Припадки 4 страница
Острая полиморфная шизофрения по своим клиническим проявлениям может иметь много общего с интоксикационными и инфекционными психозами. Обнаружение активного инфекционного процесса или интоксикации не исключает диагноза шизофрении, так как они могут служить провокаторами. Окончательный диагноз выясняется в процессе продолжительного наблюдения.
Фебрильную шизофрению следует отличать от острого злокачественного нейролептического синдрома с гипертермией, развивающегося при лечении нейролептиками (особенно галоперидолом и другими производными бутиро-фенона), чаще большими дозами, но у чувствительных субъектов этот синдром может развиться даже от малых доз.
Шизоаффективные психозы бывает трудно дифференцировать с маниакально-депрессивным, когда первые фазы бывают типичными маниями или депрессиями.
25.5. Распространенность
Распространенность шизофрении (болезненность, т. е. число больных на 1 тыс. жителей), по разным данным, составляет от 2 до 10, т.е. от 0,2 до 1%, чаще всего указывается 0,5%. Заболеваемость (т. е. число заболевших в течение одного года) меньше приблизительно в 10—15 раз. Наиболее часто встречаются вялотекущая и параноидная формы и приступообразно-прогредиентный тип течения. Начало проявлений болезни в большинстве случаев приходится на подростковый и юношеский возраст. В детстве и после 30 лет шизофрения начинается редко.
25.6. Прогноз
Смертельные исходы бывают при фебрильной шизофрении. Суициды наиболее опасны при императивных слуховых галлюцинациях, при атипичной депрессии (шизоаффектив-ные психозы), при постшизофренической депрессии, а также при неврозоподобной вялотекущей шизофрении.
Шизофреническим дефектом завершается без лечения параноидная, гебефреническая и простая формы. При острой полиморфной шизофрении каждый приступ может закончиться и практическим выздоровлением, и выраженным дефектом. При повторении приступов дефект обычно нарастает, за что их и называют “шубами” (т. е. сдвигами).
Даже при интенсивном лечении прогностически малоблагоприятными признаками являются гебефреническая симптоматика, синдром Кандинского—Клерамбо, обонятельные галлюцинации, стойкий вербальный галлюциноз, а также нарастающая прибавка массы тела без улучшения психического состояния.
При вялотекущей шизофрении прогноз значительно лучше. Около /з случаев завершается хорошей стойкой ремиссией, граничащей с практическим выздоровлением, в другой /з психопатоподобные или неврозоподобные нарушения оказываются стойкими и препятствуют социальной адаптации, наконец, еще в /з случаев вялотекущая шизофрения сменяется параноидной или простой формой.
Паранойя трудно поддается лечению, и улучшение происходит нередко лишь с постарением и падением активности.
При шизоаффективных психозах прогноз тем лучше, чем ближе картина фаз к маниакально-депрессивному психозу.
25.7. Лечение и реабилитация
Лечение складывается из биологической терапии (психотропные лекарственные средства, шоковые методы и др.), психотерапии и специальных мер и методов, направленных на социальную адаптацию больного. Их комплекс получил название реабилитации.
25.7.1. Биологическая терапия
Психотропные средства являются основным способом лечения. Выбор их определяется ведущей симптоматикой.
При параноидной шизофрении, если преобладает бред, чаще применяют трифтазин (стелазин), а если выражены галлюцинации и психические автоматизмы — галоперидол. При недостаточном эффекте трифтазин заменяют мажеп-тилом (тиопроперазин), а галоперидол — триседилом (три-перидол, трифлуперидол). При хроническом течении более эффективен лепонекс. С согласия родных больного можно использовать инсулиношоковую терапию, но она эффективна при давности болезни до года.
При гебефренической шизофрении также используют галоперидол и мажептил. Кататоническое возбуждение устраняют инъекциями аминазина (хлорпромазина) или га-лоперидола. При онейроидной кататонии также показан тизерцин (левомепромазин). В резистентных случаях с согласия родных возможна электросудорожная терапия, которая эффективна как при кататоническом возбуждении, так и при ступоре.
