Глава 32

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИИ, ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ НАРУШЕНИЯ, ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ)

Под расстройствами личности в международных и аме­риканских классификациях подразумеваются выраженные и устойчивые нарушения характера и поведения, которые препятствуют социальной адаптации. В нашей стране для этих случаев обычно используется термин “психопатия”, предложенный В. М. Бехтеревым еще в 1886 г.

Психопатия — аномалия характера, которая, по словам выдающегося московского психиатра П. Б. Ганнушкина, определет психический облик, накладывая властный отпе­чаток на весь душевный склад, в течение жизни не под-

вергается сколько-нибудь резким изменениям и мешает при­способляться к окружающей среде. Эти признаки О. В. Кер-биковым были положены в основу диагностических крите­риев психопатии: 1) тотальность патологических черт ха­рактера; они проявляются везде — дома и на работе, в труде и на отдыхе, в условиях обыденных и при эмоцио­нальных стрессах; 2) стабильность патологических черт ха­рактера; они сохраняются на протяжении всей жизни, хотя впервые выявляются в разном возрасте, чаще всего в под­ростковом, иногда с детства, реже при повзрослении; 3) со­циальная дезадаптация является следствием именно пато­логических черт характера, а не обусловлена неблагопри­ятной средой.

Конституциональные (генуинные, “ядерные”) психопа­тии обусловлены наследственностью и проявляются даже при самых благоприятных условиях непосредственного со­циального окружения. Обычно у кого-то из родителей, сиб-лингов или других кровных родственников удается просле­дить подобные же патологические черты характера.

Психопатическое (патохарактерологическое) развитие (“приобретенные психопатии”, “патохарактерологиче-ские формирования”) является следствием неправильного воспитания или продолжительного дурного влияния окру­жающей среды, особенно если это приходится на подрост­ковый возраст — период становления характера. Однако далеко не у всех под влиянием одинаковых хронических психогенных факторов наступает психопатическое развитие. Неблагоприятные влияния должны упасть на подходящую почву, которой чаще всего служит акцентуация характера. При этом необходимо не просто любое продолжительное неблагоприятное социально-психологическое воздействие, а лишь такое, которое адресуется к “месту наименьшего со­противления” данного типа акцентуации. Лишь исключи­тельно тяжкие условия способны сформировать психопатию на любой почве (например, воспитание с раннего детства До юности в закрытом учреждении с суровым режимом и жестокими взаимоотношениями).

Органические психопатии являются результатом прена-тальных, катальных и ранних постнатальных (первые 2—3 года жизни) вредных воздействий на формирующийся мозг. Этими вредностями могут быть тяжелые токсикозы бере­менности, травмы плода во время беременности и родов, внутриутробные и ранние мозговые инфекции и нейроин-токсикации, длительные истощающие соматические заболе-

вания с первых месяцев жизни. Органические психопатии проявляются с детства, но при повзрослении могут сглажи­ваться.

Психопатоподобные расстройства на почве резидуаль-ных органических поражений мозга возникают после че­репно-мозговых травм, мозговых инфекций и нейроинток-сикаций, перенесенных в возрасте, когда формирование мозга уже завершено, т. е. после 3—4 лет жизни.

Психопатоподобные (псевдопсихопатические) рас­стройства при шизофрении наблюдаются в виде самосто­ятельной психопатоподобной формы, во время ремиссии после перенесенного приступа или как один из вариантов исхода заболевания (резидуальная шизофрения). При аф­фективных психозах (маниакально-депрессивном, шизоаф-фективном) как депрессивные, так и гипоманиакальные фазы могут маскироваться психопатоподобным поведением, особенно в подростковом и юном возрасте.

32.1. Клинические проявления 32.1.1. Типы психопатий

Классификации психопатий весьма разнообразны. Были попытки все разновидности психопатий свести к двум — возбудимой и тормозимой; были описания, включающие более десятка типов. В МКБ-10 включены следующие типы.

Шизоидное расстройство личности (шизоидная пси­хопатия) по МКБ-10 характеризуется следующими чертами характера: неспособностью переживать наслаждение (анге-дония); эмоциональной холодностью и неспособностью вы­разить теплые или неприязненные чувства к другим; слабой реакцией на похвалу и порицания; малым интересом к сексуальному общению с другими; склонностью к фанта­зированию про себя (аутистическое фантазирование) и к интроспекции (погружение во внутренний мир); недостат­ком тесных доверительных контактов с другими; затрудне­нием в понимании и усвоении общепринятых норм пове­дения, что проявляется эксцентричными поступками.

Наиболее яркой чертой характера служит замкнутость и необщительность (с детства предпочитали играть одни). Часто живут своими необычными интересами и увлечени­ями, в области которых могут достигать успехов (уникаль­ные сведения в какой-либо узкой отрасли, глубокий интерес к философским и религиозным вопросам, необычные кол-

лекции и др.). Увлечения и фантазии заполняют внутренний мир, почти всегда закрытый для других. Фантазии пред­назначены для самих себя и бывают честолюбивыми или эротическими (при внешней асексуальности). Эмоциональ­ная сдержанность выглядит как холодность, хотя внутренние переживания могут быть сильными и глубокими. Трудно устанавливать неформальные эмоциональные контакты. Не­достаток интуиции проявляется неумением понять чужие желания, опасения, переживания. Склонны к нонконфор­мизму — не любят поступать “как все”. Тяжело переносятся ситуации, где надо быстро и без разбора устанавливать неформальные контакты, а также насильственное вторжение посторонних в свой внутренний мир.

Диссоциативное расстройство личности (психопатия неустойчивого типа, антисоциальное расстройство лич­ности) по МКБ-10 распознается по следующим признакам: пренебрежение чувствами других и недостаток эмпатии — способности проникновения в их переживания; безответст­венность и игнорирование социальных норм, правил и обя­занностей; неспособность поддерживать устойчивые отно­шения с другими; низкая толерантность к фрустрации (не­возможность получить желаемое); легкость агрессивных вспышек, включая жестокость; отсутствие чувства вины и неумение извлекать опыт из прошлого, в особенности из наказаний; склонность во всем обвинять других и жало­ваться на неудачи; постоянная раздражительность.

Главной чертой является постоянная жажда легких раз­влечений и наслаждений, праздного образа жизни с укло­нением ото всякого труда, учебы, выполнения любых обя­занностей, как общественных, так и семейных. С подрост­кового возраста тянутся к асоциальным компаниям, алкоголю, наркотикам. Сексуальная жизнь служит лишь источником для наслаждений. Не способны ни влюбляться, ни привязываться к близким и друзьям. К своему будущему равнодушны — живут настоящим. Слабовольны и трусливы, от любых трудностей и неприятностей стараются убежать. Одиночество переносят плохо — неспособны сами чем-ни­будь занять себя. Пагубной оказывается ситуация безнад­зорности, отсутствия опеки и строгого контроля.

