Quot; 419 4 страница

В ситуациях субъективно значимых значительная роль принадлежит преморбидным особенностям личности, уров­ню ее зрелости.

В результате проведенных исследований было обнару­жено, что некоторые лица могут заболеть реактивной депрессией только в ситуации “эмоционального лише­ния”.

Черты характера у этих людей близки к гармоничным, но они прямолинейны, ригидны, бескомпромиссны. Инер­тность в мышлении, повышенная самооценка, подозритель­ность способствуют возникновению реактивных пара-ноидов.

Отмеченные при реактивных психозах биохимические, патофизиологические и иммунологические изменения свя­заны с особенностями генотипа.

28.1.3. Дифференциальный диагноз

Диагностика реактивных психозов, как правило, боль­ших затруднений не вызывает. Психоз развивается после психической травмы, в клинической картине отражаются переживания, связанные с психической травматизацией. Эти признаки не являются бесспорными, так как психиче­ская травма может спровоцировать иное психическое забо­левание: маниакально-депрессивный психоз, шизофрению, сосудистый психоз и т. д. Большое значение для диагностики имеет структура синдромов психогенных расстройств. Ти­пичны центрированность всех переживаний и тесная связь всех расстройств с аффективной симптоматикой, которая определяется более или менее выраженной аффективной суженностыо сознания. Если в бредовых расстройствах по­является иная фабула, не связанная с психической травмой, это дает основание заподозрить заболевание непсихогенной природы.

28.1.4. Распространенность и прогноз

Конкретных сведений о распространенности реактивных психозов нет. Считается, что женщины заболевают ими в два раза чаще, чем мужчины. Имеются данные, что среди реактивных психозов наиболее часто отмечаются реактив­ные депрессии и они составляют в последние десятилетия 40—50% всех реактивных психозов.

Прогноз реактивных психозов обычно благоприятен, по­сле исчезновения или дезактуализации психической травмы проявления болезни исчезают. Полному выздоровлению предшествуют более или менее выраженные астенические проявления.

Отмечено, что некоторые варианты реактивной депрес­сии при выздоровлении проходят этап истерической симп­томатики, при этом у больных чаще возникают истерические формы поведения.

У небольшой относительно части больных не наступает полного выздоровления, течение болезни принимает хрони­ческий характер, и постепенно на смену психогенным сим­птомам болезни появляются расстройства характера, про­исходит психопатизация больного или начинается постре­активное аномальное развитие личности. В зависимости от преобладания патохарактерологических расстройств выде­ляют астеническое, истерическое, обсессивное, эксплозивное

и паранойяльное развитие. Симптомы аномального развития свидетельствуют о том, что картину болезни определяют негативные симптомы, с появлением которых прогноз зна­чительно ухудшается.

28.1.5. Лечение

Лечение реактивных психозов комплексное и зависит от ведущего клинического синдрома и сроков развития болезни.

При аффективно-шоковых реакциях и острых реактив­ных параноидах с выраженным психомоторным возбужде­нием больной нуждается в немедленном стационировании в психиатрическую больницу. Аффективные расстройства и возбуждение купируются внутримышечным введением нейролептиков — аминазина в дозе 100—300 мг/сут, ти-зерцина — 50—150—200 мг/сут.

При истерических психозах назначаются производные препараты фенотиазина: меллерил, сонапакс, неулептил, терален в среднетерапевтических дозах, рекомендуется внутримышечное введение аминазина и тизерцина в дозах от 100 до 300 мг/сут.

На всех этапах развития реактивных психозов прово­дится психотерапия. На первом этапе развития реактивной депрессии психотерапевтическое воздействие носит успока­ивающий характер, в дальнейшем перед врачом стоит задача создать для больного новую жизненную цель, новую жиз­ненную доминанту. При этом следует учитывать возмож­ности больного и ориентировать его на вполне достижимые цели.

При тяжелых реактивных депрессиях с тревогой реко­мендуется назначение амитриптилина в дозах до 150 мг/сут с тераленом или сонапаксом до 30 мг/сут. При более легких депрессивных состояниях показан пиразидол до 100— 200 мг/сут с добавлением малых доз нейролептиков (тера-лена 15 мг/сут, сонапакса 20 мг/сут). В некоторых случаях к антидепрессанту целесообразно добавлять по нескольку капель 0,2% раствора галоперидола, с помощью которого достигается успокаивающий эффект при тревоге, но отсут­ствует седативное действие, как при транквилизаторах.

