Quot; 419 5 страница

При этом неврозе могут наблюдаться навязчивые страхи, обсессивные состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлениями, влечениями и действиями (компульсивные расстройства). При длительном наблюдении за больными с этими расстройствами прослеживается определенная после­довательность появления симптомов невроза. На первых эта­пах возникают фобии, затем навязчивые компульсивные рас­стройства (типа контрастных влечений) и позднее — другие навязчивые состояния типа обсессивных расстройств.

При формировании фобий наблюдается характерная для всех неврозов последовательность в возникновении рас­стройств. На фоне возникших вегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств появляется навязчивая мысль, т. е. включается идеаторный компонент и этим завершается формирование фобии.

В начале болезн'и фобии возникают по механизму ус­ловного рефлекса в идентичных ситуациях, затем условия возникновения страха расширяются. Эта особенность дала основание Η. Μ. Асатиани (1967) выделить три стадии в развитии фобического этапа невроза навязчивых состояний. Для первой стадии характерно возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситу­ацией, например при поездке в метро, где возник страх. Во второй стадии фобии возникают уже при ожи­дании встречи с травмирующей ситуацией, т. е. при ожи­дании поездки в метро. И для третьей стадии ха­рактерно возникновение страха при одном только представ­лении о возможности этой ситуации.

Типичным для развития фобических расстройств явля­ется расширение ситуаций, вызывающих страх: вначале больной испытывает страх ездить в метро, затем в элект­ричке, травмае и т. д. Раширение ситуаций зависит от фабулы страха, но чаще всего бывают следующие мысли: “водитель не успеет открыть автоматически закрывающиеся двери”, “большое расстояние между станциями в метро, не успеют оказать помощь, если сделается плохо”. Часто боль­ные с ипохондрическими фобиями, чаще кардиофобиями, выбирают специальный маршрут, где по пути имеются ме­дицинские учреждения или аптеки, чтобы обезопасить себя на случай плохого состояния.

При неврозе навязчивых состояний фобии чаще моно-морфны. Среди фобий наблюдаются страхи пространства и положения — агорафобии, клаустрофобии, страх транспорта и др., наряду с этим бывает страх неспособности выполнения привычных функций, обусловленный тревожным ожидани­ем неудачи (невроз ожидания). Невроз ожидания может распространяться как на физиологические функции, так и на профессиональные действия. Возможны так называемые социофобии: страх публичных выступлений, страх покрас­неть, быть неловким или проявить замешательство в обще­стве и этим обратить на себя внимание. При этом у больных появляется внутренняя напряженность, скованность.

К навязчивым страхам обычно присоединяются различ-

ные защитные действия — ритуалы. На начальном этапе бо­лезни ритуалы носят характер прямой защиты (по Η. Μ. Аса­тиани) , которая выражается в избегании травмирующей си­туации с последующим усложнением защитных действий. Например, мытье рук при страхе загрязнения, выбор марш­рута поездки при кардиофобиях или поездка только в сопро­вождении человека, который сможет оказать помощь, и т. д. Однако при фобическом неврозе ритуалы не носят символи­ческого характера, а всегда конкретны и обоснованны.

Обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам, и это является отличительной особен­ностью навязчивостей. Только на высоте страха, на короткий период может утрачиваться критическое отношение.

Так, больной с кардиофобией, оставшись один в квартире, подумал, что он один и никто ему не поможет, если будет плохо. Сразу же возникли сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, казалось, что сердце то бьется, то останавливается. Больной покрылся холодным потом, пальцы казались посиневшими, он решил, что умирает, выскочил на улицу полуодетым и в страхе пробежал около километра до поликлиники. Как только вступил на ее порог, страх исчез и появилось критическое отношение к случившемуся. Врачу с юмором говорил: “Думал, что инфаркт, а бежал с такой скоростью, не жалея сердца”.

Некоторые больные сами рассказывают о своих защитных действиях, а других врач должен уметь расспросить о них. Часто больные сами создают себе систему защитных ме­роприятий и успешно справляются со страхами.

