Экспертиза. При полной обратимости психических нарушений лица, пережившие экстремальную ситуацию, могут быть трудо­способны и возвращаются к своей прежней трудовой

При полной обратимости психических нарушений лица, пережившие экстремальную ситуацию, могут быть трудо­способны и возвращаются к своей прежней трудовой дея­тельности. При неблагоприятном течении заболеваний воп­рос о трудоспособности должен решаться в зависимости от уровня поражения: при невротических расстройствах боль­ные либо возвращаются к своей прежней работе, либо на­правляются на более легкую.

При выраженных психических нарушениях, особенно органическом поражении мозга, часто сопровождающемся тяжелыми соматическими расстройствами, больные перево­дятся на инвалидность.

Вопрос о вменяемости или невменяемости должен ре­шаться строго индивидуально, в зависимости от характера психических расстройств, их стойкости, обратимости или необратимости, степени интеллектуально-мнестических на­рушений.

Глава 30

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Психосоматическими принято считать расстройства фун­кций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирую-щих факторов (стресс, разного рода конфликты, кризисные состояния и т. д.).

Термин “психосоматическое заболевание”, или “психо­соматическое расстройство”, является наиболее распростра­ненным. Значительно реже употребляются такие его сино­нимы, как “психофизиологическое расстройство”, “болезнь стресса”, “патология современной цивилизации”, “болезнь коммуникации”, “болезнь адаптации или дезадаптации”, “патология психостаза”.

Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили только эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейро­дермит, бронхиальную астму, некоторые формы ревмато­идного артрита, язвенный колит, язвенную болезнь, то в настоящее время “регистр психосоматического реагирова­ния” значительно расширился за счет включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, боль­шого числа кожных и урогенитальных заболеваний и миг­рени. К числу типичных психосоматических заболеваний, особенно в странах Северной Америки и Западной Европы, стали относить нервную анорексию, нервную булимию, кар­диоспазм и некоторые формы психогенного ожирения.

30.1. Клиническая картина и течение

Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболева­ния. Первые по существу еще не являются точно очерченной патологией и встречаются у здоровых людей как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрес­совые моменты. Примером этих реакций являются учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными эк­заменами. В то же время при определенных условиях эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевания.

В последнее время стали выделять “классические пси-хосоматозы”, в клинической картине которых имеется ор-

ганическое поражение той или иной системы (язвенная и гипертоническая болезнь, неспецифический язвенный колит и т.д.).

Психосоматозы , являясь по существу психогенными рас­стройствами, составляют наряду с неврозами и психопати­ями самый большой удельный вес среди заболеваний, тра­диционно относимых к малой или пограничной (внеболь-ничной) психиатрии.

Страдающие психосоматозами никогда не обращаются к психиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно лечатся у врачей других специальностей, нередко переходя от одного врача к другому. Неэффективность многолетнего лечения этих пациентов, покидающих поликлинику или стационар только для того, чтобы, “выйдя из них через одну дверь, тут же войти в другую”, наносит большой моральный ущерб не только отдельным врачам и медицин­ским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного и его семьи, его друзей и сотрудников по работе всю медицинскую науку и практику (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская). Именно поэтому врачам общего профиля, терапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, хирургам необходимо иметь хотя бы общее представление о психосоматозах.

Общим для всех психосоматозов является острое или
постепенное начало, нередко с невротической депрессии.
Клиническая картина заболевания представлена разнооб­
разными соматическими жалобами и симптомами, за кото­
рыми стоят отчетливые аффективные расстройства. Психи­
ческие нарушения при психосоматозах в остром периоде
чаще ограничиваются тревогой, реакциями паники, депрес­
сией. Хроническое течение заболевания приводит к появ­
лению отчетливых неврозоподобных и, чаще, психопатопо-
добных расстройств. ,

В последние годы большое внимание уделяется деятель­ности пищеварительного аппарата. Ученые уже давно об­ратили внимание на тесную взаимосвязь эмоций и функций желудочно-кишечного тракта. Последний был даже назван “звучащим органом эмоций”, ибо первые эмоции человека и животного, несомненно, были связаны с удовольствием от приема пищи.

¹ Для краткости здесь и далее вместо термина “психосоматическое заболевание” мы будем использовать все более часто употребляемый в последнее время термин “психосоматоз”.

Распространенным психосоматическим заболеванием же­лудочно-кишечного тракта является язвенная бо­лезнь. Частота заболевания пептической язвой в насто­ящее время варьирует от 2,6 до 18,2 случая на 1000 насе­ления. При патологоанатомическом вскрытии у 6% умерших выявлены язвы, послужившие причиной смерти. У мужчин язвенная болезнь желудка встречается в 2 раза чаще, а язва двенадцатиперстной кишки — в 7 раз чаще, чем у женщин.

