Неотложная стомато-ортопедическая помощь и срок операции; вскармливание новорожденного

При определении срока оперативного вмеша­тельства нужно учитывать общее состояние ре­бенка, степень выраженности несращения губы, состояние тканей в области несращения, степень нарушения у ребенка физиологических функций, прежде всего — дыхания, сосания.

Немаловажное значение имеет психическое состояние родителей, особенно матери.

Кроме того, при выборе срока операции и ее методики нужно учитывать возможность после­операционного рубцевания губы и связанного с этим офаничения темпов развития верхней че­люсти. С другой стороны, хирург не должен за­бывать о том, что длительный отказ от опера­ции может привести к появлению вторичных де­формаций в мягких тканях лица и челюстях.

Ранние, а также сверхранние операции в ус­ловиях родильного дома, т. е. в первые часы и сутки, допустимы по строго ограниченным (глав­ным образом, социальным) показаниям (лишь при частичных одно- и двусторонних дефектах), только у доношенных детей при отсутствии тя­желых врожденных нарушений со стороны цен­

тральной нервной системы и органов кровооб­ращения, т. е. при общем удовлетворительном состоянии новорожденного. К тому же хирург должен в ближайшие 5-8 лет (как минимум) после операции наблюдать за ребенком, обеспе­чивая или рекомендуя необходимую комплексную терапию (ортодонтическую, ортопедическую, логопедическую, хирургическую и т. д. ).

Опыт нашей клиники показывает, что one рации, осуществляемые в родильном доме тех нически совершенно правильно и очень опыт ным хирургом, дают обычно неплохие резуль­таты. Однако на основании многолетнего хирургического опыта мы разделяем точку зре­ния тех авторов, которые считают наиболее оп­тимальным для проведения хейлопластики воз­раст 6-7 месяцев на фоне заметного увеличения массы тела ребенка и положительных показате­лей крови (не менее 120 г/л гемоглобина, 3.5х10⁹/ л эритроцитов), отсутствия сопутствующих за­болеваний бронхов, легких и других внутрен­них органов и систем и не ранее месяца после перенесенных острых заболеваний или профи лактических прививок. За две недели до опера­ции рекомендуется назначать комплекс витами­нов (С, В,, Вд, Р, РР) в лечебных дозах и де сенсибилизирующие препараты.

Если операция в условиях родильною домл невозможна, необходимо всеми мерами (преж­де всего показом фотографий больных детей до и после операций по такому же поводу) успоко ить мать, объяснить ей, что эффективная one рация будет произведена несколько позже, и по заботиться о нормализации у нее лактации, так как необходимость вскармливания ребенка пре­имущественно молоком матери диктуется тремя обстоятельствами

1 ) очень высоким процентом летальности (около 30%) детей с врожденными дефек тами губы и нёба;

2) возникновением частых бронхопульмо нальных осложнений из-за технически не­правильного кормления ребенка, приво­дящего к аспирации пищи;

3 ) тем, что наилучшими питательными свой­ствами обладает материнское молоко, а переход на искусственное питание грозит ребенку гипотрофией, гиповитаминозом и другими алиментарными расстройствами Искусственное вскармливание, зачастую бес­контрольное, хаотичное, очень отрицательно сказывается на физическом и нервно-психичес ком развитии ребенка. Поэтому нужно добиться нормализации психоэмоционального статуса ма тери (особенно родившей впервые), убедив ее в несомненной перспективности хирургического лечения для придания ребенку косметического благообразия и социальной приемлемости, и на­учить вскармливать ребенка грудью.

Глава 14 Врожденные несращения губы и неба

Новорожденному с дефектом губы и нёба дол­жна быть организована специализированная по­мощь (по принципу неотложной) бригадой, со­стоящей из челюстно-лицевого хирурга, стома­толога-ортопеда и ортодонта, медсестры, зубного техника. Еще до первого кормления ребенка бригада должна изготовить преформированную пластинку, разобщающую полость носа и полость рта (Т В. Шарова, Е Ю. Симановская, 1991). Если она изготовлена, а ребенок доношен и роды про­шли благополучно, то при настойчивом прикла­дывании к груди он может научиться сосать.

