Quot; 419 1 страница

монополярных периодических депрессиях предпочтение от­дается финлепсину.

Финлепсин вначале назначают в дозе 0,2 г/сут, затем постепенно ее увеличивают до 0,6—0,8—1,2 г. Считается, что финлепсин оказывает такое же профилактическое дей­ствие, что и соли лития.

26.6.1. Лечение и профилактика

маниакально-депрессивного психоза у детей и подростков

Многие авторы отмечают, что большинство детей доста­точно хорошо переносят лечение психотропными препара­тами и в связи с быстрым выведением лекарств из организма для достижения терапевтического эффекта необходимы зна­чительные, превышающие средневозрастные, дозы лекарств.

При лечении депрессивных состояний у детей чаще пользуются антидепрессантами с седативным действием. Для активизации ребенка применяют паразидрл, эгланид, ноотропы, малые дозы амитриптилина. В связи с тем что у детей часто отмечаются добавочные симптомы, исполь­зуются малые дозы нейролептиков и транквилизаторы.

Для лечения маниакальных и гипоманиакальных состо­яний применяются нейролептики антиманиакального дей­ствия: галоперидол, тизерцин, сонапакс, неулептил, лепо-некс в сочетании с терапевтическими дозами солей лития.

Для профилактики аффективных доз у детей ис­пользуются препараты солей лития, которые в большинстве случаев эффективны при монополярных маниакальных со­стояниях и биполярных фазах, но, как и у взрослых, ока­зываются неэффективными при периодических и затяжных депрессиях.

В результате проведенных исследований выявлены сроки, необходимые для проведения профилактической терапии у детей: если болезнь дебютировала до 10-летнего возраста, то профилактическая терапия литием может быть прекра­щена по миновании пубертатного возраста и после наступ­ления юношеского возраста, если манифестные аффектив­ные расстройства возникли в пубертатном.

При имеющихся соматических противопоказаниях к при­менению солей лития для профилактики используется фин­лепсин, однако, как отмечается при длительных исследо­ваниях, для достижения эффекта требуются сравнительно большие дозы этого препарата.

26.7. Экспертиза

Трудовая экспертиза. Во время приступов (фаз) болезни больные нетрудоспособны и нуждаются в активном лечении в стационаре или амбулаторно. При затяжных фазах или континуальном течении возникает вопрос о пе­реводе больных на инвалидность. Вне приступов трудоспо­собность восстанавливается.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Ре­шения судебно-психиатрической экспертизы зависят от кли­нических проявлений аффективных состояний. В маниа­кальном состоянии больные могут совершать различные необдуманные поступки: уход с работы, расторжение и за­ключение брака, обмен квартиры, переезд в другой город и т. д. При гневливой мании возможны агрессивные дейст­вия, конфликты, сопровождающиеся оскорблением окружа­ющих и квалифицирующиеся как хулиганские действия, в связи с которыми больных привлекают к уголовной ответ­ственности. Вопрос о вменяемости определяется тяжестью аффективных расстройств, достигающих или не достигаю­щих психотического уровня.

В депрессивной фазе больные могут совершать суици­дальные попытки, носящие характер расширенных само­убийств. Возможны самооговоры депрессивных больных, обусловленные бредовыми идеями самообвинения.

При совершении общественно опасного действия в пе­риод аффективной фазы психотического уровня больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемо­го деяния и направляются для лечения в психиатрическую больницу.

При судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе возникает вопрос о признании недействительным того или иного гражданского акта, совершенного больным в психотическом состоянии. Для правильной экспертной оценки весьма важно оценить начало фазы, ее глубину и выраженность во время совершения гражданского акта. Если психические нарушения наблюдались на непсихотическом уровне, то совершенная сделка не теряет юридической силы (И. Н. Боброва).

Больные, страдающие маниакально-депрессивным пси­хозом, признаются негодными к прохождению военной службы.