В качестве фактора предрасположенности при язвенной болезни описано врожденное повышение содержания пеп-синогена в плазме, которое закреплено генетически и пе­редается по наследству. Гиперсекреция пепсиногена через связь мать — ребенок приводит к развитию особой личности с весьма определенными реакциями на социальные конф­ликты, что может быть патогенным во взрослой жизни. Поскольку содержание пепсиногена в плазме коррелирует с секреторной деятельностью желудка, повышение его в плазме может служить предвестником язвенной болезни.

Другим предвестником язвенной болезни является се­лективное повышение содержания у будущих пациентов иммуноглобулина Μ в психотравмирующей ситуации. Фак­тором же предрасположенности считается характерная для язвенной болезни повышенная анксиозность. В качестве стрессора при язве обычно выступают длительные отрица­тельные эмоции (депрессия, тревога, неудовлетворенность собой). Обследование людей с фистулой желудка показало, что депрессия, испуг, подавленность настроения могут при­водить к гипофункции желудка, а агрессивность (особенно неотреагированная), гнев, негодование, обида — к гипер­функции его. Интимная связь эмоций и секреторной дея­тельности желудка подчеркивается усилением выделения желудочного сока при гипоманиакальном состоянии и сни­жение его уровня при депрессии.

Данные исследования личности больных язвенной бо­лезнью весьма неоднозначны. Одни авторы полностью от­рицают наличие специфической личности у этих больных, другие описывают страдающих этим заболеванием как враж­дебных, гиперсенситивных, с незрелыми реакциями, неспо­собных к полному самовыражению, поэтому живущих в постоянном напряжении. В собственных глазах и глазах окружающих они “жалкие неудачники, полностью зависи­мые от окружающих”. Генетические исследования язвенной болезни показали, что монозиготные близнецы в 50% слу-

чаев были конкордантны по язве двенадцатиперстной киш­ки, что в 3 раза выше соответствующих показателей среди дизиготных близнецов. По сравнению с контрольной группой монозиготные близнецы оказались более амбициозными, сенситивными, склонными к колебаниям аффекта. Особо подчеркивается, что для этих больных характерен высокий уровень сенситивности к стрессу в микро- и макроколлек­тивах за счет наличия у них “врожденного невротического характера”.

В целом, учитывая различные факторы этиологии яз­венной болезни, это психосоматическое расстройство, по мнению большинства исследователей, развивается по сле­дующей схеме: психическое возбуждение — функциональ­ное нарушение — двигательное и секреторное нарушение — воспаление — изъязвление — склерозирование.

Приведем клиническое наблюдение.

Больная Д., 40 лет. Родилась в состоянии синей асфиксии. Первые годы очень плохо ела. постоянно выплевывала пищу. Когда ребенка пы­тались накормить насильно, появлялась рвота. Пищу с детства ассоции­ровала с насилием. Всегда не любила время завтрака, обеда, ужина. В 3 года перенесла дизентерию, с тех пор отмечается склонность к запорам. Аппетита не было до 15 лет. В школе училась хорошо, хотя всегда было трудно отвечать по литературе и истории. Всегда была крайне привязана к матери, во всем советовалась с ней. После окончания технического вуза работала инженером. В 27 лет вышла замуж, мужа не любила, но хотела иметь детей. Жила с мужем, сыном и матерью в трехкомнатной квартире. Когда больной было 30 лет, у ее матери был диагностирован рак желудка. Всегда тревожная, мнительная и ранимая, больная восприняла это известие как “удар судьбы”: стала тоскливой, подавленной, хотя при матери ста­ралась быть “оптимисткой”. В течение 2 лет ухаживала за умирающей матерью, семьей практически не занималась. Хотя и была подготовлена врачами к смерти матери, после кончины ее стала настолько депрессивной, что ей предлагали помощь психиатра. Однако никаких лекарств она не принимала, обвиняла себя в смерти матери, с трудом ходила на работу. Спустя 1/2 мес после смерти матери однажды вечером почувствовала острую боль в желудке. Сразу же решила, что у нее рак. На следующее утро по ее настойчивой просьбе больной была сделана гастроскопия, которая показала наличие язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Активно лечилась, тщательно выполняла все назначения врачей, особенно касаю­щиеся диеты. Очень боялась “перерождения язвы в рак”, читала меди­цинскую литературу, тщательно прислушивалась к своим ощущениям. Часто посещала терапевтов, хирургов, рентгенологов. Требовала все новых и новых исследований. При отказе стала давать бурные реакции с плачем, рыданиями, оскорблениями врачей. Дома была постоянно раздражитель­ной, считала себя тяжелобольной, помыкала всеми родственниками. Уже спустя 6 мес не думала об умершей матери, “всю себя посвятила своему здоровью”. Была направлена на консультацию к психотерапевту. При обследовании больная тревожна, крайне ипохондрична, речь изобилует медицинской терминологией. Считает себя тяжелобольной. Психопатопо-добное поведение дома отрицает. Обвиняет во всем мужа и сына.

