Предупреждение и раннее выявление меланомы у больных с пигментными образованиями_______

Рекомендации для врачей

1. Проводят гистологическое исследование всех пигментных образований с признаками злокачественного перерождения:

• Неправильная форма: напоминающая географическую карту, с «заливами» и «полуостровами» (см. рис. 9-8 и 9-9).

• Неравномерная окраска: беспорядочное смешение различных оттенков красного, серого, синего с вкраплениями коричневого или черного цвета. Подозрительны также черные узлы правильной формы и неравномерно окрашенные,образования правильной формы.

• Быстрый рост невуса.

2. Все врожденные невоклеточные невусы независимо от их размера подлежат удалению. На протяжении жизни больного до операции невусы регулярно фотографируют. Обычно операцию проводят незадолго до начала полового созревания.

Гигантские невусы удаляют как можно раньше. При мелких невусах сроки операции зависят от клинической картины (светло-коричневая равномерная окраска — признак доброкачественности), от необходимости в общей анестезии и от степени инвалидизации в результате хирургического вмешательства.

3. Ставят вопрос об удалении любого пигментного образования, которое кажется врачу необычным.

4. Каждого больного с меланомой в анамнезе тщательно осматривают в поисках диспластических невусов и новых мела-ном. При диспластических невусах осмотры проводят каждые 6 мес.

5. Всех кровных родственников больных меланомой нужно обследовать в поисках диспластических невусов и первичных меланом. Риск меланомы у них повышен в 8—13 раз.

6. Тщательно осматривают кожные покровы и слизистые при любом обращении больного к врачу. У белых прежде всего ищут крупные (более 1 см) невоклеточные неву-сы, диспластические невусы и пигментные образования на волосистой части головы, наружных половых органах, в пе-рианальной области и на слизистых; у негров — пигментные образования на подошвах, ногтевых ложах и слизистых.

Советы больному

Всем больным рекомендуют обращаться к врачу в следующих ситуациях.

• Меланома у родственника.

• Светочувствительность кожи I или II типа, особенно при интенсивной или продолжительной инсоляции в детстве и юности.

• Любое врожденное пигментное образование.

• Появление любого нового пигментного образования после окончания полового созревания.

• Многочисленные (число которых невозможно определить) пигментные образо- вания диаметром более 2 мм или любое пигментное образование диаметром более 5 мм.

• Изменение размеров, цвета или формыпигментного образования.

• Зуд или болезненность пигментного образования на протяжении 2 нед и более.

• Пигментное образование, которое выглядит «уродливым» из-за своего размера, цвета или формы.

Люди со светочувствительностью кожи I и II типов никогда не должны загорать. Больные меланомой и больные с диспластиче-скими невусами независимо от типа светочувствительности кожи никогда не должны загорать и никогда не должны работать на солнце без защитной одежды. При наличии диспластических невусов, меланомы в анамнезе, а также светочувствительности кожи I и II типов необходимы солнцезащитные средства с коэффициентом защиты более 30. Необходимо избегать искусственных источников ультрафиолетового излучения, то есть соляриев и кварцевых ламп.

Меланома кожи: статистические данные

I. Заболеваемость

• На долю меланомы приходится 3% всехзлокачественных новообразований. В 1996 году в США ожидалось 38 300 новых случаев (СА Cancer J. Clin., 1996, 46, No. 1).

• Заболеваемость меланомой среди белого населения США составляет 10,4:100 000в год (по данным 1988 года).

• Рост заболеваемости среди белого населения США в 1970—1992 годах (данные стандартизированы по возрасту; предоставлены Национальной программой эпидемиологических исследований):

II. Частота различных форм меланомы

Поверхностно распространяющаяся 70%

Узловая 16%

Лентиго-меланома 5%

Другие формы, включая акральную 9% лентигинозную меланому

III. Смертность

В США в 1995 году от меланомы умерло 7300 человек. Надолго меланомы приходится от 1 до 2% всех смертей от злокачественных новообразований. По темпу роста смертности меланома занимает третье место среди злокачественных новообразований. С 1973 по 1992 год смертность от меланомы возросла на 34%; при этом среди мужчин она возросла больше, чем среди женщин (соответственно на 47,9% и 16,9%). В 1992 году смертность от меланомы среди белых была в 5,9 раза выше, чем среди негров, и составляла соответственно 2,5 и 0,4на 100 000в год.

Таблица Д-1. Определение стадии меланомы: рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям (1992 год)

Классификация меланомы по системе TNM

Клинические стадии меланомы

* Транзитными называют метастазы, возникающие по ходу лимфатических сосудов в коже или подкожной клетчатке на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не далее самих регионарных лимфоузлов.

Первичная меланома кожи: три основных формы

Рисунок Д-1. Лентиго-меланома.Опухоль представляет собой большое плоское неравномерно окрашенное пятно неправильной формы, похожее на веснушку. Стрелками показаны скопления мела-ноцитов. Меланоциты, как правило, атипичные, разнообразной формы, располагаются в один ряд вдоль базального слоя эпидермиса. Местами атипичные меланоциты проникают в дерму, образуя в ней крупные гнезда. Слева виден большой узел, образованный крупными эпителиоидными клетками. Узлы, возникающие при разных формах меланомы, другот друга неотличимы

Рисунок Д-2. Поверхностно распространяющаяся меланома.Опухоль имеет неправильную форму и на всем своем протяжении возвышается над поверхностью кожи. На срезе, проходящем через «плоскую» часть опухоли, видны крупные атипичные меланоциты, похожие на клетки Педжета. Они расположены по всей толще эпидермиса, поодиночке или гнездами. Эта картина носит название ме-ланоиитарной дисплазии педжетоидного типа. Слева виден большой узел, вокруг него — беспорядочно разбросанные мелкие узлы и папулы. Узел образован очень крупными атипичными мелано-цитами с обильной цитоплазмой, в которой нередко видны равномерно распределенные мелкие гранулы меланина. Иногда в узлах встречаются веретенообразные и мелкие атипичные меланоциты — такие же, как при лентиго-меланоме и узловой меланоме

Рисунок Д-3. Узловая меланома.Опухоль берет начало на границе эпидермиса и дермы, откуда сразу же начинается инвазия опухолевых клеток в дерму (вертикальный рост). Радиальный рост практически отсутствует, и внутриэпидермальный компонент опухоли представлен лишь небольшой группой клеток. На срезе, проходящем в стороне от узла, атипичных меланоцитов в эпидермисе нет. Подобно поверхностно распространяющейся и лентиго-меланоме, в опухоли могут присутствовать крупные эпителиоидные клетки, веретенообразные клетки и мелкие атипичные меланоциты либо смесь этих трех видов клеток

Рисунок Д-4. Локализация меланомы (по результатам обследования 731 больного)