РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ. В Федеральном законе России «О социальной защите инва­лидов в РФ» от 15 ноября 1995 г

10.1. ПОНЯТИЕ ИНВАЛИДНОСТИ. РАЗЛИЧНЫЕ
КАТЕГОРИИ ИНВАЛИДОВ_________________

В Федеральном законе России «О социальной защите инва­лидов в РФ» от 15 ноября 1995 г. говорится: «Инвалид — лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последстви­ями травм и дефектами, приводящими к ограничению жизне­деятельности и вызывающими необходимость его социальной защиты». Под «ограничением жизнедеятельности» понимается полная или частичная утрата лицом способности или возмож­ности к самообслуживанию, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью. В настоящее время слово «инвалид» принято заменять термином «человек с ограниченными умственными или физическими возможностя­ми».

Количество инвалидов в большинстве стран мира увеличи­вается, что связано с усложнением производственных процес­сов, увеличением транспортных потоков, возникновением во­енных конфликтов, ухудшением экологической обстановки, авариями и катастрофами. В России, по разным статистичес­ким подсчетам, 7—8 млн инвалидов, хотя, по мнению ряда специалистов, эти цифры занижены. Только в Москве ежегод­но впервые признаются инвалидами более 120 тыс. человек, из них 50% — люди трудоспособного возраста. Число инвалидов в Москве по международной методике подсчета — около 900 тыс.

Всеобщая декларация прав человека гарантирует лицам с

ограниченными физическими и интеллектуальными возмож­ностями, а их в мире 450 млн, право на полное и равное участие во всех сферах жизни общества. В Декларации ООН о правах инвалидов (1975, 2.1) сказано, что «инвалиды име­ют неотъемлемое право на уважение их человеческого дос­тоинства, независимо от происхождения, характера и серь­езности увечий... имеют гражданские и политические пра­ва, право на экономическое и социальное обеспечение, на медицинское, психическое или функциональное лечение, на восстановление здоровья и положения в обществе, на обра­зование, ремесленную профессиональную подготовку и вос­становление трудоспособности; на помощь, консультации, на услуги по трудоустройству и другие виды обслуживания, которые позволят им максимально проявить свои возмож­ности и способности и ускорят процесс их социальной ин­теграции и реинтеграции». Такова Декларация, но реально во многих странах такие люди часто лишены возможности все это реализовать из-за существующего равнодушия по от­ношению к ним со стороны общества, отсутствия средств и необходимых условий (специально подготовленного транс­порта, подъездных пандусов для колясочников и др.). В ре­зультате они превращаются в неполноценных членов обще­ства. До недавнего времени так было и в СССР, и в России. Однако в последние годы проблемы инвалидности в нашей стране привлекают все большее внимание и ученых, и поли­тиков, и различных общественных и государственных орга­низаций.

Процессы гуманизации общественной жизни на современ­ном этапе развития человеческой цивилизации требуют не­отложного решения благородной задачи — найти пути повы­шения «ценности жизни» инвалидов. Эта проблема актуальна и с экономической точки зрения. Ученые подсчитали, напри­мер, что единица капиталовложений в реабилитацию детей-ин­валидов, окупается в 10—30-кратном размере. И это без учета потерь от временной нетрудоспособности по уходу за больны­ми детьми (Ваганов и др., 1994). Содержать большое количе­ство инвалидов трудно даже очень богатому государству. По­этому государство, различные страховые компании вкладыва-

ют большие деньги в профилактику инвалидности и реабили­тацию инвалидов.

Подход общества к проблеме инвалидности претерпевал изменения в ходе исторического развития. От идей физическо­го уничтожения, неприязни и изоляции был совершен переход сначала к концепции привлечения к труду «неполноценных» членов общества, а в дальнейшем — к пониманию необходи­мости реинтеграции в общество лиц со стойкими нарушения­ми здоровья и психосоциальными изменениями. Наряду с этим меняются и потребности современного общества. Научно-тех­нический прогресс как стратегия развития цивилизации ведет к интенсификации использования человеческих ресурсов. В свя­зи с этим резко возрастает общественно-политическая и соци­ально-экономическая цена потерь, обусловленных нарушения­ми жизнедеятельности человека, независимо от его медико-биологических и социально-средовых характеристик. Таким образом, инвалидность становится проблемой не одного чело­века и не части общества, а всего общества в целом.

