ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 16 страница

Целью дообследования являются определение характера выяв­ленных при флюорографии отклонений от нормы и в случае под­тверждения наличия патологического процесса установление окон­чательного диагноза в оптимально короткие сроки. Дообследование может состоять из двух этапов: первый — в рентгенофлюорогра-фическом отделении и второй — в специализированном учреждении, в котором можно уточнить диагноз при использовании широкого комплекса современных методов.

Рентгенологическое дообследование начинают с рентгенографии, в показанных случаях проводят томографию, бронхографию и др. Лица, у которых при дообследовании во флюорографических отде­лениях (кабинетах) заподозрен туберкулез легких, направляются для детального обследования в противотуберкулезный диспансер по месту жительства. Дообследование с использованием рентгеновских и клинических методов в сельской местности осуществляют в рай­онном противотуберкулезном диспансере или в туберкулезном ка­бинете районной больницы.

Число заболевших туберкулезом — это сумма больных, выяв­ленных при профилактических осмотрах и обратившихся в лечебное учреждение с жалобами в связи с появившимися у них симптомами заболевания.

Д. 3. Ворохов (1967) указывает, что повторные ежегодные сплош­ные флюорографические обследования позволяют выявить истинную заболеваемость туберкулезом. В то же время при неудовлетвори­тельно поставленной работе по выявлению туберкулеза легких среди населения накапливается группа больных, длительное время неиз­вестных органам здравоохранения. К аналогичному выводу приходят и другие авторы [Колесников М. Ф. и др., 1971; Кобзев В. П., 1971; Мижирицкий Ю. М. и др., 1973; Чагин В. В. и др., 1973; Пинхосевич Е. Г., 1973, и др.]. Вследствие того, что сплошные флюорографи­ческие обследования на территориях проводятся обычно не ежегодно, а лишь по специальной программе, среди больных туберкулезом, выявленных при флюорографическом обследовании, имеются лица с различными сроками заболевания, чаще всего протекающего ма-лосимптомно или бессимптомно. У некоторых из них из-за насту­пившего самоизлечения процесс потерял черты активности.

Как указывают Е.А.Гинзбург и П.И.Жукова (1971), только при высоком качестве диагностики показатели заболеваемости объ­ективно характеризуют численность впервые выявленных больных. Областные противотуберкулезные диспансеры в современных усло­виях должны обеспечить высокое качество диагностики в самых отдаленных районах. Выполнению этой задачи способствует введение централизованного контроля за правильностью диагностики у вновь выявленных больных. Следует подчеркнуть, что нельзя смешивать два понятия — «централизованная диагностика» и «централизован­ный контроль за правильностью диагностики».

Вторым, не менее важным показателем, позволяющим оценить результативность флюорографии, является своевременность обнару­жения туберкулеза легких. Д. 3. Ворохов (1967) отмечал, что в результате проведения 4 сплошных ежегодных обследований удель­ный вес запущенных процессов уменьшился с 15,6 до 0,8%. Ана­логичные данные приводит М.И.Васильев (1971): после 3 таких осмотров удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза снизился почти в 5 раз (с 9,3 до 1,9%). А. Кршивинка и соавт. (1975) показали, что при осуществлении всех мероприятий по борьбе с туберкулезом, в том числе и сплошных флюорографических осмотров с интервалом в 3 года, темп снижения заболеваемости составил 9,4% в год, а заболеваемость бациллярным туберкулезом снизилась с 142 в 1961 г. до 52,0 в 1972 г.; с 1972 г. хронические формы туберкулеза в г. Колин не выявлялись — в этом городе был развернут комплекс противотуберкулезных мероприятий и в первую очередь сплошное флюорографическое обследование.

