ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 21 страница

Рис 6 11 Казеозная пневмония

а — рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, б — схема

тельствовать о крупозной пневмонии (особенно на ее ранних этапах). Такие диагностические ошибки нередки, они часто возникают, когда в мокроте еще не обнаружены микобактерии туберкулеза.

Туберкулиновая реакция при выраженной интоксикации может быть отрицательной или слабоположительной, что также может приводить к диагностическим ошибкам.

Правильная интерпретация рентгенологических данных, особенно выявление деструктивных изменений и бронхогенной диссеминации в сочетании с обнаружением микобактерии в мокроте позволяют установить правильный диагноз и начать лечение.

Лечение больных с развившейся казеозной пневмонией — слож­ная задача. После подтверждения диагноза назначают противоту­беркулезные химиопрепараты в комбинации с изониазидом, рифам-пицином, пиразинамидом и стрептомицином. Такое лечение прово­дят в течение не менее 3 мес, после чего стрептомицин можно заменить этамбутолом. Через 3 мес число химиопрепаратов можно уменьшить до 2—3 (изониазид, рифампицин и пиразинамид). Общая продолжительность химиотерапии составляет 9—12 мес. В начале лечения, кроме химиотерапии, применяют дезинтоксикационную терапию: вливание гемодеза, плазмаферез, внутривенное или экс­тракорпоральное облучение крови лазером. При дыхательной недо­статочности показано лечение кислородом — ингаляции в течение 6—12 ч в сутки. Применение комплексной терапии позволяет до­биться клинического улучшения и постепенного улучшения состо­яния больного. Однако приостановить деструктивный процесс обычно не удается, особенно при формировании гигантских каверн, при этом постепенно развивается фиброзно-кавернозный туберкулез со всеми особенностями его течения. У ряда больных с разрушающимся легким не удается добиться клинического улучшения, и в таких случаях единственным методом, который может помочь больному, является резекция легкого. Естественно, операция возможна при удовлетворительном состоянии второго легкого. Такое хирургическое вмешательство представляет высокий риск для жизни больного, но в то же время является единственным шансом для спасения жизни. Операцию проводят по жизненным показаниям.

6.10. ТУБЕРКУЛЕМА ЛЕГКИХ

Туберкулема — клиническая форма туберкулеза, которая ха­рактеризуется наличием округлого образования в легком. Это об­разование представляет собой продуктивный воспалительный очаг с казеозными изменениями и фиброзом. Для туберкулемы харак­терно малосимптомное торпидное течение, иногда с прогрессирова-нием и образованием деструкции.

Группа больных, которым ставят диагноз туберкулемы, неодно­родна по составу, и уже много лет назад были выделены три основных клинических варианта туберкулемы. Классификация ту-беркулем, которая была предложена М. М. Авербахом, предусмат­ривает следующие варианты: инфильтративно-пневмонического ти­па, казеома (термин «казеома» был предложен Л. К. Богушем и вошел в литературу для обозначения одного из вариантов туберку­лемы) и заполненная или блокированная каверна. Эта классифи­кация основана, с одной стороны, на морфологических особенностях, с другой стороны — на патогенезе этой формы туберкулеза.

Туберкулема инфильтративно-пневмонического типа представ­ляет собой результат инволюции инфильтративного туберкулеза легких. По морфологическим особенностям этот тип характеризуется продуктивно-казеозной тканевой реакцией. Казеомы по морфоло­гическому строению разные, казеомы бывают гомогенные и слоистые. Гомогенные и слоистые туберкулемы в свою очередь делятся на солитарные и конгломератные. Гомогенные туберкулемы характе­ризуются наличием осумкованного казеоза. Причем казеоз может быть в виде одного фокуса (солитарная туберкулема) и нескольких фокусов с общей оболочкой (конгломератная туберкулема). Чаще такие гомогенные казеомы являются результатом инволюции ин­фильтративного или кавернозного туберкулеза. Слоистые туберку­лемы, как правило, характеризуются аппозиционным ростом — это такая форма туберкулемы, которая с самого начала болезни начи­нается как туберкулема. Поэтому солитарную слоистую казеому называют истинной туберкулемой, т. е. этим самым подчеркивается, что в этом случае туберкулемы — не результат инволюции или наоборот эволюции каких-либо других клинических форм туберку­леза, а с самого начала туберкулема как клиническая форма. За­полненная каверна, как следует из названия, является результатом нарушения проходимости бронхов, дренирующих каверну, и как следствие заполнения ее казеозным содержимым и образования осумкованного фокуса.