Эмоционально-неустойчивое расстройство личности (эмоционально-лабильный тип психопатии, эксплозивная, аффективная, импульсивная, возбудимая, эпилептоидная психопатии) по МКБ-10 представляет сборную группу с различными нарушениями эмоциональной сферы. В русской

лсихиатрии принято различать два близких, но не тожде­ственных типа.

Эксплозивная (аффективно-лабильная) психопатия ха­рактеризуется эмоциональными вспышками по малейшему поводу, но гнев легко сменяется слезами, ругань и швыряние вещей — стенаниями, агрессия к другим — нанесением самоповреждений, покушениями на самоубийство. Настро­ение часто меняется, что ведет к неусидчивости, несобран­ности, отвлекаемости. Совершенно невыдержаны, вскипают при малейших замечаниях или противодействии, крайне болезненно реагируют на эмоциональное отвержение и лю­бые стрессы.

Эпилептоидная психопатия отличается тем, что, кроме эксплозивности (склонности к безудержным аффективным реакциям с агрессией и аутоагрессией), периодически воз­никают состояния дисфории — мрачно-злобного настроения, во время которого больные ищут, на чем бы сорвать нако­пившееся зло. Дисфории длятся от нескольких часов до нескольких дней. Бурным аффективным реакциям обычно предшествует постепенное закипание сперва подавляемого раздражения. В аффекте, во время драк звереют — способны наносить тяжкие повреждения. Иногда выявляются нару­шения влечений, чаще всего садистско-мазохистские склон­ности. Получают удовольствие, мучая, изощренно издеваясь или жестоко избивая слабых, беззащитных, зависимых от них, неспособных дать отпор. Нередко еще с детства любят истязать и убивать животных. Но могут получать чувст­венное наслаждение, причиняя боль себе порезами, ожогами от горящих сигарет. Алкогольные опьянения чаще бывают по дисфорическому типу. Напиваться любят до бесчувствия. Суицидальные попытки могут быть как демонстративными с целью кого-то шантажировать ими, так и во время дис­фории с действительным намерением покончить с собой.

Гистрионическое расстройство личности (истериче­ская психопатия), согласно МКБ-10, может быть диагно­стировано при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном выражении эмо­ций; внушаемости, легкой податливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффективности; эгоцентрично-сти со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянного желания быть оцененным и легкой уязвимости; жажды ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивного поведения (любые подтасовки), чтобы добиться своих целей.

Среди перечисленных черт характера наиболее яркой является постоянное желание быть в центре внимания ок­ружения, демонстративность, претенциозность. С этой целью даже прибегают к спектаклям, изображающим суи­цидальные попытки. Внушаемость, нередко весьма подчер­киваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эгоцентрическим ус­тремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возмож­ности. Под влиянием тяжелых психических травм могут возникать истерические психозы — сумеречные состояния, псевдодеменция и др.

Ананкастное (обсессивно-компулъсивное) расстройство личности (психастеническая психопатия) по МКБ-10 ха­рактеризуется нерешительностью, постоянными сомнения­ми; чрезмерной предусмотрительностью в отношении воз­можно опасного или неприятного для себя хода событий; перфекционизмом (т. е. стремлением всегда достигать наи­высших результатов, все сделать лучшим образом незави­симо от маловажности дела); потребностью повторно пере­проверять сделанное; крайней озабоченностью в отношении деталей в пустяковых вещах и утратой широкой перспек­тивы; чрезвычайной совестливостью, скрупулезностью, оза­боченностью, мешающими испытывать удовольствие; педан­тизмом и соблюдением условностей с ограниченной способ­ностью выразить теплые чувства; ригидностью и упрямством, настаиванием, чтобы другие подчинялись ус­тановленному ими порядку; появлением нежелательных мыслей и побуждений, которые, однако, не достигают сте­пени тяжелой навязчивости; потребностью планировать вся­кую деятельность наперед в самых незначительных деталях.

Навязчивые мысли, движения, ритуалы, опасения, са­мими придуманные “приметы” и “запреты” наблюдаются почти постоянно, то усиливаясь, то ослабевая (например, для ответственных случаев всегда надевать одну и ту же одежду, ходить только по одному маршруту, не прикасаться ни к чему черному и т. п.). Педантизм, желание все заранее предусмотреть и запланировать в малейших деталях, ме­лочное соблюдение правил служат компенсацией при по­стоянном опасении за будущее — свое и своих близких. Утрированными могут оказаться другие компенсаторные ме­ханизмы: нерешительность при уже принятом решении обо­рачивается нетерпеливостью, застенчивость — неожиданной и ненужной безапелляционностью. Данный тип психопатии

обычно проявляется со школьных лет, но усиливается, когда начинают жить самостоятельно и надо отвечать и за себя, и за других.

Тревожное (“избегающее”) расстройство личности (сенситивная психопатия) по критериям МКБ-10 может быть распознано по постоянному чувству внутреннего на­пряжения и тревоги; застенчивости и чувству собственной неполноценности, неуверенности в себе; постоянным по­пыткам понравиться и быть принятым другими; повышенной чувствительности к критике со стороны; по склонности от­казываться вступать во взаимоотношения с окружающими, пока не будут уверены, что не будут подвергнуты критике; весьма ограниченному кругу личных привязанностей; тен­денции преувеличивать потенциальную опасность и риск каждодневных ситуаций, избегая некоторые из них, что, однако, не достигает устойчивых фобий (навязчивых опа­сений); по ограниченному образу жизни, позволяющему чувствовать себя в безопасности.

Большая впечатлительность и чувство собственной не­полноценности составляют две главные черты. В себе видят множество недостатков и страшатся быть осмеянными и подвергнутыми осуждению. Замкнутость у них чисто внешняя — следствие отгороженности от чужих людей и незнакомых ситуаций. С теми, к кому привыкли и кому доверяют, достаточно общительны. Невыносимой оказыва­ется обстановка, в которой они становятся предметом не­доброжелательного внимания окружающих, когда на их репутацию падает тень или они подвергаются несправед­ливым обвинениям. Склонны к депрессивным реакциям, во время которых могут исподволь и тайком подготовлять самоубийство или оказываются способными на неожидан­ные отчаянные поступки, ведущие к тяжким последствиям (вплоть до нанесения тяжких повреждений или убийств обидчиков).

Зависимое расстройство личности по критериям МКБ-10 соответствует одному из видов астенической пси­хопатии. Его характеризует склонность перекла­дывать ответственность за себя на других и целиком подчиняться интересам того, от кого зависят, пренебрегая собственными желаниями. Себя оценивают как беспомощных, некомпетентных и невынос­ливых. Им присущ страх быть покинутыми и постоянная потребность в успокоении в этом отношении. Они не пе­реносят одиночества, чувствуют себя опустошенными и бес-

помощными, когда обрываются связи с тем, от кого зависели. Ответственность за несчастья переносят на других.