Из всех психосоматических заболеваний наибольшее внимание психиатров привлекает неспецифичес­кий язвенный колит. Это заболевание, как изве­стно, чаще отмечается у молодых людей, предпочтительно у женщин. Эпидемиологические исследования этого забо­левания показывают не только ведущую роль в генезе его социального фактора, но и позволяют выявить специфиче­скую предрасположенность к этому заболеванию. Болезнь чаще отмечается в городах. В Западной Европе она реги­стрируется с частотой 1 случай на 2000 здорового населения. Это заболевание вызывается эмоциональным стрессом, ко­торый через сложные кортико-висцеральные связи (К. М. Быков, И. Т. Курцин) приводит к патологическим изменениям в слизистой оболочке толстого кишечника (ги­перемия слизистой — ранимость ее — изъязвление).

Особого внимания заслуживает личность этих больных. Они описываются как внешне спокойные, ровные, хотя и за­висимые. Но под маской благодушия у них скрывается ог­ромное чувство враждебности, негодования, обиды и вины. Такие эмоции, если они держатся долго и не реализуются, приводят к гиперфункции толстого кишечника с усилением транспортной функции, кровенаполнением сосудов, набуха­нием слизистой оболочки и появлением небольших геморра­гических изъязвлений. По мнению клиницистов, язвенный колит чаще всего характерен для “обсессивно-компульсивной личности” с повышенной враждебностью и с ограниченными контактами с окружающими. Эти больные отличаются пун­ктуальностью, добросовестностью, упрямством, стремлением к идеальному порядку во всех сферах своей деятельности, придерживаются раз и навсегда установленных форм пове­дения. Для них также характерны такие черты, как пассив­ность, инфантильность, эгоцентризм.

Это заболевание носит хронический характер, сопровож­даясь частыми эмоциогенно вызванными обострениями, что способствует отчетливой психопатизации и формированию патологического развития личности. Ранее, до применения психотерапевтических методов лечения, неспецифический язвенный колит часто заканчивался летально. С примене­нием же психотерапевтических методов резко снизилась смертность, отмечается значительное урежение приступов болезни. В ряде случаев это заболевание удалось перевести на “субклинический уровень”.

Не менее сложен генез еще одного пока относимого к разделу психосоматической патологии заболевания —

бронхиальной астмы. Считается, что бронхиаль­ная астма — это результат сложных взаимосвязей “гене­тического грима” и факторов внешней среды (инфекции, аллергены, психологическое влияние). Показано также на­личие определенной наследственной психопатологической отягощенное™ в семьях больных бронхиальной астмой. Кро­ме того, у страдающих этим заболеванием выявлена “спе­цифическая уязвимость в виде неизвестного иммунофизи-ологического предрасположения” в форме повышенной со­кращаемости и расширения бронхиол, вероятнее всего генетического характера. Перед началом заболевания у всех пациентов были периоды беспричинной тревоги, что в со­четании с генетическим предрасположением считается “мар­кером” бронхиальной астмы. Хотя провоцирует эту пато­логию сочетание ряда патогенных факторов (психогенных, аллергических и инфекционных), главное значение боль­шинством ученых отводится именно психогенному воздей­ствию. Характерно, что роль стресса в возникновении брон хиальной астмы во многом определяется возрастом. Так, если до 16 лет стресс до заболевания отмечается только в 12% случаев, то в последующем (16—45 лет) он возрастает в 3 раза, а после 45 лет достигает практически 50%. В том случае, когда стресс не является главным в этиологии брон­хиальной астмы, он тем не менее значительно ухудшает ее течение, прогноз и лечение.

Заслуживает внимания особый микроклимат, существу­ющий в семьях больных бронхиальной астмой. Гиперпротек­ция родителей, тщательно оберегающих детей от любых не­взгод, по существу превращает их в “зависимых инвалидов”.

Лечение бронхиальной астмы должно быть комплексным, с обязательным включением в лечебную программу психо­терапевтического воздействия в различных его вариантах. Однако крен в сторону только психотерапевтического ле­чения и полный отказ от медикаментозной терапии может привести (особенно у детей) к летальному исходу.

30.2. Сравнительно-возрастные особенности

Психосоматическим расстройствам подвержены, хотя и в разной степени, все возрастные группы популяции, вклю­чая детский и подростковый возраст. У детей психосома­тическая патология выражается главным образом отдель­ными симптомами в виде разнообразных психосоматических реакций. Эти реакции порой неотличимы от невротических,

50“

обычно непродолжительны и исчезают при ликвидации пси-хотравмирующей для ребенка ситуации.

В формировании психосоматических реакций у детей основное значение имеют патология беременности, травмы в родах, детская невропатия и неблагоприятные микросо­циальные условия воспитания (неполная семья и т. д.). В последние годы выявляется все больше данных о том, что профилактикой психосоматических расстройств у детей являются нормальные роды и адекватные условия воспита­ния в первые годы жизни.