Глава 27

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

27.1. Систематика психических расстройств позднего возраста

В последние десятилетия увеличилось абсолютное коли­чество психически больных позднего возраста и вырос их удельный вес по отношению к общему числу психически больных всех возрастных групп, что преимущественно обус­ловлено увеличением средней продолжительности жизни, ростом доли пожилых и престарелых в общем населении (Э. Я. Штернберг, В. А. Концевой). Высоки показатели рас­пространенности психических расстройств в старших воз­растных контингентах населения. По данным отечественных и зарубежных авторов, от 10 до 25% всех лиц старше 60—65 лет страдают психическими нарушениями различной тяжести.

Психические расстройства, выявляемые у лиц позднего возраста, неоднородны в клиническом и в этиопатогене-тическом отношении. Их принято распределять на две группы.

К первой группе относятся психические расстрой­ства, развивающиеся в .более ранние возрастные периоды и продолжающиеся или повторно возникающие после начала старения, а также психические заболевания, впервые воз­никшие в позднем возрасте, но не специфичные для него, способные развиваться в различные периоды жизни. В эту группу входит большинство клинико-нозологических форм психической патологии: шизофрения, маниакально-депрес­сивный психоз, эпилепсия, психопатии, олигофрении, пси­хогенные заболевания, психические расстройства, обуслов­ленные соматическими болезнями, инфекциями, черепно-мозговыми травмами, алкоголизм, токсикомании и наркомании.

Вторую группу составляют психические расстрой­ства, преимущественно или всегда возникающие в позднем возрасте и прямо или косвенно связанные со ста­рением.

Вторая группа включает функциональные психические расстройства позднего возраста, сенильные и пресенильные деменции и психические нарушения, обусловленные цереб-

рально-сосудистой патологией — мозговым атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Комплекс факторов, связанных со старением, оказывает существенное влияние на клинические проявления и дина­мику психических заболеваний первой группы и играет ведущую роль в этиологии и патогенезе психических рас­стройств второй группы. Среди этих факторов наиболее существенны следующие:

— нейроэндокринные сдвиги, вызванные климаксом;

— разнообразные функциональные и структурные из­
менения всех систем и органов, обусловленные старением;

— накопление соматических болезней и возрастных не­
дугов;

— особая социально-психологическая ситуация, в кото­
рой оказывается стареющий человек (прекращение трудовой
деятельности, сужение социальных связей, одиночество в
результате смерти близких, невозможность удовлетворения
многих интересов и потребностей, трудности самообслужи­
вания вследствие возрастных недугов, старческой немощ­
ности);

— психологическое старение, изменения характера, на­
ступающие в ходе инволюции (снижение эмоционального
фона, обеднение интересов и смещение их в сферу физи­
ческого и материального благополучия, тревожная мнитель­
ность, консерватизм, недоверчивость, недостаточная актив­
ность, инертность психических процессов, ослабление ин-
теллектуально-мнестических функций).

Высокая распространенность психических расстройств в старших возрастных контингентах населения, этиопатоге-нетическое и клиническое своеобразие психических рас­стройств пресениума и старости, особенности терапии пси­хически больных из старших возрастных групп способство­вали выделению особого раздела психиатрии — геронтоло-гической психиатрии. К настоящему времени геронтологи-ческая психиатрия в значительной мере сложилась как в научном, так и в организационном отношении. Созданы различные формы специализированной психиатрической по­мощи больным позднего возраста: геронтологические отде­ления в психиатрических больницах, геронтологические ка­бинеты при психоневрологических диспансерах, дома-ин­тернаты для лиц позднего возраста, страдающих психиче­скими расстройствами.

27.2. Клинические проявления

27.2.1. Функциональные психические расстройства позднего возраста

Разграничение психических расстройств позднего возра­ста на органические и функциональные возможно лишь с оговорками, так как основой последних служат в значи­тельной мере необратимые биологические изменения, свя­занные со старением. Вместе с тем поздние возрастные психические расстройства, которые принято относить к фун­кциональным, отличаются от психических расстройств ор­ганической природы возможностью их полной или частичной редукции и отсутствием выраженного психического дефекта или слабоумия в исходе заболевания.