Смешанные типы расстройства личности диагности­руются, когда трудно установить отдельный тип из-за того, что черты разных типов представлены относительно равно­мерно. Однако совершенно “чистые” типы психопатий встре­чаются относительно редко — тип следует определять по преобладающим чертам. Так же как при акцентуациях характера, смешанные типы могут быть промежуточными (преимущественно наследственно обусловленными, напри­мер шизоидно-эпилептоидная психопатия), или амальгам­ными (на эндогенное ядро одного типа наслаиваются черты другого вследствие длительного неблагоприятного влияния среды, например, на конституциональные черты эмоцио­нальной лабильности при воспитании в детстве как “кумира семьи” накладываются гистрионические, т. е. истероидные, черты).

Органические психопатии чаще всего бывают смешан­ными, представляя различные сочетания эмоционально-ла­бильных, гистрионических и диссоциативных черт (т. е. эксплозивной, истерической и неустойчивой психопатии). Диагностика органических психопатий основывается на сле­дующих признаках. В анамнезе имеются внутриутробные, родовые и ранние постнатальные (первые 2—3. года жизни) черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроин-токсикации. Выявляется резидуальная неврологическая “микросимптоматика”: асимметрия лицевой иннервации, нерезкие глазодвигательные нарушения, неравномерность сухожильных и кожных рефлексов, легкие диэнцефальные расстройства. На рентгенограмме черепа видны аномалии оссификации и признаки повышения внутричерепного дав­ления, на ЭЭГ обычно встречаются выраженные диффузные изменения. При патопсихологическом обследовании обна­руживаются нарушения внимания, истощаемость при по­вторении заданий.

Другие классификации психопатий. Было предложено множество классификаций. Одни из них являются описа­тельными — типы выделяются по наиболее ярким чертам характера, другие исходят из определенного принципа. В русской психиатрии примером первых может служить систематика П. Б. Ганнушкина (1933), а второй — его ученика О. В. Кербикова (1968), а также Б. В. Шостако­вича (1988) и А. Е. Личко (1977).

П. Б. Ганнушкин описал несколько групп психопатий.

Группа циклоидов (конституционально-депрессивные, кон­ституционально-возбужденные, циклотимики, эмотивно-ла-бильные) отличаются особенностями господствующего на­строения — постоянно угнетенного, повышенного, перио­дически или часто меняющегося. Группу астеников (неврастеники, “чрезмерно впечатлительные”, психастени­ки) объединяла склонность к легкой истощаемости и “раз­дражительная слабость”. Кроме того, выделялись группы шизоидов, паранойиков, эпилептоидов, исторических и не­устойчивых психопатов и др., большинство из которых включены в МКБ-10 под теми же или иными названиями. О. В. Кербиков для классификации взял типы высшей нервной деятельности И. П. Павлова и прежде всего раз­делил психопатии на возбудимые (эксплозивные, эпилеп-тоиды) и тормозимые (астеники, психастеники). Но особо за пределами выбранного принципа были поставлены “па­тологически замкнутые” (т. е. шизоиды), истерические, не­устойчивые, сексуальные и мозаичные (т. е. смешанные) психопатии. Б. В. Шостакович использовал для системати­ки психологический принцип: преобладание изменений в сфере мышления (шизоиды, психастеники, паранойяльные), в сфере аффективных нарушений (эпилептоиды, возбуди­мые, циклоиды, истерические) или в сфере волевых нару­шений (неустойчивые, сексуальные). А. Е. Личко объеди­нил систематику психопатий и акцентуаций характера, опи­сывая одни и те же типы, являющиеся или вариантами нормы (акцентуации), или достигающие патологического уровня отклонения (психопатии).

32.1.2. Патологическое развитие личности

Паранойяльное расстройство личности. В МКБ-10 оно обозначается как параноидное расстройство. Признаками его считаются чрезмерная чувствительность больных к не­удовлетворению своих притязаний; злопамятность, не по­зволяющая прощать оскорбления, обиды и нанесение ущер­ба; подозрительность и стремление искажать нейтральные или дружеские действия других, представляя их как зло­вредные и проявления пренебрежения; воинственное, со­провождающееся угрозами, отстаивание своих прав в каж­дой ситуации; склонность к патологической ревности; чрез­мерная самоуверенность, ощущение собственной важности; поглощенность мыслями, что все находятся в заговоре про­тив них.

Важнейшей чертой этого типа является убежденность в своем превосходстве над окружающими, уверенность в пер­востепенной важности того, чем они заняты, и того, что они сделали. Поэтому малейшее усовершенствование, сде­ланное ими, представляется выдающимся изобретением, а выявление распространенных нарушений и даже недоче­тов — потрясающими разоблачениями, их формальные тре­бования — высоко принципиальными. Они всегда претен­дуют на исключительное положение, на то, чтобы все де­лалось так, как они считают нужным. Претендуя на лидерство, обычно сплачивают вокруг себя людей недалеких и недовольных своим положением. Не получая признания своих “выдающихся” качеств и деяний, удовлетворения сво­их притязаний и требований, озлобляются, всюду видят врагов и завистников, злонамеренные козни против них. Начинают изощренно и даже жестоко преследовать своих мнимых врагов и действительных противников, считая, что те преследуют их (“преследуемые преследователи”).

Паранойяльному развитию способствуют социальные ус­ловия, в которых господствуют формализм, доктринерство, чинопочитание, тоталитарный режим, нетерпение к инако­мыслию. Наоборот, в социальных условиях, где открыты просторы для личной инициативы и свободы мысли, где регламентация ограничена и каждый отвечает за себя, па­ранойяльные развития встречаются реже. Ускоряет развитие как отпор в ответ на притязания, так и ситуация, когда в руках склонного к паранойяльному развитию субъекта ока­зывается узаконенная власть над другими. В этих условиях на фоне конфликтных ситуаций парнойяльные идеи, обычно будучи сверхценными, могут превращаться в бредовые — в бред преследования, величия, изобретаельства, ревности. Но галлюцинации отсутствуют. Подобные бредовые психозы либо относят к реактивным параноидам, либо считают осо­бым психическим заболеванием — паранойей. В МКБ-10 они обозначаются как “стойкие бредовые расстройства”.

Паранойяльное развитие обычно развертывается в воз­расте 30—40 лет — в период достижения социальной зре­лости и ослабевает лишь к старости. В юные годы ему предшествует эпилептоидная, шизоидная или истероидная акцентуация характера.

Другие варианты патологического развития личности. Астенический, испохондрический, обсессивный, истериче­ский варианты развития по проявлениям сходны с затяж­ными неврозами или некоторыми расстройствами лично-

ста. Астеническое развитие может соответствовать кри­териям тревожного расстройства (сенситивной психопатии) и затяжной неврастении. Ипохондрическое развитие по­вторяет картину длительно текущего ипохондрического не­вроза. Обсессивное и истерическое развитие сходно с ананкастным и гистрионическим расстройствами. Однако развития являются следствием длительной психической травматизации, когда психогенные факторы адресуются к “месту наименьшего сопротивления” данного типа акцен­туации характера.