При простой форме более действенны активирующие нейролептики — френолон, малые дозы трифтазина (сте-лазина), семап (пенфлюридол).
При вялотекущей шизофрении применяют в зависимости от преобладающей симптоматики: при обсессиях и фобиях — феназепам или галоперидол (при дисморфоманиях к ним добавляют антидепрессанты). Астеноипохондрический синдром требует сочетания нейролептиков и антидепрессантов,
например седуксена (реланиум, сибазон) с эглонилом (суль-пирид), феназепама или трифтазина с амитриптилином или пиразидолом. Нарастающая шизоидизация лучше поддается лечению трифтазином, а при других психопатоподобных нарушениях пользуются неулептилом (перициазин), гало-перидолом, модитеном (лиоген). При паранойе бредовые переживания обычно пытаются дезактуализировать трифтазином.
Шизоаффективные психозы лечат различно в зависимости от фазы. При маниакальных фазах наиболее эффективен галоперидол, несколько менее — аминазин. При депрессивных фазах амитриптилин или пиразидол сочетают с трифтазином (аминазин и галоперидол, устраняя бред и галлюцинации, могут затягивать депрессию). В период интермиссии для предотвращения новых фаз пытаются сочетать малые дозы трифтазина с карбамазепином (финлепсином) или карбонатом лития.
При острой полиморфной шизофрении лечение лучше начинать с инъекций аминазина и в дальнейшем его видоизменять в зависимости от преобладающей симптоматики.
Фебрильная шизофрения требует интенсивной терапии с помощью гемосорбции, гемодеза и других детоксицирую-щих средств. Аминазин в больших дозах показан лишь в случаях, если исключен злокачественный нейролептический синдром. При отсутствии эффекта решаются на электросудорожную терапию, которая иногда спасает жизнь. В остальном лечение симптоматическое.
При постшизофренической депрессии к лечению нейролептиками надо присоединить мелипрамин. Больной нуждается также в индивидуальной и семейной психотерапии.
Поддерживающая терапия — длительное, на протяжении многих месяцев и лет применение психотропных средств для поддержания ремиссии и предотвращения рецидива. Обычно используют те лекарства, которыми ремиссия достигнута, но в уменьшенной дозе. Со временем делают попытку заменить более сильные средства на более слабые (например, трифтазин на сонапакс, галоперидол на феназепам). Дозы должны снижаться постепенно. Внезапный обрыв лечения грозит рецидивом, чаще наступающим не сразу, а через 2—3 нед.
Шоковая терапия была широко распространена в 30—50-х годах — до появления психотропных средств. В настоящее время в качестве метода выбора и с согласия родных больного могут быть использованы инсулиношоковая
терапия (при параноидной шизофрении) и электросудорожная терапия (при не поддающихся лечению другими средствами кататонии, тяжелой депрессии при шизоаффектив-ных психозах и фебрильной шизофрении). Применение сульфозинотерапии и атропиновых шоков в настоящее время в нашей стране запрещено.
25.7.2. Психотерапия
Психотерапия при шизофрении является вспомогательным, но тем не менее весьма необходимым средством. Ее значение возрастает по мере выхода из острого психотического состояния. При неполных ремиссиях на фоне поддерживающей терапии психотропными средствами регулярная психотерапия может оказаться даже решающим фактором в предотвращении рецидивов и опасных действий больных, например суицидов.
При острой полиморфной шизофрении необходимы каждодневные успокаивающие беседы с больным. В простых словах доброжелательным и сочувственным тоном больному надо неоднократно повторять, что его переживания — следствие болезни, что необходимо лечение, вселять уверенность в выздоровление и возвращение домой.
