Способы обработки хирурга перед операцией

1. Способ Фюрбрингера (приведено по И.Г.Кочергину, 1941).

"Фюрбрингер опубликовал свой способ в 1888 г. Основные средства этого способа - спирт и сулема. Первый, по мнению Фюрбрингера, хороший жирорастворитель, второй - сильное антисептическое вещество, которое свое антисептическое действие максимально проявляет на хорошо обезжиренной коже. Вся обработка рук по Фюрбрингеру занимает 3 - 5 мин.: мытье теплой водой с мылом и щеткой - 1 мин., ополаскивание 80° спиртом - 1 мин. и погружение рук на 1-2 мин. в 0,1-0,2% раствор сулемы. По мнению автора, способ гарантирует в 91% случаев стерильность рук. В связи с появлением способа Фюрбрингера среди хирургов разгорелась горячая дискуссия о механизме действия спирта. Одни признавали за спиртом высокие бактерицидные и жирорастворяющие свойства, другие видели положительный эффект спирта в его способности дубить кожу. В результате этого спора в 1895 г. появился прославленный способ Альфельда".

Давая современную оценку способу обработки рук хирурга по Фюрбрингеру необходимо отметить, что сулема вызывает дерматит и в настоящее время снята с производства, что полностью вывело способ из употребления.

2. Способ Спасокукоцкого-Кочергина (приведено по И.Г.Кочергину, 1941 г.)

"Раствор нашатырного спирта готовится ex tempore в день операции. Для этого Liquor ammonii caustici (10% официнальный раствор аммиака) растворяется по рецепту:

Rp: Liquor ammonii cauct. 0,5

Aqua fontani cocta 100,0

Обычно в 10-литровую бутыль с горячей (кипяченой) водой наливается 50 куб. см. неразведенного нашатырного спирта. Смесь взбалтывается, и 0,5% раствор считается приготовленным. На приготовление раствора уходит очень немного времени, и с этим обычно легко справляется операционная няня. Вода для приготовления должна быть горячей, так как в этом случае диссоциация NH₄OH на положительный радикал NH₄⁺ и гидроксильную группу ОН^- происходит быстрее и полнее.

Некоторые задают вопрос, не лучше ли готовить раствор нашатырного спирта на дистиллированной воде. Может быть и лучше, но это будет доставлять больше хлопот, и не в каждом хирургическом отделении бывает достаточно дистиллированнной воды. Вообще же разница не существенная. Правда, в растворе, приготовленном на обычной водопроводной воде, больше мути, чем в растворе на дистиллированной воде, однако, заметной разницы в обезжиривании кожи мы отметить не можем. Почти везде, где применяется наш способ, раствор готовится на водопроводной (колодезной) воде и, как правило, это не снижает качества раствора. ...

Сосуд с раствором в течение операционного дня нужно хранить закрытым, так как при длительном стоянии его улетучивание аммиака может понизить концентрацию раствора. Во время же самого процесса мытья рук этого бояться не следует, так как понижение концентрации в течение короткого времени практического значения не имеет. Руки моются в эмалированных тазиках, помещенных на специальной подставке.

Нужно ли стерилизовать тазики - это каждый хирург решает по-своему. Одни их обжигают, другие кипятят и т.д. Вообще же нет большой беды в том, что тазики не стерилизуются, а просто содержатся в чистом виде и перед употреблением обмываются каким-нибудь антисептическим раствором, хотя бы сулемой. ...

Для мытья рук употребляются стерильные салфетки средних размеров или кусок ваты. Мытье продолжается в общей сложности 5-6 мин. Раствор меняется один раз, и в каждой порции раствора руки моются по 2,5 - 3 мин., салфетки так же меняются. Всего уходит 1,5 - 2 литра раствора на каждого участника операции. Первая порция раствора обычно загрязняется за счет смывания видимых следов грязи и жира с поверхности кожи; вторая бывает совсем прозрачна. Если руки сильно загрязнены, то полезно еще раз сменить раствор и помыть их в третий раз. Отработанный раствор сливается в ведра для последующей утилизации. Вымытые руки насухо вытираются стерильным полотенцем или салфеткой.

