ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА, СТРОЕНИЕ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА 13 страница

Плевроскопия. Операция торакоскопии, предложенная Jacobeus в 1910 г. для пережигания спаек у больных туберкулезом, в настоящее время модернизирована и рассматривается как диагностическое вме­шательство с целью осмотра плевральной полости, легкого и выполне­ния биопсии. Плевроскопию проводят как при местном, так и общем обезболивании. Предварительно, за 1—2 дня, накладывают искусст­венный пневмоторакс, а при наличии плеврита экссудат заменяют воз­духом. Торакоскоп вводят, как правило, в положении больного на здо­ровом боку в IV или V межреберье. Для выполнения биопсии изменен­ной плевры или легкого вводят второй торакоскоп. При наличии фиб-робронхоскопа биопсию можно выполнить через один торакоскоп, так как фиброскоп имеет внутренний канал для проведения биопсийных щипцов. После осмотра плевры и легкого, а также выполнения биопсии торакоскоп извлекают, предварительно максимально удалив воздух из плевральной полости. Рану ушивают послойно. Диагностическая цен­ность плевроскопии при экссудативных плевритах неясной природы, рецидивирующих спонтанных пневмотораксах, саркоидозе и других поражениях как плевры, так и легочной ткани довольно высокая [Али­ев М. А. и др., 1982].

4.9. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Для проведения дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких в клинической практике используют методику цитологического исследования мокроты.

У больных (особенно при активном процессе) мокрота гнойно-слизистая или слизисто-гнойная.

При цитологическом исследовании мазков весьма небольшое ко­личество нейтрофилов выявляется в стадии выраженной дегенерации на фоне детрита типа казеозного, имеющего вид крупинок и окра­шенного в темно-фиолетовый цвет. Характерны также скопления моноцитоидных мононуклеаров, крупных клеток с ядром неправиль­ной формы и бледно-голубой протоплазмой. Среди них отмечаются формы, переходные к эпителиоидным.

Мононуклеарные клетки рассматривают как исходные элементы, из которых формируются эпителиоидные бугорки. Кроме того, в препаратах часто обнаруживают эозинофилы в значительных скоп­лениях. Увеличение количества эозинофилов у одних больных можно связать с приемом химиопрепаратов, обусловливающих эозинофи-лию в периферической крови и соответственно в мокроте, у других — с проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию. Наиболее характерными элементами туберкулезного вос­паления в препаратах являются элементы туберкулезной грануле­мы — эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова — Лангханса. Чаще они обнаруживаются у больных с активной формой процесса, протекающего с распадом и выделением микобактерии туберкулеза.

Элементы специфического воспаления в мокроте выявляются в 14—32% наблюдений. Нередко при распаде обызвествленных очагов в легком можно обнаружить аморфные фосфаты в виде кристаллов желтоватого цвета различной величины. Учитывая дифференциаль­но-диагностическое значение анализа мокроты, следует отметить, что цитология мокроты имеет существенное значение в диагностике бла-стоматозных процессов, некоторых диссеминированных поражений легких, симулирующих туберкулез (как канцероматоз), медиасти-нальной легочной форме лимфогранулематоза, гемосидероза и др.

С целью дифференциальной диагностики туберкулеза легких анализируют тканевый субстрат, аспирируемый эндобронхиальным методом и аспирационной биопсией легких. В случаях же поражений внутригрудных лимфатических узлов применяют метод трансброн­хиальной пункционной игловой биопсии.

При катетеризационной биопсии материал представляет собой взвесь клеточных элементов в изотоническом растворе NaCl. Прежде чем исследовать этот материал, содержимое пробирки предваритель­но центрифугируют. Затем жидкость из пробирки сливают, а из осадка приготовляют мазки. Препараты изготовляют при враща­тельном движении по поверхности предметного стекла. С этой целью используют деревянные палочки либо пластиковые петли. После высыхания на воздухе в течение 30 мин препараты окрашивают по Райту—Романовскому, высушивают на воздухе и подвергают ис­следованию. Осадок по возможности используют целиком.

