Бронхиальная астма Общие сведения

Бронхиальная астма — весьма распространенное заболевание; им страдают 3-5 % населения. Ха­рактерная особенность заболевания - гиперреак­тивность дыхательных путей (бронхов) в ответ на различные стимулы. Клинически бронхиальная астма проявляется эпизодическими приступами одышки, кашля и свистящего дыхания. Обструк­ция дыхательных путей, которая носит обратимый характер, обусловлена сокращением гладкой мус-

кулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки и повышенной секрецией слизи. В соответствии с классической моделью, обструкцию бронхов провоцируют присутствующие в воздухе разнооб­разные вещества, в том числе пыльца, шерсть жи­вотных, пыль, грязь и многочисленные химичес­кие соединения. Иногда бронхоспазм развивается при приеме внутрь аспирина, нестероидных про­тивовоспалительных средств, сульфитов или тарт-разина и других пищевых красителей. У неко­торых пациентов бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, эмоциональными пережи­ваниями и вирусными инфекциями.

Термин экзогенная (аллергическая) астмаприменяется в тех случаях, когда приступы забо­левания связаны с воздействием внешних факто­ров; термин эндогенная (идиосинкразическая) астмаозначает, что при данной форме заболевания приступы возникают без внешней провокации. Хотя при аллергической астме в большинстве слу­чаев отмечаются положительные реакции на раз­личные антигены и повышенный уровень IgE, эта классификация несовершенна; у многих пациен­тов присутствуют симптомы обеих форм. Более того, иногда хронический бронхит протекает с бронхоспазмом.

Патофизиология.В патогенезе астмы играет роль местное высвобождение в дыхательных пу­тях различных химических медиаторов и, возмож­но, повышенная активность парасимпатической нервной системы. Вдыхаемые вещества провоци­руют бронхоспазм через специфические или не­специфические иммунные механизмы, вызывая дегрануляцию тучных клеток в бронхах. По клас­сической модели астмы, антиген связывается с IgE на поверхности тучных клеток, что вызыва­ет pix дегрануляцию; бронхоконстрикция является результатом последующего высвобождения гиста-мина; брадикинина; лейкотриенов С, D и E; фак­тора активации тромбоцитов; простагландинов PGE₂, PGF₂Q и PGD₂, а также факторов хемотак­сиса нейтрофилов и эозинофилов. Роль серотони-на, при некоторых состояниях проявляющего себя мощным бронхоконстриктором, в генезе бронхо-спазма у человека не ясна. Парасимпатическая нервная система играет большую роль в поддер­жании нормального тонуса бронхов (гл. 22); вы­явлены суточные ритмы бронхиального тонуса: например, обнаружено, что сопротивление дыха­тельных путей максимально в 6 ч утра. Афферент­ные окончания блуждающего нерва в бронхах чувствительны к гистамину и множеству ноци-цептивных стимулов, включая холодный воздух, раздражающие вещества и манипуляции в дыха-

тельных путях (например, интубация трахеи). Рефлекторная активация блуждающего нерва приводит к бронхоконстрикции, опосредованной увеличением содержания циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ) в клетках.

Во время приступа астмы бронхоконстрикция, отек слизистой и секреция слизи увеличивают со­противление потоку воздуха на всех уровнях ниж­них дыхательных путей. Когда приступ разрешает­ся, сопротивление нормализуется в первую очередь в крупных бронхах (главные, долевые, сег-ментарные и субсегментарные) и только потом в мелких. Следовательно, если на высоте приступа скорость экспираторного потока уменьшена на уровне жизненной емкости легких, то в процес­се разрешения приступа скорость потока снижена только на уровне малых легочных объемов. Возра­стают общая емкость легких, остаточный объем и ФОБ. Во время тяжелого приступа остаточный объем может увеличиваться более чем на 400 %, ФОБ — более чем на 100 %. Если приступ очень тя­желый или длительный, то значительно повыша­ется работа дыхания и возникает усталость дыха­тельных мышц. Количество альвеолярных единиц с низким вентиляционно-перфузионным отноше­нием возрастает, приводя к гипоксемии. Вслед­ствие стимуляции бронхиальных рецепторов раз­вивается тахипноэ, что приводит к гипокапнии (гл. 22). Нормальное или высокое PaCO₂ часто яв­ляется предвестником угрожающей дыхательной недостаточности. Парадоксальный пульс (гл. 21) и ЭКГ-симптомы перегрузки правого желудочка (изменения сегмента ST, отклонение электричес­кой оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Тиса) тоже свидетельствуют о значительной об­струкции дыхательных путей.