Однако указанные исследования проведены на ограниченной тер­ритории с небольшим числом жителей — 50 ООО. Между тем целе­сообразно проанализировать факторы, влияющие на эффективность осмотров в масштабе страны (зависимость частоты фиброзно-кавер­нозного туберкулеза от охвата осмотрами населения, а также вза­имосвязь охвата осмотрами и удельного веса впервые выявленных при профилактических осмотрах больных). Полученные данные по­зволят оценить рентабельность использования флюорографической техники в настоящее время, а также наметить пути повышения эффективности массовых осмотров с целью обнаружения туберкулеза (рациональность отбора лиц с подозрением на неспецифические заболевания органов грудной клетки в зависимости от распростра­ненности туберкулезной инфекции). Результативность осмотров в значительной мере определяет величину одного из основных пока­зателей распространенности туберкулеза — заболеваемости. Так, в США вследствие нерентабельности все департаменты здравоохране­ния прекращают массовые флюорографические обследования насе­ления в связи с высокой стоимостью выявления каждого нового случая заболевания активным туберкулезом [Moulding Т. S., SbarbaroJ. А., 1974].

Однако независимо от того, проводится ли флюорографическое обследование в виде сплошного массового осмотра или обследуются только контингенты повышенного риска заболевания туберкулезом, оценка метода производится по числу вновь выявленных больных.

Из факторов, влияющих на эффективность флюорографических осмотров, в первую очередь следует считать охват подлежащего обследованию населения. М. И. Васильев (1971) подробно проана­лизировал аспекты привлечения к осмотрам населения и показал, что 44,7% населения охотно взаимодействует с медицинскими ра­ботниками и приходит на осмотры при первом приглашении. Вторую группу составляют неосмотренные лица, которые уклоняются от обследования даже в тех случаях, когда флюорограф очень дли­тельное время работает в населенном пункте (3 раза и более в год), а люди очень настойчиво привлекаются к осмотрам. Размер этой группы варьирует в пределах 24,8—38,9%. Промежуточное поло­жение занимает 18—22% населения, для которых необходимо флю­орографическую технику помещать вблизи от места жительства, либо проводить повторную работу в том же населенном пункте.

Следовательно, если из года в год осматриваются одни и те же контингенты, охотно кооперирующие с медиками, то число выяв­ленных больных будет систематически уменьшаться и эффектив­ность флюорографических осмотров будет очень низкой. Основным показателем оценки результативности обследования является число неосмотренных лиц, которые могут быть учтены только при наличии картотеки на все население [Рыккель Е. М., Лернер С. А., 1973; Власова М. В., Шульгина 3. Л., 1973, и др.].

Флюорографический метод применяется также для отбора лиц с подозрением не только на туберкулез, но и неспецифические заболевания легких [Адамович В. Н., 1975]. При этом отношение числа больных со всеми формами туберкулеза, выявленных при данном осмотре, к числу больных неспецифическими заболеваниями легких в 1975 г. составило 1:25 [Левтонова Е. В. и др., 1975]. По данным Ленинградской противотуберкулезной организации, на 1000 обследованных флюорографическим методом выявляются 11,9 лиц с неспецифическими заболеваниями легких [Непомнящая А. А., 1975].

Таким образом, в связи со значительным снижением показателей распространенности туберкулеза рентабельное использование флю­орографической техники может быть обеспечено выявлением лиц с подозрением на туберкулез с остаточными изменениями в легких, т. е. групп повышенного риска заболевания туберкулезом, а также неспецифическими заболеваниями легких.

Многие исследователи предлагают отказаться от проведения сплошных флюорографических осмотров и перейти к обследованию населения с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Эффективность раннего выявления туберкулеза определяется ря­дом факторов, ритмичностью, качеством флюорографической пленки и др. [Гинзбург Е. А., 1973]. Наряду с выявлением больных тубер­кулезом очень важное значение имеет выявление лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом [Страхов Н. С, 1969; Гинзбург Е. А. и др., 1971, и др. ], поскольку своевременно проведенные среди них мероприятия в значительной мере уменьшают риск такого заболевания у лиц из «рентгенположительных» и других угрожаемых групп.