Функциональные психические расстройства позднего возраста в одних случаях носят непсихотический характер и относятся к области пограничной психиатрии (климакте­рические неврозоподобные состояния), в других достигают психотического уровня (функциональные психозы позднего возраста).

27.2.1.1. Климактерические неврозоподобные состояния

Климактерический период играет существенную роль в развитии, обострениях и рецидивах различных форм пси­хической патологии. Он нередко способствует возникнове­нию первых или повторных приступов периодической и приступообразно-прогредиентной шизофрении, фаз маниа­кально-депрессивного психоза, декомпенсации психопатий, обострений неврозов, выступая при этом в качестве прово­цирующего фактора или измененной биологической почвы. Вместе с тем климакс нередко становится непосредственным источником неврозоподобных расстройств, являясь ведущим этиопатогенетическим фактором.

К климактерическим неврозоподобным состояниям от­носят клинически сходные с неврозами нервно-психические расстройства, которые обусловлены нейроэндокринными и другими биологическими изменениями, наступающими в ходе патологического климакса.

В общемедицинской практике эти расстройства тради­ционно обозначаются понятием “климактерический невроз”. Такое название неправомерно, поскольку речь идет о пси-

хических расстройствах, вызванных биологическими влия­ниями, а не переживанием личностью стрессовой ситуации.

Климактерические неврозоподобные нарушения являют­ся составной частью климактерического синдрома наряду с многообразными соматоэндокринными сдвигами.

Клиническая картина, динамика и прогноз. Климакте­рические неврозоподобные расстройства, как правило, раз­виваются постепенно. Их возникновение часто совпадает с началом патологического климакса. Таким образом, эти расстройства относятся к ранним признакам патологического возрастного криза.

Климактерическим неврозоподобным состоянием свойст­венны полиморфизм и изменчивость проявлений. Наиболее типичны следующие симптомокомплексы, которые обычно сочетаются в разных пропорциях.

Астеновегетативный синдром характеризуется повы­шенной утомляемостью при умственном и физическом на­пряжении, сочетанием неустойчивости и истощаемости вни мания с многообразными вегетативными дисфункциями. Особенно характерны так называемые приливы, т. е. ко­роткие повторяющиеся вегетативно-сосудистые пароксизмы в виде покраснения кожи, ощущений жара, озноба, серд цебиений, головокружения. В более тяжелых случаях бы вают обмороки. Приливы — почти обязательный признак климактерических неврозоподобных расстройств и обычно занимают центральное место в их клинической картине Кроме того, типичны лабильность артериального давления и пульса, колебания аппетита, усиление или ослабление полового влечения, разнообразные нарушения сна с кош­марными сновидениями.

Эмоциональные расстройства преимущественно выра­жаются в крайней изменчивости настроения с быстрыми маломотивированными переходами от тревоги и уныния или раздражительности к неумеренной веселости и экзаль­тации. Нередко возникает неглубокая, но субъективная тя гостная депрессия.

Сенестопатически-ипохондрические нарушения часто входят в структуру климактерических неврозоподобных со стояний. Многообразные мучительные ощущения с неопре­деленной, меняющейся локализацией сопровождаются чрез­мерными опасениями за здоровье, которые иногда приоб­ретают навязчивый характер.

Истероподобные расстройства проявляются жалобами на спазмы в горле, внутреннее дрожание, ощущение сла-

бости, “ватности” в руках или ногах, затруднения в речи при волнении. Эти жалобы сочетаются с повышенной обид­чивостью, капризностью, эгоцентризмом, театральностью поведения, приступами рыданий.

Если один из перечисленных симптомокомплексов до­минирует, выделяют астенический, депрессивный, ипохон­дрический или истерический варианты климактерических неврозоподобных расстройств.

Существенная клиническая особенность этих рас­стройств — приступообразный характер симптомов, значи­тельные колебания их выраженности.

Часто картину неврозоподобных нарушений дополняют тревожно-пессимистические переживания, которые отража­ют психологические проблемы климакса (начавшееся увя­дание, неблагоприятные изменения внешности, снижение сексуальной привлекательности).