При легких депрессиях у пожилых, особенно у мужчин, целесообразно назначение азафена в дозах до 200— 300 мг/сут.

При реактивных параноидах необходима интенсивная терапия нейролептическими препаратами. Г. Я. Авруцкий

считает, что наряду с нейролептиками седативного действия (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен) следует сразу назна­чать внутримышечно такие препараты, как трифтазин (до ЗОмг/сут), галоперидол (до 15мг/сут).

При лечении реактивных психозов у лиц в инволюци­онном возрасте психотропные препараты применяют осто­рожно и в меньших дозах, так как часто отмечается по­вышенная чувствительность в этом возрасте к лекарствам. Это относится и к терапии больных в старческом возрасте.

Реактивная депрессия у подростков мало поддается те­рапии антидепрессантами, большое значение имеет актив­ная психотерапия. Смягчить напряженный аффект у под­ростка можно малыми дозами амитриптилина или транк­вилизаторами (тазепам, седуксен, элениум).

При делинквентном эквиваленте реактивной депрессии целесообразно назначать корректоры поведения: неулептил, меллерил в дозах до 40 мг/сут.

Психотерапия у подростков должна быть направлена на поиск выхода из сложившейся ситуации, при неразреши­мости ее — на создание новой жизненной цели в другом, доступном подростку направлении.

При реактивных параноидах необходимо назначение нейролептиков внутримышечно для подавления тревоги и страха. Психотерапевтические беседы должны носить вна­чале успокаивающий характер, а в дальнейшем рациональ­ная психотерапия должна быть направлена на формирование критического отношения к бредовой симптоматике.

У подростков большое значение имеет групповая и се­мейная психотерапия.

28.1.6. Экспертиза

Трудовая экспертиза. Во время реактивного психоза больные нетрудоспособны. При затяжных реактив­ных психозах или аномальных постреактивных (особенно ипохондрических) развитиях личности больные могут нуж­даться в инвалидности, однако этот вопрос должен решаться индивидуально в каждом случае.

С у д е б н о-п сихиатрическая экспертиза. Вопрос о судебно-психиатрической экспертизе может воз­никать в двух случаях: когда больной, находясь в реактив­ном психозе, совершил общественно опасное действие и когда реактивный психоз возник после совершения такого действия.

Общественно опасные действия в состоянии реактивного психоза совершаются редко, в этих случаях больные при­знаются невменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.

Если реактивные психозы возникают после совершения правонарушения, то на период болезни возможно временное приостановление уголовного дела до выздоровления под­следственного, после чего он снова должен предстать перед судом.

28.2. Неврозы

Неврозы — обратимые пограничные психические рас­стройства, обусловленные воздействием психотравмирую-щих факторов, протекающие с осознанием больным факта своей болезни, без нарушений отражения реального мира и проявляющиеся в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.

В определении В. А. Гиляровского приводится несколько признаков, которые характеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенности, веге­тативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившей­ся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.

Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые два-три признака, хотя весьма важными для диагностики невроза являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее пре­одоления.

В связи с этим до этапа сформировавшейся борьбы за восстановление социального статуса больного целесообраз­нее говорить о невротических реакциях, которые включают вегетативные, сенсомоторные и аффективные расстройства. Переход на идеаторный уровень, т. е. появление оценки болезни и соответствующего ей поведения, свидетельствует о сформировавшемся неврозе.

Этот механизм борьбы и защиты у различных лиц и при разных неврозах отличен. Так, при фобическом невро­зе — это формирование ритуалов, при истерическом не­врозе — формирование рентных в прямом и косвенном плане установок, часто недостаточно осознаваемых или вы­тесняемых. Эти клинические особенности рассматриваются как механизмы психологической защиты.

В отечественной психиатрии выделяют три основных

невроза: неврастению, истерический невроз, невроз навяз­чивых состояний. Последние двадцать лет отечественные психиатры стали выделять депрессивный невроз, или не­вротическую депрессию. В Международную классификацию болезней IX пересмотра включено большое число неврозов: фобии невротические, невроз страха (тревоги), ипохондриче­ский и др. Они чаще являются этапами динамики неврозов.

28.2.1. Клинические проявления 28.2.1.1. Неврастения

Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью. Г. Бирд, впервые описавший неврастению, связывал ее с быстрым развитием цивилизации, с тем, что нервная система не в состоянии выдержать растущие тре­бования и темп жизни в капиталистическом мире.