Особое место в этом ряду занимает страх сойти с ума и потерять контроль над своим поведением. Это обычно появляется при усложнении навязчивостей и возникновении навязчивых контрастных влечений (желание сделать недоз­воленное, противоречащее установкам личности).

28.2.1.4. Депрессивный невроз (невротическая депрессия)

Невротическая депрессия — психогенно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настро­ения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и ипохон-дрически-сенестопатическими явлениями.

При невротической депрессии, как и при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность ве­гетативно-соматических нарушений (этап соматических жалоб).

Невротическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном состоянии которых отмечаются прямолиней­ность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность.

Этим лицам свойственна аффективная насыщенность пере­живаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, дли­тельные, субъективно значимые, неразрешимые и в значи­тельной степени обусловленные преморбидными особенно­стями личности больных.

Выделяют два варианта ситуаций, приводящих к невро­тической депрессии: 1) “неудачна вся жизнь больного” (О. В. Кербиков); при этом во всех сферах деятельности больного складываются неблагоприятные взаимоотношения; 2) больной вынужден жить в ситуации эмоционального ли­шения, которое обусловлено длительной разлукой, отсутст­вием эмоционального контакта с близкими, взаимоотноше­ниями, которые надо скрывать, неудовлетворенностью жиз­нью, отсутствием эмоциональной отдушины в жизни и др.

Психотравмирующие ситуации существуют долго, отри­цательные эмоции, вызванные ими, подавляются больным. Однако отрицательные эмоции подавить невозможно. При подавлении эмоциональный разряд разрешается по вегета­тивным путям, и у больного возникают вегетативно-сома­тические расстройства (П. К. Анохин). Это и наблюдается на первом этапе невротической депрессии.

У больных появляются вегетодистонические расстройст­ва, колебания артериального давления, сердцебиения и го­ловокружения или дисфункции желудочно-кишечного трак­та. С жалобами на эти нарушения больные обычно обра­щаются к терапевтам, получают симптоматическое лечение. После этого этапа начинает нарастать пониженное настро­ение, которое сами больные редко связывают с травмиру­ющей ситуацией, а врачи склонны объяснять соматическим состоянием, так как у больного наблюдается стойкая гипотония и явления спастического колита.

Тоска обычно неглубокая, больные жалуются на грусть, утрату радости от житейских удач, снижение актив­ности. Речи о психогенной ситуации обычно не бывает. На “отсутствие осознания причин болезни” обращали внимание все специалисты, изучающие невротическую депрессию.

Почти у всех больных наблюдаются нарушения сна. Чаще отмечается затрудненное засыпание, больные не могут отрешиться от событий прошедшего дня или на­рушения носят характер невроза ожидания.

Более мучительными для больных бывают пробуждения среди ночи или в ранние утренние часы, которые сопро­вождаются чувством тревоги и сердцебиением, од-

нако “страха за сердце” и ипохондрической фиксации на неприятных ощущениях в сердце не возникает.

Ухудшение самочувствия в утренние ча-с ы считается типичным депрессивным расстройством. Од­нако у этих больных по утрам не отмечается усиления тоски или тревоги, чаще они испытывают слабость и раз­битость, как больные неврастенией.

Значительное число больных отмечают снижение актив­ности, но это касается установления контактов, выбора развлечений. У большинства наблюдается “бегство в ра­боту”, особенно если травмирующая ситуация носит се-мейно-сексуадьный характер. Только на работе такие боль­ные чувствуют себя здоровыми.

“Бегство в болезнь” встречается крайне редко, только на этапе перехода невротической депрессии в невротическое истерическое развитие личности.

Типичным для невротической депрессии является сим­птом, условно названный нами “надежда на светлое будущее” (Н. Д. Лакосина). Он характеризуется тем, что у больных нет тоскливой оценки будущего, их не беспокоит мысль о беспреспективности ситуации и состояния. Даже при явно неразрешимой ситуации они как бы не замечают и не учитывают ее при построении планов на будущее.