При взятии материала с помощью трансбронхиальной внутри-легочной щипцовой биопсии, игловой пункционной биопсии легких и внутригрудных лимфатических узлов, а также щеточной биопсии препараты готовит врач-бронхолог. При использовании щеточной биопсии, осторожно сняв полученный материал со щеточки иглой, размазывают его шлифованным стеклом по предметному стеклу. Так же приготовляют мазки из материала, полученного с помощью внутрилегочной щипцовой биопсии. При трансбронхиальной пунк­ционной биопсии внутригрудных лимфатических узлов и аспира­ционной игловой биопсии легких материал выдувают из иглы при помощи поршня шприца на стекло, размазывают, высушивают на воздухе и окрашивают по Райту—Романовскому.

При исследовании соскоба со слизистой оболочки бронхов по­лученный материал снимают с кусачек и на месте приготовляют препараты-мазки. После высушивания на воздухе их направляют в лабораторию, где окрашивают и затем исследуют. Метод отпечатков мазков применяют при исследовании резецированного кусочка тка­ни. Такие мазки приготовляют путем осторожного прикладывания предметного стекла к материалу. Для получения более качественного препарата мы рекомендуем производить соскоб скальпелем, затем его размазывать на предметном стекле.

При обработке препаратов-отпечатков со слизистой оболочки брон­хов материал, полученный с помощью ватных тампонов при бронхо­скопии, тотчас размазывают на предметном стекле. В течение 5—10 мин препараты высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.

При исследовании биоптатов и аспиратов в случае туберкулезного процесса с творожистым перерождением выявляется характерный признак — наличие казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс темно-фиолетового цвета. В детрите часто обнару­живаются соли извести в виде кристаллов различной величины, слегка опалесцирующих, с бледновато-желтоватым оттенком. При разжижении казеозных масс отмечается детрит с наличием неболь­шого количества нейтрофилов в стадии дегенерации. Казеозный детрит чаще наблюдается при туберкулемах в фазе распада, пер­вичном туберкулезе и натечных абсцессах. Кроме того, для тубер­кулеза характерно наличие неизмененных и в стадии фиброзиро-вания эпителиоидных бугорков и гигантских клеток типа клеток Пирогова—Лангханса (рис. 4.6, 4.7).

Все большее распространение получают исследования бронхоаль-веолярных смывов (БАС). На основании цитограммы БАС можно установить степень активности процесса, провести коррекцию те­рапии и уточнить характер заболевания. Рекомендуется одновре­менно производить обзорный просмотр препаратов, что дает воз­можность в ряде случаев выявить специфические элементы для определенной нозологии.

Для подсчета общего количества клеток в 1 мл БАС 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с каплей жидкости Самсона. Этой смесью заполняют счетную камеру. Кле­точные элементы подсчитывают во всей камере без учета клеток бронхиального эпителия и определяют их число в 1 мл смыва. Оставшийся профильтрованный БАС центрифугируют при комнат­ной температуре в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин. Из осадка готовят мазки, которые высушивают на воздухе и затем окрашивают в течение 4—5 мин по гематологической методике. Клеточный состав БАС определяют на основании подсчета не менее 500 клеток. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфо­циты, нейтрофилы, эозинофилы. Клетки бронхиального эпителия во внимание не принимают. Соотношение клеток БАС в норме составляет: макрофаги — 90—93%, нейтрофилы — 0—1%, лимфо­циты — 5—10% [Bergmann, 1981; Davis et al., 1982].

У больных туберкулезом эндопульмональная цитограмма харак­теризуется преимущественно повышенным уровнем нейтрофилов, а при саркоидозе имеет место лимфоцитарный тип. При этом высокое содержание лимфоцитов отмечается в активной фазе процесса.

Рис 4 6 Препарат материала катетер-биопсии легких Казеозный детрит при туберкулезе легких * 730

Рис 4 7 Препарат материала трансбронхиальной внутриклеточной био псии Эпителиоидные клетки * 730

4.10. БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Биохимические методы позволяют оценить состояние систем гу­моральной регуляции и отдельных звеньев обменных процессов, функциональное состояние эндокринных и паренхиматозных орга­нов. Из сочетания этих компонентов складывается индивидуальное состояние неспецифической реактивности организма больного, ко­торое определяется генетическими факторами, возрастом, наличием сопутствующих заболеваний, аллергией, а также фазой, длитель­ностью и распространенностью туберкулезного процесса в легких.