Как подчеркивается в материалах ВОЗ, реабилитация инва­лидов не ограничивается узкими рамками восстановления от­дельных психических и физических функций. Она предполага­ет комплекс мер, обеспечивающих возможность для инвали­дов вернуться либо максимально приблизиться к полноценной общественной жизни. Конечной целью реабилитации инвали­дов является социальная интеграция, обеспечение их активно­го участия в основных направлениях деятельности и жизни общества, «включенность» в социальные структуры, связанные с различными сферами жизнедеятельности человека — учеб­ной, трудовой, досуговой и др. и предназначенные для здоро­вых. Интеграция инвалида в определенную социальную груп­пу или общество в целом предполагает возникновение у него чувства общности и равенства с другими членами этой группы (общества) и возможность сотрудничества с ними как равными партнерами.

Одним из важнейших факторов интеграции инвалидов в обществе является отношение к ним здорового окружения. Даже имея профессию, а значит, потенциальные возможности уча­ствовать в жизни общества, инвалид не всегда может реализо-

вать их просто потому, что здоровые не хотят вступать с ним в контакт, администрация предприятия опасается принять его на работу. Результаты многочисленных исследований (Айшервуд, 1991; Камсюк, 1990; Полунин, 1991) свидетельствуют о нега­тивном, а иногда и прямо-таки враждебном отношении здоро­вых к инвалидам. Многие считают, что больным и инвалидам свойственны такие качества, как недоброжелательность, неес­тественность поведения, высокомерие. Им часто приписывают такие черты, как завистливость, недоверие к здоровым, апа­тия, недостаток инициативы, повышенное чувство жалости к самим себе, настойчивая требовательность при выполнении своих желаний. Отмечают и такие реакции здоровых по отно­шению к инвалидам, как сострадание, любопытство, вежливое нерасположение, чувство отвращения.

По данным исследований, проведенных учеными Инсти­тута экспертизы трудоспособности и организации труда инва­лидов, более трети опрошенных инвалидов считают, что здо­ровые относятся к ним с пренебрежением, как к людям «второ­го сорта». При этом ярко выражена связь тяжести заболевания с частотой ощущения пренебрежительного отношения окружа­ющих. Инвалиды, имеющие тяжелые двигательные наруше­ния, чаще высказывают как одно из главных желание иметь возможность равноправного участия в жизни общества. Это сви­детельствует о том, что у них существует нереализованная по­требность в социальной интеграции и они в наибольшей сте­пени ощущают ее.

Различают врожденнуюи приобретенную инвалидность. Врожденная инвалидностьявляется результатом наруше­ния внутриутробного развития плода, а также родовой травмы при родовспоможении; приобретенная инвалидностьвозника­ет в позднем периоде после рождения в результате болезни или травмы. В основе классификация инвалидов по ВОЗ ле­жат:

1).Причины, вызвавшие инвалидность, например, врожден­ная патология, болезнь, травма и др.;

2) длительность инвалидности — временная, долгосрочная, постоянная;

3) характер повреждения, например, функциональная ограни­
ченность, нарушение социального поведения и др.;

4) последствия для самой личности — ограничение или поте­
ря независимости, социальной интеграции, профессиональ­
ных возможностей;

5) последствия для семьи — необходимость ухода за инвали­
дом, финансовая нагрузка на семью, нарушение социальных
связей;

6) последствия для общества — необходимость финансовой
поддержки, потеря трудоспособности члена общества и др.;

7) степень снижения трудоспособности — ограниченность в
самообслуживании, возможность участия в трудовом про­
цессе и др.

Различают 5 категорий инвалидов со следующими отклоне­ниями:

— физическими недостатками (с поражением опорно-дви­
гательного аппарата),

— нарушением интеллекта и психическими заболеваниями,

— нарушением слуха (глухие и слабослышащие),

— нарушением зрения (слепые и слабовидящие),

— нарушением работы внутренних органов или, как гово­
рят, инвалиды по «общему» заболеванию (сахарный диа­
бет, бронхиальная астма, онкобольные, перенесшие ре­
зекцию внутренних органов, и др.)