Некоторые хирурги рук не вытирают и дубят их влажными. С этим никак нельзя согласиться, так как это противоречит принципу дубления. Спирт в таких случаях разбавляется до более низкой концентрации, и дубящие свойства его ослабевают. Дубление производится смоченной в спирте (95°) салфеткой или кусочком ваты в течение 3 -5 мин."

Способ Спасокукоцкого-Кочергина был опубликован и предложен к широкому практическому использованию в 1928 году. Он быстро завоевал большую популярность благодаря простоте и отсутствию раздражающего действия на кожу. Широко применялся до конца 70-х годов.

С целью избежать использования нашатырного спирта, обладающего резким неприятным запахом, в клинике общей хирургии Куйбышевского медицинского института под руководством профессора А.В.Барского в середине 60-х годов была разработана следующая модификация способа Спасокукоцкого-Кочергина:

· мытье рук в 0.1% растворе кальцинированной соды (Na₂CO₃) в 2-х тазах по 3 минуты;

· осушивание рук стерильной салфеткой;

· обработка рук 96° спиртом или спиртовым раствором Люголя;

· после обработки рук спиртом, ногтевые ложа и кожные складки в проекциях суставов обрабатываются 5% спиртовым раствором йода.

Модифицированный способ прошел микробиологическую и санитарно-гигиеническую экспертизу и был разрешен к использованию МЗ СССР.

Практически он реализовывался следующим образом: В чистое эмалированное ведро объемом 10 литров насыпалась одна столовая ложка "с горкой" кальцинированной соды. Под напором ведро наполнялось теплой водопроводной водой. За счет напора воды за время наполнения ведра сода растворялась. Затем раствор переливался в два эмалированных таза (по 5 литров в каждый). Перед началом работы тазы стерилизовались обжиганием. Для этого в чистый сухой таз наливали 10-15 мл 96° спирта или эфира для наркоза и кидали зажженную спичку. После того как первый хирург закончил обработку рук в тазах, раствор в них меняли, но обжигание не повторяли. Руки мыли в двух тазах последовательно с помощью стерилизованных в автоклаве ватно-марлевых подушечек, в первом - до локтевого сустава, во втором - до границы верхней и средней трети предплечья. Далее, руки осушивались стерильной салфеткой и обрабатывались, как описано выше. Затем кисти смазывались стерильным 50% спиртовым раствором глицерина и надевались стерильные перчатки.

3.Обработка рук хлоргексидином биглюконатом: после предварительного мытья рук с мылом и последующим высушиванием стерильными салфетками производят двукратную обработку рук ватными тампонами или салфетками, смоченными в 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата в течение 2-3 мин (20% официнальный раствор препарата разводят 70% этиловым спиртом в соотношении 1:40).

4.Обработка рук по рецептуре С-4 (первомур). Приготовление первомура: с соблюдением мер предосторожности (опасность химического ожога, брызги при экзотермической реакции) в термостойком химическом стакане на холоде (стакан поместить в центр таза с холодной водой или снегом) к 171 мл 33% перекиси водорода медленно, при постоянном помешивании добавляется 81 мл 85% муравьиной кислоты. Стакан помещают на 1.5-2 часа на холод. Полученный концентрированный раствор можно хранить до 7 суток в темном прохладном месте. Перед употреблением разводят на 10 л водопроводной воды. руки сначала моют с мылом под проточной теплой водой, затем - 1-1.5 мин в растворе первомура. В одном тазу с 5 литрами раствора могут друг за другом обработать руки 10 человек.

Для того, чтобы определить, сколько человек обработали руки в тазу с первомуром, в большинстве лечебных учреждений применяется следующий прием: в таз с первомуром до начала обработки бросают 10 пуговиц (от старых халатов) или 10 любых других небольших, но хорошо заметных предметов из коррозийно-стойкого материала. Каждый из хирургов, завершив обработку рук, вынимает из таза по одному из предметов. Таким образом, когда в тазу не остается ни одной пуговицы, это означает, что в нем обработали руки 10 человек, и раствор первомура надо менять.

Кроме указанных в приказе МЗ СССР №720 от 31.07.78 способов, разрешены к применению следующие:

5. Обработка рук новосептом: 3% водным раствором в течение 2-3 мин. при помощи салфетки.