Изменения в окружающей легочной ткани при всех видах ту-беркулем выражены незначительно, самым типичным является по­ражение бронхов, т. е. выраженный специфический, иногда казеоз-ный бронхит с поражением всех стенок бронха, заполненного ка-зеозными массами. Для всех туберкулем типично обеднение легочной ткани кровеносными сосудами в зоне, в которой расположены ту­беркулемы. Ангиографические исследования, которые были прове­дены во многих клиниках, показали, что, как правило, при тубер-кулеме имеется запустевание кровеносных сосудов в зоне, приле­жащей к туберкулеме. Вследствие этого, по-видимому, химиопре-параты плохо проникают в зону туберкулемы из-за недостаточного кровоснабж е ния.

Применять классификацию, изложенную выше, можно по ре­зультатам морфологических исследований, а в клинике ее исполь­зовать трудно, поскольку порой невозможно определить вариант туберкулемы, имеющейся у больного, на основании данных клини-ко-рентгенологических исследований.

В клинике выделяют туберкулемы со стабильным течением, т. е. туберкулемы, которые длительно имеются у больного, не подвергаясь никаким изменениям.

Если внимательно изучить клиническую картину болезни, то

в

Рис 6 12 Продолжение в — схема

при так называемом стабильном течении туберкулем стабильность течения болезни относительна у значительного числа больных. У этих больных, несмотря на то что рентгенологическая картина существенно не меняется, периодически отмечаются симптомы ин­токсикации, могут появляться новые немногочисленные единичные очаги, размеры туберкулемы могут увеличиваться, т. е. имеет место аппозиционный ее рост, у некоторых больных можно видеть, как появляется центральный или краевой распад. При возникновении распада отмечается кашель, может выделяться мокрота, появиться кровохарканье, в мокроте могут быть обнаружены микобактерии. Все эти явления постепенно исчезают, и опять наступает период стабилизации до очередной вспышки. Надо согласиться, что при таком течении болезни трудно говорить о стабильности туберкулем. Поэтому больных со стабильным течением туберкулем (первый вариант) можно разделить на 2 подгруппы: а) с действительно стабильным течением, т. е. с отсутствием всяких клинических про­явлений болезни и рентгенологических изменений в процессе на­блюдения за больными; б) с периодическими обострениями, несмотря на отсутствие явного прогрессирования. Второй вариант — регрес­

сирующие туберкулемы, которые медленно уменьшаются в размерах, и постепенно на их месте образуются очаг, фиброзное поле или наблюдается сочетание этих изменений. Чаще всего регрессии под­вергаются туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа. Третий клинический вариант — туберкулемы с прогрессирующим течением — это туберкулемы, которые характеризуются появлением на каком-то этапе болезни распада. Распад прогрессирует, увели­чивается и в конечном счете образуется каверна. Нередко у таких больных вокруг прогрессирующей туберкулемы возникает выражен­ная перифокальная воспалительная реакция, появляется лимфоген-ная диссеминация в окружающей ткани.