Течение и прогноз климактерических неврозоподобных состояний относительно благоприятны. У основной массы больных климактерические неврозоподобные нарушения продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет и завершаются выздоровлением. У некоторых больных невро­зоподобные расстройства климактерического генеза отлича­ются особой длительностью. Они закрепляются, привносят патологические изменения в характер и, таким образом, приводят к патологическому развитию личности. Возможен переход климактерических неврозоподобных нарушений в инволюционный психоз (В. Н. Ильина). Наибольшие стой­кость и выраженность присущи неврозоподобным расстрой­ствам, обусловленным искусственным климаксом.

Диагноз. Распознавание климактерических неврозопо­добных состояний основано на возникновении в возрасте 40—55 лет нервно-психических нарушений невротического уровня, в картине которых существенное место принадлежит своеобразным вазовегетативным приступам — “приливам”. Учитываются параллельное нарушение периодичности мен­струального цикла и другие соматические признаки кли­макса.

Распространенность. Климактерические неврозоподоб­ные расстройства возникают у 20—30% женщин. Мужской климакс редко сопровождается клинически оформленными неврозоподобными нарушениями.

Этиология и патогенез. Неврозоподобные расстройст­ва — одно из ведущих и типичных проявлений патологи­ческого климакса. Они являются следствием наступающих

в ходе климакса нейроэндокринных сдвигов, в первую оче­редь нарушения, а в дальнейшем и прекращения гормо­нальной функции яичников. Определенное патогенетиче­ское значение придается нарушениям деятельности диэн-цефалона, гиперфункции щитовидной железы и общим процессам старения.

Лечение и профилактика. Терапия климактерических неврозоподобных состояний преимущественно проводится в амбулаторных условиях. Основной способ лечения — пси­хофармакотерапия. Назначают транкливизаторы (релани-ум, феназепам, элениум, нозепам, триоксазин) в сочетании с малыми дозами антидепрессантов седативного или сба­лансированного действия (амитриптилин, азафен, пирази-дол). Применяются седативные микстуры, беллоид или бел-ласпон, витамины, мягкие препараты общеукрепляющего и психостимулирующего действия (левзея, лимонник), физио­терапевтические процедуры, лечебная физкультура. Иногда используют гормональные средства: эстрогены (фолликулин, синэстрол, климактерии), а при наличии противопоказаний к ним — андрогены (тестостерона пропионат, метилтесто-стерон). Однако оценки эффективности гормональных пре­паратов противоречивы.

Полезны психотерапевтические беседы разъясняющего, успокаивающего и ободряющего характера в сочетании с суггестией или аутогенной тренировкой.

Профилактика климактерических неврозоподобных рас­стройств совпадает с профилактикой патологического кли­макса. Имеют значение предупреждение и своевременное лечение гинекологических и других соматических заболе­ваний, улучшение условий труда и быта женщин, благо­приятный психологический климат в семье и на производ­стве. Важны в профилактическом отношении упорядочен­ный образ жизни, полноценный отдых, регулярные занятия физкультурой, закаливание, другие мероприятия, способст­вующие укреплению физического здоровья, повышению психологической устойчивости и тренировке вегетативной нервной системы.

27.2.2. Функциональные психозы позднего возраста

Функциональные психозы позднего возраста — впервые развивающиеся в пресениуме или старости психотические состояния, которые предположительно обусловлены комп-

лексом факторов, прямо или косвенно связанных со старе­нием, и которые не приводят к выраженному органическому снижению уровня личности или слабоумию.

Различают инволюционные психозы (возраст начала — 45—60 лет) и функциональные психозы старости (возни­кают после 60—65 лет).

27.2.2.1. Инволюционные (пресенильные) психозы

Инволюционые психозы описаны Э. Крепелином в конце прошлого века. В настоящее время выделяют две клиниче­ские формы этих психозов: инволюционную депрессию и инволюционный параноид.

