операции показано санаторное лечение для продолжения химиотерапии и проведения реабилита­ционных мероприятий.

9.9. ЭКСТРЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ И ОСЛОЖНЕНИЯХ

Лекарственный анафилактический шок вызывается, как правило, антибиотиками, чаще всего пенициллином, бициллином и стрептомицином, но может быть вызван и химиопрепаратами, другими лекарственными средствами, преимущественно при их парентеральном введении. Типичная клиническая картина анафи­лактического шока включает следующие основные признаки: ар­териальную гипотензию, нарушение сознания вплоть до его потери, дыхательную недостаточность, судорожный синдром и кожные ве­гетативно-сосудистые реакции. Клинические проявления развива­ются остро во время или вскоре после введения препарата: воз­никают сильная слабость, ощущение прилива крови к голове, покалывание и зуд кожи, боли в области сердца, отмечаются затрудненное частое дыхание с хрипами и пеной изо рта, потеря сознания, судороги, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления.

По данным А. С. Лопатина, кроме такой типичной симптоматики, анафилактический шок может характеризоваться в основном сим­птомами нарушения сердечно-сосудистой деятельности: боли в об­ласти сердца, слабый пульс или его отсутствие, значительное сни­жение артериального давления, нарушения ритма сердца (гемоди-намический вариант), возможен также асфиксический, церебраль­ный и абдоминальный варианты. При асфиксическом варианте развиваются отек гортани, приводящий к сужению или полному закрытию ее просвета, и бронхоспазм, которые обусловливают ос­трую дыхательную недостаточность. Церебральный вариант харак­теризуется симптомами психомоторного возбуждения, судорогами, потерей сознания. Для абдоминального варианта характерно появ­ление синдрома «острого живота» с выраженными болевыми опту­щениями, напряжением мышц живота, признаками раздражения брюшины.

Медицинская помощь при анафилактическом шоке должна быть оказана немедленно: необходимо прекратить введение препарата, вызвавшего шок, положить больного на спину, опустить и запро­кинуть голову, повернуть ее в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, чтобы предотвратить западение языка, приподнять ноги, очистить верхние дыхательные пути. При остановке дыхания — искусственное дыхание (рот в рот), при остановке сердца — наружный массаж сердца. Необходимо внутримышечно ввести адреналин (1 мл 0,1% раствора); если артериальное давление остается низким, то адре­налин или норадреналин нужно ввести внутривенно, как и пред­низолон. Ориентируясь на клинические проявления, следует также ввести 2—4 мл 2,5% раствора пипольфена или 2% раствора суп-растина либо 5 мл 1% раствора димедрола. Вводят также кордиамин, кофеин, при бронхоспазме — эуфиллин внутривенно (1—2 мл 24% раствора или 20 мл 2,4% раствора). Порядок введения указанных выше лекарственных средств имеет не столь уж важное значение, главное — немедленно оказать больному неотложную помощь, при­менив имеющиеся в наличии средства.