Диагностика туберкулемы вызывает затруднение, поскольку кли­нические проявления болезни крайне скудные. При рентгенологи­ческом исследовании стабильных туберкулем определяется округлый фокус с четкими контурами, иногда с просветлением по краям или в центре (рис 6.12). Аналогичными признаками могут проявляться и другие заболевания, поэтому для доказательства диагноза тубер­кулемы необходимо прежде всего проводить дифференциальную ди­агностику между туберкулемой и периферическим раком легкого, который тоже чаще проявляется округлой тканью. Наличие серпо­видного или щелевидного распада в округлой тени может быть у больных аспергилломой. В мокроте при туберкулемах очень редко удается найти микобактерии, они выявляются при явно прогресси­рующем течении, когда возникает сообщение между туберкулемой и дренирующими бронхами, имеется поражение концевых отделов бронхов и при кашле появляется мокрота. Наиболее результативным и достоверным методом диагностики туберкулем является бронхо-логическое исследование с катетеризацией и взятием биоптата для бактериологического и цитологического исследования. В тех случаях, когда бронхологическое исследование не помогает дифференциаль­ной диагностике и диагноз остается неясным, показана пробная торакотомия, В отдельных случаях может помочь трансторакальная пункция, если туберкулема расположена пристеночно, субплевраль­но. В последнее время в литературе красной нитью проходит мысль: если проводится дифференциальная диагностика между туберкуле­зом, т. е. туберкулемой, и раком легкого, выжидательная тактика недопустима.

Естественно, нужно проводить дифференциальную диагностику не только между туберкулемой и раком легкого при округлых фокусах в легких (особенно у лиц более молодого возраста). Ок­руглая тень может быть опухолевого происхождения, но не злока­чественного, а так называемого доброкачественного. В частности, к таким опухолям относятся невринома, гемангиома. Ангиовенозные анастомозы, аневризмы артерий, варикозное расширение вен, т. е. сосудистые заболевания легких, могут симулировать туберкулез. Таким больным для дифференциальной диагностики сосудистых опу­холей и заболеваний показана ангиография. Иногда диагноз без морфологической верификации поставить невозможно, в частности, при доброкачественных опухолях типа гамартомы или остеохонд­ромы. Это врожденные опухоли, которые «ведут себя» очень спо­койно, обычно не дают роста, но всякая опухоль подлежит хирур­гическому удалению. Поэтому если ставится вопрос о наличии доброкачественной опухоли, надо использовать все диагностические возможности, включая пробную торакотомию, не только для диаг­ностики, но и лечения.

Следует назвать еще одну опухоль — аденому бронха или аде-номатоз; аденома — одиночная опухоль бронха, аденоматоз — множественные опухоли. Аденома — доброкачественная опухоль, но при этой опухоли возможно метастазирование. Это единственная доброкачественная опухоль, которая может характеризоваться ме-тастазированием, появлением новых участков поражения. Поэтому одиночные аденомы нужно удалять. Округлые тени могут быть не только опухолевого происхождения. Округлую тень типа туберку­лемы иногда нужно дифференцировать с ретенционными кистами, т. е. заполненными кистами легких. Кистозное перерождение — известное врожденное заболевание, кисты бывают приобретенными реже. Если нарушается сообщение между кистой и окружающей бронхиальной системой, кисты могут заполняться, тогда образуется так называемая заполненная, или ретенционная, киста. Часто киста заполняется тканевой жидкостью, что не сопровождается какой-то клинической картиной. Однако иногда киста может нагнаиваться, тогда у больного наблюдается картина нагноительного заболевания легких со всеми клиническими проявлениями, которые, с одной стороны, ухудшают состояние больного, а с другой — облегчают дифференциальную диагностику. Кисты могут инфицироваться ас-пергиллами, и тогда развивается аспергиллома. Клиническая кар­тина аспергилломы может быть очень похожа на картину туберку­лемы. При аспергилломах нередко отмечаются секвестрация, сер­повидный распад, т. е. картина, которая часто бывает и при тубер-кулеме. Выявление аспергилл микроскопическим методом и бактериологическая серодиагностика, т. е. применение иммунологических методов, облегчают постановку диагноза.

При дифференциальной диагностике туберкулем на первом этапе нужно провести дифференциальную диагностику между туберкуле­зом и нетуберкулезными заболеваниями. Затем, на втором этапе (если нужно) проводят дифференциальную диагностику между ту­беркулемой и другими вариантами туберкулеза, в том числе ин­фильтративным туберкулезом легких. На втором этапе дифферен­циальная диагностика опирается в основном на косвенные признаки и динамику заболевания в процессе химиотерапии. Лечебная тактика при этой форме своеобразна. Имеются различные подходы к лечению туберкулем. Первый — туберкулему надо удалять хирургически, если она больших размеров, особенно если отмечается прогресси­рующий распад, имеется прогрессирование, если при стабильном течении отмечаются вспышки, проявляющиеся щелевидным распа­дом, бактериовыделением, кратковременным кровохарканьем, каш­лем и др. Второй подход заключается в длительной химиотерапии с применением различных стимуляторов (ультразвук, лидаза, ту­беркулин, БЦЖ, продигиозан). Этот подход характеризуется стрем­лением во что бы то ни стало вылечить больного с помощью химиопрепаратов и стимуляторов, без операции. Сторонниками та­кой точки зрения операция рассматривается как крайняя мера.

