При черепно-мозговой травме

До 50 % летальных исходов от травм вызваны ЧМТ. Большинство пострадавших с ЧМТ молоды, у многих (10-40 %)' наблюдаются сочетанные по­вреждения живота и/или переломы трубчатых ко­стей. (Ведение травмы подробно обсуждается в главе 41.) Тяжесть состояния зависит не только от степени необратимого повреждения мозга в мо­мент ЧМТ, но и от вторичных поражений. К вто­ричным поражениям мозга при ЧМТ относятся: (1) экстракраниальные факторы: гипоксемия, гиперкапния, артериальная гипотония; (2) сдавле-ние мозга эпидуральными, субдуральными и внут-римозговыми гематомами; (3) длительная внутри­черепная гипертензия. Предупреждение и лечение вторичных поражений мозга у пациента в остром периоде ЧМТ — основная задача хирурга и анесте­зиолога. Оценка по шкале комы Глазго хорошо коррелирует с тяжестью травмы и исходом (табл. 26-1). При оценке по шкале комы Глазго < 8 баллов летальность составляет 35 %. Смещение срединных структур более чем на 5 мм, объем пато­логического субстрата в полости черепа > 25 мл и сдавление желудочков по данным KT значительно ухудшают прогноз.

Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: переломы костей черепа, субдуральные и эпидуральные гематомы, сотрясение и ушиб мозга (в т. ч. внутримозговые гематомы), проникающие повреждения черепа, окклюзия и расслаивание со­судов. Перелом костей черепа значительно повы­шает вероятность тяжелой внутричерепной па­тологии. Линейные переломы черепа нередко со­четаются с субдуральными и эпидуральными гема­томами. Для переломов основания черепа харак­терны назальная ликворея, пневмоцефалия, по­вреждение черепных нервов и даже формирование каротидгю-кавернозного соустья. При вдавленных переломах черепа часто наблюдается ушиб мозга. Ушибы могут носить поверхностный характер или распространяться в глубину полушарий и ствол мозга. При травмах по типу замедления гематомы

и/или ушибы появляются и в месте удара, и в мес­те противоудара. Субдуральные и эпидуральные гематомы бывают как изолированными, так и соче-танными с ушибом мозга.

Показания к оперативному лечению: вдавлен­ные переломы черепа; эпидуральные, субдураль­ные и некоторые внутримозговые гематомы; хирургическая обработка проникающих повреж­дений.

Мониторинг В ЧД показан при тяжелых ушибах мозга, внутричерепных гематомах, смещении моз­говых структур. При внутричерепной гипертен-зии используют ИВЛ в режиме гипервентиляции, маннитол, а при неэффективности этих мер — бар­битураты (гл. 25). Исследования доказали, что длительное повышение ВЧД > 60 мм рт. ст. вызы­вает необратимое повреждение мозга. В отличие от травмы спинного мозга, при ЧМТ раннее примене­ние больших доз кортикостероидов не улучшает исхода. Мониторинг ВЧД необходим также при экстракраниальных операциях у больных с внут­ричерепной гипертензией.