I. Биопсия

• Оптимальный способ — тотальная биопсия; расстояние от края опухоли до границ резекции должно составлять 1—2 мм.

• Если тотальная биопсия невозможна, например из-за крупных размеров образования, можно ограничиться инцизионной или пункционной биопсией.

• При инцизионной и пункционной биопсии: если опухоль выступает над поверхностью кожи, выбирают самый высокий участок, если она плоская — самый темный.

II. Лентиго-меланома

• При локализации на голове и шее расстояние от видимого края опухоли или биопсийного рубца до границ резекции должно составлять 1 см (если плоская часть опухоли захватывает какой-либо орган, например глаз, оно может быть и меньшим). При другой локализации расстояние от края опухоли до границ резекции определяют так же, как при поверхностно распространяющейся и узловой меланоме.

• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны прибегают к пластике местными тканями или трансплантации кожи.

• Если регионарные лимфоузлы не пальпируются, их не удаляют.

• См. рекомендации по исследованию «сторожевого» лимфоузла при толщине опухоли > 1 мм.

III. Поверхностно распространяющаяся, узловая и акральная лентигинозная меланома

• Меланома in situ: расстояние от края опухоли до границ резекции должно быть как минимум 0,5 см.

Толщина опухоли < 1,0 мм

• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 1 см.

• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Рану часто удается ушить, не прибегая к трансплантации кожи.

• Если регионарные лимфоузлы не пальпируются, их не удаляют.

Толщина опухоли от 1,0 до 4,0 мм

• Расстояние от края опухоли до границ ре- зекции — 2 см; при локализации опухоли на лице допустимо меньшее расстояние. Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны может потребоваться трансплантация кожи.

Вопрос о целесообразности профилактической лимфаденэктомии остается спорным; в настоящее время идут два проспективных контролируемых испытания, но результатов пока нет. Для выявления регионарных метастазов проводят исследование «сторожевого» лимфоузла (то есть ближайшего к первичной меланоме): для этого опухоль обкалывают метиленовым синим, после чего находят окрашенный лимфоузел и проводят его биопсию. Другой способ — лимфосцинтиграфия с ^99тТс. Профилактическую лимфаденэктомию проводят только втом случае, если в«сто-рожевом» лимфоузле найдены микрометастазы.

После лимфаденэктомии, если нет отдаленных метастазов, можно приступить к адъювантной химиотерапии интерфероном. Согласно результатам контролируемого испытания EST 1684 Европейской объединенной онкологической группы, интерферон а-2Ь увеличивает пятилетнюю выживаемость и продолжительность безрецидивного периода после резекции первичной меланомы с терапевтической лим-фаденэктомией (Kirkwood J.M. et al. Inter-feron a-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J. Clin. Oncol., 1996, 14:7). Согласно результатам контролируемого испытания Австрийской объединенной группы по изучению меланомы, интерферон а-2а увеличивает пятилетнюю выживаемость и продолжительность безрецидивного периода после резекции первичной меланомы толщиной более 1,5 мм без профилактической лимфаденэктомии (Pehamber-ger H. et. al. Adjuvant interferon a-2a treatment in resected primary stage II cutaneous melanoma. Austrian Malignant Melanoma Cooperative Group. J. Clin. Oncol., 1998, 16:1425). Терапевтическую лимфаденэктомию про- водят при наличии пальпируемых метастазов в лимфоузлы, но в отсутствие отдаленных метастазов. Толщина опухоли > 4,0 мм

• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 3,0 см; при локализации опухоли на лице допустимо меньшее расстояние.

• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны может потребоваться трансплантация кожи.

Профилактическая лимфаденэктомия не рекомендуется.

Терапевтическую лимфаденэктомию проводят при наличии пальпируемых метастазов в лимфоузлы, но в отсутствие отдаленных метастазов.

Таблица Д-2.Восьмилетняя выживаемость больных с I клинической стадией меланомы в фазе вертикального роста на основе однофакторного анализа прогностических признаков

Clark W.H. Jr. et al. Model predicting survival in stage I melanoma based on tumor progression. J. Natl. Cancer Inst., 1989,81:1893.

Дифференциальный диагноз при меланоме: болезни-притворщики_______________

Пигментные образования

• Меланома in situ

• Старческое лентиго

• Злокачественное лентиго

• Диспластический невус с явными признаками атипизма

• Невус Шпиц

• Пигментная веретеноклеточная опухоль Рида

• Рецидив невоклеточного невуса

• Голубой невус (особенно клеточный голубой невус)

• Врожденный невоклеточный невус в процессе изменения

Непигментные образования

• Распространяющийся пигментированный солнечный кератоз

• Пигментированная форма базальнокле-точного рака кожи

• Телеангиэктатическая гранулема

• Атипичная фиброксантома

• Опухоли придатков кожи (эккринная порома?)

• Старческая кератома

• Гемангиома

• Дерматофиброма

• Светлоклеточная акантома

Приложение Е. Шесть признаков меланомы

Приложение Ж. Факторы риска меланомы

Смертность отмеланомы среди белых мужчин ежегодно увеличивается на 3%. В штатеКоннектикут, например, у мужчин 30—49 лет меланома занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований, уступая только злокачественным опухолям яичка. Врачи и другие работники здравоохранения должны приложить все усилия для раннего выявления первичной меланомы кожи. Для этого им надо вооружиться знанием признаков (см. приложение Е) и факторов риска меланомы.

Группа крайне высокого риска

• Сообщение больного обизменении вида«родимого пятна».

• Один или несколько диспластических не-вусов в сочетании с меланомой в семейном анамнезе (исследования показывают, что не менее половины больных семейной меланомой имеют мутации в коротком плече 16-й хромосомы).

Группа высокого риска

• Меланома у близкого родственника (сестры, брата, ребенка, одного из родителей).

• Спорадические диспластические невусы.

• Врожденные невоклеточные невусы (риск уменьшается в ряду: гигантские -»• крупные-> мелкие).

Группа умеренного риска

• Светлая кожа, особенно со светочувствительностью I или II типа.

• Рыжие волосы.

• Веснушки.

• Тяжелые солнечные ожоги в детстве.

Группа низкого риска

• Возраст младше 10 лет.

• Принадлежность к цветной расе (негры, азиаты, индейцы).

• Смуглая кожа у представителей белой расы.

Приложение 3. Фотодерматозы