В детстве и в подростковом возрасте особенно пагубными являются различные виды неправильного воспитания. На­пример, безнадзорность и гипопротекция способствуют при неустойчивом типе акцентуации характера патохарактеро-логическому формированию, сходному с диссоциативным расстройством личности. Доминирующая гиперпротекция (мелочная опека) благоприятствует обсессивному типу па-тохарактерологического развития, а потворствующая гипер­протекция (“кумир семьи”) — истерическому развитию. Эмоциональное отвержение со стороны близких (например, положение Золушки в семье) может стать причиной сен­ситивного развития, а воспитание в условиях жестоких взаимоотношений в ближайшем окружении — эпилептоид-ному патохарактерологическому формированию.

Депривационные патохарактерологические формирова­ния. Эти варианты формирования являются следствием тя­желых физических недостатков от рождения или с детства. Реже они возникают, если те же дефекты появляются у взрослых. Слепота в зависимости от типа акцентуации ха­рактера может стать причиной астенического, ипохондри­ческого, обсессивного, аутистического (напоминающего ши­зоидное расстройство личности) и эксплозивного развития. Нередким является склонность к патологическому фанта­зированию, идеям отношения и обкрадывания, к ипохонд­рии.

При глухоте чаще возникает развитие по сенситивному или истерическому типу. Отмечается также склонность к идеям отношения. Резкое ограничение двигательной актив­ности (например, при детских церебральных параличах, у перенесших полиомиелит) также может стать причиной патохарактерологического формирования, особенно часто по сенситивному типу.

32.2. Динамика расстройств личности и прогноз

Динамика. Расстройства личности, в особенности кон­ституциональные психопатии, отличаются стабильностью: патологические черты характера, выявившиеся в опреде­ленном возрасте, сохраняются на всю жизнь. Однако эти черты то заостряются, то смягчаются. Это дало основание московскому психиатру П. Б. Ганнушкину развить учение о динамике психопатий. К динамическим сдвигам были отнесены этапы формирования психопатий, возрастные кри­зы, компенсации и декомпенсации, психопатические фазы, трансформации типов психопатий. В отдельных случаях оказалась возможной устойчивая депсихопатизация (Ю. В. Попов).

Возрастные кризы — пубертатный и климакте­рический — обусловлены в основном биологическими фак­торами. Период полового созревания сильнее выявляет и заостряет патологические черты характера у мальчиков, климактерический период в этом отношении сильнее дей­ствует на женщин.

Компенсация — временное смягчение психопати­ческих особенностей за счет изменения “микросреды” (се­мейной, трудовой) на такую, где эти особенности не мешают наилучшим образом приспособиться (например, уединенный образ жизи с возможностью целиком отдаться излюбленному увлечению или интересам при шизоидном расстройстве лич­ности). Реже компенсация осуществляется за счет активной выработки механизмов психологической защиты, образа жизни, манеры поведения, порой контрастных психопати­ческим чертам и затушевывающих эти черты. Однако в трудных ситуациях эти механизмы оказываются недоста­точными и истинные психопатические особенности вновь выступают.

Декомпенсация — заострение психопатических черт, сопровождаемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадаптацией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностями. Иногда же декомпен­сации возникают без видимых причин — в силу эндогенных механизмов, например после дисфории при эпилептоидной психопатии. Случается так, что психопаты сами создают вокруг себя психотравмирующую обстановку, которая затем приводит к декомпенсации.

Психопатические фазы — периодические без

каких-либо причин резкие ухудшения, также через неко­торое время сами по себе проходящие — встречаются только при некоторых типах психопатий. Примером могут послу­жить дисфории при эпилептоидной психопатии.

Этапы формирования психопатий (по В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикину) обычно удается выя­вить ретроспективно, когда психопатия уже сформирова­лась. На протяжении детства, юношеских и молодых лет выделяются этапы начальных проявлений (отдельных эпи­зодических нарушений поведения), структурирования (на­рушения поведения постоянны, но тип психопатии еще определить трудно) и завершения формирования.

Трансформация типов расстройств лич­ности (по Н. И. Фелинской) происходит как в силу эндогенных механизмов, например с возрастом, так и под влиянием неблагоприятных условий среды. Как указыва­лось, паранойяльное развитие обычно начинается в 30—40 лет, но ему может предшествовать шизоидное или гистри-оническое расстройство или эпилептоидная акцентуация ха­рактера. Постоянное пребывание в асоциальных компаниях может сменить гистрионическое расстройство на диссоциа­тивное, а жизнь в условиях жестоких взаимоотношений способствовать трансформации шизоидной психопатии в эпилептоидную.

Депсихопатизация (по Ю. В. Попову) — стойкое сгла­живание психопатических черт характера с многолетней компенсацией. Обыденные жизненные трудности и повсед­невные стрессы переносятся удовлетворительно. Тип харак­тера остается прежним, но не препятствует социальной адаптации. Наступает в благоприятных условиях, особенно при наличии гармоничной семьи, приблизительно в 15% случаев.

Прогноз, При расстройствах личности прогноз зависит от их тяжести и социального окружения. При длительных и почти непрекращающихся декомпенсациях, несмотря на улучшение условий жизни (“глубокие психопатии” по Б. В. Шостаковичу), социальный прогноз неблагоприятен: паразитический образ жизни, пьянство, употребление нар­котиков, преступления, нередко тяжкие, приводят к дегра­дации личности. Если декомпенсации вызваны действитель­ными психическими травмами и непродолжительны, то больше надежды на возможность депсихопатизации со вре­менем. При расстройствах личности также высок риск су­ицидов.

32.3. Этиология и патогенез

Ведущей причиной конституциональных психопатий яв­ляются наследственные факторы. Однако закономерности наследования не установлены. Предполагается, что психо­патические черты характера чаще передаются от матери к сыну и от отца к дочери.

Органические психопатии являются следствием нару­шенного формирования мозга в раннем онтогенезе под вли­янием мозговых травм и инфекций, а также интоксикаций. Психопатические развития возникают на неблагоприятной почве (выраженные акцентуации характера, резидуально-органическое поражение головного мозга) под действием хронической психической травматизации, особенно адресу­ющейся к месту наименьшего сопротивления данного типа акцентуации.

После очень тяжелых и оказывающих продолжительное влияние психических травм (например, длительное тюрем­ное заключение в особо тяжелых условиях) психопатическое развитие может начаться и у преморбидно здоровых и урав­новешенных личностей (псстреактивное развитие по Н. И. Фелинской, “вьетнамский синдром” у военнослужа­щих США, “афганский синдром” в советских войсках). При тяжелых расстройствах личности (“глубоких психопатиях”) иногда можно наблюдать эндокринные нарушения или мор­фологические признаки дизонтогенеза.