Биохимические исследования, проводимые в разные периоды на­блюдения за больными, имеют различные задачи. При первом кон­такте больного с врачом решаются вопросы установления диагноза, определения активности и остроты туберкулезных изменений в лег­ких, выбора оптимальных методов специфической и патогенетиче­ской терапии. Биохимические сдвиги при развитии любого воспа­лительного процесса по своей природе неспецифичны, ни один из биохимических тестов не может служить абсолютным диагностиче­ским критерием.

Для оценки наличия и остроты воспалительного процесса в ми­нимальный комплекс исследований целесообразно включить опре­деление количества гаптоглобина, церулоплазмина, С-реактивного белка (СРБ). С целью выявления скрытой реактивности туберку­лезного процесса А. Е. Рабухин и Р. А. Иоффе предложили белко-вотуберкулиновую пробу. Белковые фракции сыворотки крови оп­ределяют до подкожного введения 20 ТЕ ППД-Л и через 48 ч после введения. При наличии скрытой активности под влиянием тубер­кулина воспаление в очагах «оживляется», что отражается в уве­личении количества «₂-глобулиновой фракции; проба считается по­ложительной при увеличении «₂-глобулинов более чем на 10% от исходного уровня. Чувствительность пробы умеренная, особенно у взрослых больных. Более чувствительным туберкулино-провокаци-онный тест оказывается при использовании в качестве контрольного показателя содержания гаптоглобина. Оценка результатов анало­гична приведенной выше. При увеличении содержания гаптоглобина не менее чем на 10% проба считается положительной.

Поскольку в последние годы наблюдается тенденция к нараста­нию частоты сочетания туберкулеза с сахарным диабетом, у всех больных при поступлении в стационар необходимо определять со­держание глюкозы в крови. При пограничных значениях, превы­шающих 5,55 ммоль/л (верхняя граница нормы), необходимо про­водить пробу на толерантность к глюкозе (нагрузка 50 г глюкозы с последующим определением уровня ее в крови через 1 и 2 ч). Для оценки состояния печени необходимо иметь представление о целостности ее паренхимы, а также о состоянии желчевыделитель-ной, антитоксической и синтетической функций.

Наиболее широкое распространение для диагностики паренхи­матозных повреждений печени получило определение активности аланин- и аспартатаминотрансфераз (АЛаТ и АСаТ). АСаТ содер­жится не только в гепатоцитах, но и в клетках миокарда и попе­речнополосатых мышц. Поэтому при инфаркте миокарда и массивной травме мышечной ткани (например, при операции) активность этого фермента в крови может кратковременно нарастать у больных с неповрежденной печенью. Значительно более специфичным для па­ренхиматозных повреждений печени является повышение активно­сти АЛаТ и отношения АСаТ/АЛаТ, которое в норме колеблется в пределах 1. Возрастание активности аминотрансфераз в пределах удвоенной нормы обычно свидетельствует об умеренно выраженных повреждениях, а выше удвоенной и тем более утроенной нормы — о развернутой картине паренхиматозного гепатита. Увеличение ак­тивности лактатдегидрогеназы-5 (ЛДГ₅) на фоне положительной динамики легочного процесса и субъективно хорошей переносимости лечения служит ранним признаком начальных лекарственных по­вреждений гепатоцитов до их клинического проявления. Определяют активность и других ферментов, органоспецифических исключитель­но для печени (фруктозо-1-монофосфатальдолаза, урокининаза).

Определенное представление об антитоксической функции печени дает фракционное исследование билирубина крови. Если процесс связывания билирубина в печени нарушен, то в крови умеренно повышается содержание непрямого (свободного) билирубина, тогда как прямая реакция остается отрицательной. Аналогичная ситуация может сложиться при значительном гемолизе, когда печень не ус­певает «справляться» с большим количеством поступающего свобод­ного билирубина (гемолитическая желтуха). Однако значительный гемолиз обычно имеет и другие проявления (анемия, возникновение молодых форм эритроцитов). Вне гемолиза увеличение уровня не­прямого билирубина при отрицательной прямой реакции свидетель­ствует о нарушении антитоксической функции печени (способность образовывать парные соединения) и часто сопутствует (а иногда и предшествует) развитию побочных реакций на противотуберкулез­ные препараты.