Течение депрессии волнообразное, при ее нарастании появляестя слезливость. Больные по любому поводу и без повода не могут удержать слезы. Именно слезливость часто приводит таких больных к врачам.

При длительном течении невротической депрессии на этапе перехода в невротическое развитие личности появ­ляется расстройство, условно названное нами “б о л т л и-в о с т ь”. Малоразговорчивые, склонные скрывать свои пе­реживания люди начинают рассказывать часто малознако­мым людям о своих душевных переживаниях, о неблаго­получии в семье и т. д. Возникшая “болтливость” была несвойственна им ранее и воспринимается ими как чуждая, как проявление болезни. Больные стараются с ней бороться, стыдятся непривычной словоохотливости. После приступа говорливости ругают себя за это, затем вновь не могут не “болтать”. Речь в эти периоды ускоренная, сами они вы­глядят оживленными. Невротическая депрессия является одним из вариантов психогенных расстройств на невроти­ческом уровне.

Для структуры самого синдрома невротической депрессии характерны следующие особенности: отсутствие аффекта

тоски, проецируемого в будущее, и отражение психогенной ситуации в высказываниях больных. Снижение активности и инициативы долго носит парциальный характер, имеет место “бегство в работу”. Указанные особенности синдрома невротической депрессии помогают отдифференцировать его от депрессивных состояний иного генеза.

28.2.2. Сравнительно-возрастные особенности неврозов

Депрессивный невроз возникает в позднем возрасте в связи со стойкой, трудноразрешимой травмиру­ющей ситуацией, выходящей за рамки проблем личности стареющего человека. Депрессивный невроз в позднем воз­расте обычно развивается медленно. Клиническая картина бывает аморфной, стертой, характеризуется синдромальной незавершенностью и более выраженной тревожностью и слезливостью. Сам субдепрессивный аффект часто сопро­вождается ворчливостью или апатией, ипохондрическими и астеническими жалобами.

В этом возрасте и в этом состоянии достаточно часто возникают суицидальные мысли, недифференцированные и без тенденции к реализации. Для этого невроза характерны диффузные ипохондрические опасения за свою жизнь и суицидальные мысли.

У лиц позднего возраста депрессивному неврозу сопутст­вуют близкие к сверхценным идеи ущемленности, невезения, непоправимости случившегося. Сравнительно редко наблю­дается тенденция обвинять окружающих в своих неудачах.

В инволюционном и старческом возрасте наблюдается возрастной исход депрессивного невроза — постепенное по­глощение его симптоматики нарастающими изменениями психики сосудисто-возрастного генеза.

Клиническая картина депрессивного невроза у детей раз­лична в разные возрастные периоды. У детей дошкольного возраста она атипична, так как из-за незрелости психики депрессивный аффект не может быть дифференцированным: у них преобладают вегетативные расстройства, тревога, страхи, нарушения поведения. Обычно нарушен сон, аппе­тит, уменьшена масса тела.

К травмирующим ситуациям, приводящим к депрессив­ному неврозу, относятся потеря родителей, длительная раз­лука с ними. В зарубежной литературе придают значение раннему сиротству.

В младшем и среднем школьном возрасте травмирующей ситуацией являются школьная неуспеваемость, особенно ес­ли интеллектуальные возможности ребенка невысокие, а родители предъявляют к нему чрезмерные требования, или переживание ребенком собственного физического дефекта.

В младшем школьном возрасте у одних детей наблюда­ются вялость, заторможенность, грусть с оттенком раздра­жительности, у других преобладают грубость, упрямство, озлобленность по отношению к окружающим. Детей третьей группы характеризуют тревожность, боязливость, наруше­ния сна, страхи темноты и одиночества, плаксивость.

Течение депрессивного невроза у детей кратковременное, но известны случаи затяжного течения с переходом в не­вротическое развитие личности.