Среди детей раннее выявление туберкулеза проводится повтор­ным определением чувствительности к туберкулину, при этом вы­являются лица с первичным инфицированием (вираж туберкулино­вой пробы), а также с гиперергическими реакциями. В условиях широкого применения вакцинации БЦЖ трудности дифференциации поствакцинной и инфекционной аллергии в значительной мере ос­ложняют диагностику виража. Тем не менее изучение туберкули­новых реакций в динамике при ежегодном применении туберкули­новых проб, учет времени вакцинации и ревакцинации, а также клинических данных позволяют обнаружить вираж [Шульгина 3. Л., 1969; Митинская Л. А., 1971] .

Исследование мокроты или другого материала на микобактерии туберкулеза и в настоящее время сохраняет свое значение в диаг­ностике туберкулеза и выявлении наиболее эпидемиологически опас­ных его форм. Выявляемость микобактерии зависит в первую очередь от характера туберкулезного процесса в легких и наличия или отсутствия деструктивных изменений. Не меньшее значение имеют метод исследования (бактериоскопия или посев), число проведенных исследований и соблюдение всех технических требований (особенно применительно к методу посева). Посев на питательные среды по­зволяет обнаружить микобактерии у больных с начальными прояв­лениями распада, а также у больных без деструктивных изменений [Рабухин А. Е., 1957; Рудой Н. М., 1975]. Бактериологические исс­ледования имеют не только диагностическое, но и эпидемиологи­ческое значение, так как позволяют дать количественную оценку резервуара инфекции, т. е. численности больных, выделяющих ми­кобактерии туберкулеза, а также выявить взаимосвязь туберкулеза животных и человека на ряде территорий [Благодарный Я. А., 1972; Тузова Р. П., 1975].

В отечественной фтизиатрии постоянно разрабатываются диаг­ностические методы, позволяющие диагностировать туберкулез на ранних этапах, т. е. так называемые ранние и малые формы тубер­кулеза не только у детей, но и у взрослых (Г. Р. Рубинштейн, Б. М. Хмельницкий, Ф. А. Михайлов, И. Е. Кочнова, Е. Б. Меве). В связи с этим особо нужно отметить учение об инфильтративном туберкулезе, основоположниками которого в нашей стране являются Г. Р. Рубинштейн и Б. М. Хмельницкий. Большое внимание на про­тяжении длительного времени уделялось очаговому туберкулезу легких как начальной форме туберкулеза (Г. Р. Рубинштейн, И. Е. Кочнова, Б. М. Хмельницкий, И. И. Берлин, А. Е. Рабу­хин), а также исходу других более распространенных про­цессов (В. Л. Эйнис, М. И. Ойфебах). В связи с широким проведе­нием флюорографических обследований населения и выявлением лиц с рентгенологически определяемыми очаговыми изменениями в легких особую актуальность приобретает определение активности туберкулезных изменений.

Взятие на диспансерный учет, а следовательно, и численность контингентов больных туберкулезом, ее динамика находятся в пря­мой зависимости от того, как определяется выявленный «случай» заболевания туберкулезом, подлежащий регистрации.

В соответствии с методическими указаниями по группировке контингентов, обслуживаемых противотуберкулезными учреждени­ями, больными активными формами внутригрудного туберкулеза считаются лица с наличием клинико-рентгенологических признаков заболевания и требующие проведения лечебных мероприятий.

Больные активным туберкулезом не представляют собой одно­родной группы. Среди них в первую очередь нужно выделить лиц, у которых диагноз подтвержден выявлением микобактерии тубер­кулеза методом микроскопии или посева. У большинства больных, выделяющих микобактерии, имеется деструктивный легочный про­цесс, однако метод посева позволяет обнаружить микобактерии у определенного числа больных без распада легочной ткани.