При параноидной шизофрении и паранойе сначала лучше стараться в беседах отвлекать больных от болезненных переживаний, не пытаясь их разубедить. Лишь когда с помощью психотропных средств начинается дезадаптация бреда, надо пытаться способствовать критической переработке болезненных переживаний. При простой форме на фоне действия активирующих нейролептиков можно стараться вовлечь больного в групповую психотерапию, особенно в занятия коммуникативным тренингом — элементарным общением в быту.
При вялотекущей шизофрении всегда необходима индивидуальная психотерапия. Возможность раскрыть переживания и получить сочувствие врача обычно дает больному хотя и временное, но заметое облегчение. При установившемся контакте такие больные периодически сами испытывают потребность хотя бы в кратком общении с врачом. Смена врача нередко ими переживается тяжело. При улучшении состояния надо попытаться вовлечь больного в групповую психотерапию, используя методы как невербальные (психогимнастика, психодрама), так и вербальные (контактный тренинг, дискуссии).
При шизоаффективных психозах психотерапевтическая тактика зависит от фазы. В маниакальной фазе продолжительный разговор возбуждает больного — беседы с ним должны быть краткими. Лишь при успокоении надо стараться объяснить больному болезненную природу его состояния, предупредить о возможных депрессиях в будущем и убедить в необходимости длительного поддерживающего лечения. При депрессиях психотерапия особенно важна. Ежедневно спокойно и неторопливо надо ободрять больного, опровергать его депрессивные высказывания, даже когда он отвергает эти опровержения или кажется безучастным. Нельзя делать попытки развеселить больного — это может лишь ухудшить состояние. На выходе из депрессии надо способствовать ее критической оценке и вселять оптимистическое отношение к будущему.
Семейная психотерапия ставит целью прежде всего разъяснить родным больного проявления болезни, которые они могут принимать за чудачество, распущенность, упрямство, лень и т. д. Надо убедить родных в необходимости длительного лечения, опасности перерывов, ведущих к рецидиву, разъяснять, какие требования они могут и должны предъявлять к больному, а какие для него непосильны вследствие болезненных переживаний и могут привести лишь к конфликтам и утяжелению состояния. Наконец, надо способствовать гармонизации семейных отношений, разрешению конфликтов, без чего нельзя рассчитывать на стойкие хорошие ремиссии.
25.7.3. Реабилитация
Реабилитация подразумевает комплекс мер по возможному сохранению, а при утрате — восстановлению, хотя бы частичному, социального статуса больного, включая его трудоспособность, семейные отношения, активную жизнь в обществе. Длительное пребывание в психиатрической больнице приводит к госпитализму — утрате способности жить самостоятельно, социальных навыков, неумению удовлетворять свои элементарные нужды, подавляет желание трудиться, может также нарушить семейные связи. Поэтому госпитализация должна быть минимальной по длительности. Как только позволяет состояние больного, необходимо использовать домашние отпуска, перевод в дневные стационары, активное наблюдение в диспансере.
Показаниями для неотложной госпитализации без со-
гласия больного (а в случае, когда больной в психотическом состоянии не способен отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, то и без согласия его родных или заменяющих их лиц) служат наличие бреда, галлюцинаций, болезненной тревоги, страха, растерянности, если они определяют поведение больного. Дезактуализированные переживания, на поведении больного не сказывающиеся, такими показаниями не являются. Показаниями также являются гебефреническое, кататоническое -и маниакальное возбуждение, выраженная депрессия с суицидными мыслями, ступор, а также склонность к импульсивным действиям. При вялотекущей шизофрении и паранойе показанием для неотложной госпитализации может быть только опасность для самого больного (суицид, самоповреждения, упорный отказ от еды) или для окружающих (агрессия с риском нанесения тяжких повреждений или разрушительных действий). Если госпитализация желательна для уточнения диагноза -или подбора наиболее эффективных лекарств, то она может быть осуществлена только с согласия больного. Если же он из-за своей болезни неспособен принимать решения, то необходимо согласие родных или заменяющих их лиц. Если, будучи на попечении близких, больной не опасен ни для себя, ни для окружающих, то лечение вообще желательно проводить, не отрывая его от семьи — в полустационарах или амбулаторно.