Истерические невротические расстройства у детей представлены вегетативными и сенсомоторными расстрой­ствами: истерической рвотой, задержкой мочи, нарушени­ями сна, головокружениями, обмороками, сердцебиениями, одышкой, редко сейчас наблюдающимися типичными для истерического невроза нарушениями чувствительности или парезами и параличами. Иногда отмечаются расстройства типа астазии-абазии, ребенок не может ни стоять, ни ходить, при попытке поставить валится на пол, однако в постели свободно двигает ногами.

Чаще встречаются припадки с хаотичным двигательным возбуждением. Они наблюдаются в основном в младшем дошкольном возрасте. В ответ на запрет или какую-то другую неприятность ребенок падает на пол, громко кричит, машет руками и ногами, отбивается от пытающихся его поднять. Это состояние может пройти, если удастся отвлечь внимание ребенка или оставить его в покое.

После моторного приступа может развиться аффект — респираторный приступ, который характеризуется останов­кой дыхания на несколько секунд (до 30 с) и сопровождается цианозом. Иногда на фоне задержки дыхания возникают генерализованные судороги. Выход из приступа не сопро­вождается сонливостью и оглушенностью, что отличает его от эпилептиформных припадков.

У подростков клиническая картина истерического невро­за идентична его клинике у взрослых.

Астенический невроз у детей характеризуется типичной для взрослых раздражительной слабостью, наиболее отчет­ливо проявляющейся в вегетативной и моторной симптома­тике. У детей, кроме вегетативных расстройств, отмечается

неусидчивость, двигательная расторможенность, невозмож­ность длительно сохранять одно положение, находиться без движения.

У детей выделяют невроз страхов и невроз навязчивых состояний. Страхи носят сверхценный характер, обычно связаны с травмирующей ситуацией. У дошкольников это часто страхи темноты, животных, предметов, которые ранее испугали ребенка, часто в страхах фигурируют отрицатель­ные персонажи сказок: “Кащей”, “Баба-яга” и др.

У младших школьников наблюдается страх перед шко­лой, особенно если вначале учитель был несправедлив к ребенку, ругал его или наказывал. Такие дети по утрам уходят из дома, бродят по улицам, затем, опасаясь нака­зания, убегают или уезжают из дома. У некоторых детей могут утрачиваться навыки опрятности, появляется дневной энурез, энкопрез.

У подростков страхи связаны с опасениями за жизнь, со смертью.

Невроз навязчивых состояний имеет два варианта: об-сессивный и фобический.

Обсессивный невроз характеризуется различными навяз­чивыми действиями — тикообразными подергиваниями, ко­торые воспринимаются как чуждые и болезненные.

У школьников навязчивые действия приобретают харак­тер ритуалов, играющих защитную роль от навязчивых страхов и опасений. Например, ребенок моет руки при страхе заражения. Ритуалы могут носить и символический характер, когда больной, чтобы избежать предполагаемой опасности, совершает сложные действия, дотрагивается или не дотрагивается до определенных предметов и т. д.

При фобическом неврозе у школьников возникает страх загрязнения, острых предметов, страх и тревога за здоровье родителей. В более старшем возрасте появляются ипохон­дрические страхи, кардио- и канцерофобии и др.

К системным неврозам относят заикание, тики, энурез, энкопрез.

Под невротическим заиканием понимают нарушения ритма и плавности речи, обусловленные судо­рогами мышц, участвующих в речевом акте.

У детей младшего возраста заикание может возникнуть не только в связи с испугом, но и с разлукой с родителями. В школьном возрасте у заикающихся появляется реакция на дефект речи и как результат этого — логофобия (страх речи), приводящая к школьной дезадаптации.

Несмотря на то что заикание относят к системным или моносимптомным неврозам, при нем обычно наблюдаются и другие невротические симптомы: раздражительность, на­рушения сна и аппетита, тики, энурез и др.

Кроме невротического заикания, выделяют неврозопо-добное, связанное с резидуально-органическим церебраль­ным поражением различного генеза.

Невротические тики — это различные авто­матизированные привычные действия: мигание, подергива­ние головой, плечами, покашливание, привычка двигать носом. Эти действия первоначально могут иметь защитный характер, а в последующем — зафиксироваться.