32.4. Дифференциальный диагноз

При расстройствах личности дифференциальный диагноз проводится в основном в двух направлениях — с психопа­тическими (патохарактерологическими) реакциями, т. е. преходящими ситуационно обусловленными нарушениями поведения, и с психопатоподобными картинами при психи­ческих болезнях, главным образом при шизофрении. Отли­чие от психопатических реакций проводится на основании критериев Ганнушкина—Кербикова, причем стабильность патологического характера и его тотальность (проявление в разнообразных ситуациях) особенно важны. Отличия от психопатоподобных картин при шизофрении описаны в гла­ве 25.

32.5. Распространенность

Сведения о частоте расстройств личности весьма раз­личны: в популяции их от 0,2 до 5%. Многие психопати­ческие личности не попадают в поле зрения психиатров. Среди мужчин психопатии встречаются в 2—3 раза чаще, чем среди женщин. Отчасти это связано с тем, что в странах со всеобщей повинностью расстройства личности диагности­руются при призыве или во время прохождения военной службы. Наиболее частыми типами психопатий являются эмоционально-неустойчивые (эсплозивная, эпилептоидная психопатии), гистрионическое и диссоциативное расстрой­ство личности.

32.6. Лечение и реабилитация

Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти посто­янно в виде поддерживающей терапии. При диссоциативном расстройстве показаны “корректоры поведения” — неулеп-тил (перициазин), сонапакс (меллерил, тиоридазин), моди-тен (лиоген). При эмоционально-неустойчивом расстройстве прибегают к сибазону (седуксен, реланиум), аминазину (хлорпромазин), тизерцину (левомепромазин), при дисфо-риях — к карбамазепину (финлепсин, тегретол). При анан-кастном расстройстве используют феназепам или малые дозы галоперидола, при тревожном — тазепам (нозепам), феназепам, мепробамат, хлорпротиксен (труксал). Деком­пенсации при гистрионическом расстройстве рекомендуется купировать аминазином, а при шизоидном расстройстве — малыми дозами трифтазина (стелазин) или френолоном.

Психотерапия должна варьировать в зависимости от типа расстройства личности. Но всегда начинают с ин­дивидуальной психотерапии — преимущественно рацио­нальной (разъясняющей, дискуссионной). Гипноз и другие суггестивные (основанные на внушении) методы наиболее действенны при гистрионическом расстройстве, но эффек­тивность их обычно непродолжительна. Вслед за индиви­дуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимо­понимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные зада­чи — обучение контактам при тревожном и шизоидном

расстройстве, взаимная коррекция поведения и др. Различ­ные приемы психотерапии излагаются в специальных ру­ководствах.

Реабилитация прежде всего включает рациональ­ное трудоустройство. Трудоспособность при расстройствах личности сохранена: определение инвалидности нерацио­нально даже при “глубоких психопатиях” — оно может толькр способствовать паразитическому образу жизни.

Показанием для неотложной госпитализации в психиат­рическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные со­стояния при гистрионическом расстройстве, тяжелые дис­фории и патологические аффекты при эксплозивной и эпи-лептоидной психопатии, бредовые психозы при паранойяль­ном развитии), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склон­ность к агрессии) или для самих себя (суицидальные на­мерения, самокалечение).

32.7. Экспертиза

С у д е б н о-п сихиатрическая экспертиза довольно часто назначается при расстройствах личности в связи с высокой криминогенностью и тем, что во время свершения правонарушений данные субъекты могут произ­водить на окружающих впечатление “ненормальных”. Но способность отдавать себе отчет в своих действиях и руко­водить ими, как правило, сохраняется, поэтому психопаты признаются вменяемыми. Исключение составляют обще­ственно опасные действия, совершенные во время психозов, возникших на высоте декомпенсаций: например, убийство мнимых преследователей по бредовым мотивам при пара­нойяльном расстройстве, осложнившемся бредовым психо­зом, разрушительные действия во время тяжелых дисфории.

Во многих странах используется понятие ограниченной или частичной вменяемости, когда отчет о своих действиях неполный, последствия их не учитываются, а способность руководить своими поступками значительно ослабевает. Примером могут послужить правонарушения, совершаемые в состоянии аффекта или после вынужденной продолжи­тельной бессонницы. В нашей стране понятие ограниченной вменяемости не признается. Большинство экспертов счита­ли, что все подэкспортные должны быть либо вменяемыми, либо невменяемыми. С 80-х годов получила распространение

комплексная психолого-психиатрическая экспертиза, кото­рая дает оценку психического состояния во время соверше­ния преступления (например, убийство из страха при са­мообороне, нанесение тяжких повреждений обидчику и т. п.), которую суд может признать как смягчающее обсто­ятельство.

Дееспособность при расстройствах личности, как прави­ло, сохранена.

При гистрионическом расстройстве следует с осторож­ностью относиться к выдвигаемым обвинениям и свидетель­ским показаниям из-за склонности подобных субъектов к оговорам, фантазиям и мистификациям.

Глава 33

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Психосексуальные расстройства — сборная группа на­рушений сексуального поведения, которая включает как извращение полового влечения в отношении его объекта (лица того же пола, животные, дети) или способа его удов­летворения (онанизм, петтинг, фроттеризм и др.), так и некоторые нарушения сексуального функционирования при нормальном влечении (психогенная импотенция, вагинизм, фригидность). Некоторые из этих расстройств, проявляю­щихся извращенным влечением, раньше называли сексу­альными, или половыми, психопатиями. Такое название неточно, так как при сексуальных перверсиях (половые извращения) изменения характера и нарушения социальной адаптации могут быть избирательными и касаться только сексуального поведения.

Сексуальные перверсии разделяют на истинные и лож­ные. При истинных перверсиях извращенное влечение яв­ляется единственно приемлемым или наиболее предпочи­таемым способом удовлетворения. Истинные перверзии ча­ще бывают врожденными и проявляются с первым пробуждением полового влечения. При ложных перверсиях наряду с извращенным вполне возможно и даже может быть предпочитаемо нормальное половое функционирова­ние. Ложные перверсии всегда приобретенные, они воз­никают и могут упрочиваться в течение половой жизни. Однако четкую грань между истинными и ложными пер­версиями удается провести далеко не при всех видах половых извращений.

Сексуальные девиации отличаются от перверсий тем, что представляют собой непатологические отклонения от обще­принятых норм полового поведения. Часть из них могут внешне выглядеть как перверсии, но они всегда бывают ситуативно обусловлены (отсутствие объекта для нормаль­ного влечения) или преходящими (транзиторными) в пе­риоды гиперсексуальности. Однако в неблагоприятных ус­ловиях, становясь дурной привычкой, сексуальные девиации могут упрочиваться и постоянно сочетаться с нормальным половым функционированием или возобновляться всякий раз при вынужденном перерыве нормальной половой жизни, т. е. сексуальные девиации превращаются в ложные пер­версии.

Симптоматические перверсии развиваются как одно из проявлений различных психических расстройств: шизофре­нии, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии и др.

