Способы питания больных с травмой челюстно-лицевой области

При невозможности питания естественным, оральным путем могут использоваться энтераль-ный и парентеральный пути введения питатель­ных веществ.

При энтеральчом питании пищу вводят в орга­низм на одном из участков пищевого канала:

через оро- или назогастральный зонд, через га-стростому и еюностому.

При парентеральном питании вещества, не­обходимые для восполнения энергетических затрат и поддержания нормального уровня об­менных процессов, вводят в организм, минуя пищевой канал: внутривенно, подкожно, внут­римышечно, внутрикостно, внутриартериально.

Наиболее физиологическим является есте­ственный, оральный способ питания. Различные тактильные и болевые раздражения, запах, вкус и даже вид пищи воспринимаются сложным ре-цепторным аппаратом лица.

Раздражение рецепторов полости рта пере­дается на слюнные железы, железы желудка и поджелудочную железу и определенным обра­зом регулирует их деятельность.

Акт жевания способствует возбуждению реф­лекторной фазы секреции желудка и поджелу­дочной железы, причем чем полнее акт жева­ния, тем обильнее и качественно полноценнее секреция, моторная функция желудка и кишок.

При поражении челюстно-лицевой области эти факторы теряют свое значение, так как акт же­вания утрачивается полностью или частично. Пища же, даже вводимая через рот, пребывает в нем самое короткое время и соприкасается с рецепторами полости рта на ограниченном уча­стке. Запах и вкус пищи, приготовленной по че­люстной диете, сохраняются, но полностью ме­няется ее привычный вид, что имеет немаловаж­ное значение для условнорефлекторной фазы пищеварения: вид такой пищи не способствует

возбуждению аппетита у больного. Несмотря на это, оральное питание является для больных с травмой челюстно-лицевой области наиболее фи­зиологичным, так как оно обеспечивает работу именно той системы организма, которая фило­генетически сложилась как пищеварительная. Помимо этого, естественный способ питания для больных с травмой челюстно-лицевой области имеет огромное психологическое значение: если больной в короткий период после травмы пере­ходит к самостоятельному кормлению, это все­ляет в него уверенность в скором выздоровле­нии, поднимает его моральный дух, заставляет забыть о состоянии полной беспомощности, ча­сто возникающем в первые часы и дни после травмы.

Многие больные с челюстно-лицевой трав­мой даже после наложения назубных шин и при­менения межчелюстного вытяжения могут при­нимать жидкую пищу с помощью обычной лож­ки, при сохранности у них сосательных движений, схлебывания. Кормление больных подобным образом облегчается при наличии в зубном ряду дефекта на месте ранее удаленного или выбитого зуба. Кормление с помощью лож­ки имеет большое психологическое значение, так как поильник, как бы он ни был удобен, явля­ется для больного необычным предметом.

Медицинский персонал должен кормить та­ких больных в первые дни после травмы, так как они, испытывая боль при кормлении, огра­ничивают себя в еде. Спустя 3-4 дня после трав­мы больные могут полностью обходиться без по­мощи медицинского персонала.

Когда пользование ложкой невозможно, больных кормят с помощью поильника, снаб­женного резиновой или поливиниловой дренаж­ной трубкой, насаженной на его носик (рис. 59). Несмотря на кажущуюся простоту кормления с помощью поильника, в первые дни после трав­мы оно является сложной и трудоемкой проце­дурой. Медицинский персонал при этом должен:

• хорошо владеть методикой кормления, чтобы обучить этому больных и, тем са­мым, как можно скорее преодолеть у них неуверенность в возможности самостоя­тельного приема пищи;

• внушить больному, что такой метод кор­мления является временным и что в даль­нейшем, по мере выздоровления, он бу­дет принимать пищу так же свободно, как и до травмы;

• соблюдать равномерность поступления пищи. При чрезмерно большом ее поступ­лении переполняется полость рта, боль­ной захлебывается, кашляет, испытывая при этом сильную боль. Слишком малое поступление пищи приводит к усиленно­му сокращению мышц глотки, участвую-

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

щих в акте глотания, что также сопряже­но со значительной болью, • учитывать, что интенсивность боли при глотании пищи в значительной степени зависит и от ее консистенции более жид­кая обычно вызывает меньшую боль, чем сметанообразная, наиболее болезненным является проглатывание воды, чая, так как и в этом случае возникает наиболее силь­ное рефлекторное сокращение мышц глот­ки