Б. К. Краснушкин, рассматривая причины возникновения неврастении, писал, что физиологическое учение об утомлении свидетельствует против частого наступления переутомления (гиперфатигация) и нервного истоще­ния, так как утомление является защитным сигналом к прекращению деятельности. Однако волевым усилием человек может побороть утомление и продолжить необходимую деятельность — это наблюдается при выпол­нении большого объема работы в сжатые сроки. Надо думать, что в этих случаях речь идет не только о чрезмерной рабочей, но и аффективной нагрузке, стимулирующей волевое напряжение. Перегрузка при срочной работе, продолжение утомления, часто вынужденная бессонница, лишаю­щая организм отдыха и восстановления сил во сне, уменьшение резервов организма и приводят к нервному истощению. В результате формируется симптоматика, метко оцененная Г. Бирдом и позднее рассматриваемая как общепризнанное стержневое расстройство при неврастении, — “раздра­жительная слабость”. Этот симптом неврастении выделял И. П. Павлов, считая его основным признаком, и дал ему четкую харак­теристику.

Для неврастении, так же как и для других неврозов, характерна последовательность включения систем организ­ма в клиническую картину болезни. На первых этапах появляются вегетативные нарушения, особенностью кото­рых является раздражительная слабость. При волнении или физической нагрузке у больных появляются тахикардия, потливость, похолодание конечностей, нарушаются сон и аппетит. Возникающие вегетативные реакции, неадекватные по силе, быстро исчезают. Больной легко засыпает, но при малейшем шуме просыпается, затем опять достаточно бы­стро засыпает. Остро возникает чувство голода, но после

нескольких ложек съеденной пищи аппетит исчезает и в некоторых случаях появляется отвращение к еде.

Одной из частых жалоб больных неврастенией является жалоба на головную боль. Обычно такие больные говорят, что голову сдавливает, сжимает, как обручем. Эти ощуще­ния усиливаются при волнении, при попытке продолжать работу, на чем-либо сосредоточиться. В ряде случаев голо­вная боль носит пульсирующий характер, пульсация сов­падает с шумом в ушах. Е. К. Краснушкин писал, что го­ловная боль, правильнее, ненормальное ощущение, появ­ляется как сигнал утомления при всякой умственной деятельности. У больных неврастенией головная боль при­нимает характер раннего вегетативного расстройства.

На следующем этапе развития неврастении появляются сенсомоторные расстройства: повышение чувствительно­сти к различным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Больные начинают жаловаться, что плохо переносят перепады температуры, им зябко в про­хладную погоду, жалуются, что при жаре у них повышенная потливость. Яркий свет их раздражает, возникают непри­ятные ощущения в глазах, головная боль. Шумы, которые раньше были безразличны, становятся неприятными, ме­шают уснуть, постель кажется слишком жесткой, белье грубым. У больных появляются ощущения шума в ушах, они “чувствуют работу сердца”, в животе “что-то перека­тывается”, “сжимается” и т. д. Эти ощущения вызывают у больного ипохондрическую настроенность, еще больше при­влекают внимание к работе внутренних органов, что в свою очередь создает условия для понижения порога ощущений и расширения ипохондрических жалоб.

Больным неврастенией становится трудно выполнять мелкие точные движения, долго сохранять однообразную позу. Крайне мучительным становится ожидание. На это расстройство обратил внимание И. П. Павлов, объяснив это тем, что при неврастении страдает внутреннее торможение и поэтому именно ожидание для больных особенно мучи­тельно. Студенты, заболевающие неврастенией, часто от­мечают, что они не могут спокойно сидеть на лекции, вынуждены постоянно менять позу, не могут найти удобное положение, что не дает сосредоточиться и мешает окружа­ющим.

В дальнейшем присоединяются аффективные наруше­ния. Типичной становится “эмоциональная инконтиненция” (О. Бумке). Больные не владеют своими чувствами, они

невоздержаны по пустякам, по ничтожному поводу расстра­иваются до слез, у них возникают неадекватные реакции обиды, раздражения, но неожиданно они быстро успокаи­ваются. Самочувствие у больных крайне неустойчивое, под­вержено значительным колебаниям в зависимости от внеш­них причин. Однако настроение чаще пониженное, но не тоскливое, с недовольством собой и постоянной готовностью ответить реакцией обиды и раздражения.

По утрам самочувствие чаще бывает плохое, на людях “разгуливаются” и первое время чувствуют себя лучше, но с появлением утомления возвращаются симптомы болезни.