Лечение.К препаратам для лечения бронхи­альной астмы относятся (3-адреномиметики, ме-тилксантины, кортикостероиды, холиноблокато-ры и стабилизаторы мембран тучных клеток. Все они, кроме стабилизаторов мембран тучных кле­ток, могут применяться как для профилакти­ческого лечения бронхиальной астмы, так и для устранения приступа. Кромолин натрия и недо-кромил эффективны только для предотвращения бронхоспазма у большинства пациентов с экзо­генной формой астмы и у некоторых с эндоген­ной. Оба средства лишены бронходилатирующе-го действия, ohpi блокируют дегрануляцию тучных клеток.

Симпатомиметики (табл. 23-2) — наиболее эффективные и широко используемые при брон­хиальной астме препараты. Они вызывают брон-ходилатацию, стимулируя (3₂-адренорецепторы.

Стимуляция (3₂-адренорецепторов гладких мышц бронхов активизирует аденилатциклазу, что увеличивает образование циклического аденозин-монофосфата (цАМФ) в клетке. Эти препараты употребляют в форме дозированного аэрозоля с помощью ингаляторов, а также в форме раство­ра для ингаляций через небулизаторы (гл.4). Применение селективных (3₂-адреномиметиков (например, тербуталина или альбутерола), снижа­ет частоту нежелательных побочных эффектов, обусловленных влиянием на |3_гадренорецепторы сердца.

Ранее считалось, что метилксантины вызывают бронходилатацию, ингибируя фосфодиэстеразу — фермент, обеспечивающий гидролиз цАМФ. Ока­залось, что действие метилксантинов на легкие имеет более сложный характер и включает стиму­ляцию высвобождения катехоламинов, блокаду высвобождения гистамина и стимуляцию диа­фрагмы. Препараты теофиллина длительного дей­ствия назначают внутрь при ночных приступах бронхиальной астмы. К сожалению, теофиллин об­ладает узкой терапевтической широтой: терапев­тическая концентрация в крови варьируется от 10 до 20 мкг/мл. Вместе с тем он может быть эффек­тивен и в более низких концентрациях. Единствен­ным препаратом теофиллина для внутривенного введения является аминофиллин.

Благодаря противовоспалительному и мембра-ностабилизирующему действию кортикостероиды назначают как для поддерживающей терапии, так и для лечения острых приступов. Беклометазон, триамцинолон, флунизолид и будезонид — это синтетические стероиды, часто применяющиеся в форме дозированного аэрозоля для поддержива­ющей терапии. Хотя при ингаляции кортикостеро-

ТАБЛИЦА 23-2.Сравнительная характеристика наиболее распространенных бронходилататоров

+ — степень активности.

идов риск нежелательных системных эффектов низок, тем не менее существует некоторая вероят­ность возникновения надпочечниковой недоста­точности. При тяжелых приступах астмы исполь­зуют гидрокортизон или метилпреднизолон в/в, после чего назначают преднизолон внутрь, посте­пенно снижая дозу. Для наступления эффекта кор-тикостеридов требуется несколько часов.

Холиноблокаторы вызывают бронходилата-цию, блокируя м-холинорецепторы, а также устра­няя рефлекторную бронхоконстрикцию, опосредо­ванную блуждающим нервом. Ипратропиум, химически близкий к атропину препарат, назнача­ют ингаляционно в форме дозированного аэрозоля или распыляют через небулизатор; он является бронходилататором средней мощности и не имеет выраженных системных антихолинергических эф­фектов.