Кормление бального с помощью поильника. Боль­ному придают сидячее или полусидячее поло­жение Тяжелых больных кормят в положении лежа, приподняв голову с помощью подушки

Пищу, подогретую до 50°С, наливают в по­ильник с насаженной на его носик резиновой трубкой Больному предлагают открыть рот на­сколько возможно шире и вводят в его полость к корню языка конец резиновой трубки

Чтобы пища не попала в рот больного преж­девременно, поильник должен находиться ниже головы или ротовой щели больного. Затем рези­новую трубку зажимают посредине пальцами и приподнимают поильник так, чтобы он нахо­дился выше ротовой щели Осторожно разжав пальцы, удерживающие трубку, вливают в рот оптимальное количество пищи (примерно 8-10 мл), необходимое для полного глотка После этого трубку вновь пережимают пальцами, боль­ному предлагают проглотить пищу и сделать 1-2 вдоха и выдоха. Затем процедуру повторяют Так, чередуя глотательные движения с дыхательны­ми паузами, скармливают всю пищу, делая это не спеша.

Если у больного имеются назубные шины с межчелюстным вытяжением или наложено меж­челюстное проволочное связывание и в связи с этим открывание рта и введение резиновой труб­ки становятся невозможным, то ее вводят в по­лость рта через дефект зубного ряда.

При отсутствии этого дефекта пищу вводят через так называемую «позадимолярную» щель лопаткой Буяльского отодвигают угол рта и щеку в сторону и осторожно вводят конец резиновой трубки в преддверие рта, а затем продвигают ее к позадимолярному пространству. Помощник или сам больной в этот момент держит в руке поильник. Конец трубки при этом не должен упираться в слизистую оболочку щеки, а голова больного должна быть несколько запрокинута кзади. После введения порции жидкой пищи она поступает через щель к корню языка; для уско­рения этого процесса больной должен ее подса­сывать

Кормить больного следует с паузами (0.5-1 мин), настойчиво и терпеливо скармливая, по возможности, всю порцию, каждый раз убеж­дая больного в лечебной необходимости полно­

ценного питания Постепенно больные привы­кают к методике такого кормления и через не­сколько дней обходятся без посторонней помо­щи После кормления поильник и резиновую трубку следует тщательно вымыть, прокипятить и возвратить больному

В клинике ВМА И М Александровым и со­трудниками вместо поильника (с трубкой на но­сике) предложена и используется специальная столовая ложка, к которой с одной стороны при­креплена небольшая трубочка, вставляемая боль­ным между губами Через нее больной засасыва­ет жидкую пищу в преддверие рта, оттуда она через межзубные пространства (если они есть) и позадимолярные щели попадает в полость рта (рис 60)

Кормление больного через зонд (рис. 310) Необ ходимые принадлежности, тонкий желудочный зонд без оливы или прозрачная хлорвиниловая трубка диаметром 4-5 мм и длиной до 1 м, во­ронка емкостью 200 мл или шприц типа Жанэ На зонд заранее наносят три метки: на расстоя­нии 30-35 см, если зонд вводят только в пище­вод, 45 см — при введении в желудок, 50-55 см — при введении в двенадцатиперстную кишку. Зонд, трубку, воронку и шприц кипятят и ох­лаждают, 2-3 стакана пищи подогревают до +50-С

Перед введением зонда через нос врач дол­жен убедиться в том, что носовые ходы свобод­ны При наличии полипов, новообразований, Рубцовых синехий в этой области данный спо­соб кормления противопоказан.

Закругленный конец зонда, смазанный гли­церином, вводят в нижний носовой ход, пер­пендикулярно по отношению к поверхности лица Когда отрезок зонда длиной 15-17 см скроется в носовой части глотки, больному предлагают наклонить голову и делагь глота­тельные движения. Во время каждого такого «глотка» зонд продвигают до желудка, т. е до отметки 45 см

У больных, находящихся в бессознательном состоянии, после введения зонда в носовую часть глотки вводят указательный палец одной руки в рот и, нащупывая конец зонда, слегка прижи­мают его к задней стенке глотки, другой рукой продвигают зонд дальше. Без такого контроля пальцем зонд может попасть в трахею. Убедив­шись, что зонд находится не в трахее, а в пищеводе (пушинка ваты в этом случае непод­вижна), продвигают его в желудок и далее в две­надцатиперстную кишку, руководствуясь сде­ланными заранее метками После этого можно приступить к кормлению.