Клиническая картина и динамика инволюционной де­прессии (пресенильной меланхолии). Начало инволюци­онной депрессии обычно медленное, хотя возможно и ос­трое начало в тех случаях, когда возникновению психоза предшествует внезапная психическая травма или острое соматическое заболевание. Появляются и нарастают угне­тенность, необоснованные или преувеличенные опасения за собственное здоровье, состояние близких, материальное благополучие. Со временем эти проявления усиливаются и перерастают в картину выраженной тревожной де­прессии.

Сочетание депрессии с тревогой — самая существенная клиническая особенность инволюционной меланхолии. Тре­вога носит беспредметный характер, лишена конкретного содержания или насыщена неоправданными мрачными пред­чувствиями, ожиданием всяческих несчастий. Она усили­вается в вечерние и ночные часы. Часто выявляется симптом нарушения психической адаптации в виде резкого нараста­ния тревоги с бессмысленным сопротивлением при любых незначительных изменениях привычной обстановки. Напри­мер, тревога усиливается при переводе больного на другое место в палате, при появлении нового пациента.

Классической картине инволюционной меланхолии свой­ственно сочетание тревожно-депрессивного аффекта с ре­чевым и двигательным беспокойством, доходящим в более тяжелых случаях до возбуждения и даже неистовства (ажи-тированная депрессия). Речь больных непоследовательна или бессвязна, состоит из обрывков фраз или бессмысленного перечня слов, сходных по звучанию и выражающих недо­умение и тревогу (вербигерация). Больные всхлипывают,

причитают, стонут, растерянно озираются, бестолково бро­дят или мечутся по помещению.

Ажитация традиционно рассматривается как существен­ный клинический признак инволюционной депрессии. Вме­сте с тем выраженное речевое и двигательное беспокойство или возбуждение не являются обязательными проявлениями этого психоза. В последние десятилетия ажитированная де­прессия встречается все реже. Во многих случаях тревож­но-тоскливый аффект сочетается не с ажитацией, а с за­медленной, невыразительной речью, вялостью, малоподвиж­ностью.

У части больных депрессия сопровождается бредом. Чаще встречаются бредовые идеи несправедливого обвинения, осуждения больного окружающими. Бывают патологические идеи преследования, отравления, ущерба, ревности, ипо­хондрический бред. Бредовые идеи самообвинения малоха­рактерны для инволюционной депрессии.

Иногда на высоте тяжелой инволюционной меланхолии развивается бред депрессивно-фантастического содержания (бред Котара, или синдром Котара). Этот синдром харак­терен для психозов позднего возраста. В более ранние воз­растные периоды он возникает редко.

Для синдрома Котара типичен нигилистический бред, или бред отрицания, — своеобразный чувст­венный бред, близкий к ипохондрическому. Больные утвер­ждают, что у них отсутствуют жизненно важные органы и функции (нет желудка, кишечника, пища попадает непос­редственно в брюшную полость и там накапливается, не перевариваясь, месяцами не бывает физиологических от­правлений) . В структуру синдрома могут входить идеи злого могущества (своим существованием больной причиняет неисчислимые страдания и гибель людям, всему человечеству; люди умирают, задыхаясь в заполнивших всю атмосферу ядовитых испарениях, миазмах, исходящих от больного). Бывают идеи мучительного бессмер­тия (больной считает себя обреченным на вечные стра­дания, подобно грешникам в аду). Распространение бредо­вых переживаний на целую страну, планету или даже вселенную является основанием для обозначения такого бреда мегаломаническим, или бредом громадности.

Возникновение синдрома Котара свидетельствует об осо­бой глубине, исключительной тяжести депрессии.

Обманы восприятия в рамках инволюционной меланхо­лии возникают редко. Возможны вербальные иллюзии и

^

галлюцинации, содержание которых соответствует тревож­но-депрессивному аффекту.