Из всех психосоматических расстройств у детей чаще всего отмечаются функциональные расстройства пищевари­тельной системы (анорексия, тошнота, рвота, психогенные запоры и поносы и др.). Среди перечисленных расстройств отмечается выраженное доминирование рвотной реакции, являющейся соматическим проявлением отчетливого отвра­щения к чему-либо. Рвота часто отмечается у детей при изменении стереотипа жизни: при первом посещении де­тского сада, школы и т. д. Примером является появление неукротимой рвоты у маленькой героини романа Колина Маккалоу “Поющие в терновнике” перед первым посеще­нием школы. Реже у детей отмечаются психосоматические реакции в виде невротического кашля, псевдоларингоспаз-ма, энуреза и др.

В подростковом возрасте психосоматическая патология практически не отличается от соответствующих расстройств у взрослых.

30.3. Этиология и патогенез

Для объяснения этиологии и патогенеза психосоматозов было предложено множество самых разнообразных гипотез: психоаналитическая, психодинамическая, кортико-висце-ральная, стрессовая, социально-психологическая, теория функциональных систем П. А. Анохина, теория устойчи­вых патологических состояний Н. П. Бехтеревой. Однако ни одна из них не может дать полного, исчерпывающего объяснения всего разнообразия психосоматических рас­стройств. Вероятно, поэтому в последнее время стали го­ворить о мультифакториальном генезе психосоматозов, в котором каждая из предложенных гипотез объясняет одно из звеньев патогенеза этого заболевания.

Как известно, многие психосоматические заболевания могут возникать под действием острого или хронического

стресса, биологическая адаптация к которому у человека сильно запаздывает (И. Т. Курцин). При этом стресс не всегда может быть осознаваемым. Решающее значение при этом приобретает “внутренне скрытое накопление” аффе­рентных импульсов (И. М. Сеченов) — бесчисленные следы интеллектуальных, аффективных и сенсорных раздражений, общий эмоциональный фон которых далеко не всегда осоз­нанно воспринимается человеком. Однако при одинаковой силе и выраженности стресса у одних людей возникают психосоматические заболевания, у других — нет. Более того, вопрос о том, почему психическая травматизация у одних людей вызывает появление психосоматозов сердеч­но-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, инфаркт мио­карда) , у других — желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром возбудимой толстой кишки и др.), у треть­их — дыхательного аппарата (бронхиальная астма, гипер­вентиляционный синдром и др.), требует своего разрешения. Возможно, в этом процессе играют роль определенные на­следственные факторы, включая наличие некой врожденной слабости, функционального несовершенства тех или иных органов, через которые и реализуется будущий психосома-тоз. Конституиональная предрасположенность, как правило, проявляется в критический период (например, в период полового созревания или инволюции) по генетическим или рефлекторным механизмам. При стрессе, как известно, при общем усилении защитных функций организма происходит реактивация подавленных и вытесненных эмоций и конф­ликтов в виде вегетативных расстройств, являющихся на­чальным этапом психосоматоза.

Большое значение в последнее время уделяется факторам предрасположения к психосоматозам. К ним, в частности, относят драматические изменения жизни, различные кри­зисные ситуации (землетрясение, наводнение и т. д.), ко­торые оказываются сверхсильными для личности, потерю близких.

В качестве предрасполагающего момента при этом часто выступает фактор длительного нервного перенапряжения. С большой убедительностью это доказано при исследовании гипертонической болезни у диспетчеров ряда крупных аэро­портов, работе которых относится к разряду наиболее на­пряженных.

В формировании психосоматической патологии, кроме факторов предрасположения и провоцирующих моментов, большое значение придается преморбидным особенностям

личности. Естественно, что при множестве психосоматозов трудно выделить характерные только для этого вида па­тологии личностные особенности, хотя попытки в этом на­правлении делаются. Так, обязательной чертой этой груп­пы больных является повышенная тревожность, которую пациенты не в состоянии выразить словами и таким об­разом получить какое-либо облегчение. Неумение выра­зить в словесной форме свои переживания автор назвал алекситимией (П. Сифнеос). Последняя, по мнению ав­тора, передается по наследству и во многом определяет пассивно-оборонительный стиль поведения больных в стрессовой ситуации.

Описываются также особенности личности, характерные для вполне определенного психосоматического заболевания или группы заболеваний. Например, такие черты, как са­моуверенность, агрессивность, нетерпимость, постоянная не­хватка времени, неустанная борьба за максимальные до­стижения в любой деятельности, сверхпреданность работе, оказались характерными для лиц с повышенным риском коронарных заболеваний, включая инфаркт миокарда (так называемый личностный тип А).

Многие исследования в области личности психосома­тических больных до сих пор основываются на кон­цепции личностных профилей, разработанной Ф. Дэнбар в 1954 г.

Согласно этой концепции, у всех больных выявляется универсальная невротическая структура, в ряде случаев конституционально обусловленная. При этом каждая пси­хосоматическая болезнь коррелирует с вполне определенным личностным профилем. В последних исследованиях эта точ­ка зрения подверглась критике. Стали считать, что кон­цепция профилей личности не выдержала испытания вре­менем, не подтвердилась практикой. Однако отрицание дан­ной теории не снижает общего интереса к изучению личностных особенностей этой многочисленной группы боль­ных.