Вариантом оценки антитоксической функции печени служит изу­чение ее экскреторной функции, которое проводят при помощи бромсульфалеиновой пробы. Эта проба очень чувствительна, проста в исполнении и позволяет получить достоверные данные для прогноза и раннего выявления побочного действия лекарств.

О нарушении желчевыделительной функции печени (холестаз) свидетельствует повышение в крови содержания тех соединений, которые являются нормальными компонентами желчи (прямой би­лирубин, щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза, /З-липо-протеиды). Если количество этих соединений возрастает, а актив­ность аминотрансфераз остается в пределах нормы, то следует думать о холестазе, если имеется одновременное повышение обоих пока­зателей — о паренхиматозном гепатите.

Паренхиматозные изменения чаще возникают в результате при­менения гепатотоксичных лекарств, а явления холестаза — при развитии токсико-аллергических реакций на любые препараты.

Пробы на коллоидную устойчивость сывороточных белков помо­гают выявить как паренхиматозный, так и интерстициальный (па~ распецифический, токсико-аллергический) гепатит. Вариантами этих проб являются сулемовая, проба Вельтмана, реакция Таката — Ара, тимоловая проба.

При развитии лекарственной аллергии к любым препаратам не­редко в процесс вовлекаются почки, развиваются аллергические гломерулиты и васкулиты. Поэтому функциональное исследование почек необходимо не только до начала лечения, но и в процессе его. Показаниями к таким повторным исследованиям служат при­менение потенциально нефротоксичных антибиотиков (через 2 мес после начала лечения и затем ежемесячно) и развитие выраженных аллергических реакций на любые препараты (в ближайшие 1—2 дня после реакции).

Минимальную и в то же время достаточную для оценки состояния почек информацию дает определение их фильтрационной, концен­трационной и азотовыделительной функций. Всем этим требованиям отвечает проба Реберга—Тареева, дополненная определением уровня мочевины или остаточного азота крови.

При первом исследовании умеренное снижение примерно до 60 мл/мин начального процесса мочеобразования — клубочковой фильтрации — может сопутствовать инфильтративной фазе тубер­кулезного процесса (токсико-инфекционная почка). Такое снижение не является противопоказанием к применению потенциально не­фротоксичных антибиотиков, а по мере снятия явлений туберку­лезной интоксикации величина клубочковой фильтрации нередко нарастает. Снижение фильтрации в процессе лечения следует рас­сматривать как проявление побочного действия лекарств. Исходная клубочковая фильтрация ниже 60 мл/мин отражает наличие ос­ложнений туберкулеза (амилоидоз, сердечная недостаточность) или сопутствующих почечных заболеваний. Во всех этих случаях, кроме сердечной недостаточности, назначение потенциально нефротоксич­ных антибиотиков нежелательно, так как, во-первых, при исходной почечной патологии чаще выявляется их нефротоксическое действие, а во-вторых, указанные антибиотики выделяются из организма пре­имущественно по механизму клубочковой фильтрации и при зна­чительном снижении последней возможна кумуляция препаратов в организме с нарастанием их ототоксического эффекта. При развитии лекарственной аллергии, а также в ранних стадиях амилоидаза (в обоих случаях за счет повышения проницаемости клубочкового фильтра) иногда наблюдается патологическое увеличение клубоч­ковой фильтрации — более 150 мл/мин.

Снижение концентрационной способности почек, о чем свиде­тельствует уменьшение реабсорбции воды в канальцах ниже 97% и концентрационного индекса эндогенного креатинина ниже 40, всегда говорит о значительной давности и распространенности па­тологического процесса в почках и функциональной неполноценно­сти почек.

Азотовыделительная функция почек не нарушается длительно, пока сохраняется не менее 30% почечной паренхимы. Поэтому увеличение количества азотистых шлаков крови в процессе лечения (и даже в пределах нормы) должно привлекать внимание, а пре­вышение верхней границы нормы всегда свидетельствует о почечной недостаточности.