33.1. Клинические проявления 33.1.1. Сексуальные девиации

Онанизм правильнее называть мастурбацией. Половое возбуждение и оргазм достигаются механическим раздра­жением половых органов рукой, трением о белье и т. д. Мастурбация обычно сочетается с сексуальными фантази­ями. Считается, что в период полового созревания до начала половой жизни около 80% подростков мужского пола за­нимаются мастурбацией, причем часть из них совместной или взаимной не тайком в одиночку, а со сверстниками.

Патологической мастурбация признается только в случае чрезмерной интенсивности (более одного раза в день) или когда она предпочитается возможным половым сношениям, т. е. становится перверсией, или когда мастурбирует особо изощренными способами (например, вводя инородные тела в задний проход или в уретру).

Петтинг (от англ, pet — предаваться ласкам, обни­мать) — удовлетворение полового влечения путем поцелуев, соприкосновения гениталий с совместным трением до оргазма. Нередко используется подростками и молодежью при вне­брачных контактах, чтобы не разрушать девственную плеву.

¹ Онона — библейский персонаж, не желавший иметь детей и из­вергавший сперму на землю, поэтому скорее речь здесь шла о прерванном половом сношении — coitus inlerruptus.

Фроттеризм (от франц. frotter — тереть) — достижение полового возбуждения и оргазма путем трения о тело дру­гого, обычно незаметно для последнего — в тесноте и давке, например в транспорте. Если становится пагубной привыч­кой и сосуществует наряду с нормальной половой актив­ностью, то может рассматриваться как ложная перверсия.

Ранняя половая жизнь может считаться девиацией толь­ко, если начинается до того, как наступила достаточная половая и физическая зрелость. У девочек об этом свиде­тельствуют регулярные месячные, возможность нормальной беременности, замедление темпа роста тела. У мальчиков о том же говорит появление растительности на лице и груди, ее обильный рост в подмышечных впадинах и резкое замедление темпа роста тела. Среди наций, живущих в умеренном климате, в наше время подобное созревание обычно наступает в 15—16 лет у девочек и в 16—17 лет у юношей. Половая жизнь при достаточной физической зрелости, но до юридического совершеннолетия (в России — 18 лет) не является сексуальной девиацией, а может рас­сматриваться лишь как нежелательное социальное явление.

Промискуитет — непрерывная смена половых партне­ров. Может превратиться в постоянную потребность, осо­бенно если начинается с подросткового возраста. В этих случаях неспособность удовлетвориться постоянной половой связью препятствует созданию прочной семьи. Промискуи­тет начинает соответствовать критериям ложной перверсии.

Групповой секс — половое сношение, в котором участ­вуют одновременно трое и более активных участников. Нередко сочетается с другими девиациями и перверсиями. Если сам по себе становится необходимым условием полу­чения сексуального удовлетворения, то может рассматри­ваться как ложная перверсия.

Транзиторный подростковый гомосексуализм особенно часто встречается в закрытых воспитательных учреждениях для подростков одного пола. Обусловлен малой дифферен-цированностью полового влечения в этом возрасте. Около 10% подростков проходит через этап гомосексуальной влюб­ленности. Проявляется взаимной мастурбацией, петтингом, минетом (сосание полового члена у мальчиков, лизание гениталий у девочек). У подростков мужского пола прак­тикуется также введение полового члена в задний проход. Однако объект другого пола всегда остается более привле­кательным. Минет может также служить способом утвер­ждения власти одного подростка над другим.

Гиперсексуальность — чрезмерное повышение сексуаль­ного влечения с потребностью неоднократных половых сно­шений в течение суток. У мужчин этот феномен называют сатириазисом (Сатир — мифическое существо, отличающе­еся похотливостью), у женщин — нимфоманией [нимфы — мифические вещества, олицетворяющие силы природы — леса (дриады), моря (нереиды), реки (наяды) ]. Иногда бы­вает следствием органического поражения гипоталамической области мозга. ,

Эротомания (Эрос — бог любви) отличается от гипер­сексуальности тем, что секс занимает всю духовную жизнь, становится ведущей целью и смыслом, не оставляя места другим развлечениям, интересам, обязанностям. Сексуаль­ная потенция при этом может быть невысокой.

33.1.2. Невротические психосексуальные расстройства

У мужчин к подобным расстройствам относятся психо­генная импотенция и преждевременное извержение спермы при половом сношении (ejaculatio praecox), у женщин — фригидность и вагинизм.

Психогенная импотенция — слабая или кратковремен­ная эрекция или ее полное отсутствие при половых сно­шениях с вызывающей влечение партнершей. Необходимо исключить какое-либо заболевание половых или мочевых органов, гормональную недостаточность или органическое поражение нервной системы. Причиной могут быть сильное волнение, стыдливость, переутомление, половые излишества и другие психогенные факторы.

Эякуляторная импотенция (аноргазмия) — встречается относительно редко: при сохранной эрекции и длительном половом сношении не удается достичь оргазма и эякуляции.

Преждевременная эякуляция — извержение спермы в начале полового сношения, иногда даже когда половой член еще не введен во влагалище. Нормально эякуляция насту­пает не ранее чем через минуту от начала сношения и после не менее 20 фрикций (от лат. frico — тереть), чаще же требуется 30—60 фрикций.

Фригидность (от лат. frigidus — холодный) — неспо­собность женщины достигать оргазма, несмотря на привле­кательность партнера и достаточное число фрикций во время полового акта. Конституциональная фригидность при хо­рошем здоровье и половом развитии, способности к дето-

рождению встречается у около 10% женщин. Ретардаци-онная фригидность бывает следствием задержанного сек­суального развития. В этих случаях оргазмы появляются лишь с 22—25-летнего возраста, иногда после нескольких лет половой жизни. Психогенная фригидность обусловлена безразличием или неприязнью к данному половому парт­неру. Фригидность может быть также вызвана переутомле­нием или недосыпанием при кормлении грудного ребенка. Необходимо исключить гинекологические заболевания, гор­мональные нарушения, органические поражения нервной системы (симптоматическая фригидность).

Вагинизм — непроизвольное судорожное сокращение мышц влагалица и тазового дна при введении полового члена или даже при прикосновении к половым органам. Причиной бывает страх полового сношения или испытанная при нем боль (например, при дефлорации). Может быть проявлением как истерического, так и обсессивного невроза. В первом случае свидетельствует о подсознательном отказе от половой жизни с данным партнером. После родов обычно проходит.

33.1.3. Истинные и ложные перверсии (парафилии)

Гомосексуализм — половое влечение к лицам своего же пола в США и многих других странах перверсией не счи­тается, а рассматривается как вполне допустимая дивиация. В МКБ-9 гомосексуализм еще сохранялся в числе психи­ческих расстройств, но из МКБ-10 исключен. Среди мужчин встречается гораздо чаще, чем среди женщин. У последних он носит название лесбиянства (от греч. острова Лесбос, где в древности жила поэтесса Сафо, которую считали склонной к гомосексуализму).