К наружному концу зонда прикрепляют во­ронку и, опустив ее ниже уровня головы боль­ного, вливают в нее пищу Затем медленно при­поднимают воронку с таким расчетом, чтобы в

Глава 22. Особенности питания и реабилитации больных

зонд попало не более глотка (8-10 мл); после этого воронку опускают. Чередуя подъемы и опус­кания воронки, постепенно вводят в желудок всю пищу.

После окончания кормления воронку уда­ляют, а конец зонда закрепляют на лице сбо­ку с помощью полоски липкого пластыря, чтобы он не мешал больному. Целесообразно после кормления дать питье (чай, компот, на­питок), так как жидкость смывает с внутрен­них стенок зонда остатки пищи, которые могли бы без этой процедуры подвергаться разло­жению.

Резиновый зонд, введенный через носовой ход, можно оставлять лишь на 2-3 дня (опас­ность образования пролежней), после чего его извлекают и тщательно промывают и кипятят.

Вместо воронки при питании через зонд мож­но пользоваться также большим шприцем для промывания полостей (типа Жанэ). Для этого конец зонда плотно надевают на втулку шприца. Пищу, как и при кормлении из поильника, вво­дят небольшими порциями, медленно выжимая содержимое одного шприца (100 мл) в течение одной-двух минут. Температура пищи должна равняться +50'С.

Ректальное питание (питательные клизмы) как разновидность энтерального применяется в тех случаях, когда невозможно использование других методов (повреждение стенок глотки, пи­щевода, его рубцовый стеноз и т. п.).

Ассортимент питательных веществ при таком методе питания весьма ограничен, так как в пря­мой кишке отсутствуют пищеварительные фер­менты. Следует вводить такие пищевые вещества, которые способны всасываться в кишках без ка­кого-либо гидролиза: изотонический раствор на­трия хлорида + 5% раствор глюкозы, 4-5% ра­створ алкоголя, аминопептид и т. д.

Парентеральное питание позволяет вводить в организм больных с челюстно-лицевой трав­мой высокоэффективные препараты, углеводы, жировые эмульсии, витамины, соли, гормо­нальные препараты, смеси полипептидов и ами­нокислот и другие новейшие смеси, что осо­бенно полезно в тех случаях, когда, несмотря на все усилия, не удается путем энтерального питания нормализовать нарушенный обмен ве­ществ. Вместе с тем парентеральное питание сле­дует применять лишь как дополнительное, так как оно ни в какой мере не может заменить эн­терального. Поэтому парентеральное питание применяют лишь на короткое время — не более 10 дней.

Белковые вещества вводят в организм только в виде готовых смесей полипептидов и амино­кислот. К ним относятся отечественные препара­ты: аминопептид, гидролизат казеина, гидро­лизин Л-103, аминокровин и др.

Существует ошибочное мнение, что обычное переливание донорской крови, кровезамените­лей относится к парентеральному питанию. Эти вливания предназначены для восстановления объема крови при острых кровопотерях, для дез-интоксикации, борьбы с шоком.

Техника внутривенного введения питатель­ных веществ по существу ничем не отличается от внутривенного капельного введения лекар­ственных средств, крови, крове- или плазмоза-менителей.

Скорость вливания зависит от состава пита­тельной смеси. Для белковых гидролизатов и жи­ровых эмульсий она составляет обычно 30-40 капель в мин, для растворов глюкозы и изото­нических растворов солей - до 60 капель, или 4-5 мл в мин.

Количество вливаемых питательных смесей может быть различным - от 200 мл при разовом введении до 2-4 л в сутки при многократном вливании.

Быстрое введение питательных смесей может вызвать перегрузку органов кровообращения, кроме того, в этом случае организм не в состо­янии в полной мере усвоить питательные веще­ства или депонировать их.

При длительном введении не рекомендуется применение растворов глюкозы с концентраци­ей более 10%, так как они способствуют разви­тию флебитов, тромбозов, эмболий. В связи с этим в настоящее время для обеспечения энер­гетических потребностей больного предложено введение специально приготовленных жировых эмульсий.