Остановка кровотечения

Различают самопроизвольную и искусственную остановку кровотечения. Самопроизвольная остановка наступает при повреждении сосудов мелкого калибра за счёт их спазма и тромбоза. Травма сосудов более крупного калибра требует применения лечебных мероприятий, в этих случаях остановку кровотечения делят на временную и окончательную.

• Временная остановка кровотечения не всегда оправдывает своё наименование, поскольку нередко принятые для неё меры при ранении сосудов среднего калибра, особенно венозных, дают окончательную остановку. К мерам временной остановки кровотечения относят: возвышенное положение конечности, давящую повязку, максимальное сгибание сустава, пальцевое прижатие сосуда, наложение жгута, наложение на сосуд зажима с оставлением его в ране.

— Давящую повязку накладывают следующим образом: повреждённую конечность поднимают. На рану накладывают стерильный ватно-марлевый валик и туго перебинтовывают. Приподнятое положение конечности сохраняют. Сочетание этих двух приёмов позволяет успешно остановить венозное кровотечение.

— При повреждении сосудов в области локтевого сгиба или подколенной ямки кровотечение можно временно остановить максимальным сгибанием сустава, зафиксировав это положение повязкой из мягкой ткани.

— При повреждении магистральных артерий кровотечение кратковременно можно остановить пальцевым прижатием сосуда к подлежащим костям. Точки прижатия артериальных стволов показаны на рис. 2-23. Такую остановку кровотечения из-за быстрого возникновения усталости рук, оказывающего помощь, можно продолжать всего несколько минут, поэтому нужно как можно скорее наложить жгут.

Рис. 2-23. Точки прижатия артерий для временной остановки кровотечения.

— Правила наложения жгута следующие: раненую конечность поднимают и выше раны оборачивают полотенцем, на которое и накладывают жгут. Последний может быть стандартным (резиновый жгут Эсмарха) или же импровизированным (кусок тонкого резинового шланга, ремень, верёвка и т.д.). Если жгут резиновый, то перед наложением его нужно сильно растянуть. При правильно наложеном жгуте наблюдают исчезновение пульса на дистальном отделе конечности. Учитывая, что длительность нахождения жгута на конечности не более 2 ч, необходимо засечь время его наложения, записать на бумаге, и прикрепить её к жгуту. Больного необходимо транспортировать в лечебное учреждение в сопровождении медицинского работника.

• Окончательная остановка кровотечения может быть выполнена различными способами: механическим, термическим, химическим и биологическим.

— К механическим способам окончательной остановки кровотечения следует отнести тампонаду, перевязку сосуда в ране или на протяжении, сосудистый шов. Гемостаз марлевым тампоном применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях, когда нет возможности применить другие способы. После тромбирования сосудов (через 48 ч), во избежание развития инфекции, тампон желательно удалить. Перевязку сосуда в ране производят обязательно под контролем зрения. Кровоточащий сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, перевязывают у основания одним узлом, зажим снимают и завязывают второй узел. Иногда источник кровотечения скрыт мощным мышечным массивом, например в ягодичной области, поиски его чреваты дополнительной, значительной травмой. В таких случаях производят перевязку сосуда на протяжении (внутренняя подвздошная артерия). Аналогичные вмешательства выполняют при поздних вторичных кровотечениях из гнойной раны. Сосудистый шов накладывают при сшивании концов пересечённого сосуда или же когда размозжённый его участок замещают трансплантатом или эндопротезом. Применяют ручной шов шёлковыми нитями или же выполняют его с помощью специальных аппаратов, которые скрепляют концы разорванного сосуда танталовыми скрепками.

— К термическим способам следует отнести воздействие на кровоточащие сосуды низких и высоких температур. Наиболее часто для предупреждения формирования межмышечных гематом, гемартрозов используют накожное воздействие холода в виде пузырей со льдом, орошения хлорэтилом, холодных примочек и т.д. Капиллярное и паренхиматозное кровотечения хорошо останавливают примочки с горячим 0,9% раствором натрия хлорида. Хороший гемостаз при кровотечении из мелких и средних по калибру сосудов даёт электрокоагуляция с помощью диатермии.

— Химические способы остановки кровотечения включают применение сосудосуживающих и повышающих свёртываемость крови препаратов, используемых как местно, так и внутривенно. Наиболее часто используют примочки и орошения раны растворами перекиси водорода, 0,1% раствором эпинефрина, хлоридов кальция и натрия. Внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция, 5% раствор аскорбиновой кислоты, 4% раствор аминокапроновой кислоты и т.д.

— Биологические способы остановки применяют в основном при капиллярном и паренхиматозном кровотечениях. Причина таких кровотечений — хирургические вмешательства, связанные с разделением обширных спаечных конгломератов, и повреждение паренхиматозных органов (печени, почек). Все способы биологической остановки кровотечения можно разделить на следующие группы: тампонада кровоточащей раны аутотканями, богатыми тромбокиназой (сальником, мышцей, жировой клетчаткой, фасцией). Выполняют тампонаду свободным куском сальника, мышцы или же трансплантатом на ножке с подшиванием к краям ран; переливание небольших доз (100-200 мл) эритроцитарной массы, плазмы; введение витамина К (викасола) и 5% раствора аскорбиновой кислоты; местное применение производных крови (фибринная плёнка, гемостатическая губка и т.д.), которые вводят в рану и оставляют там после её ушивания.

При острой анемии возникает потребность в определении объёма кровопотери. Ориентировочно его можно определить следующими способами.

• По клинической картине.

— Нарушений гемодинамики нет — величина кровопотери до 10% ОЦК (объёма циркулирующей крови).

— Бледность кожных покровов, слабость, число сердечных сокращений до 100 в минуту, АД снижено до 100 мм. рт. ст. — величина кровопотери до 20% ОЦК.

— Резкая бледность кожных покровов, холодный пот, адинамия, число сердечных сокращений до 120 в минуту, АД меньше 100 мм. рт. ст., олигурия — величина кровопотери до 30% ОЦК.

— Расстройство сознания, число сердечных сокращений до 140 в минуту, АД меньше критического, анурия — величина кровопотери более 30% ОЦК.

• При переломах голени объём кровопотери обычно составляет 0,5—1 л, бедра — 0,5-2,5 л, таза — 0,8-2-3 л.

• По размеру раны объём кровопотери можно определить следующим образом: рана размером в одну ладонь — 10% ОЦК, рана размером в две кисти — 20% ОЦК, рана размером в три кисти — 30% ОЦК, рана размером в четыре кисти — 40% ОЦК.

Достоверно определить величину кровопотери можно только с помощью лабораторных исследований (по таблицам или номограммам, в которых учитывают величину АД, ОЦК, гематокрит, удельный вес крови и т.д.)

Острая кровопотеря незамедлительно должна быть компенсирована, а при показателях содержания гемоглобина 100 г/л и гематокрита 30% показано переливание препаратов крови. Объёмы, темп и правила трансфузий описаны в разделе «Политравма».