Тики возникают обычно в травмирующей ситуации, од­нако основным является соматическое неблагополучие.

Невротический энурез — психогенно обус­ловленное неосознанное упускание мочи, чаще в ночное время. Об энурезе можно говорить после достижения детьми четырехлетнего возраста, т. е. того периода, когда ребенок должен контролировать мочеиспускание.

Невротический характер энуреза подвтерждается тем, что он связан с травмирующей ситуацией. Возможно острое начало заболевания при испуге или постепенное — в трав­мирующей ситуации.

От невротического энуреза отличается неврозоподобный, при котором выявляется резидуально-органическая цереб­ральная симптоматика и отсутствует тесная связь с трав­мирующей ситуацией.

Невротический энкопрез характеризуется непроизвольным выделением небольшого количества кала при отсутствии каких-либо соматических нарушений, объ­ясняющих это расстройство. Возникновение его наблюдается при длительной конфликтной ситуации в семье, появлении второго ребенка, при чрезмерно строгом воспитании. Часто у детей отсутствует позыв на дефекацию. У младших школь­ников наблюдается эмоциональная реакция на энкопрез.

Патологические привычные действия. К ним относятся зафиксировавшиеся произвольные дейст­вия, характерные для детей раннего возраста: сосание паль­ца, языка, раздражение половых органов, напоминающее мастурбацию, обкусывание ногтей (онихофагия), которое наиболее часто наблюдается в младшем школьном возрасте. Эти действия наблюдаются в ситуациях эмоционального напряжения у возбудимых и тревожных детей.

К патологическим привычным действиям относится три-

16—1039 481

хотилломания (от греч. trichos — волосы + tillo — выдер-гивать) — навязчивое выдергивание волос, часто сопровож­даемое невротическими симптомами: расстройствами сна и аппетита у детей дошкольного возраста, страхами, каприз­ностью и двигательной расторможенностью. Трихотиллома-ния чаще наблюдается у девочек. Дети могут выщипывать волосы не только на голове, где образуются плешины, но и брови и ресницы. Нередко дети проглатывают волосы и тогда может образоваться клубок волос, который иногда достигает таких размеров, что приходится прибегать к хи­рургическому удалению его.

Описаны различные варианты рудиментов трихотилло-маний, которые выражаются в интересе к волосам: накру­чиванию их, перебиранию пальцами. Своеобразная игра с волосами чаще бывает с матерью или бабушкой, но описаны случаи выдергивания волос не только у себя, но и у кукол и животных (В. М. Быков).

Яктация — ритмичные произвольные раскачивания го­ловой и телом у маленьких детей перед засыпанием. По­пытки лишить их этой патологической привычки вызывают плач и бурную реакцию недовольства.

28.2.3. Невротическое развитие личности

При длительном и неблагоприятном течении неврозов происходят изменения в клинической картине. Как уже отмечалось, при затяжном неврозе расширяется невротиче­ская симптоматика, при невротическом развитии личности один из невротических синдромов при воздействии пато­генных факторов, подчиняясь законам синдромокинеза (при соблюдении закономерности формирования психических функций в онтогенезе), начинает “двигаться”, усложняться. Этот развивающийся синдром в дальнейшем будет опреде­лять структуру патохарактерологических расстройств не­вротического развития личности.

Клинически это обычно проявляется в возникновении на фоне затяжного невроза с полиморфной невротической симптоматикой патохарактерологических реакций.

О. В. Кербиков считал, что невротическое развитие — это промежуточные клинические формы между неврозами и психопатиями и в их проявлениях находят отражение как признаки невроза (парциальность расстройств, крити­ческое к ним отношение), так и психопатии.

Выделяют истерическое невротическое развитие лич-

ности, для которого характерно появление демонстративно-сти, театральности, склонности к бурным аффективным реакциям, эмоциональной логики; обсессивное невротиче­ское развитие, характеризующееся, с одной стороны, тре­вожностью, неуверенностью в себе, с другой — склонностью ограничивать себя ото всех нагрузок из-за опасения вновь заболеть, и эксплозивное развитие, характеризующееся склонностью к взрывчатости, ригидности, застреванию на отрицательных эмоциях, к сверхценным ипохондрическим реакциям.