В частности, предпринята попытка количественного ана­лиза личностных особенностей. Оценку проводят на основе различных клинически ориентированных психологических тестов и опросниковг^

¹ В дословном переводе — “для чувств нет слов”.

30.4. Распространенность

Хотя статистически достоверных кросскультуральных ис­следований психосоматических заболеваний до сих пор нет, многие исследователи убеждены в том, что эти заболевания широко распространены во всех странах мира, в том числе и в развивающихся. В то же время в некоторых африканских племенах, изолированных от западной цивилизации, этих заболеваний, по-видимому, нет.

Статистика показывает, что /з больных, получающих медицинскую помощь, страдают первично от эмоциональ­ных расстройств. При этом общее число собственно психо­соматических заболеваний у взрослых колеблется от 15 до 50%. Более того, некоторые психосоматические расстрой­ства, например сердечно-сосудистые, стали пандемическими практически во всех промышленно развитых странах.

Эпидемиологические исследования показывают, что к психосоматической патологии более предрасположены лю­ди пожилые и среднего возраста, а также с низким про­житочным уровнем. Эта патология чаще отмечается у жен­щин.

Таким образом, частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов (пол, возраст, место прожива­ния, наличие или отсутствие вредных привычек и т.д.).

По мнению многих ученых, распространенность и тя­жесть психосоматических расстройств зависит от культур­ного и экономического уровня общества. Например, яз­венный колит — довольно частое явление на Западе и очень редко отмечается в развивающихся странах Азии и Африки. Эссенциальная гипертония у японцев часто приводит к смерти, а в некоторых районах Новой Гвинеи она практически не регистрируется. В США это заболе­вание чаще отмечается среди негритянского населения, причем протекает в наиболее тяжелой и злокачественной форме. В то же время такой частоты и степени злока­чественности гипертонии не отмечается в Центральной и Западной Африке.

Известно также, что в западных странах такие психо­соматические заболевания, как мигрень, импотенция и за­поры, являются приоритетом образованных, процветающих классов населения. Очень редко эти заболевания отмечаются среди представителей низших слоев западного общества, а также в восточных странах.

30.5. Лечение, реабилитация, профилактика и прогноз

Лечение больных с психосоматической патологией представляет значительные трудности и в первую очередь потому, что до обращения к психиатру больные длительно и безрезультатно лечатся у врачей других специальностей. Основной недостаток такого лечения заключается в том, что игнорируется психогенная природа психосоматоза, а все внимание обращается лишь на соматический аспект этой патологии.

Лечение этих больных должно быть сугубо индивиду­альным и комбинированным.

Учитывая то, что при любом психосоматическом рас­стройстве имеют место выраженная в разной степени “со-матизация” аффекта и наличие в клинической картине депрессивных переживаний, препаратами выбора при лече­нии психосоматических расстройств являются антидепрес­санты в небольших дозах, применяемые длительно в соче­тании с транквилизаторами стимулирующего и седативного действия и небольшими дозами нейролептиков, таких как эглонил в сочетании с амитриптилином (на ночь) и фре-нолоном.

Эффективность антидепрессантов при психосоматиче­ских расстройствах объясняется тем, что многие исследова­тели эту патологию рассматривают как разновидность ма­скированной депрессии.

При лечении психосоматических расстройств главный акцент, естественно, следует ставить на психотерапевтиче­ском воздействии. При этом тип и метод психотерапии выбирают индивидуально в зависимости от типа личности, вида патологии, ее тяжести и длительности, а также наличия или отсутствия психологических форм защиты.

Профилактика. Более сложными и значительно менее разработанными являются вопросы профилактики психосоматических заболеваний. Поскольку теоретически предотвратить их появление нельзя (даже с учетом факторов предрасположения и провоцирующих моментов), внимание специалистов должно быть направлено на улучшение пси­хиатрической и психотерапевтической подготовки врачей, ибо именно к ним в первую очередь и обращаются стра­дающие психосоматическими заболеваниями.

Прогноз. Предлагаемое психиатром лечение, есте­ственно, должно сочетаться с терапией собственно терапев-

тическими средствами. В данном случае идеальным было бы сочетанное одновременное лечение одного и того же больного психотерапевтом (психиатром) и терапевтом.

Сочетание двух подходов — терапевтического и психи­атрического — определяет, как правило, хороший прогноз заболевания и адекватную социально-психологическую ре­абилитацию.

30.6. Экспертиза

В тяжелых, запущенных случаях психосоматических за­болеваний больные являются практически нетрудоспособ­ными и вынуждены получать группу инвалидности по со­матическому заболеванию.

Однако какова бы ни была тяжесть психосоматического страдания, она не отражается на состоянии вменяемости пациентов, и при совершении противоправных деяний они не освобождаются от уголовной ответственности за совер­шенное преступление.