Истинный гомосексуализм начинает проявляются с мо­мента пробуждения полового влечения в предподростковом или подростковом возрасте. Сверстники другого пола ника­кого влечения не вызывают. Сама мысль о сексуальном контакте с ними может вызывать неодолимое отвращение. Сексуальные фантазии, сновидения во время поллюций, платоническая влюбленность связаны только со своим по­лом. Начинают активно выискивать ситуации, где можно увидеть обнаженные гениталии представителей своего пола (общественные туалеты, бани т. д.), ищут сексуальных кон­тактов с ними.

Гомосексуалистов принято разделять на активных (иг-

рающие мужскую роль) и пассивных (женская роль). У мужчин пассивная роль сочетается с женственностью ма­нер, склонностью прибегать к косметике, иногда переоде­ваться в женское платье и белье, они предпочитают женские профессии и занятия. Активным лесбиянкам присущи муж­ские манеры, властность, предпочтение мужских профессий и занятий. Активным гомосексуалистам-мужчинам женст­венность несвойственна, наоборот, она может вызывать не­приязнь у партнеров. Они нередко вступают в гетеросек­суальный брак в надежде “исправиться” или с целью скрыть свои гомосексуальные склонности от окружающих. Влечения к супруге не испытывают, во время сношений возбуждают себя гомосексуальными фантазиями, но у них могут быть дети. Среди мужчин-гомосексуалистов чаще всего встреча­ются промежуточные типы: в зависимости от ситуации они способны играть то активную, то пассивную роль.

Мужеподобный склад девочек и женщин и женоподобный у мальчиков и мужчин сами по себе не свидетельствуют о гомосексуальных склонностях — скорее они создают лишь повышенный риск их появления.

Лишь часть гомосексуалов субъективно страдает от своей аномалии, хотели бы от нее избавиться, ищут помощи у врачей (“эго-дистонический гомосексуализм” американских авторов). У некоторых подобные переживания охватывают лишь определенный период в юности. Но многие не испы­тывают какого-либо дискомфорта от влечения, не мыслят себя в иной роли. Страдают же они от отношения к ним окружающих.

Ложный гомосексуализм встречается чаще истинного, сочетается с гетеросексуальным влечением (бисексуализм). Гомосексуальные склонности могут появиться вследствие совращения в подростковом возрасте или длительного пре­бывания в замкнутых однополых коллективах (матросы в плавании, заключенные, воспитанники некоторых интерна­тов и т.д.). В этих случаях гомосексуальные и гетеросек­суальные фантазии и сновидения чередуются.

Трансвестизм (от древнегреч. vestis — одежда) — па­тологическое стойкое стремление.носить одежду и прическу противоположного пола и играть его роль. Может сочетаться с пассивным гомосексуализмом у мужчин или с активным у женщин, но может быть изолированным нарушением, когда гомосексуальных контактов не ищут. Истинный транс­вестизм проявляется с детства: мальчики облачаются в одеж­ду и белье девочек, а девочки носят мужские костюмы,

предпочитают мальчишеские игры. Истинный трансвестизм чаще встречается у женщин. Получают наслаждение, когда незнакомые принимают их за представителей другого пола.

Ложный или фетишистский трансвестизм — переоде­вание в одежду и особенно в белье другого пола для мас­турбации. После достижения оргазма эту одежду отбрасы­вают. При посторонних ее не носят. Этот вид трансвестизма чаще бывает у мужчин.

Транссексуализм — с детства пробуждающееся и на всю жизнь сохраняющееся страстное желание переменить свой пол. Считают себя представителями другого пола (наруше­ние половой индентификации). Настойчиво добиваются хи­рургических операций (мужчины — ампутации полового члена и яичек, женщины — грудных желез и кожной пластики в виде полового члена), а также постоянного введения гормонов другого пола, чтобы изменить внешность. После подобной хирургической и гормональной коррекции успокаиваются, добиваются смены паспортного пола и не­редко неплохо социально адаптируются.

Фетишизм — потребность в определенной вещи (пред­меты одежды, белье, обувь, волосы противоположного пола и т. д.), которую прикладывают к половым органам или созерцают перед половым сношением или мастурбацией. Может относиться к ложным перверсиям, когда нормальная половая жизнь возможна без фетиша, но чаще без него невозможно половое возбуждение. Как правило, встречается у мужчин. Склонны воровать вещи, служащие фетишами (чужое женское грязное белье, чулки, носки, хотя бы при­меренная обувь и т.д.).

Эксгибиционизм (от лат. exhibito — выставлять напоказ) встречается у мужчин. Удовлетворение получают от того, что неожиданно показывают незнакомой женщине (в ук­ромном месте или под окном) отлаженный половой член, обычно эрегированный. Особое наслаждение вызывает испуг на лице женщины. Оргазм может наступить сам по себе или с помощью мастурбации.

В одних случаях начинает проявляться с полового со­зревания, в других — лишь в зрелом возрасте. Хотя обычно сочетается с нормальной половой жизнью, тем не менее нередко отличается неодолимостью: удовлетворение от по­добного акта несравненно сильнее, чем от нормального сно­шения. По-видимому, в этих случаях можно эксгибицио­низм отнести к истинным перверсиям.

Вуайеризм (от фр. voyeur — зритель) — влечение к

разглядыванию чужих половых органов и особенно к под­сматриванию за половым сношением между другими. Как транзиторное явление встречается у детей и младших под­ростков. В более старшем возрасте бывает относительно редко: подглядывание обычно сочетается с мастурбацией. Вполне возможно остается нормальная половая жизнь.

Педофилия (от древнегреч. paides — дети, phileo — любить) — половое влечение к детям. Встречается у под­ростков мужского пола с легкой дебильностью или с задер­жкой сексуального развития, у некоторых женатых муж­чин — при дисгармонии половой жизни с супругой, но особенно у пожилых со слабеющей потенцией. Обычно яв­ляется ложной перверсией. Истинная перверсия (описание ее .дано в романе В. Набокова “Лолита”) встречается до­вольно редко. В некоторых случаях влечение может возни­кать только к младшим подросткам — в начале полового созревания, иногда это встречается при гомосексуализме (в строгом смысле слова “педерастия” должна относиться только к этим случаям, нередко же этим словом обозначают все половые сношения между мужчинами или только coitus per anum).

Геронтофилия (от древнегреч. geron — старец) дословно означает влечение к старикам, но на самом деле к лицам значительно старше себя, обычно в возрасте, соответству­ющем возрасту собственных родителей. У девочек-подрост­ков встречается как транзиторное явление. Однако иногда бывают стойкие пожизненные сексуальные привязанности, которые вряд ли стоит рассматривать даже как сексуальные девиации.