Если больной неврастенией продолжает выполнять (вер­нее, пытается) прежние обязанности, то, кроме усиления вегетативной, сенсомоторной и аффективной симптоматики, на первый план начинают выступать затруднения в интел­лектуальной деятельности, т. е. появляется идеаторный уро­вень неврастенических расстройств. Это выражается в жа­лобах на затруднение усвоения материала при обучении. Больные не могут сосредоточить внимание на более или менее непродолжительный срок. Включившись в работу, уже через несколько минут они ловят себя на мысли, что думают о другом, не могут воспроизвести прочитанное, затем нарушается память на отвлеченные понятия, номера телефонов, имена, даты и т. д.

При попытке заставить себя работать появляются не­приятные ощущения в голове, раздражительность, недо­вольство собой и окружающим, слабость, чувство разбито­сти. Испытывая недовольство своей непродуктивностью, больные неврастенией строят нереальные планы, пытаются наверстать упущенное, берутся сразу за несколько дел, но ни одно не могут довести до конца из-за отвлекаемое™ и появляющихся симптомов болезни. Неудачи, как правило, ухудшают самочувствие и настроение, убеждают в полной несостоятельности.

Общение с друзьями, веселые компании, которые раньше доставляли удовольствие, иногда на короткий срок захва­тывают больного, но все быстро начинает надоедать и раз­дражать, вызывает головную боль, приводит к конфликтам, так как здоровые люди не могут понять изменившееся состояние и поведение больного.

Больной неврастенией склонен к анализу своих ощуще­ний, которые, как указывалось ранее, не доходили до со­знания больного: шума в ушах, различных ощущений в области сердца, кишечника и т. д. Больной с тревогой при-

слушивается к этим ощущениям, мрачное настроение рож­дает мысли о серьезных и опасных болезнях, причем больной находит у себя все признаки этих заболеваний. В связи с неустойчивостью внимания мысли о болезнях часто меня­ются: то больной думает о раке желудка, то о сердечном заболевании, то еще о каком-либо страдании.

При длительном течении неврастении наблюдается рас­ширение симптоматики за счет присоединения других не­вротических расстройств. Этому обычно способствуют до­полнительные экзогенные вредности, соматические заболе­вания, отсутствие правильного лечения и др.

В ряде случаев под влиянием дополнительных экзогенных воздействий на основе уже существующей неврастении мо­жет возникнуть и закрепиться иная невротическая симпто­матика, например, истерические невротические реакции, что дало основание ряду авторов оценивать неврастению как пре-невротическое состояние, предшествующее другим неврозам.

Обычно выделяют два варианта неврастении: невроз ис­тощения, причиной которого являются непомерные, глав­ным образом интеллектуальные, нагрузки, и реактивную неврастению, обусловленную травмирующими ситуациями с предшествующими астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматической болезни, утомления и др.

Это деление носит условный характер, так как при неврозе истощения обычно имеется и реактивный компо­нент — тревога за успех исполнения работы в связи с ограниченными сроками, страх за качество работы, послед­ствия при невыполнении работы в указанное время и т. д. Это особенно выражено у студентов, которые в связи с переходом на другой факультет или в другой вуз вынуждены изучать больше дисциплин, сдавать дополнительное число зачетов и экзаменов в ограниченный период времени. При этом большую роль играет эмоциональный фактор — страх перед последствиями неудачи.

В отечественной литературе принято выделять г и π о-и гиперстеническую неврастению. Пра­вильнее рассматривать эти формы как стадии в динамике заболевания. Для гиперстенической формы неврастении ха­рактерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным ре­акциям, нарушение внимания и др. При гипостенической неврастении ведущими являются снижение трудоспособно­сти, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонли­вость, понижение интереса к окружающему, быстрая исто-

щаемость при любой деятельности. В процессе развития заболевания возможны переходы из гиперстенической фор­мы в гипостеническую.

Течение неврастении может стать неблагоприятным, за­тяжным с усложнением невротической симптоматики.

При катамнестическом обследовании отмечают благо­приятный исход неврастении. Так, по данным некоторых авторов, через 10—25 лет 49,6 % больных были здоровы, у 24,8% отмечалось стойкое улучшение.

28.2.1.2. Истерический невроз

Древнегреческие врачи возникновение у женщин истерии связывали с нарушениями функции матки. Истерический невроз (hysteria; от греч. hystera — матка) — это невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психи­ческими, соматическими и неврологическими расстройства­ми и характеризующийся большой внушаемостью и само­внушаемостью больных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание окружающих. Этим объясняется многооб­разие и изменчивость истерических расстройств. “Исте­рия — это протей, который принимает бесконечное мно­жество различных видов; хамелеон, который беспрестанно меняет свои цвета” (Т. Сиденгам). Симптомы истерии обыч­но напоминают проявления самых различных болезней, поэтому Ж. М. Шарко назвал ее “великой симулянткой”.

