Вопрос 2. Парапроктиты и параректальные свищи. Этиология. Патогенез. Диагностика. Особенности лечебной тактики.

Парапроктит – острое или хроническое воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Этиология и патогенез. Возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры. При обычном парапроктите чаще всего выявляют полимикробную флору. Восполение с участием энаэробов сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания – газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко является причиной парапроктита. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные крипты. В результате воспалительного процесса в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем. Играет роль травмы слизистой оболочки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Парапроктит м.б. вторичный, в случае перехода с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Распространение гноя по параректальным клеточным пространствам может идти в разных направлениях, что приводит к формированию различных форм парапроктита. При этом гной нередко прорывается через кожу с образованием свища.

Лечение. Хирургическое. Операция при остром парапроктите заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидация входных ворот инфекции. При подкожном парапроктите гнойник вскрывают полклунным разрезом, гройную полость ревизуют с разделением перемычек и ликвидацией гнойных затеков. Иссекают участок кожи и слизистой образующие стенку полости вместе с криптой. При ишиоректальном и пельвеоректальном парапроктитах вскрытие полулунным разрезом, рану промывают перекисью и рыхло тампонируют.

Свищь развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки.

Причины перехода острого парапроктита в хронический: поздняя посещаемость за медицинской помощью когда гнойник уже саопроизвольно вскрылся, неверная хирургическая тактика в остром периоде. Свищ м.б. полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий – внутреннее (на стенке прямой кишки), наружное (на коже промежности). Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчивающееся в параректальной клетчатке (внутренний свищ). По отношению к волокнам сфинктера – инртасфинктерными, транссфинктерным, экстрасфинктерным.

Клиника. Количество отделяемого гноя из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от степени воспалительных изменений в ней. При широком свищевом ходе через него могут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению дренирования гнойной полости, скопления гноя, обострению парапроктита. Боль возникает в период обострения, исчезая при функционирующем свище. При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, характера и количество отделяемого, наличие мацерации кожи. Уже при пальпации перианальной области нередко опрделяется свищевой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера, выявить внутреннее отверстие свища, его размеры. Дополнительные сведения получают путем введения метиленового синего в свищ, осторожное зондирование свищевого зондирования свищевого хода, фистулографии, аноскопии и ректороманоскопии.

Лечение. Консервативное: сидячие ванны после делекации, промывание свища антисептиками, введение в свищевой ход антибиотиков, микроклизмы с облепиховым маслом, колларголом. Хирургическое вмешательство.