СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Время, объем и характер специализированного лечения определяется тяжестью повреждения, выраженностью индивидуальной реакции пострадавшего и прогнозом течения шока. При этом следует использовать объективную методику прогнозирования исходов травматического шока, разработанную С.-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И. И. Джанелидзе*. Эта методика позволяет предсказать исход травмы в момент доставки пострадавшего в лечебное учреждение, а также определить длительность шока при благоприятном и продолжительность жизни при неблагоприятном исходе (Цибин Ю. Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике//Вест. хир.,
* Осущестапяется врачом-реаниматологом или анестезиологом.
Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями
1980, № 9, с. 62-67). Кроме того, следует использовать и методические рекомендации Полтавского медицинского стоматологического института (В. Ф. Чистякова и соавт., 1979); в частности — рекомендацию об использовании никотиновой пробы и электрокожных (адреналиновой либо диониновой) проб для диагностики сотрясения мозга, довольно часто не диагностируемого у пострадавших, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. По данным этого института, при черепно-мозговой травме отмечаются отклонения показателей гидрофильной пробы кожи предплечий пострадавшего, минерального состава крови, ее белковых показателей, витаминов гоуппы С, В и т. д. Поэтому только полное комплексное обследование черепно-челю-стных пострадавших обеспечивает составление плана полноценного комплексного лечения с благоприятным исходом
Специализированное лечение повреждений лица при сочетанной травме можно проводить параллельно или последовательно с хирургическим лечением повреждений других локализаций - первичной хирургической обработкой ран, диагностической или декомпрессивной трепанацией черепа, лапароцентезом, лапаротомией, ампутацией конечностей и внеочаговьш остеосинте-зом длинных трубчатых костей.
Различают экстренное, раннее и отсроченное специализированное лечение повреждений че-люстно-лицевой локализации.
Вопрос об особенностях деонтологических основ первой встречи больного с любым заболеванием или повреждением челюстно-лицевой области нами достаточно полно освещен в монографии «Врач и больной в стоматологии» (Ю. И. Вернадский, Г. П. Бернадская, 1990). Здесь мы лишь остановимся на тактике челюстно-ли-цевого хирурга, работающего в приемном покое (отделении) челюстно-лицевого стационара или же на пункте неотложной помощи при нем, при клинике кафедры челюстно-лицевой хирургии медицинского вуза (факультета), так как там обычно работают сравнительно молодые хирурги.
Полагаем, полезно напомнить, что «важность миссии врача составляет отличие его от всех прочих граждан». Эту точку зрения французского писателя А. Моруа можно считать абсолютно бесспорной, особенно в отношении врачей, оказывающих неотложную помощь, а значит, избавляющих людей от тяжких страданий, спасающих их от смерти, инвалидности, обезображенности лица.
Если приемный покой лечебного учреждения можно сравнить с «передовым краем линии обороны» в медицине, то пункт неотложной хирургической помощи можно назвать «медсанбатом мирного времени», где дежурных врачей
ежеминутно ждут самые непредвиденные и тяжелые случаи: множественный перелом обеих челюстей; перелом скуловой кости; вывих нижней челюсти; окологлоточная флегмона; кровотечение из лицевой или сонной артерии; острый гнойный периостит челюсти; ее острый остеомиелит; флегмона дна полости рта; флегмона языка; одонтогенная флегмона шеи, осложнившаяся медиастинитом; флегмона крыло-небной ямки и клетчатки орбиты; дислокационная асфиксия при переломе нижней челюсти; сочетан-ные тяжелые травмы мозговой части черепа и т. д. Нередко на пункт неотложной помощи поступают больные с множественными травмами, в состоянии шока или коллапса; они нуждаются также в помощи реаниматолога-анестезиолога, офтальмолога, оториноларинголога, травматолога общего профиля, нейрохирурга и др.
В связи с пожилым возрастом больного или наличием сопутствующих соматических заболеваний бывает необходима срочная консультация терапевта-геронтолога, невропатолога, психиатра и т. д.