Третий подход к лечению туберкулем — дифференцированный выбор метода лечения в зависимости от типа течения туберкулемы (прогрессирующее, регрессирующее, стабильное). При стабильном течении туберкулемы у большинства больных прогрессирование про­цесса не происходит, таких больных оперировать не рекомендуется, особенно при туберкулемах малых размеров. Это очень важное положение: не всякая туберкулема представляет опасность в плане прогрессирования и создания опасности для здоровья больного. Если у больного имеется прогрессирующая туберкулема, которая приводит к формированию полости и не заживает под влиянием химиотерапии, надо пациента оперировать, как всякого другого больного с неза­живающим деструктивным процессом, воздержаться от операции может заставить только ряд каких-то обстоятельств. Хирургическое вмешательство по поводу туберкулемы следует осуществлять также в том случае, когда у больного имеется туберкулема с признаками периодического обострения, хотя и без явного прогрессирования. Лечение химиопрепаратами в сочетании с применением патогене­тических методов не приводит к положительному результату, осо­бенно если туберкулема больших размеров.

Итак, туберкулему следует расценивать как активную форму туберкулеза, подлежащую лечению и по показаниям — операции. Все больные туберкулемой нуждаются в диспансерном наблюдении, группа диспансерного учета зависит от клинического варианта бо­лезни и ее течения. Больные со стабильными туберкулемами, так же как и с регрессирующими, наблюдаются по II и III, затем VII группам, а с прогрессирующими туберкулемами — по I группе учета. Последняя группа больных нуждается в стационарном лече­нии.

6.11. КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сфор­мированной каверны. Это основной его отличительный признак. Кавернозный туберкулез легких представляет собой по существу промежуточный этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулеза. Этот этап занимает место между фазой распада при той или иной клинической форме туберкулеза и фиброзно-кавер-нозным туберкулезом. Фаза распада при любой клинической форме туберкулеза легких — это начало деструктивного процесса, при прогрессирующем его течении постепенно признаки исходной кли­нической формы исчезают особенно под влиянием химиотерапии по мере инволюции воспалительного процесса. Особенности заболева­ния, обусловленные наличием формирующейся или уже сформиро­ванной каверны, выступают на первый план.

В прежние годы у большинства больных туберкулезом начав­шийся деструктивный процесс очень быстро прогрессировал, и такое течение чаще всего называли скоротечной чахоткой. «Скоротечная чахотка» соответствует инфильтративно-казеозной или просто ка­зеозной пневмонии. В этих случаях довольно быстро формировались гигантская или множественные полости и наступал летальный исход. Но не всегда деструктивный процесс развивался так бурно и быстро, иногда, начавшись, он не приводил к быстрому летальному исходу, а характеризовался длительным хроническом течением и превра­щался в фиброзно-кавернозный туберкулез. Этап, соответствующий кавернозному туберкулезу, в те времена, когда не было химиопре­паратов и не применялась коллапсотерапия, имел очень короткое течение. Очень трудно было выявить больных именно на этом этапе деструктивного процесса. В настоящее время данный промежуточный этап между фазой распада и фиброзно-кавернозным туберкулезом может продолжаться месяцы и даже годы. Такое течение деструк­тивного процесса обусловлено применением химиотерапевтических препаратов.