Группы инвалидов по ВТЭК.У взрослых определяют три группы инвалидности. Полностью утратившим трудоспособ­ность и требующим постоянного ухода устанавливается I груп­па инвалидности;менее тяжелым больным, способным к са­мообслуживанию, но не способным к труду в обычных произ­водственных условиях — II группа. Ill группаинвалидности устанавливается тем, кто способен работать в облегченных ус­ловиях. Дети-инвалиды практически все требуют ухода и по­стоянного надзора, в силу чего им устанавливается лишь одна группа инвалидности, но по двум разделам («А» или «Б») в соответствии с приказом Минздрава СССР № 1265 от 14 де­кабря 1979 г.

10.2. ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ
ПО РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ_______

Работа по реабилитации инвалидов опирается на принципы гуманистической педагогики и психологии, важнейшими из ко­торых являются:

— понимание человека как высшей социальной ценности;

— принцип деятельностного подхода к развитию личнос­
ти;

— превращение инвалида из объекта социально-педагоги­
ческого воздействия педагога в субъект активной твор­
ческой деятельности;

— демократизм в отношениях реабилитолога и инвалида;

— индивидуализация в работе на основе получения и учета
достоверной информации о состоянии здоровья челове­
ка, уровня его физической подготовленности, индивиду­
альных психологических особенностях и т. д.;

— организация личностного обучения в групповой форме;

— активное социальное обучение в целях педагогической
коррекции и т. д.

Среди особенностей личности больного человека в форми­ровании внутренней картины болезни особое внимание следу­ет обратить на возраст больного. Например, у детей в аутопла-стической (внутренней) картине заболевания преобладают не информативная или волевая, а эмоциональная и болевая сторо­ны. Страх, окружающие ребенка незнакомые люди, малопо­нятная манипуляция, боль — вот что является основным в пе­реживании им болезни. В пожилом возрасте на первый план во внутренней картине болезни вновь выступает ее эмоциональ­ная сторона — боязнь одиночества и страх смерти.

При инвалидности, развившейся в среднем, трудоспособ­ном возрасте, болевая сторона внутренней картины болезни обычно затушевывается и на первый план выступает информа­тивный аспект — понимание больным течения заболевания и последствий болезни, причем преобладают не столько опасе­ния за нарушение здоровья, сколько тревога за возможные со-

циальные последствия заболевания, такие как смева работы и специальности, уменьшение заработка, установление группы инвалидности, разлад в семье и т. д. Этот возрастной аспект формирования внутренней картины болезни должен знать и учитывать специалист по физической реабилитации.

На аутопластическую картину болезни сущестненное зна­чение оказывают темперамент и характер. Темперамент, явля­ясь важнейшим качеством личности, в значительной мере оп­ределяет эмоциональные отношения человека к трудовой дея­тельности, болезни и инвалидности. Обычно под темперамен­том понимаются индивидуальные свойства личности, опреде­ляющие ее со стороны силы и динамики нервных процессов. Наша индивидуальность в значительной степени обусловлена особенностями нашего темперамента, поскольку это качество личности весьма устойчиво и присуще человеку от рождения. От темперамента зависит скорость возникновения психических процессов и их устойчивость; психический темп, ритм и ин­тенсивность деятельности. Темперамент человека одинаково проявляется в трудовой деятельности, болезни и инвалиднос­ти. Известны 4 основных типа темперамента (сангвиник, холе­рик, флегматик, меланхолик), хотя они и имеют промежуточ­ные варианты, достаточно четко проявляются в ситуациях бо­лезни и инвалидности. Поэтому целесообразно подробнее ос­тановиться на том, как больные с различными типами темпе­рамента реагируют на болезнь.

Лица с сангвиническим темпераментом (сильный, уравно­вешенный, подвижный тип) склонны недостаточно серьезно относиться к заболеванию, особенно на ранних этапах его тече­ния, они часто недооценивают тяжесть состояния своего здо-' ровья и в результате легко свыкаются с новой психологической ролью больного, инвалида, легко привыкают к новым ограни­ченным возможностям, новой работе, к людям, к создавшейся ситуации. Социально-трудовая реабилитация их относительно несложна и зависит в основном от типа течения и формы забо­левания. Однако медицинские реабилитационные программы, особенно требующие настойчивости и упорства в достижении поставленной цели, выполняются ими не в полном объеме. Положительным качеством лиц с сангвиническим темперамен-

том является их подвижность, энергичность, умение хорошо адаптироваться в сложных жизненных ситуациях.