Французские психиатры (П. Жанэ, Д. Дюпре и др.) выделяли основ­ные симптомы истерии: сужение сознания до возможности восприятия только узкого круга переживаний и отрыв идей и целых функций от личности и в связи с этим неспособность к синтезу; приписывали основную решающую роль особой истерической конституции.

Е. К. Краснушкин, опираясь на опыт мировой войны, писал, что для возникновения истерической реакции и истерического соматического рас­стройства часто не требуется истерической конституции, причины чаще лежат в биологических пластах психики.

Э. Крепелин считал, что для истерии характерно распространение эмоций на все области психических и соматических функций и превра­щение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных волнений. Так, по мнению Э. Крепе-лина, у каждого человека при сильном волнении могут исчезнуть голос, подкоситься ноги и т. д. У истерической личности в результате лабильности всей психической деятельности эти нарушения возникают легко и при ничтожных поводах закрепляются. Э. Крепелин оценивал эти особенности психической деятельности как приспособительные формы защиты.

К. Бонгеффером (1911) была предложена так называемая теория же­лания истерии, которая основывалась на том, что при истерических рас­стройствах всегда чувствовалось желание болезни, было что-то искусст­венное, утрированное, показное изображение страдания.

К истерическим расстройствам склонны лица с признака­ми психического инфантилизма с эмоциональной лабильно­стью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмо­циональных реакций, впечатлительностью и живостью. Ис­терические расстройства чаще наблюдаются у женщин.

При истерическом неврозе наблюдаются три основные группы симптомов: вегетативные, двигательные и сенсорные. Все они напоминают соматические и неврологические за­болевания.

Вегетативные расстройства часто бывают в виде обмо­роков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокруже­нием, тошнотой, рвотой, в виде спазмов в желудке и т. д.

Двигательные расстройства обычно наблюдаются в ви­де гиперкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагивание) и симптомов выпадения движений — акине­зии (парезы и параличи). Гиперкинезы носят характер ти­ков, грубого ритмичного тремора головы и конечностей (который усиливается при фиксации внимания), блефаро-спазма, хореоформных движений и подергиваний, более организованных и стереотипных, чем при хорее. Истериче,-ские гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, они временно ослабевают или могут исчезнуть при пере­ключении внимания или под влиянием психотерапии.

Истерические параличи могут иметь харак­тер моно-, теми- и параплегии и напоминать в одних случаях центральные спастические, в других — вялые перифериче­ские параличи. Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению иннервации или локализа­ции очага в центральной нервной системе. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом. Не обнаруживаются и патологические рефлексы или изме­нения сухожильных рефлексов при истерических параличах. Атрофии мышц обычно незначительны, обусловлены без­действием.

Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чув­ствительности (анестезии, гипер- и гипестезии) и болевыми ощущениями в различных частях тела. Чаще всего наблю­даются нарушения чувствительности конечностей. Распре­деление этих нарушений часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это на­рушение, поэтому для больных истерией характерны ане­стезии в виде носков, чулок, перчаток, жилетки, пояса, половины лица и т. д.

Истерические алгии (боли) могут наблюдаться

в любой части тела (головные боли, боли в спине, суставах, конечностях, сердце, языке, в области живота). Имеются описания характерного для больных истерией вида живота (“шахматная доска”), деформированного рубцами после многочисленных лапаротомий. Подобные состояния описаны под названием синдрома Мюнхаузена. Больные с этими расстройствами кочуют из одной хирургической кли­ники в другую с единственной целью подвергнуться опера­тивному вмешательству. Каждый раз при поступлении в стационар они сообщают вымышленные сведения о своей жизни и истории заболевания. Кроме анестезий и алгий, при истерическом неврозе наблюдается утрата функций органов чувств: глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения (при этом больные видят окружающее как бы через трубу), истерическая скотома, амавроз.

При истерическом неврозе при воздействии острой пси­хической травмы могут возникать генерализованные судо­рожные движения, сопровождающиеся вегетативными рас­стройствами и нарушением или сужением сознания, которые приобретают картину истерического припадка. В отличие от эпилептического припадка в этих случаях сознание не утрачивается полностью и больной падает, не получая по­вреждений и сохраняя способность воспринимать и оцени­вать происходящее вокруг. В связи с этим чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем ο%дольше может продолжаться.