Динамика инволюционной меланхолии чаще всего носит характер затяжного однократного приступа О. Я. Штерн­берг). При более остром начале психоза и своевременной активной терапии через несколько месяцев иногда наступает достаточно глубокая и стойкая ремиссия. Однако у боль­шинства больных тревожно-депрессивная и бредовая симп­томатика сохраняется в течение ряда лет в почти неиз­менном виде. Монотонность, однообразие аффективно-бре­довых расстройств — одна из клинических особенностей инволюционной депрессии.

Постепенно тревожно-депрессивные и бредовые прояв­ления сглаживаются, становятся более скудными. Форми­руется своеобразный психический дефект в виде уныло-пес­симистической окраски эмоций, склонности к беспокойству по пустякам, косности, ригидности всех психических про­цессов. К выраженным органическим изменениям психики, слабоумию инволюционная депрессия не приводит. Отме­чаемое у части больных некоторое ослабление памяти и интеллекта обусловлено естественными процессами старе­ния и присоединением церебрального атеросклероза.

Клинические проявления и динамика инволюционного параноида (инволюционная паранойя). Начало болезни, как правило, медленное. Возникают и постепенно нарастают недоверчивость, подозрительность. В случайных высказы­ваниях и поступках родственников, соседей больной усмат­ривает признаки недоброжелательного отношения к себе, враждебности. Постепенно эти переживания трансформи­руются в интерпретативный бред, содержанию ко­торого свойственны мелкомасштабность, конкретность и не­редко правдоподобие. Бред касается лиц из непосредствен­ного окружения больного и повседневных житейских событий, что дает основания называть его бредом обыденных отношений или малого размаха.

Особенно характерен бред ущерба. Больные убеж­дены, что соседи или родственники притесняют их, тайком проникают в помещение, царапают мебель, пачкают и рвут белье, крадут мелкие деньги или вынимают мясо из каст­рюли с супом. Нередко возникают идеи отравления, для обоснования которых привлекаются очередное недомогание, патологические ощущения в связи с соматической болезнью или возрастным недугом. Встречаются и паранойяльные ипохондрические идеи, идеи ревности. Иллюзии, галлюци-

нации возникают редко и не занимают существенного места в картине психоза.

В одних случаях бред сопровождается тревожной угне­тенностью, в других — настроение больных несколько при­поднятое, оптимистичное.

Больным часто присущи активность, стеничность в борь­бе с мнимыми недоброжелателями. Больные обращаются с жалобами и заявлениями на “обидчиков” в милицию, ад­министративные органы, призывают на помощь обществен­ность.

Течение инволюционных параноидов обычно хрониче­ское. У большинства больных бред сохраняется многие годы, а иногда и всю последующую жизнь, не обнаруживая склон­ности ни к прогрессированию, ни к обратному развитию. Выздоровления, как правило, не наступает. Вместе с тем инволюционный период, как и инволюционная депрессия, не приводит к деменции.

У части больных бредовые переживания со временем становятся менее интенсивными, оказывают все меньшее влияние на поведение больных, приобретают отрывочный характер или почти полностью нивелируются. Сохраняются лишь некоторая настороженность, подозрительность, эпи­зодические опасения враждебных действий со стороны от­дельных лиц из ближайшего окружения. Параллельно от­мечаются явления психической слабости, однообразие, инер­тность всех психических процессов.

27.2.2.2. Функциональные психозы старческого возраста

Психозы, предположительно обусловленные биологиче­скими и социально-психологическими последствиями ста­рения и не приводящие к выраженному органическому де­фекту психики или слабоумию, возникают не только в пресениуме, но и в старости (после 60—65 лет).

У части больных проявления таких психозов идентичны или близки картине инволюционной депрессии или инво­люционного параноида. В этих случаях одни психиатры квалифицируют их как поздние варианты пресенильных психозов, другие называют их функциональными психозами старческого возраста.

У престарелых наблюдаются и функциональные психозы иной психопатологической структуры: ворчливые депрессии, оптические, вербальные, тактильные и обонятельные гал-

T

люцинозы, острые состояния спутанности с грубой дезори­ентировкой в окружающем, отрывочными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, двигательным беспокойством и амнезией периода психотических расстройств.