К реабилитационным мерам, помимо поддерживающего лекарственного лечения, относятся психотерапия (индивидуальная, семейная, групповая) и социотерапия. Чтобы отвлечь больного от болезненных переживаний, используется “лечение занятостью”. По мере улучшения переходят к трудотерапии, включающей при надобности обучение новой профессии, стимулируется социальная активность (например, в виде клубной деятельности).
Рекомендации во время ремиссий касаются также труда и учебы. Даже при неполной ремиссии и поддерживающей лекарственной терапии надо стремиться к тому, чтобы учащиеся продолжали уже начатую учебу, а работающие — труд, если это им посильно. В других случаях можно попытаться продолжать учебу и труд в облегченных условиях (например, учеба в вечерней школе, дома; труд на дому, в лечебных мастерских, в специальных цехах, работа с половинной нагрузкой и т.д.). Трудовые ограничения должны распространяться на те сферы деятельности, где возможное внезапное ухудшение состояния больного грозит
опасностью для него или для других (например, вождение транспорта). Но при полной устойчивой ремиссии без поддерживающей терапии в течение нескольких лет даже эти ограничения должны быть отменены. Напряженные умственные нагрузки (например, конкурсные экзамены после начала болезни) не рекомендуются. Обычно с такой нагрузкой не справляются, а неудача служит психической травмой, способной вызвать рецидив. Однако при полной устойчивой ремиссии подобное обучение также становится вполне возможным.
Одинокие больные особенно нуждаются в социальной помощи — содействии в устройстве быта. При неспособности больных вести свои дела суд может назначить им опекунов, обычно из близких.
25.8. Профилактика
Первичная (истинная) профилактика весьма ограничена из-за незнания причин и патогенеза болезни. Больные шизофренией, вступающие в брак, и их будущие супруги, должны быть осведомлены о риске заболевания у их потомства. Необходима также информация населения о том, что некоторые наркотики (гашиш, амфетамин) значительно повышают риск заболевания.
Вторичдая профилактика, направленная на предотвращение рецидивов во время ремиссий, осуществляется поддерживающим лекарственным лечением и психотерапией, а также мерами по предотвращению действия возможных провокаторов (психические травмы, лихорадочные заболевания, алкогольное опьянение и др.).
Третичная профилактика ставит целью предотвращение развития шизофренического дефекта путем лечения и комплекса реабилитационных мер.
25.9. Экспертиза
Судебно-психиатрическая экспертиза признает невменяемыми больных, совершивших уголовно наказуемые действия в период психоза или неполной ремиссии. Судом им назначается принудительное лечение либо в больницах общего типа по месту жительства, либо в психиатрической больнице со строгим наблюдением, если вследствие опасности больного требуется строгий надзор за ним. Отмена принудительного лечения осуществляется также только по
решению суда. Во время полных ремиссий больные признаются вменяемыми. Однако необходимо убедиться, что совершенное общественно опасное действие не было первым проявлением надвигающегося рецидива болезни. При появлении же у больного высказываний, которые должны свидетельствовать о психотической симптоматике, необходимо учитывать возможность метасимуляции — нарочитого предъявления тех расстройств, которые раньше были у больного во время психоза.
Дееспособность больных должна оцениваться на данный момент. Недееспособными признаются больные при выраженной картине психоза, когда они неспособны отдавать отчет в своих действиях. То же относится к тяжелому шизофреническому дефекту.
Трудовая экспертиза при определении инвалидности осуществляется обычно в хронических случаях. При тяжелом дефекте или при длительном психотическом состоянии, не поддающемся лечению (например, при ге-бефрении), больные могут быть не только нетрудоспособными, но и нуждаться в постоянном надзоре и уходе. Чаще же возможность элементарно обслуживать себя и остаточная трудоспособность сохраняются. В этих случаях при опреде1 лении инвалидности должна быть предоставлена возможность посильного труда.