Следующим аспектом исходного биохимического исследования является оценка способности организма больного метаболизировать лекарства. Как эффект лечения, так и частота и выраженность побочных реакций токсического характера в значительной степени определяются «высотой» максимальных концентраций и длительно­стью циркуляции лекарственных препаратов в крови, а также путями их обезвреживания (инактивации). Так, темп ацетилирования ГИНК в организме при полноценном функционировании печени генети­чески детерминирован, не изменяется с возрастом и в процессе лечения. Все люди по скорости, с которой у них происходит аце-тилирование ГИНК, делятся на быстрых и медленных инактиваторов (ацетиляторов). У медленных инактиваторов в метаболизм ГИНК включаются процессы микросомного окисления в печени, при этом образуются продукты, более токсичные, чем ацетилизониазид. Сво­бодный ГИНК и продукты его метаболизма выводятся почками, поэтому по содержанию этих соединений в моче (суточной или порционной) можно судить о характере инактивации препарата в организме. Установление типа инактивации целесообразно проводить в самом начале для определения режима лечения (дозы, ритм).

Среди систем гуморальной регуляции большое внимание на фор­мирование неспецифической реактивности оказывает состояние кал-ликреин-кининовой системы крови (КС). КС в организме выполняет функцию физиологической адаптации кровообращения к изменяю­щимся условиям внешней и внутренней среды. Локальная активация КС обусловливает местную гиперемию, повышение сосудистой про­ницаемости, хемотаксис нейтрофилов. По сути это является защит­ной реакцией при повреждении тканей, но при нарушении физио­логического контроля внутри системы может выступить в качестве неуправляемого фактора воспаления. При аллергических реакциях образование комплексов антиген—антитело приводит к генерализо­ванной активации КС с тотальным повышением сосудистой прони­цаемости и снижением артериального давления.

Ранним фазам активного туберкулезного процесса в легких со­путствует адаптивная компенсированная активация КС, что прояв­ляется в равномерном сбалансированном увеличении содержания всех ее компонентов (предшественников, кининообразующего фер­мента калликреина, кининразрушающих ферментов). У лиц с со­мнительной активностью патологического процесса при подкожном введении 20 ТЕ ППД-Л через 24 ч наблюдается отчетливое повы­шение уровня калликреина, а через 48 ч увеличивается активность кининразрушающей кининазы I, что позволяет использовать этот тест как один из вариантов туберкулинпровокационных проб. При развитии деструкции, выраженной интоксикации, генерализации процесса, на высоте аллергических и токсико-аллергических лекар­ственных реакций КС активируется из-за высокого уровня калли­креина при подавлении активности кининразрушающих ферментов (иногда с истощением предшественников). Такое состояние КС слу­жит патогенетическим фактором в развитии указанных состояний и требует лекарственной коррекции антикининовыми препаратами [Ка­минская Г. О. и др., 1979; Свистунова А. С, 1980; Макинский А. И., 1981; Келеберда К. Я. и др., 1982].

Не меньшее значение в формировании характера ответной ре­акции организма на внедрение возбудителя туберкулеза имеет си­стема универсальных биорегуляторов простагландинов (ПГ) и «со­пряженных» с ними внутриклеточных посредников в действии на клетки гормонов и биологически активных веществ — циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ). ПГ различных классов (Е и F2a

оказывают сильное и разнонаправленное действие как на состояние сосудистой проницаемости и хемотаксис фагоцитирующих клеток, так и на реакции клеточного иммунитета. Благоприятному течению туберкулезного процесса сопутствует сбалансированный рост уровня ПГ Е и F2a- При прегрессировании процесса физиологические со­отношения между обоими классами ПГ нарушаются [Сокол Т. В., 1984].

Существенное влияние на состояние неспефической реактивности оказывает усиление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). При туберкулезной интоксикации такое усиление приобре­тает универсальный характер, отрицательно влияя на течение ло­кального процесса, толерантность к туберкулостатикам и выражен­ность остаточных фиброзных изменений. Биохимические методы позволяют оценить интенсивность ПОЛ по количеству начальных и конечных продуктов этого процесса (диеновые конъюгаты, мало­новый диальдегид) и степень эндогенной антиоксидантной защиты (антиокислительная активность, содержание в крови естественного антиоксиданта «-токоферола). Выраженность и сбалансированность процессов ПОЛ четко коррелируют с фазой туберкулезного процесса и степенью интоксикации и вместе с тем служат обоснованием и критерием для применения антиоксидантной терапии.