Вторую группу впервые выявленных больных туберкулезом, под­лежащих регистрации, составляют лица с четкими клинико-рент-генологическими признаками активного туберкулеза, но без бакте­риовыделения. По мере совершенствования бактериологических и других методов исследования, включая инструментально-лаборатор­ные, уменьшается число лиц, у которых обнаружены микобактерии. Правильность диагноза у этих больных подтверждается совокупно­стью клинико-лабораторных, инструментальных методов и динами­кой изменений в легких в процессе лечения туберкулостатическими препаратами.

Третью группу впервые выявленных больных составляют лица с ограниченными, малыми формами туберкулеза, при которых часто трудно даже сделать заключение об активности туберкулезного про­цесса и необходимости лечения.

По мере снижения заболеваемости туберкулезом возрастают труд­ности установления специфичности изменений в легких и активности такого процесса. Это в значительной мере обусловлено увеличением удельного веса больных туберкулезом, выявленных при профилак­тических осмотрах, нередко с отсутствием жалоб и скудной клини­ческой симптоматикой. Применительно к этой группе должны быть приняты все меры для установления четкости контуров очагов и интенсивности тени самих очагов. С этой целью необходимо, чтобы рентгенограммы производились только с должного фокусного рас­стояния (2 м). Уменьшение последнего может повлечь за собой нечеткость контуров очагов. Во всех случаях, когда на обычной дорсовентральной рентгенограмме очертания очагов представляются нечеткими, необходимо производить рентгенограммы при вентро-дорсальном ходе лучей.

Известное значение в определении активности туберкулезного про­цесса имеет всестороннее обследование таких больных с применением углубленной туберкулинодиагностики (проба Коха, гемотуберкулино-вые пробы, определение уровня С-реактивного белка, сиаловой кис­лоты и др.). Для проведения такого обследования отдельных лиц при­ходится госпитализировать с целью углубленной диагностики степени активности туберкулезного процесса в условиях стационара.

Наконец, у этой группы больных может быть применено тест-лечение в течение 3 мес и более с контролем рентгенологических данных в динамике. На период обследования и проведения тест-ле­чения такие лица наблюдаются по «0»-группе диспансерного учета.

Необходимость принятия окончательного диагностического реше­ния потребовала введения централизованного контроля за этим разделом работы силами небольшой группы специалистов обсласт-ного диспансера. Необходимость централизованного контроля за правильностью диагностики новых случаев заболевания диктуется не столько квалификацией таких специалистов, сколько возможно­стью устранения при подобной тактике субъективного влияния мне­ний отдельных врачей на установление диагноза.

Разнообразие проявлений туберкулеза у больных привело к не­обходимости не только учета выявленных больных, но и «качест­венной» их характеристики, т. е. структуры.

Организационные формы проведения лечения, а также методика диспансерного учета зависят от характера туберкулезного процесса у больного. Кроме того, анализ структуры впервые выявленных больных помогает судить о качестве проводимой работы по обна­ружению туберкулеза, в частности охарактеризовать уровень ран­него выявления туберкулеза.

Структура впервые выявленных больных может быть охаракте­ризована по трем основным признакам.

1. Эпидемиологическая опасность. В этом плане все больные могут быть разделены на 2 группы: 1) бациллярные (БК+) и 2) абациллярные (БК-). Такой принцип характеристики боль­ных имеет международное признание.

2. Характер туберкулезного процесса. По этому признаку при­нято выделять 3 группы больных: 1) с наличием деструктивных форм туберкулеза (CV+); 2) с наличием распространенных прояв­лений (диссеминация, множественные проявления туберкулеза и др.); 3) с малыми формами туберкулеза.

3. Оценка современности выявления больного, учитывая харак­тер процесса и его эпидемиологическую опасность для окружающих.

Ранняя диагностика туберкулеза заключается в выявлении началь­ных форм туберкулеза. По современным представлениям о патогенезе туберкулеза, к таким формам относят ранние проявления первичного туберкулеза, возникшие в результате «свежего» заражения, проявле­ния, развивающиеся у взрослых преимущественно за счет эндогенной реактивации, а также вторичные формы туберкулеза на ранних этапах их развития. Естественно, что к ранней диагностике туберкулеза воз­можно относить выявление лишь ограниченных, малых форм заболе­вания, развивающихся на начальном этапе появившейся болезни.