Военная экспертиза признает негодными для военной службы даже больных при полных ремиссиях.
Глава 26 МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ
Маниакально-депрессивный психоз (маниакально-депрессивное заболевание, циркулярный психоз, циклофре-ния, циклотимия) — эндогенное заболевание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т. е. полным восстайовлением психического здоровья и отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов. Заболевание может протекать в виде биполярных приступов (именно маниакально-депрессивный психоз) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакальный психоз).
Термин “циклотимия” впервые применил К. Кальбаум для мягких, ослабленных вариантов болезни.
В 1883 г. Э. Крепелин назвал это заболевание “циркулярной душевной болезнью”. В 1899 г. в 6-м издании своего учебника он ввел понятие “маниакально-депрессивный психоз”, в который включил все формы периодических психозов.
26.1. Клинические проявления
Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередование аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков.
Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином “фаза”, понимая под этим ограниченное во времени психопатологическое состояние. После минования фазы полностью восстанавливается психическое здоровье. Продолжительность фаз различна — от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность — 3—6 мес.
Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезонность возникновения фаз. Известно, что у некоторых больных фазы возникают в определенные месяцы, чаще осенью и весной. Число фаз различно: у части больных фазы возникают ежегодно, у других наблюдается только одна фаза на протяжении всей жизни.
Психические нарушения при маниакально-депрессивном психозе наблюдаются в виде аффективных расстройств, изменений в мыслительной и двигательной сферах. При маниакальных и депрессивных состояниях эти нарушения носят противоположный характер. Для депрессивных и для маниакальных состояний характерны вегетативные и соматические расстройства, свидетельствующие о “симпатико-тонической направленности” вегетативной нервной системы (В. П. Протопопов).
26.1.1. Депрессивные состояния (фазы)
Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триадой психических расстройств: пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов и двигательной заторможенностью.
Психические нарушения. Пониженное настроение, подавленность, тоска являются наиболее характерными признаками депрессивной фазы. Выраженность эмоциональных нарушений бывает различной — от легких степеней подавленности и безрадостности до переживания витальной тоски, с безысходностью, отчаянием. Мучительными бывают пе-
реживания “предсердечной тоски” с ощущениями сжимания или тяжести в области сердца, иногда с ощущением своеобразной жгучей боли. Обычно еще более мучительными бывают “моральные страдания”, глубина и тяжесть которых несравнимо мучительнее физической боли.
Возникновению депрессивной фазы иногда предшествуют нарушения сна, аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запоры', задержка месячных у женщин. Такое состояние ошибочно расценивается как соматическое заболевание — функциональное нарушение сердечно-сосудистой системы и т. д. В легких случаях эмоциональные нарушения проявляются в подавленном настроении, которое сопровождается склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем будущем, плохим самочувствием, психической и физической утомляемостью.
В тяжелых случаях нарастает мучительное переживание тоски, несравнимое с житейским горем. Никакие радостные события не могут вывести из этого состояния. Наиболее тяжелой формой проявления аффекта тоски является состояние, получившее название “взрыв тоски” — raptus melancholicus, которое проявляется во внезапном взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, стремлением нанести себе повреждения, суицидальными попытками.
Обычно наблюдаются достаточно четкие суточные колебания в выраженности депрессивных переживаний. Больные испытывают тоску и тревогу в ранние утренние часы, к вечеру состояние несколько улучшается, сами больные часто говорят, что к вечеру “тоска как бы отпускает”.
Внешний вид больных соответствует их аффективным переживаниям: мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали, при тяжелых тоскливых состояниях глаза остаются сухими, мигание редкое. Внутренняя треть века вместо дуги образует угловатую складку — складку Верагута. Брови сдвинуты, складки на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву омегу, губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные сидят в согбенной позе, с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми коленями.