Деятельность систем гуморальной регуляции в значительной сте­пени детерминирована функциональным состоянием коры надпо­чечников. Вследствие адаптивной природы деятельности данного органа при свежих формах туберкулеза легких функция коры над­почечников «возбуждается», что увеличивает продукцию как про­тивовоспалительных глюкокортикоидов, так и провоспалительных минералокортикоидов. Соотношение между выделением этих двух классов гормонов у различных больных может сильно варьировать. При относительном преобладании противовоспалительных глюко­кортикоидов создаются предпосылки для отграничения процесса и торпидного его течения, а избыток минералокортикоидов (дискор-тицизм), напротив, обусловливает экссудативный характер процесса, склонного к прегрессированию. Кроме того, при последнем варианте соотношений кортикостероидов значительно выше возможность раз­вития побочных реакций на противотуберкулезные препараты [Гурь­ева И. Г., 1974].

При известной продолжительности процесса и выраженности ин­токсикации функциональные резервы коры надпочечников посте­пенно истощаются. Вначале это истощение носит латентный харак­тер: содержание гормонов в крови и экскреция их с мочой повышены. Однако такой уровень предельный, и при нагрузке АКТГ функция коры надпочечников не усиливается, иногда наблюдается парадок­сальный эффект. При стрессе (операция) может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность вплоть до коллапса и шока.

У больных с хроническими формами туберкулеза легких при большой продолжительности заболевания полностью истощаются функциональные резервы коры надпочечников, и орган уже не может не только адекватно ответить на дополнительную нагрузку, но и обеспечить стабильный физиологический уровень гормонов в крови. В таких условиях возникает состояние гипофункции коры надпочечников (гипокортицизм, «малый аддисонизм»), выявляемое клинически и создающее предпосылки к острому прогрессирующему течению туберкулезного процесса в легких и низкой толерантности к туберкулостатикам. Если состояние латентной гипофункции над­почечников приобретает большое значение в хирургической прак­тике, то клинически выявляемый гипокортицизм предопределяет необходимость в гормонотерапии у терапевтических больных.

Биологическим материалом для исследования функционального состояния коры надпочечников служат кровь и моча. Поскольку у человека кортикостероидные гормоны и их метаболиты выделя­ются почками, по их содержанию в суточной моче можно оценить уровень экскреции (и соответственно, секреции). С мочой выде­ляются как продукты полного метаболизма гормонов 17-кетосте-роиды (17-КС), так и неизмененные гормоны или метаболизиро-ванные частично с сохранением их биологических свойств — 17-оксикортикостероиды (17-ОКС). Определение только суточной экскреции 17-КС, нередко рекомендуемое для оценки функцио­нального состояния коры надпочечников у больных туберкулезом, недостаточно информативно, поскольку 17-КС образуются в пе­чени, а при ее недостаточности синтез и выделение гормонов могут падать, количество же неметаболизированных активных гор­монов, циркулирующих в крови, напротив, увеличивается. Кроме того, 17-КС являются продуктами метаболизма не только корти-костероидов, но и мужских половых гормонов. Поэтому полное представление о «размерах» секреции гормонов корой надпочеч­ников дает лишь определение суточной экскреции одновременно 17-КС и 17-ОКС. При этом высокий уровень экскреции данных соединений может маскировать состояние латентной недостаточ­ности, которое выявляется только путем двукратных исследований до и после 3-дневной нагрузки АКТГ. Определение в крови сум­марного содержания 17-ОКС, их свободных и белковосвязанных форм, а также концентраций гидрокортизона и кортикостерона (или альдостерона) позволяет определять биологическую актив­ность циркулирующих гормонов и взаимоотношение между их глюкокортикоидным и минералокортикоидным компонентами.