В связи с малосимптомным течением туберкулеза (особенно на ранних этапах заболевания) выявление больных нередко произво­дится на более позднем этапе, когда уже в полной мере появились клинико-рентгенологические признаки той или иной клинической формы, но заболевание еще не приняло необратимого запущенного характера. Больных, выявленных с такими формами туберкулеза, принято характеризовать как выявленных своевременно.

Критериями своевременного выявления до настоящего времени по традиции считают: отсутствие признаков распада легочной ткани или начальный деструктивный процесс, обратимость туберкулезного процесса под влиянием лечения (очаговый, инфильтративный, ог­раниченный, диссеминированный туберкулез в фазе инфильтрации, без распада, а также ограниченные проявления первичного тубер­кулеза, экссудативный плеврит и др.).

Организация раннего и своевременного выявления туберкулеза вполне может быть охарактеризована как количественными, так и со­храняющими свое значение качественными критериями. Количест­венные критерии: полнота охвата населения флюорографическим и бактериологическим исследованиями, выявляемость больных тубер­кулезом по обращаемости и при профосмотрах, выявляемость больных туберкулезом на 1000 обследованных и др. Качественные критерии характеризуют состав выявленных больных, для этой цели можно пользоваться официальной классификацией туберкулеза. С эпидеми­ологических позиций среди выявленных больных должны быть выде­лены бактериовыделители при обязательном указании, каким методом обнаружены микобактерии. Не вызывает возражений выделение по характеру туберкулезного процесса малых, распространенных и де­структивных форм; сопоставление численности различных групп мо­жет характеризовать качество диагностической работы.

Кроме того, для борьбы с туберкулезом целесообразно характе­ризовать выявленных больных в плане своевременности установле­ния диагноза туберкулеза, что важно не только для оценки качества диагностической работы, но и организации мероприятий по осуще­ствлению ранней диагностики туберкулеза. Предлагается выделить больных, выявленных своевременно, и с запущенными процессами. К первой группе можно отнести больных с малыми и незапущенными формами, развившимися в результате острого или подострого про­цесса (инфильтраты, диссеминированный туберкулез, плеврит и др.). Бактериовыделение, обнаруженное методом посева и даже методом микроскопии, не исключает своевременности диагностики заболевания, так же как и наличие начального деструктивного процесса. Ко второй группе — лица с запущенным процессом — следует отнести больных фиброзно-кавернозным и кавернозным, хроническим диссеминированным (особенно в фазе распада) и цир-ротическим туберкулезом. У таких больных, как правило, выявля­ется бактериовыделение, эти лица представляют наибольшую эпи­демиологическую опасность для окружающих.

Уменьшение распространенности туберкулеза свидетельствует об эффективности системы противотуберкулезных мероприятий, раз­работанных и применяемых в нашей стране. Подтверждена и высокая эффективность сплошных флюорографических осмотров населения с картотечным учетом всех обследованных лиц. Сплошное флюо­рографическое обследование позволило выявить значительную часть больных туберкулезом, остававшихся неизвестными диспансерам из-за малосимптомного течения заболевания (особенно среди сель­ских жителей). Доказана необходимость 2—3-кратных сплошных флюорографических обследований населения для полного выявления неизвестных диспансеру больных туберкулезом с последующими осмотрами населения 1 раз в 2 года при ежегодном флюорографи­ческом контроле лиц с повышенным риском заболевания туберку­лезом. Разработанная методика проведения флюорографических ос­мотров с картотечным учетом распространяется на все территории страны, что имеет особо важное значение для выявления туберкулеза среди сельских жителей и улучшения структуры заболеваемости. После первоначального подъема показателя заболеваемости, наблю­дающегося при организации сплошного флюорографического осмотра населения, в последующем отмечаются его снижение, а также резкое уменьшение заболеваемости фиброзно-кавернозным туберкулезом за счет активного раннего выявления больных.