Деструктивный процесс возникает вследствие того, что в воспа­лительном очаге образуется особый вид некротической ткани, по­является так называемый казеоз или казеозный некроз. У многих больных под влиянием протеолитических ферментов образовавшийся казеоз разжижается, сухие казеозные массы становятся жидкими. При наличии сообщений с бронхиальной системой такой разжижен­ный казеоз постепенно отторгается, образуя полость. Механизм разжижения казеозных масс и образования полости в настоящее время интенсивно изучается. Хотя этот вопрос «старый», появились работы, в которых подчеркивается, что разжижение казеозных масс — это не просто результат действия протеолитических ферментов, образование деструкции, а сложный иммунобиологический процесс с элементами аутоагрессии (Е. Ф. Чернушенко). До настоящего вре­мени нет ответа на вопрос, почему у одних больных в результате возникшей воспалительной реакции происходит преимущественно экссудативный процесс, иногда очень обширный, имеющий склон­ность к рассасыванию и исчезающий почти без следа или с мини­мальными остаточными изменениями, а у других больных при таком же процессе очень быстро развивается казеозный некроз и наступает распад. В современных условиях у большинства больных деструк­тивный процесс имеет ограниченную протяженность, по крайней мере на начальных этапах развития. При иной форме туберкулеза, при которой тоже может быть деструкция — при диссеминированном процессе, у одних больных годами одна вспышка сменяет другую, между вспышками могут быть интервалы различной длительности, иногда поражаются не только легкие, но и серозные оболочки, гортань, почки, кости, кожа, а деструкции в легочной ткани нет, каверна не образуется. У других больных вскоре после развития диссеминированного процесса появляются распад, деструкция и ка­верна. Туберкулема может годами существовать у больного, не давая явных клинических проявлений, у некоторых больных тубер­кулемы распадаются, и в результате ее распада течение туберкулеза прогрессирует, образуется каверна. Наконец, при очаговом тубер­кулезе легких, характеризующемся ограниченным процессом, склон­ным к «самоизлечению» и по крайней мере к затиханию, у некоторых больных уже на самых ранних этапах болезни, вскоре после воз­никновения очагов развивается распад.

Почему же имеет место такое течение туберкулеза? По-види­мому, воспалительная реакция при туберкулезе может быть у от­дельных больных или у отдельной группы больных классифициро­вана как гиперергическая реакция, как воспалительная реакция, возникающая на фоне резко выраженной местной локальной сен­сибилизации. Чаще деструктивный процесс наблюдается при ин-фильтративном туберкулезе легких. Более 40% впервые выявленных больных с этой формой туберкулеза уже имеют распад, причем этот процент держится стойко и никакой тенденции к его снижению нет. Довольно часто деструктивный процесс выявляется у больных диссеминированным туберкулезом легких, правда, удельный вес этой формы в общей структуре заболеваемости не очень большой, но среди всех впервые выявленных больных диссеминированным туберкулезом у 40% лиц обнаруживается распад на разных этапах развития. Очаговый туберкулез также может приводить к образо­ванию деструктивных форм. Как же выявить деструктивный процесс? Как его обнаружить на ранних этапах до того, как образовался кавернозный туберкулез легких?

Фаза распада вносит новые симптомы в клиническое течение любой формы туберкулеза. Для фазы распада характерен «синдром фазы распада»: кашель с наличием мокроты, хрипы в легких, кро­вохарканье, бактериовыделение. Эти же симптомы характерны и для кавернозного туберкулеза. Основные признаки распада и фор­мирующейся каверны в доантибактериальный период были очень яркими, занимали ведущее место в симптоматике болезни. В лекциях Остроумова и Соколовского можно найти указания на то, что кашель с выделением мокроты — ведущий симптом туберкулеза, симптом, который мучает больного, симптом, который заставляет врача при­нимать всевозможные меры, чтобы как-то успокоить больного, дать ему уснуть ночью, хотя бы на короткий период. В настоящее время кашель носит совсем иной характер, этот симптом настолько не выражен, что больной даже может не обратить внимание на кашель, особенно если он курит. Человек с привычным кашлем не обращает никакого внимания на этот симптом. Кроме того, в настоящее время кашель продолжается сравнительно короткое время. Поэтому необ­ходимо настойчиво расспрашивать больного о кашле. Это — осо­бенность клиники деструктивного процесса на современном этапе. Мокроты у больного туберкулезом не бывает в большом количестве, при наличии фазы распада и при образовании каверны этот симптом нужно настойчиво искать. Хрипы выслушиваются в фазе распада и при наличии каверны, но услышать их трудно. Для того чтобы их выявить, нужно попросить больного покашлять и после этого глубоко вздохнуть — нужно выслушивать именно в том месте, где локализуются воспалительный процесс, каверна.