Глава 31

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

Нервная (психическая) анорексия — за­болевание, выражающееся в сознательном ограничении в еде в целью похудания, в возникающих вторичных сома-тоэндокринных расстройствах и нарастающем физическом истощении .

Нервная (психическая) анорексия свойственна главным образом девочкам-подросткам и молодым девушкам, хотя иногда может встречаться и у лиц мужского пола пубер­татного или юношеского возраста. Выражается в чрезвы­чайно упорном стремлении к похуданию путем целенап­равленного, длительного самоограничения в еде, иногда со­провождаемого интенсивными физическими упражнениями или приемом больших доз слабительного.

При невозможности выдержать длительное голодание больные прибегают к такому методу, как вызывание ис­кусственной рвоты после каждого приема пищи.

Нервная булимия — заболевание, проявляюще-

¹ В настоящее время большинство авторов считают нервную анорексию классическим примером психосоматической патологии.

еся в чрезмерном, несдерживаемом аппетите с поглощением очень большого количества пищи и последующей искусст­венно вызываемой рвотой.

31.1. Клиническая картина и течение

Нервная анорексия чаще всего связана с другой пато­логией пубертатного и юношеского возраста — дисморфо-манией.

Болезненная убежденность в собственной “излишней полноте”, чаще всего носящая характер навязчивой, сверх­ценной или бредовой идеи, постепенно приводит больных к мысли о необходимости “коррекции” этого мнимого или чрезвычайно переоцененного физического недостатка. Ввиду очень свойственной этим больным склонности к диссиму-ляции они всеми силами стараются скрыть от окружающих (и в первую очередь от родителей) не только мотивы своего поведения, но и само осуществление этой “коррекции”, делают все для того, чтобы питаться отдельно от других членов семьи, а если это не удается, прибегают к различным уловкам и хитростям: незаметно выплевывают уже пере­жеванную пищу и прячут ее, пытаются накормить своей порцией специально для этого заведенную собаку, незаметно перекладывают пищу со своей тарелки в другие и т. д. При этом тщательно изучают питательность каждого продукта, старательно высчитывают калории, избегая тех видов пищи, от которых можно “растолстеть” (не едят гарниров, масла, мучных изделий и т. д.). Достигнув значительной потери веса, они обычно не бывают удовлетворены даже самой низкой массой тела и продолжают ограничивать себя в еде, стараясь при этом регулярно взвешиваться.

Одной из довольно типичных особенностей этих больных является стремление при собственном постоянном самоог­раничении в еде перекармливать других членов семьи и особенно младших братьев и сестер. При этом больные проявляют большой интерес и способности к приготовлению самых разнообразных блюд, иногда даже специально изу­чают для этого кухни разных стран. Не удовлетворяясь только самоограничением в еде, больные очень активно начинают заниматься различными физическими упражне­ниями, иногда по специальной, продуманной ими системе. Кроме того, нередко принимают слабительные средства, подчас в огромных количествах (при длительном голодании прием слабительных обусловливается также такой причи-

17—1039 513

ной, как запоры, весьма упорные вследствие атонии ки­шечника) .

Одной из клинических разновидностей нервной анорек-сии является стремление больных достичь желаемого ре­зультата путем регулярного вызывания искусственной рво­ты. Будучи убежденными в необходимости избавиться от “лишней полноты”, но в то же время не выдерживая дли­тельного голодания, эти больные после каждого приема пищи добиваются ее эвакуации, не только вызывая искус­ственную рвоту, но подчас и прибегая к помощи желудоч­ного зонда (чтобы “полностью очистить желудок”). У этой группы больных с течением времени развивается булимия, при которой они поглощают огромное количество пищи, а затем вызывают рвоту, причем далеко не всем из них удается достигнуть желаемого результата — похудания. У части из них вместо потери массы тела она постепенно увеличивается, что в свою очередь является поводом к изысканию новых средств “борьбы с полнотой”.

Выбор методов “коррекции” во многом определяется пре-морбидными особенностями личности. Подростки с истери­ческими чертами характера чаще пользуются не столь тя­гостно переносимыми методами похудания (искусственная рвота, слабительные, клизмы), в то время как больные психастенического склада считают такие методы “неэсте­тическими” илтрибегают главным образом к постоянному значительному самоограничению в еде и интенсивным фи­зическим упражнениям. Необходимо отметить, что если на первом этапе, условно называемом дисморфоманическим, у больных могут иметь место идеи отношения и подавленное настроение, то на втором этапе — в периоде активной “коррекции излишней полноты”, или аноректическом, идеи отношения уже полностью исчезают и депрессивные пере­живания становятся все менее выраженными. Через 1 /2—2 года после начала болезни наступает третий этап — кахек-тический, характеризующийся уже выраженными сомато-эндокринными нарушениями, постепенно нараставшими в течение второго этапа. К этому времени больные теряют, как правило, от 20 до 50% прежней массы тела и обнару­живают все признаки дистрофии. Наряду с исчезновением подкожной жировой клетчатки самым типичным проявле­нием изменений со стороны соматического статуса является аменорея, иногда возникающая сразу, иногда — после пе­риода олигоменореи. У больных истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушащейся, цианотичной, возможно

образование пролежней и трофических язв. Имеют место повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, кариес и выпадение зубов. Отмечаются обычно также дистрофия ми­окарда, брадикардия и гипотония, общий энтероптоз, ана-цидный гастрит, атония кишечника. Характерным являются низкое содержание сахара в крови, изменение сахарной кривой, следы белка в моче, признаки анемии в картине крови.