Полностью оправдали себя система централизации бактериологи­ческих лабораторий, а также использование стандартной лисйфилизи-рованной среды, изготавливаемой заводским методом. Выполнение этой программы позволило улучшить соотношение числа больных де­структивными формами туберкулеза легких и числа бактериовыдели-телей. За счет широкого использования метода посева значительно увеличилось обнаружение микобактерии у впервые выявленных боль­ных не только с деструктивными изменениями в легких, но и без них. Установлена целесообразность повторного бактериологического исс­ледования у лиц с неспецифическими заболеваниями легких (затянув­шаяся пневмония, хронический бронхитидр.), у2,5% которых удается обнаружить рост микобактерии.

Важное значение в повышении эффективности лечения и в по­следующем уменьшении числа пациентов противотуберкулезных диспансеров имеет разработанный и проверенный на эксперимен­тальных территориях метод централизованного контроля за пра­вильностью диагностики и эффективности лечения. Основой для централизованного контроля служит дублирующая картотека в об­ластном (республиканском) противотуберкулезном диспансере, со­ставленная для некоторых контингентов больных туберкулезом (впервые выявленные, «0»-группа, больных с хроническими формами и др.). Картотека включает дублирующие карты учета этих дис­пансерных контингентов, состоящих на учете в районных, городских противотуберкулезных диспансерах.

Централизованный контроль осуществляется путем повторной коллегиальной оценки данных обследования больного и результатов его лечения для своевременного внесения корректив в проводимое лечение. Суть этого мероприятия заключается в том, что наиболее квалифицированные специалисты областного противотуберкулезного диспансера комиссионно осуществляют контроль за качеством ди­агностики у всех вновь выявленных больных в области, а также периодически «пересматривают» контингенты противотуберкулез­ных учреждений. Это позволило более чем в 2 раза уменьшить число диагностических ошибок, особенно при определении актив­ности туберкулезного процесса. Централизованный пересмотр кон­тингентов больных туберкулезом позволил оценить качество про­водимого лечения, уточнить диагноз и группу диспансерного учета и более правильно перераспределить контингенты больных по груп­пам наблюдения в соответствии с утвержденной группировкой дис­пансерных контингентов. Организация централизованного контроля в сочетании с рациональным использованием коечного фонда и применением более совершенных схем химиотерапии на больничном и амбулаторном этапе позволила повысить эффективность лечения и добиться закрытия каверн у 86% и прекращения бактериовыде­ления у 96% впервые выявленных больных. Использование рифам­пицина и этамбутола позволило добиться прекращения бацилловы-деления у 60% повторно лечившихся больных.

ГЛАВА 6

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Современная клиническая классификация туберкулеза в нашей стране, впервые утвержденная на совещании директоров институ­тов туберкулеза в 1938 г., существует уже более 50 лет. Она начала разрабатываться комиссией по классификации в 1934 г. под председательством В. А. Воробьева, а в последующем Г. Р. Рубинштейна и М. А. Ойфебаха.

Результатом работы комиссии было составление единой клини­ческой классификации туберкулеза. Основной ее принцип заклю­чается в том, что она построена не на основании одного признака, а нескольких. В основу клинической классификации туберкулеза были взяты признаки: клинико-рентгенологические особенности кли­нических форм туберкулеза, его течение, т. е. фазы, бактериовы­деление, протяженность (локализация) процесса.

В клиническую классификацию туберкулеза неоднократно вно­сились поправки и изменения, весьма существенный пересмотр со­стоялся в 1973 г. на 8-м Всесоюзном съезде фтизиатров. Класси­фикация является обязательной для всех лечебно-профилактических учреждений страны. Она состоит из 4 основных разделов:

1) клинические формы туберкулеза;

2) характеристика туберкулезного процесса;

3) перечень основных осложнений;

4) формулировка остаточных изменений излеченного туберку­леза.