Детей с односторонним, частичным или пол­ным, но изолированным несращением губы (т. е не сочетающимся с дефектом десны и неба) реко­мендуют прикладывать к груди таким образом, чтобы несращенная ноздря была прижата к мо­лочной железе. Можно также кормить ребенка гру­дью в положении полусидя; при этом молоко будет стекать по языку в глотку и не попадать в нос.

Рис 108 Обтуратор В И Титаревадля кормления ребенка из бутылочки

При одно- или двустороннем, частичном и полном, изолированном несращении губы ре­бенок без особого затруднения сам приспосаб­ливается к сосанию В случаях же сочетания де­фекта губы с дефектом нёба ребенок обычно «за­купоривает» дефект языком и тем самым создает необходимый вакуум.

По мнению некоторых авторов, не следует оперировать ребенка до тех пор, пока не исчер­паны все возможности кормления его материнс­ким молоком, пусть даже сцеженным. Если же это не удается, то при полном несращении губы, сочетающемся с несращением альвеолярного от­ростка и нёба, рекомендуется применение раз­личного рода обтураторов и рожков, руковод­ствуясь, например, методическими рекоменда­циями МЗ Украины «Особенности вскармливания детей первого года жизни с врожденными не­сращениями верхней губы и неба» (Одесса, ОНИ-ИС, 1973) или же рекомендациями Т. В. Шаро­вой и Е. Ю. Симановской (1991), разработавших методику изготовления преформированных ор­топедических аппаратов для любой разновидно­сти несращения губы, десны, неба.

Если это по каким-то причинам неосуще­ствимо, можно изготовить и применить обту­ратор Титарева (рис. 108), пластинку-обтуратор Мак Нила (рис. 109 1-4), Брофи либо нагруд­ный протез (рис. 109 5); если же у ребенка не срослись лишь фрагменты губы, а на десне и нёбе дефектов нет, можно применить аппарат-соску, имеющий пелот-запиратель дефекта губы (рис. 109 6).

Рис 109 1 - Аппарат Мака Нила дня репозиции небных отростков 2 - Аппарат Мака Нила с раздражающими пелотами. 3 - Аппарат Мака Нила с раздражающими петлями 4 — Аппарат Мака Нила фиксирован на головной повязке 5 — Протез нагрудный для обеспечения актов сосания и глотания при дефекте неба 6 - Аппарат для искусственного вскармливания при несращении губы

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рис. 110 Схема хейлопластики по Mirault

Если не удается изготовить один из известных о&гураторов и при его помощи обеспечить есте­ственное вскармливание ребенка, необходимо пе­рейти на кормление сцеженным материнским или коровьим молоком при помощи любого рожка обтуратора, пипетки, чайной ложки или других приспособлений. Проще всего изготовить рожок-обтуратор В И. Титарева, который представляет собой резиновый палец от перчатки, соединен­ный с резиновой трубкой длиной 25-30 см и зак­репленный тесемкой или резиновым кольцом у горлышка градуированной бутылочки с соской (рис 108) Соску вводят в рот таким образом, чтобы резиновый палец находился под щелью в десне и небе Когда ребенок начинает сосать, мать вдувает через трубку воздух и сразу же зажимает ее конец (зажимом Mopd, кровоостанавливающим зажимом и т п.) Баллон-палец, наполненный воздухом, об турирует щель. По мнению автора, это приспо­собление эффективно при кормлении детей как с несращениями губы и неба, так и с изолирован­ным несращением только неба. Важно также, что при кормлении с помощью этого обтуратора по чти не загрязняются пищей носовые ходы, пре дупреждаются осложнения со стороны среднего уха и пиша не попадает в дыхательные пути, что имеет большое значение для профилактики бронхопнев­монии Приспособление В. И Титарева удобно еще и тем, что его может изготовить не только врач, но и сама мать.

При полных несращениях губы после каждо­го кормления ребенку следует дать чай или воду, чтобы смыть остатки молока и слизи, которые иногда задерживаются в носовых ходах. Хорошо также 3-4 раза в день закапывать в нос по 3-4 капли раствора фурацилина для дезинфекции полости носа и профилактики ринитов, евста-хиитов, отитов и других осложнений