28.2.4. Этиология и патогенез

Основной причиной возникновения неврозов является психическая травма, но такая прямая связь на­блюдается сравнительно редко. Возникновение невроза обус­ловлено часто не прямой и непосредственной реакцией лич­ности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой личностью сложившейся ситуации и неспособностью адаптироваться к новым условиям.

Можно представить соотношение психической травмати-зации и личностных особенностей при возникновении не­вроза следующим образом: чем больше предрасположен­ность, тем меньшая психическая травма достаточна для развития невроза. Психическая травма при неврозах всегда субъективно значима, и для различных личностей психо-травмирующее значение имеют разные стороны и послед­ствия одной и той же, казалось бы, психической травмы.

Понятие “предрасположение к неврозу” неоднозначно, оно складывается из факторов наследственности, особенно­стей формирования личности, уровня ее зрелости и асте-низирующих факторов, непосредственно предшествующих неврозу. Несомненно, могут наследоваться некоторые лич­ностные особенности, такие как замкнутость, робость, тре­вожность, взрывчатость, педантичность и др., хотя эти черты могут возникнуть под влиянием постоянных контактов с родителями, имеющими такие же особенности личности.

В возникновении неврозов имеют значение задерж­ки психического развития именно некоторых личностных структур с сохранением инфантильных черт. При сохранении у взрослого человека тех или иных ин­фантильных черт имеет значение возраст, когда ему при­шлось пережить неблагоприятные ситуации, нарушившие формирование личности.

16* 483

Замедление формирования личности на аффективном этапе приводит к сохранению у взрослого человека эмоци­ональной лабильности, непосредственности реагирования на ситуацию, преобладанию эмоциональных оценок над ин­теллектуальными. Задержка развития на идеаторном этапе может привести к сохранению таких особенностей, как склонность к рассуждательству, отвлеченности, нерешитель­ности и сомнениям.

Большую роль в формировании личности и ее нарушений играет воспитание ребенка в семье. При гипер­опеке, когда родители подавляют активность ребенка, на­вязывают ему собственные интересы, решают за него все проблемы, предъявляют повышенные требования к успехам в школе, унижают его достоинство, формируются такие черты, как робость, нерешительность, неуверенность в своих силах, безынициативность, трудности общения со сверстни­ками. Эти особенности предрасполагают к формированию фобического и обсессивного неврозов.

При воспитании ребенка по типу “кумир семьи”, ребенок не получает никаких запретов, им восторгаются окружаю­щие, внушают, что он необыкновенно хороший и способный. В результате такого воспитания вырабатываются такие чер­ты, как эгоизм, эгоцентризм, стремление привлекать к себе внимание и др. Эти черты характера чаще предрасполагают к возникновению истерического невроза.

При формировании неврозов прослеживается определен­ная последовательность включения в структуру болезни различных систем. Эта последовательность не случайна, она имеет место в формировании психологически адекват­ных реакций на значимую ситуацию. Так, под влиянием ожидания какого-то важного события вначале появляется вегетативная реакция (сердцебиение, замирание сердца, по­тливость), затем сенсомоторная (суетливость, чувствитель­ность к внешним раздражителям и др.), далее эмоциональ­ная (тревога, эмоциональное напряжение, огорчение и т. д.). При неблагоприятном исходе ожидаемого события происходит интеллектуальная обработка и оценка проис­шедшего. У здорового человека эти реакции исчезают в более или менее короткий срок.

Выявленная последовательность важна в диагностиче­ском плане, так как она наиболее отчетливо выявляется именно при неврозах.

28.2.5. Дифференциальный диагноз

При неврозах возникают большие диагностические трудно­сти, так как четкой связи между клинической картиной невроза и психической травматизацией часто выявить не удается.

