Гипернатриемия при нормальном содержании натрия в организме

У этой категории больных отмечаются симптомы дегидратации без признаков явной гиповолемии (за исключением случаев чрезмерной потери жидкости). Потери практически только воды мо­гут происходить через кожу, дыхательные пути и почки. В редких случаях преходящая гипернатри-емия развивается при перемещении воды в клетки после физической нагрузки, судорог или при раб-домиолизе. Наиболее частая причина гипернатри-емии при нормальном содержании натрия в орга­низме (у больных в сознании) — несахарный диабет. При несахариом диабете значительно на­рушается концентрационная способность почек, что обусловлено либо снижением секреции АДГ (центральный несахарный диабет), либо уменьше­нием чувствительности почечных канальцев к циркулирующему в крови АДГ (нефрогенный не­сахарный диабет). В редких случаях при заболе­ваниях ЦНС возникает эссенциальная гипернат-риемия, когда осморецепторы перенастраиваются на более высокую осмоляльность.

А. Центральный несахарный диабет.Пораже­ние гипоталамуса или ножки гипофиза часто при­водит к возникновению несахарного диабета. Пос­ле нейрохирургических операций и ЧМТ нередко отмечается преходящий несахарный диабет (гл. 2.6). Полидипсия и полиурия (часто > 6 л/сут) в анамнезе в отсутствие гипергликемии и компуль-сивного чрезмерного потребления воды позволяют заподозрить несахарный диабет. Несахарный диа­бет у хирургических больных в периоперационном периоде можно предположить, если наблюдается выраженная полиурия без глюкозурии при осмо-ляльности мочи ниже осмоляльности плазмы. В бессознательном состоянии механизм жажды не срабатывает, что приводит к выраженной потере жидкости и быстрому развитию гиповолемии. По­вышение осмоляльности мочи после применения АДГ подтверждает диагноз центрального несахар­ного диабета. Препаратом выбора при лечении ост­рого центрального несахарного диабета является водный раствор вазопрессина (5 ЕД п/к каждые 4 ч). Масляный раствор вазопрессина (0,3 мл в/м 1 раз в сутки) действует продолжительнее, но его применение сопряжено с большим риском водного отравления. Десмопрессин (dDAVP) — это синте­тический аналог АДГ с длительностью действия 12-24 ч, его применяют как в амбулаторной прак­тике, так и в периоперационный период (5-10 мкг 1-2 раза в сутки интраназально).

Б. Нефрогенный несахарный диабет.Нефро­генный несахарный диабет может быть врожден-

ным, но чаще развивается вторично как следствие других заболеваний: хронических заболеваний по­чек, некоторых видов электролитных нарушений (гигюкалиемия и гиперкальциемия), а также ряда других расстройств (серповидно-клеточной ане­мии, гиперпротеинемии). Данная форма несахар­ного диабета иногда возникает как результат побочного нефротоксического действия лекар­ственных препаратов (амфотерицина В, лития, ме-токсифлюрана, демеклоциклина, ифосфамида, маннитола). При нефрогенном несахарном диабе­те почки не способны реагировать на АДГ несмот­ря на нормальную его секрецию, что приводит к нарушению их концентрационной способности. Возможные механизмы включают снижение реак­ции почек на циркулирующий АДГ или нарушение механизма противоточного умножения (гл.31). Неспособность почек концентрировать мочу после введения АДГ подтверждает диагноз нефрогенно-го несахарного диабета. Лечение направлено на ус­транение основной патологии и обеспечение адек­ватного приема жидкости. Тиазидные диуретики иногда вызывают парадоксальное уменьшение ди­уреза в результате ограничения поступления жид­кости к собирательным канальцам почек. Ограни­чение потребления натрия и белка также сопровождается снижением диуреза.