Анестезия. Предоперационный период.При ХОЗЛ подготов­ку к плановой операции проводят в соответствии с теми же принципами

Предоперационный период.При ХОЗЛ подготов­ку к плановой операции проводят в соответствии с теми же принципами, что и при бронхиальной астме. При сборе анамнеза особое внимание обра­щают на выраженность одышки, наличие свистя­щего дыхания и характер мокроты. OOB_t < 50 % от нормы (1,2-1,5 л) обычно соответствует одышке при физической нагрузке, тогда как при QOB₁ < 25 % от нормы (< 1 л для мужчин) одышка воз­никает уже при самой незначительной двигатель­ной активности. Выраженную одышку наблюдают также при преобладании хронического бронхита, сопряженного с задержкой CO₂ и легочной гипер-тензией. Тщательно анализируют данные исследо­вания функции легких, газов артериальной крови, рентгенограммы грудной клетки. Отмечают нали­чие булл. ХОЗЛ часто сочетается с болезнями серд­ца, поэтому следует оценить состояние сердечно­сосудистой системы (гл. 20).

В отличие от бронхиальной астмы, после корот­кого периода интенсивной предоперационной под­готовки можно ожидать лишь весьма незначитель­ного улучшения легочной функции. Тем не менее предоперационная подготовка, имеющая целью коррекцию гипоксемии, устранение бронхоспазма, снижение количества и улучшение дренирования мокроты, а также лечение инфекции, позволяет снизить риск возникновения послеоперационных ле­гочных осложнений; он особенно велик, если в пред­операционном периоде показатели легочной функ­ции составляют менее 50 % от должных. При высоком риске осложнений необходимо обсудить с пациентам и оперирующим хирургом вероятность проведения ИВЛ в послеоперационном периоде.

Прекрашение курения показано по меньшей мере за 6-8 нед до операции: это позволяет уменьшить ко­личество мокроты в дыхательных путях и, возможно, снижает риск легочных осложнений. Курение увели­чивает образование мокроты и ухудшает мукоцилиарный клиренс. Как газообразные, так и твердые фракции табачного дыма истощают запа­сы глутатиона и витамина С, что потенцирует по­вреждение тканей оксидантами. Содержащийся в та-

бачном дыме угарный газ (СО) повышает концент­рацию карбоксигемоглобина, а продукты метаболиз­ма оксидов азота — метгемоглобина. Значит, отказ от курения хотя бы за 24 ч до операции теоретически может увеличить кислородтранспортную емкость гемоглобина; отметим, что это предположение не подтверждено клиническими исследованиями. При изменениях в характере мокроты оказывают поло­жительный эффект респираторная терапия (перкус­сионный массаж и постуральный дренаж) и анти­бактериальная терапия, уменьшающие образование мокроты и улучшающие ее дренирование. Для лече­ния бронхоспазма используют бронходилататоры и теофиллин. При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания в периоперационном периоде может возникнуть необходимость в кортикостероидах. Пе­ред большими операциями истощенным пациентам назначают усиленное питание. Легочную гипертен-зию лечат посредством оптимизации оксигенации. У пациентов с corpulmonale могут быть эффективны сердечные гликозиды, особенно при сопутствующей левожелудочковой недостаточности.

Интраоперационный период.Считается, что при ХОЗЛ регионарная анестезия предпочтитель­нее общей, но высокая эпидуральная или спинно­мозговая анестезия уменьшает легочные объемы, активность вспомогательных дыхательных мышц, а также подавляет кашель, что вызывает одышку и препятствует отхождению мокроты. Утрата проприоцептивной импульсации от грудной клет­ки и необычное положение тела на операционном столе (например, литотомическое или на боку) ча­сто усиливают одышку при регионарной анестезии у бодрствующих пациентов.

Преоксигенация, проводимая перед индукцией анестезии, предотвращает быстрое снижение SaO₂, часто наблюдаемое при ХОЗЛ. В выборе анестети­ков и выполнении анестезии руководствуются принципами, описанными для пациентов с бронхи­альной астмой. К сожалению, ингаляционные анес­тетики устраняют только обратимый компонент обструкции — бронхоспазм; даже при глубокой ин­галяционной анестезии может сохраняться выра­женная экспираторная обструкция дыхательных путей. У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания анестетики вызывают деп­рессию дыхания в большей степени, чем у людей со здоровыми легкими. Как и при бронхиальной аст­ме, при ХОЗЛ во время ИВЛ устанавливают режим большого дыхательного объема и низкой частоты дыхания, чтобы избежать возникновения "воздуш­ной ловушки". При сильном бронхоспазме и дли­тельных операцях (> 2 ч) вдыхаемую смесь увлаж­няют. Большие буллы и легочная гипертензия —

противопоказания к применению закиси азота. По­ступая в полость буллы, закись азота увеличивает ее объем, что влечет за собой риск разрыва и пнев­моторакса. Закись азота увеличивает давление в ле­гочной артерии, что крайне нежелательно при легочной гипертензии. Ингаляционные анестетики ингибируют гипоксическую вазоконстрикцию в легких, однако при использовании обычных доз этот эффект не имеет клинического значения.

Анализ газов артериальной крови показан при длительных вмешательствах на конечностях, боль­ших операциях на органах брюшной полости и при всех вмешательствах на органах грудной полости. Хотя пульсоксиметрия безошибочно выявляет вы­раженное падение SaO₂, прямое измерение PaO₂ позволяет обнаружить менее явные изменения внутрилегочного шунтирования. Кроме того, для правильной установки параметров ИВЛ следует измерять PaCO₂, поскольку возрастание мертвого пространства увеличивает градиент между PaCO₂ и PiTCO₂. ИВЛ проводят так, чтобы поддерживать нормальную величину рН в артериальной крови. Нормализация PaCO₂ у пациентов с предопераци­онной задержкой CO₂ приводит к алкалозу (гл. 30). Степень инвазивности гемодинамического мони­торинга определяется состоянием сердечно-сосу­дистой системы и характером операции. При ле­гочной гипертензии величина ЦВД в большей степени отражает функцию правого желудочка, а не объем циркулирующей крови.

Иногда после операции сложно определить, в какой момент нужно удалить эндотрахеальную трубку. Решение принимают исходя из соотноше­ния рисков возникновения бронхоспазма и дыха­тельной недостаточности. Так, у пробудившегося пациента перед экстубацией легко оценить состоя­ние функции легких, тем не менее удаление интуба-ционной трубки в этом случае сопряжено с риском развития бронхоспазма. Экстубация на фоне глубо­кой анестезии снижает вероятность рефлекторного бронхоспазма, но чревата декомпенсацией дыхания в результате легочной дисфункции. При 00B₁ < 50% высока вероятность перевода на продленную ИВЛ, особенно после операций на органах грудной по­лости и верхнем этаже брюшной полости. Общие критерии экстубации рассматриваются в гл. 5 и 50.