6. Обработка рук дегмином (дегмицидом): руки моют в течение 2-3 мин. горячей водой с мылом без щетки, затем 2 раза в течение 3 мин обрабатывают тампоном, смоченным 1% водным раствором дегмина, насухо вытирают стерильной салфеткой, надевают перчатки. Дегмицид является комбинированным препаратом, содержащим 31% дегмина, синтетический диэтаноламид, жирные кислоты, глицерин. Правила обработки те же.

Перспективным способом подготовки рук является применение ультразвука (специальные установки - руки погружаются в ванну с антисептиком, через которую подаются ультразвуковые колебания), однако, из-за отсутствия специальной аппаратуры в нашей стране распространения не получил.

Прочие способы предоперационной обработки рук хирурга имеют в основном историческое значение. Все они могут быть разделены на три группы:

Способы дубления

· Способ Гейснера (1906) - раствор йода в бензине 1:1000, мыть руки в тазике в течение 5 мин. Огнеопасно!

· Способ Заблудовского (1910) - 5% раствором таннина в 80-95° спирте обрабатывают руки в течение 2-5 мин. Сам автор в последствии отказался от этого способа, поскольку задубленный слой кожи быстро размокает, и микробы из толщи кожи попадают в рану.

· Способ Покотило (1920) - 5% водный раствор таннина. Близки к способам дубления способы с присенением пленкообразующих препаратов (церигель).

Способы химические

· Способ Баккала (около 1930г.): 0.25% раствор бриллиантовой зелени в 40-70° спирте. После мытья рук теплой водой с мылом руки обрабатываются 1-2 мин. "По окончании работы руки моются теплой водой с мылом, насухо вытираются и обесцвечиваются перекисью водорода, а затем обрабатываются каким-нибудь жиром или глицерином пополам с водой, ибо после перекиси водорода руки делаются неприятно сухими." (Баккал).

· Близок к способу Баккала способ Нарата 1% спиртовый раствор бриллиантовой зелени для кожи и 0.5% - для слизистых оболочек.

· Раствором диоцида (1:5000) в двух тазиках по 5 мин. в.) В растворе мыльного порошка "Новость".

Способы комбинированнные (сначала - механическая очистка, затем - дубление).

· Способ Альфельда (приведено по И.Г.Кочергину, 1941) "Для мытья рук Альфельд предлагает горячую воду (30-40° С), мягкие щетки и мыло - первый акт, 90-96° спирт - второй акт. Исследуя свои собственные руки, он пришел к заключению, что даже предварительно инфицированные руки при обработке по его способу в 97.4% случаев оказываются стерильными. В первом своем сообщении (1895 г.) Альфельд предлагает два варианта способа.

Первый вариант - упрощенная обработка рук: короткое обрезание ногтей, 3 мин. мытье мылом, щеткой и горячей водой и 3 мин. мытье 96° спиртом. Второй вариант более сложен: кисти рук и предплечья тщательно моются щеткой с мылом в очень теплой воде не менее 5 мин., насухо вытираются стерильным полотенцем и в течение 5 мин. обрабатываются фланелевым комком, смоченным 96° спиртом. Второй вариант и вошел в литературу как классический способ Альфельда."

· Способ Франка (по И.Г.Кочергину, 1941): "Руки моются в горячей воде с мылом, на намыленные руки по каплям добавляется перекись водорода. В результате разложения перекиси водорода на воду и кислород на поверхности кожи образуется обильная пена; перекись водорода в виде пузырьков пены легко проникает во все поры, щели и углубления кожи и способствует усиленному выделению (извлечению) микробов из глубины на поверхность. Последние вместе с грязью и жиром механически удаляются. Обработка рук мылом с перекисью водорода производится три раза, в заключение руки еще раз ополаскиваются 30-40 см3 перекиси водорода, насухо вытираются стерильной марлей и обрабатываются спиртом."

· Способ Напалкова (1938): обработка рук последовательно двумя салфетками, смоченными водным раствором КОН в концентрации 1:2000, а затем - спиртом. Близок к нему способ Макаренко - использовался раствор NaOH 1:4000 или 1:6000 путем последовательного мытья тремя салфетками по 1 мин. каждой.