Для диагностики имеет значение определенная последо­вательность формирования расстройств с включением веге­тативных, сенсомоторных, аффективных и идеаторных. Это наиболее отчетливо выявляется на начальных этапах раз­вития невроза. При неврозоподобной шизофрении в ини­циальном периоде часто выявляются деперсонализационные и аффективные эпизодические расстройства.

При неврозоподобных расстройствах часто обнаружива­ется несоответствие между выраженностью невротической симптоматики и реакцией личности на болезнь, приводящую к инвалидизации.

28.2.6. Распространенность

Точных данных о распространенности неврозов среди населения нет. Сведения об учтенных случаях имеются по отдельным регионам: от 15,8 до 21,8 на 1000 населения.

Среди психических заболеваний на долю неврозов при­ходится 20—25% (Б.Д.Петраков).

Среди студентов больные неврозами составляют 54,6%.

А. С. Киселев и 3. Г. Сочнева (1988) считают, что среди непсихоти­ческих расстройств неврозы и психопатии занимают второе место (30,5%). Между переписями (1968 и 1983гг.) психически больных доля неврозов сократилась существенно. Такая структура непсихотических расстройств была характерна для развитых стран в 30—40-е годы, когда доля погра­ничных состояний составляла 44%. На протяжении последующих деся­тилетий происходил быстрый рост распространенности неврозов и психо­патий, которые только за последние 14 лет выросли в два раза. В результате в 70—80-е годы в европейских странах именно эти психические расстрой­ства определяли картину непсихотических состояний. Суммарная доля неврозов и психопатий составила 83%.

Уменьшение доли неврозов среди учтенных больных происходит по двум причинам: во-первых, внимание уделялось более тяжелым психиче­ским заболеваниям и больные неврозами оказались “обделенными” по­мощью; во-вторых, из-за “бегства” больных от устаревших форм учета.

28.2.7. Прогноз

Неврозы как временные функциональные заболевания протекают благоприятно и заканчиваются выздоровлением. Однако при выраженных акцентуациях характера, недоста-

точном уровне зрелости личности, соматической отягощен­ное™ и неразрешимой психотравмирующей ситуации по­является тенденция к затяжному течению и переходу в невротическое развитие личности.

Именно при недостаточной зрелости личности обнару­живаются затруднения в оценке ситуации, преобладает ее аффективная оценка, наблюдаются ригидность, косность, неспособность создать новую жизненную доминанту.

С появлением полиморфизма в невротических расстрой­ствах и особенно патохарактерологической симптоматики терапевтические возможности уменьшаются.

Дальнейшее расширение симптоматики при аномальных развитиях личности происходит под влиянием все более усложняющихся взаимоотношений между больным и пси­хотравмирующей средой, в которую включаются не только продолжающая существовать основная травмирующая си­туация, ее последствия, но и реакция на собственное со­стояние здоровья, свою несостоятельность, что еще более затрудняет терапию и реабилитацию.

28.2.8. Лечение

Лечение больных неврозами должно проводиться психи­атром или психотерапевтом, которые решают вопрос о це­лесообразности стационарной или амбулаторной терапии. При тяжелых неврозах больного желательно “вывести” из травмирующей ситуации, а так как это чаще всего семейный конфликт, то в связи с этим лучше всего его поместить в специальное отделение для лечения больных неврозами при соматической или психиатрической больнице.

Комплекс лечебных мероприятий включает общеукреп­ляющее лечение (применение витаминов, ноотропных средств, режим питания, прогулки, физические упражнения, массаж, водные процедуры и др.), лекарственную терапию, которая при каждом неврозе имеет свои особенности, и обязательно психотерапию.

Так, при истерическом неврозе назначают нейролептики типа тиоридазина (сонапакс, меллерил) в дозах до 40—60 мг/сут, терален до 20—30 мг/сут, можно принимать ами­назин или тизерцин по 25 мг на ночь (в этих случаях следует учитывать возможность резкого понижения арте­риального давления). При неврастении рекомендуется на­значать транквилизаторы — тазепам, седуксен (сибазон) до 20—25 мг/сут. При выраженности вегетативной симпто-