Следующий симптом — кровохарканье. Оно, конечно, бывает не у всех больных; приводятся разные цифры частоты кровохарканья при деструктивном процессе. У 12—16% больных (Д. Д. Яблоков) этот симптом довольно яркий, и если у больного кровохарканье, он, как правило, обращается к врачу, если кровь выделяется в большом количестве и появляется кровотечение, то такого больного госпитализируют. Кровохарканье и кровотечение помогают выявить скрытый туберкулезный процесс. Г. Р. Рубинштейн писал, что кро­вохарканье на фоне кажущегося здоровья, «гром среди ясного не­ба», — это симптом, который часто свидетельствует о наличии деструктивного прогрессирующего туберкулезного процесса. Нако­нец, бактериовыделение может быть выявлено методом как микро­скопии, так и посева. У некоторых больных с наличием фазы распада и кавернозного туберкулеза можно обнаружить синдром распада в полном объеме, т. е. все его элементы. Это наблюдается менее чем у 50% таких больных, чаще имеются не все симптомы синдрома, а только его отдельные элементы.

Ведущее значение в выявлении каверны принадлежит рентгено­логическому методу, в частности томографии (рис 6.13). Каверноз­ный туберкулез легких может характеризоваться наличием: а) эла­стической каверны, б) ригидной каверны, в) фиброзной каверны. Чаще всего наблюдаются эластическая и ригидная каверны. Фиб­розная полость может быть лишь у некоторой группы больных, систематически подвергающихся химиотерапии, когда сохраняется каверна, но нет тех признаков, которые типичны для фиброзно-ка-вернозного туберкулеза. В современных условиях кавернозный ту­беркулез характеризуется сравнительно малосимптомным течением. Ярко выраженного течения, которое имело место при наличии ка­верны в прошлом, как правило, не наблюдается. Это несомненное доказательство изменившейся клинической картины кавернозного туберкулеза. С одной стороны, клиническая картина стала менее выраженная, она сопровождается не такими яркими клиническими симптомами, как в прошлом, с другой стороны, течение кавернозного туберкулеза стало более продолжительным. Если в прошлом можно было бы уловить эту фазу кавернозного процесса, но она была сравнительно короткой и не у всех больных, то с появлением химиопрепаратов сложилась иная ситуация. У одних больных об­разовавшаяся каверна закрывается (чаще это бывает тогда, когда каверна эластическая, в этом случае каверна может сравнительно быстро зажить с образованием рубца), у других больных с ригидной или фиброзной каверной даже в условиях длительной, настойчивой химиотерапии не всегда удается добиться заживления каверны. На­оборот, такая каверна может заживать очень медленно за счет постепенного уменьшения размеров полости, очищения стенок, гра­нулирования, такой процесс может растягиваться на месяцы.

И вот у тех больных, у которых каверна в процессе химиотерапии не заживает, сохраняется кавернозный туберкулез. Он характери­зуется волнообразным течением, т. е. появлением периодических вспышек, обострений. Частота вспышек зависит от методики, дли-

Рис. 6.13. Кавернозный туберкулез легких.

а — рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, б — томограмма

Рис. 6.13. Продолжение, в — схема

тельности и эффективности химиотерапии. При более успешном лечении обострений может не быть долго, длительно может сохра­няться стабилизация процесса. При химиотерапии менее эффектив­ной, особенно при беспорядочном лечении или его отсутствии, у больных появляются периодические вспышки. В период вспышки отмечается синдром интоксикации: повышается температура тела, возникают слабость, снижение аппетита. Можно сказать, что этот синдром выражен не очень резко и может исчезать довольно быстро, особенно при удачно подобранной комбинации химиопрепаратов. В период вспышки у больного появляются грудные симптомы: ка­шель, выделение небольшого количества мокроты. Может быть кро­вохарканье (у некоторых больных периодически бывают кровохар­канья даже в период интервалов). Чаще всего это связано или с сосудистыми изменениями типа аневризмы небольших артерий или варикозно расширенных вен в стенках бронхов. Кроме того, кро­вохарканье может быть результатом разрушения сосудистой стенки, расположенной в стенке каверны.