К сожалению, на пунктах неотложной помощи не всегда дежурят достаточно квалифицированные челюстно-лицевые хирурги. Нередко приходится организовывать так называемые факультативные дежурства опытных хирургов (доцентов и ассистентов кафедры, ординаторов), в ряде случаев — обращаться к консультации профессоров разных профилей (главным образом — челюстно-лицевой хирургии). Вот почему дежурант пункта неотложной помощи должен обладать хорошим багажом теоретических знаний и практических навыков, крепким здоровьем, выдержкой и тактом, способностью глубоко сострадать, уметь быстро принимать решение и быстро его осуществлять (иногда при консультативной помощи и ассистировании врача смежного профиля — офтальмолога, оториноларинголога, нейрохирурга, реаниматолога и т. д.). Говоря о способности сострадать, мы имеем в виду сострадание «истинное, которое требует действий, а не сантиментов; оно знает, чего хочет, и полно решимости, страдая и сострадая, сделать все, что в силах человеческих» (С. Цвейг). Все эти качества особенно необходимы врачу в экстремальных ситуациях. Он должен также учитывать, что размозжение носа, губ, щек, раздробление зубов, переломы или отрывы участков челюстей, скуловых костей, невозможность речевого общения с окружающими наносит пострадавшему молниеносную психическую травму, из-за которой в дальнейшем может развиться глубокая депрессия, иппохондрия, «вплоть до мании уродства на относительно реальной почве» (М. А. Нападов и соавт., 1984). Возможны и проявления бурного возбуждения, вплоть до травматических психозов, желания покончить с со-
Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия
бой (требований «Убейте меня! Я не хочу жить!») и даже попыток осуществить самоубийство в приемном покое, так как для человека имеет особое значение эстетическая оценка его тела и лица окружающими.
По отношению к человеку, лишившемуся носа или губ, у некоторых людей возникает страх, нездоровый интерес, а иногда желание вслух выразить свое впечатление от вида обезображенного лица («Посмотри, какой ужас!»; «Ну и урод!» и т. п.). Обезображенные люди становятся, как правило, чрезмерно чувствительными, обидчивыми и подозрительными. Они избегают днем выходить на улицу, не любят встречаться со своими знакомыми и даже родственниками.
Особенно сильные проявления психической травмы наблюдаются у подростков-мужчин и молодых женщин, у которых вся жизнь - впереди. Эту настроенность больного врач, сестра, санитарка приемного покоя, пункта неотложной помощи должны понять глубоко, всем сердцем и проявить к такому пострадавшему особый такт и бдительность. После репозиции и фиксации отломков, косметического наложения швов на мягкие ткани лица нельзя упускать из поля зрения пострадавшего, имевшего суицидальные попытки. Через сутки-двое, когда возбуждение утихнет, он будет спокойнее относиться к произошедшему.
Нередко на пункты неотложной помощи поступают пострадавшие в состоянии алкогольного опьянения. В таких случаях от врача требуются, во-первых, выдержка и такт; во-вторых, правильное планирование своих действий в связи с состоянием опьянения пострадавшего;
в-третьих, врач должен учитывать, что опьянение (даже в небольшой степени) может маскировать клиническую картину множественной травмы или обширного воспаления. В частности, врач может не распознать у пострадавшего с повреждением челюстно-лицевой области признаков повреждения органов брюшной полости, переломов ребер, основания черепа; на фоне алкогольной интоксикации могут оказаться нераспознанными гипергликемическая или уремическая кома, отравление техническими спиртовыми растворами. Дежурный врач должен быть предельно внимательным к каждому пострадавшему, так как ошибочное диагностирование алкогольной интоксикации у тяжелого коматозного больного с травмой лица «вдвойне оскорбительно и несправедливо» (Ю. Д. Павлов, П. М. Сапроненков, 1984). Внезапная смерть такого пострадавшего может быть квалифицирована как небрежность в работе врача, повлекшая тяжкое последствие (наказуемая в судебном порядке). Своевременная диагностика степени алкогольной интоксикации и немедленная консультация терапевта могут предуп
редить роковой исход в случае сочетания травмы лица с комой, инфарктом миокарда и другими острыми заболеваниями.