Тщательная диссимуляция больными своего состояния не­редко приводит к установлению разнообразных диагнозов, а появление вторичных выраженных соматоэндокринных рас­стройств чаще всего дает повод заподозрить у них эндокрин­ную патологию. Именно поэтому клиническую картину нер­вной анорексии должны хорошо знать не только психиатры, но и терапевты, педиатры, эндокринологи и во всех случаях нарастающей потери массы тела самым тщательным образом необходимо собирать анамнез и обследовать больных.

Самоограничение в еде нередко вызывает чрезмерное чувство голода — булимию (волчий голод).

В настоящее время имеется тенденция разграничивать нервную анорексию и нервную булимию как два разных варианта заболевания. Однако многолетнее изучение этой патологии (М. В. Коркина, М. А. Цивилько и др.) пока­зало, что это не варианты, а стадии одного заболевания. При этом собственно самоограничение в еде может иметь очень короткий (всего в несколько дней) период и пройти незаметно для окружающих, сменившись затем выражен­ным булимическим поведением. Иногда встречается и со­существование нервной анорексии и нервной булимии, когда больные какое-то время резко ограничивают себя в еде, а затем не могут удержаться от поглощения очень большого количества пищи.

С течением времени эти гиперфагии с обязательной последующей искусственно вызываемой рвотой нередко при­нимают характер навязчивого влечения, часто с гедонисти­ческими переживаниями. К числу других психических на­рушений при нервной анорексии (нервной булимии как второй стадии) относятся аффективные колебания, чаще в виде депрессий, реже — эйфории, ипохондрические пере­живания, в том числе навязчивого характера, связанные обычно с областью желудочно-кишечного тракта. Значи­тельная потеря массы тела (до 20—50%), как правило, не удовлетворяет больных; самоограничение в еде продолжа­ется, притом нередко с регулярным взвешиванием. Течение

,₇* 515

заболевания обычно длительное (до 7 и более лет), иногда с периодами неполных ремиссий.

Больная Б., 27 лет. Мать властная — “Васса Железнова”, отец прак­тически полностью устранился от семейных дел. Беременность и роды матери без патологии. У больной в первые месяцы жизни отмечались частые срыгивания, с началом самостоятельного питания иногда возникали “пищевые причуды”, когда она отказывалась от тех или иных продуктов. С 5—6-летнего возраста питание наладилось. Масса тела больной, до этого низкая, начала повышаться, однако не превышала верхней границы воз­растной нормы. Росла веселой, общительной, отлично училась, при этом во всем всегда хотела быть первой. Менструации с 12 лет. Когда ей было 15 лет, однажды на уроке танцев одна из девочек в присутствии всех громко сказала: “Что это у тебя живот торчит, как у беременной?” Больная очень огорчилась, “еле удержалась от плача”. Дома тщательно рассмат­ривала свою фигуру, без конца измеряла талию и бедра сантиметром, сравнивая их с принятыми иа конкурсах красоты. Пришла к твердому убеждению, что она “безобразная толстуха”. Начала ограничивать себя в пище, постоянно подсчитывала калории съеденного. За 2 года потеряла 25 кг, но продолжала ограничивать себя в еде. Принимала также большие дозы слабительных и мочегонных средств. Исчезли менструации, отмеча­лись постоянные запоры, энтероптоз, гастрит, трофические нарушения, оволосение спины. Мать водила ее по разным специалистам, но в силу диссимуляции больной врачи ставили различные несоответствующие ди­агнозы. Постепенно, испытывая постоянное чувство голода, больная стала “позволять себе есть побольше” с последующим вызыванием искусственной рвоты. Затем чувство голода стало невыносимым, возникал “непреодолимый жор”, и больная начала периодами (чаще к вечеру или даже ночью) употреблять огромное количество пищи.Могла, например, сразу съесть два батона хлеба, 2 кг колбасы, 0,5 кг сливочного масла, миску щей, большой торт, несколько пачек мороженого и т. д. с последующей искуственной “полностью очищающей” рвотой. Подчас чувство голода становилось таким нестерпимым, что она начинала есть даже неприготовленную еду, например сырое мясо. Вначале прибегала к искусственной рвоте раз в день, но затем вызывала рвоту 2—3 раза в день, вновь теряя массу тела. Становилась все более трудной по характеру, в семье раздражалась по пустякам. В то же время с посторонними вела себя по-прежнему. Продолжала учиться, окончила школу и институт (при дважды стационарном и постоянном амбулаторном наблюдении и лечении у психиатра). К 22 годам стала нормально принимать пищу, но в несколько уменьшенных дозах, значительно спокойнее вела себя в семье, периоды “обжорства” исчезли. Восстановились менструации, сома­тические и трофические нарушения исчезли, нормализовалась масса тела.