Бактериовыделение у больных кавернозным туберкулезом зави­сит от э4х})ективности химиотерапии. Если больной только выявлен и не лечился, у него в мокроте, конечно, обнаруживаются мико­бактерии, а вот в процессе лечения химиопрепаратами и если химиотерапия неэффективна, в дальнейшем бактериовыделение мо­

жет быть постоянным. Постоянное бактериовыделение даже при клиническом благополучии, при отсутствии клинически выраженных вспышек должно расцениваться как признак активного туберкулеза. Продолжающееся бактериовыделение — чаще всего результат неа­декватной химиотерапии или результат лекарственной резистент­ности микобактерии. Бактериовыделение может быть периодиче­ским. Это тоже надо считать признаком активного туберкулеза, признаком продолжающегося туберкулезного процесса. И наконец, у больных может быть синдром «падения — подъема бактериальной популяции», т. е. наступает прекращение бактериовыделения, но через какое-то время, чаще через 4—6—8 мес после начала химио­терапии оно возобновляется. Как правило, синдром «падения — подъема» связан с развитием лекарственной резистентности и яв­ляется весьма неблагоприятным признаком.

Большое значение при обследовании больного кавернозным ту­беркулезом имеет изучение в динамике лейкограмм. Такие призна­ки, как увеличение СОЭ, сдвиг влево, лимфопения, даже при клиническом благополучии являются признаками активного тубер­кулеза, обострения болезни, поэтому повторное исследование крови имеет большое значение.

Всем больным с кавернозным процессом нужно проводить брон­хоскопию из-за того, что нередко такой процесс сопровождается эндобронхитом, а сопутствующий эндобронхит может препятствовать заживлению каверны даже при наличии эластической полости. Кро­ме того, при эндобронхите тактика лечения несколько меняется. У таких больных, помимо обычной химиотерапии, рекомендуется применение аэрозолей, эндобронхиальных вливаний. Эндобронхит может быть причиной феномена «раздувания каверны» или «растя­жения каверны» (есть два термина — «раздутая» и «растянутая» каверна). Из-за эндобронхита может нарушаться проходимость брон­ха, и при нарушении последней по вентильному типу размеры каверн могут быть значительно больше, чем площадь деструкции. Легкое — орган эластичный, и далеко не всегда размер округлой тени каверны точно соответствует величине деструкции. Если при соответствующем лечении эндобронхита больного с раздутой или растянутой каверной восстанавливается дренирующая функция бронха, размер каверны резко уменьшается. Иногда такое умень­шение происходит сразу после бронхоскопии, потому что сама по себе бронхоскопия — мощный раздражитель бронхов и после нее иногда восстанавливается дренирующая функция, особенно, если отсасывается секрет, если в просвет бронха вводятся противовоспа­лительные средства. Феномен растянутой или раздутой каверны бывает только при эластических полостях. Поэтому если размеры полости быстро изменяются — это признак эластической каверны. Нужно обращать внимание не только на величину каверны, но и на ее локализацию, и нужно иметь в виду, что субплевральная локализация каверны создает крайне неблагоприятные условия для заживления. Субплевральные полости редко заживают даже при эластической каверне.

При оценке рентгенограмм и томограмм необходимо обращать внимание на наружные и внутренние контуры кольцевидной тени каверны, а также на состояние окружающей легочной ткани. Есть методы, которые позволяют изучать эластичность легочной ткани, что иногда очень важно при определении прогноза в плане возмож­ности заживления каверны или отсутствия такой возможности. Ка­вернозный туберкулез требует того, чтобы больной был прежде всего госпитализирован. В условиях стационара после обследования необходимо начать химиотерапию, эта химиотерапия должна быть направлена на заживление каверны. Если не удается добиться за­живления каверны, надо считать, что химиотерапия неэффективна, и таким больным показано хирургическое вмешательство.