ГЛАВА XXII

ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СЛУЧАЙНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ И ПЛАНОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ*

Операционная или случайная травма челюст­но-лицевой области сопровождается появлением болезненности, полным или частичным наруше­нием функции начального отдела пищеваритель­ной системы, это влечет за собой необходимость применения прежде всего особых методов при готовления пищи и введения ее в организм боль­ного на фоне устранения болевых ощущений

После случайной травмы или операции в об­ласти лица и челюстей наступает выраженная реакция со стороны гипофиза и надпочечников, а частичное голодание и нарушение функции пищеварительной системы в целом служат при­чиной развития гипопротеинемии и полигипо­витаминоза

Гипопротеинемия у таких больных проявля­ется низким уровнем метаболизма аминокислот (особенно незаменимых), уменьшением экс­креции с мочой главнейших конечных продук­тов белкового обмена, заметным уменьшением в первую неделю после операции содержания в крови общего белка и его альбуминовой фрак­ции, сдвигом белкового спектра крови в сторо­ну увеличения грубодисперсных глобулиновых фракций

Полигиповитаминоз выражается в резком снижении экскреции (с мочой) аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина, никотиновой кислоты, что обусловлено недостаточным по­ступлением их с пищей (частичное голодание), а также повышенным расходованием, свойствен­ным для любой механической травмы

Насыщение организма витаминами в усло­виях гипопротеинемии, вызванной травмой,

оказывается безуспешным, так как витамины, в особенности группы В, тесно связанные с бел­ковым обменом, выводятся с мочой, т е не ис­пользуются Поэтому для профилактики гипо­витаминоза после челюстно лицевой травмы, по­мимо дополнительного введения лечебных доз витаминных препаратов, необходимо одновре­менное адекватное обеспечение организма полно­ценным белком

Нарушения функции пищеварительной сис­темы заключаются в резком ограничении или невозможности использования перорального вве­дения пищи, полном нарушении функции же­вания, заметном нарушении функции слюнных желез, кислото- и ферментообразующей функ­ции желудка, а также переваривающей и эваку-аторной функций кишок (длительная задержка стула), отмечается нарушение функции печени и поджелудочной железы

Госпитальный паек в лечебных учреждениях Вооруженных Сил отличается высокой энерге­тической ценностью и разнообразием полноцен­ных продуктов, позволяющих широко варьиро­вать состав лечебных диет, но трудоемкость приготовления пищи для больных с челюстно-лицевой травмой исключает возможность ис­пользования в полной мере обычных продуктов питания

Многие из продуктов даже после специаль­ной технологической обработки оказываются недоступными для употребления больными с челюстно-лицевой травмой, что ставит их в по­ложение вынужденно голодающих Поэтому наи­более перспективными для перорального пита-

* Материал XXII главы изложен на основе данных литературы, в частности, работ А Т Руденко (1966 1967) и опыта двух клиник челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского университета им А А Богомольца (Киев, 1961-1996), Киевской медицинской академии последипломного обучения (1961-1992)

Глава 22 Особенности питания и реабилитации больных

ния челюстных больных следует считать пище­вые концентраты, не требующие длительной и сложной технологии приготовления

Отдавая предпочтение пероральному методу кормления больных с челюстно лицевой трав­мой как наиболее физиологичному, необходи­мо одновременно использовать парентеральные методы питания, способные в первую неделю после операции уменьшить степень гликогено-лиза, гипопротеинемии и гиповитаминоза.

Для контроля за качественной адекватностью питания хирургам и диетологам рекомендуется использование экспресс-методов определения белковой и витаминной обеспеченности организ­ма (исследование общего белка крови и уровня экскреции витаминов с мочой)

В челюстно-лицевом отделении госпиталя при­меняют три основные диеты: челюстную первую, челюстную вторую и общую

Диету челюстную первую (трубочную или мн-довую) назначают тем, у кого в результате об ширной травмы нарушены сосание, жевание и глотание (травма языка, неба, дна полости рта с выраженным отеком), когда введение пищи не только бесполезно, но и опасно из-за возмож­ности аспирации Пища подается через зонд (рис 310) или трубку, надетую на носик по­ильника (рис. 59), или же с помощью специаль­ной ложки с трубкой (рис. 60) Трубка поильника при этом может лежать в преддверии рта либо на спинке языка (рис. 311)

Диету челюстную вторую назначают в тех слу­чаях, когда хорошо сохранены функции глота­ния и сосания Ее назначают также в качестве переходного этапа к общей диете реконвалесцен-там, у которых наступила консолидация пере­лома, т. е через 3-6 недель после операции или

перелома челюсти Таким больным разрешено во время еды снимать межчелюстные кольца, обес­печивающие межчелюстное вытяжение, они пи­таются самостоятельно, пользуясь обычной лож­кой, а легкие движения нижней челюстью во время еды являются полезным гимнастическим упражнением

По составу пищевых продуктов обе челюст­ные диеты одинаковы и отличаются лишь степе­нью размельчения компонентов пищи

Продолжительность питания больных по че люстной диете и время перевода их на общий стол определяются врачом строго индивидуаль

Рис 311 Положение эластической трубочки, одетой на но сик поильника, в полости рта больного во время кормле­ния

а - на спинке языка, б - в преддверии рта (по Г М Ива щснко)