4.11. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Оценка состояния основных систем иммунитета, определение их клеточных структур, а также степени развития специфических им­мунологических реакций могут помогать в решении ряда задач в клинике туберкулеза: активность процесса, характер течения забо­левания, дифференциальная диагностика. Уточнение иммунологи­ческого статуса больного важно перед оперативным вмешательством, а также при определении показаний к назначению иммуномодуля-торов. Иммунологические методы применяют для диагностики ле­карственной непереносимости, возникающей в процессе химиотера­пии. Для оценки иммунного статуса больных используют набор иммунологических методов: тесты оценки состояния Т- и В-лимфо­цитов и их субпопуляций (особенно регуляторных) с количественной характеристикой и определением функциональной активности им-мунокомпетентных клеток, определение сенсибилизированных к со­ответствующим антигенам Т- и В-лимфоцитов или их продуктов (медиаторов и антител).

Ценную информацию могут дать исследования, направленные на обнаружение антигенов микобактерии или других микроорганизмов в таком наиболее доступном материале, как кровь [Авербах М. М. и др., 1984]. Важное значение имеет определение факторов неспеци­фической реактивности, к которым относятся, например, различные компоненты системы комплемента. Широко используются также реакции для определения функции фагоцитов (полинуклеаров и макрофагов, особенно альвеолярных) при легочных заболеваниях, а также различных сывороточных белков, гормонов и др.

Тесты количественной и функциональной оценки Т-лимфоцитов и их субпопуляций. Розеткообразование с бараньими эритроцитами. Установлено, что розетки с эритроцитами ба­рана образуют Т-лимфоциты [Чередеев А. Н., 1976; Jondal М. et al., 1972 ]. Для постановки данного теста выделяют лейкоцитарную массу путем отстаивания гепаринизированной или дефибринированной крови (спонтанное отстаивание или с добавлением желатина), затем лейкоциты осаждают центрифугированием либо лимфоциты выде­ляют из цельной крови центрифугированием в градиенте фиколл/ге-пак (уротраст, изопак, верографин). После этого лимфоциты сое­диняют с эритроцитами барана и через определенный срок инку­бации готовят мазки, которые фиксируют глутаровым альдегидом и окрашивают азур-эозином (или просматривают в камере Горяева нативные препараты). В препаратах определяют процент лимфоци­тов, образовавших розетки с эритроцитами (не менее 3 эритроцитов, прикрепившихся к одному лимфоциту). Рекомендуется также пе­ресчет количества розеткообразующих клеток в абсолютных пока­зателях (так как число лимфоцитов в крови при различной пато­логии, естественно, имеет большие колебания). В норме в крови обнаруживается 50—70% розеткообразующих Т-клеток.

Для определения и подсчета Т-лимфоцитов используют моно-клональные антитела (ОКТ или других серий) против маркеров

Т-лимфоцитов. Проба состоит из этапов добавления моноклональных антител к взвеси лимфоцитов, антисыворотки против иммуногло­булинов, включающей, например, радиоактивную или флюоресци­рующую метку, с последующей ее регистрацией.

Реакция стимуляции Т-лимфоцитов митогена-ми. Показано, что ряд митогенов, в первую очередь таких, как фитогемагглютинин (ФГА) и конканавалин А (кон-А), вызывают бласттрансформацию и митозы Т-лимфоцитов [Ling М., 1975]. Для постановки теста с ФГА лейкоциты или лимфоциты выделяют опи­санным выше способом и затем культивируют в присутствии ми-тоге на в течение 72 ч. По окончании культивирования готовят мазки, которые окрашивают азур-эозином или другим методом и определяют процент бластных клеток (молодых клеточных форм) и/или митозы. В норме в культурах с ФГА обнаруживается 60—95% бластных клеток.

Другим способом оценки активации лимфоцитов под действием митогенов является определение включения ³Н-тимидина (или дру­гих меченых предшественников нуклеиновых кислот или аминокис­лот) в ДНК. ³Н-тимин добавляют в культуры лимфоцитов за 2—12 ч до конца культивирования. После инкубации клеточную массу от­мывают, лизируют NaOH, гиамином или растворителем NCS (для выхода включенной радиоактивности в жидкость), помещают в сцин-тилляционную жидкость и определяют число импульсов в опыте (культура с ФГА) и контроле (без ФГА) в жидкостном сцинтилля-ционном счетчике (например, отечественный счетчик СБС).