Этиология и патогенез. Отношение к функцио­нальным психозам позднего возраста представителей разных психиатрических школ и направлений неоднозначно. Ряд ис­следователей отрицают нозологическую самостоятельность этих психозов, рассматривая их как видоизмененные старе­нием, атипичные варианты шизофрении, маниакально-де­прессивного психоза, реактивных или соматогенных психо­зов. Однако большинство психиатров признают существова­ние особых функциональных психозов позднего возраста.

Сведения об этиопатогенезе функциональных психозов позднего возраста являются в значительной мере гипотети­ческими.

Давние представления об обусловленности этих психозов наступающими в ходе старения нейроэндокринными и дру­гими биологическими сдвигами пока не получили достовер­ных научных доказательств. Значение процессов старения в генезе функциональных психозов позднего возраста от­части подтверждается клиническими связями части этих психозов с патологическим климаксом.

Наиболее распространена концепция, в соответствии с которой функциональные психозы позднего возраста воз­никают в результате сочетанного действия целой группы факторов, прямо или косвенно связанных с инволюцией. К важнейшим из них относят наряду с биологическим и пси­хологическим старением психические травмы и соматиче­ские вредности (С. Г. Жислин, С.М.Плотников). Опреде­ленная роль в генезе этих психозов отводится неблагопри­ятным социально-психологическим последствиям старения: уход на пенсию, социальная изоляция, жилищно-бытовое и экономическое неблагополучие (Η. Φ. Шахматов). За ру­бежом получила признание гипотеза, в соответствии с ко­торой функциональные психозы позднего возраста (особенно инволюционные параноиды) рассматриваются как неосозна­ваемые защитные реакции личности на ситуацию старения.

Установлена предрасположенность к функциональным психозам позднего возраста лиц определенного психического склада. Многим больным инволюционной депрессией пре-морбидно свойственны черты тревожной мнительности, ги-потимный эмоциональный фон. Большинство больных ин­волюционным параноидом изначально отличаются беском-

промиссностью, прямолинейностью, неуживчивостью, пси­хической инертностью.

Конкретные патогенетические механизмы функциональ­ных психозов позднего возраста неизвестны.

Диагноз. Диагностика функциональных психозов позднего возраста основана на выявлении впервые возник­шего после 40—45 лет психотического состояния с харак­терной клинической картиной и течением: затяжной одно­кратный приступ тревожной или тревожно-бредовой депрес­сии, хронический интерпретативный бред с преимуществен­но ущербной тематикой, затяжной галлюциноз. Диагнозу функционального психоза позднего возраста противоречит выявление таких продуктивных расстройств, как бред воз­действия, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. Обязательное условие диагностики этих психозов — отсут­ствие на отдаленных этапах выраженного органического снижения уровня личности или слабоумия.

Распространенность. Сведения о распростра­ненности функциональных психозов позднего возраста фраг­ментарны и противоречивы. По разным данным, больные функциональными психозами составляют от 11 до 48 % всех больных психозами в позднем возрасте.

Прогноз. Хотя функциональные психозы позднего возраста не приводят к слабоумию, их прогноз, как пра­вило, неблагоприятный вследствие затяжного или хрони­ческого, многолетнего течения. Клиническое выздоровле­ние наблюдается исключительно редко. Особенно небла­гоприятны в прогностическом отношении острые состояния старческой спутанности, которые часто предшествуют ле­тальному исходу.

Лечение и профилактика. Терапия функци­ональных психозов позднего возраста обычно начинается в стационаре и продолжается в амбулаторных условиях в те­чение длительного времени. В связи с обострениями психоза нередко возникает необходимость в повторных госпитализа­циях. Основное лечение — медикаментозное. Дозы психот­ропных средств, назначаемых больным предстарческого воз­раста, составляют /з— /2 средних доз соответствующих препаратов, применяемых у лиц молодого и среднего возра­ста. При лечении престарелых дозы психофармакологиче­ских средств уменьшаются до ' /з, а чаще до /4 по сравнению с дозами, используемыми у больных зрелого возраста.