Инцест (от лат. incestus — кровосмешение, оскверне­ние) — половые сношения с близкими кровными родствен­никами (отцом, матерью, сыновьями и дочерьми, братьями и сестрами). Запрет на инцест встречается почти у всех народов. Православная церковь не венчала даже двоюрод­ных братьев и сестер, что разрешается римско-каталической церковью. Браки между кровными родственниками резко повышают риск рецессивных наследственных заболеваний, включая слабоумие.

Согласно учению 3. Фрейда, у ребенка 3-5 лет пробуж­дается влечение к родителю противоположного пола, кото­рое затем подавляется, но существует подсознательно [эди­пов комплекс — по имени легендарного царя Эдипа (из древнегреческой мифологии), влюбившегося в свою мать и из ревности убившего своего отца, не зная, что это его

родители]. Половые сношения между сыном и матерью обычно случаются, когда тот психически болен (чаще ши­зофренией) и принуждает мать к сожительству. В сношениях с дочерью инициатором чаще бывает пьяный отец, а по­страдавшими — девочки 9—12 лет или в возрасте полового созревания. Если отец был первым сексуальным партнером в жизни, то влечение к нему может упрочиться (могут быть регулярные сношения отца с дочерью тайком от ма­тери). Этому может способствовать ситуация, когда жена-мать не справляется со своей ролью.

Зоофилия, или скотоложство, известно также под на­званием содомии (от названия библейского города Содома, жители которого предавались безудержному разврату) — половые сношения с животными. Мужчинами чаще исполь­зуются козы и овцы, женщинами — крупные кобели. От­ношение общества к зоофилии в разные эпохи и в разных культурах неодинаково. За древнеримскими легионами спе­циально гнали стада коз и овец для полового удовлетворения воинов. В древней Иудее и в средневековье в христианских странах сношения с животными карались смертной казнью. При отсутствии возможности для нормальной половой жиз­ни может быть тразиторной девиацией (особенно у подро­стков и юношей с невысоким интеллектом).

Садизм и мазохизм^ — потребность во время полового сношения или перед ним причинять партнеру (или испы­тывать от него) физическую боль или моральные страдания. В легкой степени садизм нередко может встречаться у муж­чин, а мазохизм — у женщин во время нормальной половой жизни. Перверсией следует считать тяжелые проявления, когда жестокие действия (бичевание нанесение уколов, порезов, ожогов, побоев) становятся необходимым условием полового возбуждения и даже сами по себе приводят к оргазму. Садизм и мазохизм могут сочетаться и чередоваться у одного лица. Иногда дело ограничивается только садист­скими или мазохистскими фантазиями.

Нарциссизм (по имени мифического красавца-юноши Нарцисса, влюбившегося в самого себя, увидев свое отра­жение в воде). Склонность любоваться своим телом не следует считать ни перверсией, ни девиацией. Извращением является мастурбация перед зеркалом, глядя на свое обна­женное тело.

От имени писателей: французского — маркиза де Сад и австрий­ского — Захер-Мазоха.

Другие перверсии включают разнообразные способы удов­летворения полового влечения — от изощренной нецензур­ной брани по телефону неизвестному лицу, за которой обычно следует мастурбация, до вызывания оргазма путем аноксии мозга, достигаемой кратковременным удушением. Описаны казуистические случаи некрофилии (половое вле­чение к трупам), гомицидомании (влечение к убийству). В большинстве подобные случаи относились либо к шизоф­рении, либо к тяжелому органическому поражению голо­вного мозга (например, постэнцефалитическому).

Симптоматические первесии и сексуальные девиации служат одним из проявлений психических расстройств. При шизофрении перверсии весьма разнообразны, иногда одна сменяет другую или они сочетаются. Их отличие — они появляются с началом заболевания и ослабевают или ис­чезают во время ремиссий. При органических поражениях головного мозга встречаются “неистовый онанизм” с криком, садизм и мазохизм. Во время маниакальных фаз гиперсек­суальность может сочетаться с промискуитетом, транзитор-ным гомосексуализмом. Особенности перверсий и девиаций при психопатиях зависят от их типа и упомянуты при их описании в этой главе.

33.2. Этиология и патогенез

Истинные перверсии, вероятнее всего, имеют конститу­ционально-наследственную предопределенность. У монози­готных близнецов, как правило, бывает полное совпадение по гомосексуализму, даже если они воспитывались в разных семьях. У гомосексуалистов мужского пола кровные родст­венники, подозрительные в отношении той же перверсии, значительно чаще встречаются по материнской линии. Они также чаще рождаются от матерей в возрасте 35 лет и старше. Как указывалось, женственная внешность у мужчин и мужественная у женщин не имеет жесткой связи с го­мосексуализмом, транссексуализмом и трансвестизмом, хотя риск перверсий возрастает.

Каких-либо достоверных гормональных нарушений при первесиях не установлено. Попытки гормонотерапии безус­пешны. Когда мужчинам-гомосексуалистам вводили муж­ские половые гормоны, то это лишь усиливало гомосексу­альное влечение, но не меняло его направленности. Суще­ствует предположение, что в основе истинных перверсий лежит какая-то гормональная дисгармония во внутриутроб-

18—1039 545

ном периоде, а именно во время формирования гипоталамуса (4—7-я неделя беременности). С некоторыми органическими поражениями головного мозга связывают развитие садизма и мазохизма, а с поражением височных долей — фетишизма и трансвестизма.

Психоаналитическая теория, заложенная 3. Фрейдом, связывает развитие перверсий с детской сексуальностью, в которой выледяют фазы оральную (сосание — в возрасте до 1 года), анальную (интерес к дефекации — возраст 1—3 года), генитальную (с 4—5 лет), когда происходит формирование эдипова комплекса (аналогичные пережива­ния у девочек иногда называют комплексом Электры — мифической девицы, влюбленной в своего отца). В 7—10 лет наступает период латентности, когда внешне сексуальность мало проявляется, хотя психосексуальное развитие продол­жается. Затем начинается половое созревание. Перверсии и сексуальные девиации с этой точки зрения отражают фазы инфантильной сексуальности. Например, гомосексуа­лизм связывают с анальной фазой, инцест — с эдиповым комплексом.

В генезе ложных перверсий важное значение имеют условнорефлекторные механизмы. Особая роль отводится импринтингу (запечатлению) — стремительно быстрому об­разованию прочного условного рефлекса в начале жизни, в данном случае половой. Если первый в жизни оргазм возникает при взаимной мастурбации мальчиков или при совращении взрослым гомосексуалом, то подобный способ его вызвать может прочно запечатлеться и обусловить го­мосексуальное влечение. Предметы, связанные с первым оргазмом, могут стать фетишем. Первый оргазм во время драки может способствовать садизму или мазохизму. Имен­но поэтому законы большинства государств оберегают ма­лолетних, строго карая развратные действия с ними. Однако все случаи перверсий механизмом импринтинга объяснить не удается. К тому же далеко не всегда первый оргазм обусловливает импринтинг раздражителей, с ним связанных.

Сексуальные девиации (промидкуитет, групповой секс и др.) чаще бывают следствием влияния окружения.