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

но в зависимости от характера травмы, особен ностей послеоперационного периода (после хи­рургической обработки, остеосинтеза, шиниро-вания и т д ) Большинство больных, поступаю­щих в стационар по поводу врожденных или приобретенных деформации, аномалии лицевого отдела черепа, в предоперационном периоде не нуждаются в специальной диете, им назначает­ся общий стол После операции появляется не­обходимость в назначении одной из челюстных диет

Диета общая, или общий стол (№15) — фи­зиологически полноценная пища, обычно при­готовленная с использованием всего ассортимен­та продуктов, предусмотренных больничными (госпитальными) нормами Таким больным раз решаются все продукты с использованием обыч ной, разнообразной их кулинарной обработки

Питание больных должно быть механически, химически и термически щадящим температу­ра пищи не должна превышать +50"С

Вторую челюстную диету готовят путем из­мельчения всех свежих продуктов, входящих в рацион, с помощью различных аппаратов и при­способлений (мясорубка, протирочные машины, ступки, сито и т п ), чтобы после их разбавления овощным отваром, мясным бульоном, молоком, чаем или кипяченой водой получить гомогенную массу, близкую по консистенции к жидкой сме тане Таким путем можно приготовить первые блюда (суп-пюре из картофеля на овощном отва ре с молоком, суп-пюре крупяной с овощами и молоком, суп-пюре из овощей с молоком, суп пюре из моркови с манной крупой и т п)

В тщательно протертую пищу добавляют го рячее кипяченое молоко и повторно первые блю да уже не кипятят Так же можно готовить щи из свежей капусты, борщ и т п , но механическое измельчение, протирка всех твердых ингреди ентов остаются непременным требованием, ина че пища будет недоступна больному

Для приготовления первых блюдпервой че­люстной диеты требуется тщательно протертую пищу (как в случае второй челюстной диеты) процеживать через тонкое сито, чтобы лишить ее грубых волокон растительной клетчатки и со единительнотканных волокон мясных (рыбных) продуктов Затем пищу разбавляют до консис тенции сливок, чтобы она могла свободно про ходить через зонд и поильник

Главные ингредиенты вторых блюд мясные и рыбные продукты — источники полноценных белков, а также крупяные и овощные гарниры

Мясо должно быть высокосортным из наибо­лее мягких частей туши Вареное остывшее мясо разрезают на мелкие куски, дважды пропуска­ют через мясорубку с густой сеткой, затем мяс­ной фарш протирают через густое сито Таким же образом готовят рыбный фарш

Все гарниры также протирают через сито Мяс­ные и рыбные фарши разбавляют до нужной консистенции путем добавления бульонов, по­лученных при варке

Диеты включают сладкие блюда в виде кисе­лей, компотов, напитков, для приготовления которых используются как свежие фрукты, яго­ды, так и сушеные Фруктовые ягодные отвары могут использоваться самостоятельно Вареные фрукты и ягоды также пропускают через мясо­рубку и протирают через сито

Для питания используются и консервирован ные продукты Из сушеных овощей можно при­готовить как первые блюда (борщ, щи, суп кар­тофельный с крупой или макаронными издели­ями, суп овощной), так и вторые (картофельное пюре, пюре из моркови, свеклу тушеную, ка­пусту тушеную, рагу из овощей)

Все овощи после варки протирают через сито, а при необходимости получения первой диеты процеживают для освобождения от грубоволок-нистых инфедиентов Для вторых блюд исполь­зуют также сушеное мясо, сушеную рыбу само­стоятельно или, чаще всего, в смеси с гарнира­ми (различные крупы, картофель, овощи) Удобство этих продуктов состоит в том, что они, в отличие от свежих продуктов, не требуют дли­тельной варки

Для улучшения вкусовых качеств первых и вторых блюд можно использовать заправочные овощные консервы из предварительно обжарен ных свежего лука или моркови

Целесообразно применение консервов из мо лока и молочных продуктов молоко сухое цель ное, молоко сухое обезжиренное, сгущенное молоко с сахаром и без сахара, кофе, какао со сгущенным молоком, сливки сухие консерви рованные, сметана сухая, простокваша сухая, творог сухой, сыр сухой, а также яичный поро шок Все эти продукты не требуют сложной ку линарной обработки (чаще всего лишь разводятся теплой кипяченой водой)

Широкое распространение получили пище вые концентраты — сухие смеси пищевых про дуктов растительного происхождения, подверг нутые специальной обработке, обеспечивающей быстрое приготовление пищи Их разводят теп лой водой, бульоном или молоком, размеши вают и кипятят (20-30 мин)

Институтом питания АМН бывшего СССР разработан ряд препаратов (энпитов) для энте рального питания тяжелобольных, лишенных возможности свободно жевать и даже проглаты вать пищу Ассортимент их довольно разнообра зен и позволяет готовить первые, вторые и тре тьи блюда

Энпиты первой группы — это порощкообраз ные молочные смеси концентраты, второй груп­пы — сухие молочно крупяные смеси и гомоге

Глава 22. Особенности питания и реабилитации больных

низированные консервы, в том числе и мясные. Они отвечают требованиям формулы сбаланси­рованного питания и не требуют сложной кули­нарной обработки.

Энпиты (белковые, углеводные, жировые, обезжиренные, противоанемические, низколак-тозные) прошли клинические испытания в че-люстно-лицевых клиниках, получили положи­тельную оценку и рекомендованы для массово­го изготовления.

Учитывая возможность наличия у больных (особенно у детей и лиц пожилого, старческого возраста) различных системных нарушений, ис­пользуя энпиты, врач-диетолог может подобрать оптимальный вариант энтерального питания для каждого больного с челюстно-лицевой травмой.