Больные с холерическим темпераментом (сильный, неурав­новешенный тип с преобладанием возбуждения) крайне тяже­ло переживают болезнь или инвалидность, поскольку они ве­дут к ломке привычного жизненного стереотипа, легко перехо­дят от отчаяния к неоправданному оптимизму. Неуравновешен­ность их нервных процессов иногда служит причиной конф­ликтов с врачом, методистом, однако план намеченных реаби­литационных мероприятий они выполняют достаточно упорно и настойчиво. Адаптировавшись к ситуации болезни и инва­лидности, они не теряются при ухудшении состояния, а с боль­шой энергией стремятся его преодолеть, оставаясь настойчи­выми, целеустремленными в достижении поставленной цели. В проведении мероприятий по социально-трудовой реабилита­ции упорны, хотя нуждаются в своевременной эмоциональной поддержке.

Лица с флегматичным темпераментом (сильный, уравнове­шенный, инертный тип) обычно спокойно встречают известие о развившемся заболевании или установлении группы инва­лидности, эмоционально как.бы не прочувствовав создавшую­ся ситуацию. Они молчаливы, своими трудностями, пробле­мами, переживаниями не делятся. В тяжелой жизненной ситу­ации стремятся максимально сохранить прежний жизненный стереотип, упорно и настойчиво лечатся, достигая благодаря этому максимальных результатов в выполнении реабилитаци­онной программы. Однако их профессиональная реабилитация в ряде случаев может быть затруднена, так как они не склонны к переобучению, смене работы, изменению образа жизни и де­ятельности, крайне тяжело переживая утрату прежних возмож­ностей и жизненной перспективы.

Наиболее трудны для лечения и восстановления трудоспо­собности больные с меланхолическим темпераментом (слабый, неуравновешенный, инертный тип). Оставаясь внешне относи­тельно спокойными, они крайне тяжело переживают даже не­значительное ухудшение состояния здоровья, невнимательность или нечуткость со стороны персонала. Очень обидчивы, сенси­тивны, легко ранимы, но в проявлении своих чувств сдержан-

ны. При заболевании, установлении группы инвалидности те­ряются, впадают в панику, склонны переоценивать сложность создавшейся ситуации. Легко теряют веру в себя, свои силы и возможности, возможности терапии и реабилитации. Свои по­тенциальные возможности оценивают также крайне низко, поэтому у них могут возникать трудности в реализации реаби­литационных программ, лечебных процедур, трудоустройства, в учении и переобучении. Часто не доводят начатое до конца, недостаточно упорны в достижении поставленной цели, с тру­дом находят рациональный выход из создавшейся ситуации, склонны к уходу в болезнь, формированию ипохондрических сверхценных установок, суицидным попыткам. При работе с инвалидом-меланхоликом основной терапевтической задачей является установка на формирование у пациента реальной жиз­ненной перспективы, повышение веры в свои возможности, благоприятный исход заболевания, повышенную чуткость и внимание к инвалиду.

Однако качество темперамента при анализе психологичес­ких свойств личности не следует и переоценивать, так как в болезни и инвалидности личность выступает как единая систе­ма, включающая не только тип нервной деятельности, но и характер, интеллект, установки, ценности и идеалы. Существен­ную роль в формировании внутренней картины болезни играет также направленность личности, ее мотивация, шкала соци­ально-психологических ценностей. При высоком чувстве ответ­ственности за порученное дело, семью, детей больной склонен преодолевать свои патологические ощущения, иногда уклонять­ся от лечения, слишком рано приступать к работе. Понижен­ное чувство ответственности ведет к тому, что человек, напро­тив, склонен использовать развившееся заболевание и возник­шую в связи с этим новую жизненную ситуацию, в частности установление группы инвалидности, для личной выгоды.

Помимо характера болезни, особенности личности и возра­ста, на формирование внутренней картины болезни и отноше­ние к инвалидности влияет та социальная психологическая си­туация, в которой развивалось заболевание. Переход на новую работу, возможность понижения по службе, угроза увольне­ния, сокращения, получение травмы на производстве или уста-

новление факта профессионального заболевания — все эти об­стоятельства активно участвуют в разработке личностью ауто-пластической картины болезни.

Таким образом, подводя итоги, необходимо еще раз ука­зать, что внутренняя картина болезни, «модель», созданная самим больным и зависящая от многих факторов, может обу­словливать прогноз, активно участвовать в формировании ком­пенсаторных механизмов и в конечном счете — влиять на про­цесс инвалидизации, а также выбор путей и возможности реа­билитации.