К сожалению, на пункт неотложной медицинской помощи челюстно-лицевым больным часто доставляются («скорой помощью» или родственниками) и непрофильные больные, например пострадавший с небольшим повреждением мягких тканей лица в сочетании с травмой или переломом плеча (бедра, голени, предплечья), больной гемофилией с кровотечением из лунки удаленного зуба, больной, перенесший операцию на сосудах или сердце и принимающий в большом количестве антикоагулянты, с признаками «гематомы» в челюстно-лицевой области на фоне тотальных кровоизлияний в органах брюшной и грудной полостей, на верхних и нижних конечностях (эти лица, естественно, должны были поступить в общетравматологическое либо гематологическое отделение). И тут начинается дискуссия медиков в присутствии пострадавшего (больного) и сопровождающих его родственников: «Куда Вы его привезли!?», «Зачем привезли к нам?» и т. п. Начинаются долгие переговоры по телефону с травматологом, гематологом, невропатологом, терапевтом и т. д. Все это слышит и без того страдающий человек.
Можно иногда слышать от дежурного челюс-тно-лицевого хирурга и такое: «Что мне с Вами делать? Куда мне Вас положить? Ведь нет ни одной свободной койки!» В ряде случаев свободных коек действительно нет. Но почему и зачем об этом должен знать больной? Если его плохо лечили в поликлинике, зачем обсуждать этот факт в присутствии больного? При любых условиях врач-дежурант должен найти место нуждающемуся в госпитализации больному. А недостатки в предшествовавшем лечении — тема для обсуждения не в присутствии больного, а на утренней «пятиминутке» и при последующем разговоре с поликлиническим врачом. Короче говоря, некоторые дежуранты плохо представляют себе свои юридические права и обязанности. Они не понимают,что можно говорить больному, ачто нужно завтра сказатьтолько своему администратору или коллеге в поликлинике. Все это врач должен знать для того, чтобы оградить больных и их родственников от дополнительных страданий. Не следует забывать, что вышеприведенные жалобы врача на отсутствие мест могут быть восприняты больным и его родственниками еще и как прозрачный намек на необходимость дать взятку их «благодетелю» в белом халате. Такой врач заслуживает осуждения в среде медицинских работников, а в случае повторения таких деонтологических ошибок — изгнания из медицины (даже в условиях рыночных отношений).
Глава 7 Специализированная медицинская помощь пострадавшим с сочетанными повреждениями
Завершая вопрос о первой встрече постра давшего с врачом больницы или госпиталя, напомним следующее: «Только тот — настоящий хирург, достойный подражания,- пишет академик ф. Г Углов,- кто к каждому больному относится, как к близкому и родному человеку, и сделает для больного все то, что бы он хотел, чтобы сделали по отношению к нему, окажись он в таком положении Это основа основ взаимоотношений между врачом и больным, а для хирурга это важнее во много раз» Этим, как нам представляется, должен руководствоваться врач любого профиля, прежде всего хирургического, а травматологического — в особенности.
Экстренное специализированное лечение по вреждений лица включает остановку кровотечения из магистральных сосудов и нормализацию внешнего дыхания
Раннее специализированное лечение направлено на предупреждение воспалительных осложнений, вправление и надежное закрепление от-ломков костей Очень важно использовать для закрепления отломков костей простые и надежные ортопедические и хирургические методы, которые не препятствуют подвижности нижней челюсти, проведению реанимационных мероприятий, санации трахеобронхиального дерева, облегчают уход за пострадавшими и не требуют частого контроля со стороны врача
Раннее специализированное лечение повреж дений лица проводят при стабилизации гемо динамических показателей на фоне интенсивной противошоковой терапии.
При первой и второй степенях шока, поло жительном прогнозе и продолжительности пред полагаемого периода выведения больного из со стояния шока не более 12 ч лечение поврежде ний лица следует проводить в полном объеме При эффективности интенсивной терапии такое лечение возможно спустя 4-7 ч после травмы.
При второй степени шока, положительном прогнозе и продолжительности предполагаемо го периода выведения больного из шока более 12 ч, также, как и при третьей степени шока с положительным прогнозом, специализированное лечение повреждений лица можно проводить в полном объеме, но отложив его до стойкой стабилизации гемодинамики.
Пострадавшим с отрицательным прогнозом производят только экстренные хирургические вмешательства Лечение повреждений лица в таких случаях проводят после устойчивой стабилизации функций систем жизнеобеспечения.
Отсроченное специализированное лечение повреждений лица у пострадавших с сочетанной травмой проводят по мере выявления повреждений, нередко спустя 2 14 суток после травмы Оно предусматривает борьбу с возникшими вос
палительными осложнениями, вправление и закрепление отломков костей при переломах.
Дата добавления: 2015-08-04; просмотров: 1028;