Замедление мыслительных или ассоциативных процессов выражается в том, что больные отвечают на вопросы с большой задержкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и -желании умереть. Внимание сосредоточивается с трудом, память на прошлое не страдает,
фиксация текущих событий затруднена. Любое интеллектуальное напряжение кажется больным непреодолимым, поэтому они считают себя “идиотами”, “тупицами”. В таком состоянии больные не верят, что подобное состояние может пройти, прошлый опыт не помогает их убедить в благоприятном исходе: “Те состояния были легче”. Прошлое, настоящее и будущее оценивается мрачно, как цепь бесконечных ошибок и преступлений, будущее ужасно и бесперспективно.
Выраженность двигательной заторможенности различна — от легких степеней до депрессивного ступора. Движения часто замедленны, позы однообразны, больные жалуются, что им трудно двигаться, трудно говорить.
Больные в депрессивном состоянии не строят планов на будущее, не имеют никаких интересов, у них часто возникает только одно желание — умереть. Стремление к самоубийству постоянно наблюдается при депрессивных состояниях: в одних случаях это мимолетные мысли, в других эти мысли возникают периодически, особенно в ранние утренние часы, когда депрессивные переживания более выражены. У части больных в состоянии депрессии мысли о самоубийстве постоянны и появляются тенденции с обдумыванием способов его совершения. Больные в этом состоянии нуждаются в постоянном надзоре и контроле за их действиями. Суицидальные попытки могут носить импульсивный характер в момент взрыва тоски и более целенаправленный — с подготовкой суицидальной попытки заранее. К таким действиям обычно приводят воображаемая бесперспективность и ожидаемые мучения в будущем. В таком состоянии больные могут совершить “расширенное” самоубийство: сначала они убивают своих детей, престарелых родителей, а затем кончают жизнь самоубийством.
Нарушения мышления у депрессивных больных могут выражаться в сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрессивным аффектом. Наиболее часто наблюдаются идеи самообвинения, основой для которых являются малозначащие поступки, ошибки, значение которых переоценивается и они воспринимаются как тягостные преступления. Больные обвиняют себя в убийствах близких, в растратах, в изменах близким или родине и т. д. Они переживают идеи самоуничижения, считают, что они ничтожные люди, что происходящее с ними — это наказание за подлости, которые они совершали. Утверждают, что недостойны находиться в больнице, получать лечение, есть, пить, спать на постели, их необходимо отправить в тюрьму, уничтожить.
При более легких депрессивных состояниях наблюдаются навязчивые ипохондрические опасения, навязчивые сомнения и реже — навязчивые контрастные влечения.
В ряде случаев при утяжелении депрессии больные жалуются на отсутствие всякого чувства, они говорят, что стали как “чурки”, как “деревяшки”, что они ничего не чувствуют и от этого страдают. Больная говорит, что видит своих детей, но никаких чувств к ним не испытывает. Это состояние больными оценивается как более тяжелое: “Депрессия — это тяжело, но это человеческое чувство, а бесчувствие ужасно”. Состояние получило название “болезненное психическое бесчувствие” (anaestesia psychica dolorosa) и обычно свидетельствует о тяжести депрессии. У депрессивных больных можно наблюдать дереализацию и соматопсихическую деперсонализацию. При наличии дереализации больные говорят, что окружающий мир воспринимается не так четко, как раньше, он утратил яркость красок, живость и жизненность, все воспринимается как через туман, непромытое стекло, дымку, что окружающее похоже на декорации.
При соматопсихической деперсонализации больные недостаточно четко воспринимают свое тело: “Я как бы растворяюсь в окружающем, не чувствую своих границ”. У больных утрачивается ощущение сытости, они не чувствуют жажды, не испытывают удовлетворения от опорожнения мочевого пузыря, не чувствуют, что спали ночью, хотя на самом деле спали.