В связи с патоморфозом истерических расстройств в настоящее время редко можно наблюдать клиническую кар­тину развернутого истерического припадка.

Истерический припадок в современных про­явлениях истерического невроза чаще напоминает гиперто­нический криз, сердечный приступ или какой-либо другой вегетососудистый пароксизм, возникающий в связи с трав­мирующей ситуацией. В структуре истерических припадков часто наблюдается тотальный тремор — “трясучка всем телом” или подергивание частей тела, которые врачами общего профиля часто не оцениваются как проявления ис­терической симптоматики.

В патоморфозе истерических расстройств, несомненно, большую роль играют популярные лекции на медицинские темы, повышение общеобразовательного уровня населения, привлечение внимания к наиболее серьезным и опасным заболеваниям.

Вместо потери чувствительности по типу носков, пер-

чаток, жилеток и т. д., которые были описаны психиатрами ранее, сейчас наблюдаются онемение конечностей, ощуще­ние ползания мурашек, покалывание, чувство жара или холода в одной или обеих конечностях. Эти ощущения могут быть похожи на органические расстройства и затруд­няют своевременную диагностику.

Типичные параличи и парезы, астазия-абазия наблюда­ются редко. У больных преобладают слабость в руках и ногах, обычно возникающая при волнениях. Больные от­мечают, что ноги делаются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг делается слабой, заплетается или появля­ются тяжесть, пошатывание при ходьбе. Эти расстройства содержат элемент демонстративности: когда за больным на­блюдают, они становятся наиболее отчетливыми.

Вместо мутизма (невозможности говорить) в настоящее время чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, труд­ности в произношении отдельных слов и т. д.

Затруднения в правильной оценке состояния обусловлены и тем, что после неоднократных бесед с врачом, особенно если последний допускал деонтологические ошибки, больной на­чинает отрицать психогенный характер расстройств.

При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают исключительность своих страданий, говорят об “ужасных”, “непереносимых болях”, “сотрясаю­щем ознобе”, подчеркивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симптомов и т. д., с другой — они как бы безразличны по отношению к “парализованной конечности”, не тяготятся “слепотой” или мутизмом.

Аффективные нарушения характеризуются лабильно­стью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффективным реакциям со слезами, часто перехо­дящими в рыдания.

Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах ис­терическая невротическая симптоматика усиливается и по­степенно на первый план начинают выступать аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, в поведении — элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание, эгоцентрическая оценка себя и своего состояния.

У больных повышается чувствительность к внешним раз­дражителям, впечатлительность со склонностью к непос­редственному реагированию на происходящие события.

Психогенный характер вегетативно-соматических рас­стройств при истерическом неврозе дал основание оценивать их как конверсионные нарушения. О конверсии (от лат. conversio — обращая, направляя) говорят в тех случаях, когда под влиянием эмоциональных факторов возникают изменения физического самочувствия. Большинство психи­атров, кроме французских, ограничивают конверсию сим­птомами, проявляющимися в функциях, регулируемых и зависящих от воли человека.

Конверсионные симптомы делят на три группы: нару­шения двигательных актов, расстройства чувствительности и всех форм поведения и оценки окружающего. В отечест­венной литературе сравнительно редко используют термин “конверсия”. Чаще всего, оценивая вегетативно-соматиче­ские нарушения при неврозах, используют объяснение П. К. Анохина, который, ссылаясь на Ланге и критикуя термин “задержанные эмоции”, писал, что эмоцию, эмоци­ональный заряд, если он возник у человека, задержать невозможно — можно задержать только внешние проявле­ния эмоций, например мимику и др., в остальном он все равно разрешится, включая самые периферические аппара­ты, найдя выход по вегетативным путям, создавая вегета­тивно-соматические расстройства, характерные для неврозов.

28.2.1.3. Невроз навязчивых состояний

Невроз навязчивых состояний — общее название невро­зов, проявляющихся навязчивыми страхами, представлени­ями, воспоминаниями, сомнениями и т. д.

Болезнь обычно начинается с навязчивого страха — фо­бии. П. Жанэ (1903) выделил навязчивые состояния в само­стоятельное заболевание под названием “психастения”. В на­стоящее время этот термин используется для обозначения конституциональных психопатий. В нашей стране использу­ется термин немецких авторов “невроз навязчивости”.