Первая и основная часть клинической классфикации — клини­ческие формы туберкулеза. Они различаются в основном по лока­лизации и клинико-рентгенологическим признакам с использованием патогенетической и частично патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Вторая часть представляет собой харак­теристику туберкулезного процесса. Все клинические формы болезни объединены в 3 группы: туберкулезная интоксикация у детей и подростков, туберкулез органов дыхания, туберкулез других органов и систем. Вторая часть классификации включает локализацию про­цесса в легких, характеристику туберкулезного процесса на осно­вании клинико-рентгенологических признаков (инфильтрация, рас­пад, обсеменение, рассасывание и уплотнение и др.) и наличие или отсутствие в материале, полученном от больного, микобактерии туберкулеза (БК+ или БК.). Третья часть характеризует возможные осложнения. Эта часть классификации основывается на клинических проявлениях, например спонтанный пневмоторакс, кровотечение или кровохарканье, амилоидоз и др. Четвертая часть, появившаяся впер­вые в 1973 г., — остаточные изменения после излеченного тубер­кулеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

A. Основные клинические формы

Группа L Туберкулезная интоксикация у детей и подростков Группа II. Туберкулез органов дыхания Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Милиарный туберкулез Диссеминированный туберкулез легких Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония Туберкулема легких Кавернозный туберкулез легких Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Цирротический туберкулез легких Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи бронхов и др. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми про­фессиональными заболеваниями легких Группа III Туберкулез других органов и систем Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатиче­ских узлов

Туберкулез костей и суставов Туберкулез мочевых, половых органов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез глаз Туберкулез прочих органов

Б. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность в легких по долям, а в других системах — по локализации поражения Фаза

а) инфильтрация, распад, обсеменение

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление
Бактериовыделение

а) с выделением микобактерии туберкулеза (БК+)

б) без выделения микобактерии туберкулеза (БК-)

B. Осложнения

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сер-дечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недоста­точность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после излечения ту­беркулеза

а) Органов дыхания

Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфоузлах, плевро-пневмосклероз, цирроз, брохоэктазы, состояния после хирургического вмешательства и др.

б) Других органов Рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обыз­вествления, состояние после оперативных вмешательств.

Классификация — едина для всех проявлений туберкулеза ор­ганов дыхания, а также других органов и систем. Очень большие споры на последнем съезде были по поводу туберкулезной инток­сикации. История этого вопроса давняя. Термин «туберкулезная интоксикация» предложил выдающийся русский клиницист, педиатр и фтизиатр А. А. Кисель. Туберкулезная интоксикация характери­зуется наличием клинических проявлений туберкулеза, выражаю­щихся синдромом общей интоксикации, но при этом локальных проявлений туберкулеза обнаружить не удается. Морфологическим субстратом туберкулезной интоксикации чаще всего являются по­раженные лимфатические узлы средостения. Если воспалительная реакция небольшая и лимфатические узлы значительно не увели­чиваются, обнаружить их с помощью клинических и рентгенологи­ческих методов очень трудно. Во времена А. А. Киселя это было просто невозможно, потому что не существовало таких методов, которые могли выявить незначительно увеличенные внутригрудные лимфатические узлы и ограниченный воспалительный процесс в легком или других органах. Источником туберкулезной интоксика­ции могут быть очаги первичной туберкулезной инфекции в разных органах и тканях, в частности костях, миндалинах и др. Поэтому при настойчивом поиске морфологические изменения при туберку­лезной интоксикации с помощью современных методов сейчас об­наружить можно, если не у всех больных, то у значительного числа. Однако далеко не во всех больницах, диспансерах можно применять все современные тонкие методы исследования, которые выявляют морфологические изменения, составляющие причину туберкулезной интоксикации, и не всегда это абсолютно необходимо, поскольку это доъольно точно отражает состояние после заражения туберку­лезом. Данный диагноз можно ставить только детям и подросткам, т. е. лицам моложе 18 лет. Если больной старше, такой диагноз поставить нельзя, и необходимо выявить локальные изменения.