31.2. Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Этиология нервной анорексии и следующей за ней нер­вной булимии изучена недостаточно. По данным многочис­ленных авторов, они имеют многомерный характер. Большое значение придается семейной ситуации (доминирующая роль матери), преморбидным особенностям больных, нали­чию в анамнезе частых заболеваний желудочно-кишечного тракта, влиянию микросоциальных факторов. Имеют зна­чение такие черты личности, как аккуратность, упрямство,

стремление к самоутверждению, активность, нередко в со­четании с ригидностью и нерешительностью, чрезмерной привязанностью к матери. Значимы психогенные факторы, влияние окружающей микросоциальной среды.

Большую роль играет дисгармонически протекающий пу­бертатный период.

Патогенез характеризуется сложным взаимовлиянием психических и соматических факторов. Развивающееся ис­тощение и эндокринные нарушения отягощают психическое состояние, и между психогенными и соматогенными пато­генетическими механизмами создается нечто вроде цирку­лярной зависимости.

Патологическая анатомия. Нервнаяанорек-сия может привести к смерти, чаще всего внезапной, при наличии большой двигательной и психической активности больных почти до самого летального исхода. По данным разных авторов, летальный исход может наступить в 4—30% случаев. Клинической причиной смерти нередко служит вентрикулярная тахиаритмия. Возможна смерть и от при­соединения разнообразных вторичных инфекций.

При вскрытии обнаруживаются отсутствие подкожного жирового слоя, признаки атрофии внутренних органов, от­сутствие жирового депо. Печень, поджелудочная железа, селезенка, надпочечники, щитовидная железа уменьшены в размерах. Уменьшена в размерах также матка, слизистая оболочка ее атрофирована, резко уменьшено число фолли­кулов в яичниках. Характерна также атрофия желез пи­щеварительного тракта и выраженная атрофия скелетной мускулатуры.

31.3. Диагноз и дифференциальный диагноз

Нервная анорексия может быть самостоятельным забо­леванием круга пограничных нервно-психических рас­стройств пубертатного возраста, одним из проявлений, чаще всего наиболее ранних, шизофренического процесса, начи­нающегося в подростковом или юношеском возрасте, или особой формой психического расстройства — эндореактив-ной пубертатной анорексией (А. Е. Личко). В виде отдель­ных рудиментарных проявлений анорексия может встре­чаться (наряду с другой типично невротической или пси­хопатической симптоматикой) при многих так называемых классических формах пограничных нервно-психических за­болеваний. Для нервной анорексии как самостоятельного заболевания характерны довольно типичные преморбидные

черты личности (преобладание в преморбиде истерических или психастенических особенностей).

Большинство этих больных в детстве отличаются не­сколько повышенным питанием, однако до подросткового периода насмешливые или критические замечания по этому поводу обычно больных не огорчают. Обидные замечания в подростковом возрасте или неприятности, связанные с несколько повышенной массой тела (например, непоступ-пение в желаемую хореографическую группу и т.д.), вы­зывают формирование ситуационно-обусловленного убеж­дения в собственной “уродующей полноте” или “безобраз­ной” величине отдельных частей тела (живота, ног, бедер и др.). Особенностями синдрома у больных этой группы являются сверхценный характер дисморфоманических пе­реживаний, умеренная выраженность аффективных рас­стройств и рудиментарность идей отношения.

В ряде случаев стремление к похуданию было вызвано желанием “походить на идеал” — известных литературных героинь, актрис кино, ограничивающую себя в еде мать. На этих больных особое влияние оказывало микросоциаль­ное окружение, и в целом их убежденность в необходимости коррекции своей внешности была менее стойкой, чем у боль­ных с собственно дисморфоманическими переживаниями.

Особенностью синдрома нервной анорексии при шизоф­рении, весьма сходным, особенно на начальных этапах, с таковым у больных пограничной группы, является значи­тельная выраженность идей отношения и более заметное снижение настроения, главным образом в виде вялой де­прессии. Кроме того, у больных шизофренией нередко от­мечается полидисморфомания. У некоторых больных бре­довая убежденность в “безобразной полноте” имеет пара­доксальный характер: возникает при дефиците (иногда выраженном) массы тела. О шизофрении свидетельствуют также присоединившиеся деперсонализационно-дереализа-ционные переживания, навязчивости, бесплодное мудрство­вание. Однако перечисленные различия нередко появляются не сразу (особенно при вялом течении процесса). В таких случаях дифференциальный диагноз определенное время может быть весьма затруднен.

Нервную анорексию следует отличать также от естест­венного желания избавиться от лишнего веса, когда огра­ничение в еде носит разумный характер, не доходит до истощения и не основано на болезненном представлении образа своего тела.