Вегетативные и соматические расстройства. Эти изменения обычно обусловлены повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы: наблюдаются тахикардия, повышение артериального давления, сухость во рту, отсутствие аппетита, больные жалуются на ощущение распирания в области желудка, кишечника, запоры, отмечается значительное снижение массы тела — до 10 кг и более, что наводит врачей на мысль об онкологическом заболевании у больного и приводит к многочисленным исследованиям. У женщин во время приступа болезни часто исчезают месячные.
Варианты депрессивных состояний. В зависимости от преобладания той или иной симптоматики при депрессивной фазе выделяют тревожно-ажитированную депрессию, при которой наряду с тоской имеет место тревожное возбуждение, определяющее клиническую картину (эти больные особенно опасны в плане совершения суицидальных попыток),
и ипохондрическую депрессию, при которой большое место в клинической картине занимают различные ипохондрические расстройства и вегетативные, ларвированные, маскированные депрессии.
Маскированная депрессия — депрессия с преобладанием различных двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств по типу депрессивных эквивалентов.
Наиболее часто маскированные депрессии проявляются соматическими расстройствами, при этом больные жалуются на боли в различных частях тела: в области сердца, позвоночника, кишечника, которые носят характер сене-стопатий или сенестоалгий. Боли обычно носят мучительный характер, заставляют больных постоянно обращаться к врачу, подвергаться многочисленным исследованиям. Обращают на себя внимание суточные колебания интенсивности болей, они наиболее выражены в утренние часы, к вечеру обычно состояние улучшается. Наблюдается и сезонный характер соматических жалоб: весной или осенью больной многократно обращается с жалобами, затем они спонтанно исчезают, но в следующем сезоне могут возникнуть снова.
Аффективные расстройства выявляются только при специальных обследованиях и прицельном расспросе больного. При этом обнаруживаются жалобы на слабость, быструю утомляемость, ощущение разбитости, подавленность, более выраженные в ранние утренние часы, нарушения засыпания и ранние пробуждения с чувством тревоги. Эти аффективные расстройства врачами часто не оцениваются как самостоятельные расстройства, а рассматриваются как реакция личности на соматические жалобы. Сезонность возникновения расстройств, суточные колебания, ранние пробуждения с тревогой, подавленное настроение, снижение трудоспособности более характерны для маскированной депрессии.
Больные, страдающие маскированной депрессией, представляют опасность из-за возможности формирования у них наркомании, так как на разных этапах болезни из-за жалоб на боли им неизбежно назначают болеутоляющие в том числе наркотические препараты.
На фоне маскированной депрессии возможно злоупотребление алкоголем. Вначале применение алкоголя прекращается с исчезновением приступа, а затем происходит формирование алкоголизма по своим законам.
26.1.2. Маниакальные состояния (фазы)
Эндогенные маниакальные состояния характеризуются противоположными депрессии симптомами: повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением.
О повышенном настроении — эйфории — В. А. Гиляровский писал: “Все явления, входящие в картину маниакального состояния, в своей основе имеют возбуждение в сфере чувств с повышением настроения, доходящего до степени полного блаженства — эйфории” (1935).
Маниакальные состояния могут быть относительно легкие — гипомании, средней выраженности —типичные маниакальные состояния и тяжелые — мания с бредом величия, мания со спутанностью.
Развитие маниакального состояния чаще происходит постепенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется ощущение физического и психического благополучия. Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, с повышенной продуктивностью и ослаблением задержек, облегчающих переход к действию. Сон у таких больных непродолжительный, но глубокий, по утрам они легко встают, быстро включаются в привычную деятельность, справляются со всеми своими обязанностями, не испытывают сомнений и колебаний в принятии решений. Самооценка обычно повышена, мимика живая, преобладает веселое настроение. Неприятные события не оказывают влияния на настроение. Аппетит чаще бывает повышен, отмечаются колебания артериального давления в сторону гипер-тензии, тахикардия.
Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 622;