ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Под гериатрической реабилитацией понимается часть реабилитологии, которая направлена на сохранение, поддержание, восстановление функционирования пожилых и старых людей и стремится к достижению их независимости, улучшению качества жизни и эмоциональному благополучию. Как ни в какой другой, возможно, области медицины, в гериатрии, а тем более в гериатрической реабилитации, недопустимо разделение различных аспектов реабилитационного процесса - медицинского, психологического, социального и др. Введено понятие - всесторонняя гериатрическая оценка, которая включает в себя мультидисциплинарную оценку всех сторон жизни пожилого человека, в том числе описание и объяснение проблем и способов их устранения, определения потребности в различных гериатрических службах, поиск ресурсов, финансирования планов работы с пожилыми, ориентированные на инвалида. В настоящее время отмечается, что необходимо "рассматривать пожилого человека как целостный индивидуум ..., вместо этого, работники здравоохранения и социального обеспечения придерживаются тенденции оценивать отдельные параметры здоровья и благополучия. Однако пожилые люди подвержены действию целого ряда неблагоприятных факторов, и их физическое, психологическое социальное и экономическое благополучие и здоровье тесно взаимосвязаны ..., что обуславливает необходимость в комбинированной оценке раз личных аспектов здоровья и благополучия". ВОЗ рекомендует рассматривать пять основных аспектов оценки функционального состояния пожилых: повседневная деятельность. психическое и физическое здоровье, социальный и экономический статус. Ибо "именно функциональное состояние, а не диагноз, указывает, может ли пожилой человек жить независимо и достойно".

В другом документе ВОЗ перечисляются особенности заболеваний у пожилых людей, имеющие значение для служб здравоохранения и социальной помощи:

· множественные патологические состояния,

· неспецифическое проявление болезни,

· быстрое ухудшение состояния, если не обеспечено лечение,

· высокая частота осложнений, вызванных болезнью и лечением,

· необходимость реабилитации.

Поэтому службам здравоохранения и социальной помощи необходимо интегрировать меры по комплексной диагностике и оценке системы лечения и реабилитации. "Демографическая революция" породила проблему растущих расходов на государственные программы социального обеспечения, которая охватила практически все стороны, и для многих из них стала непосильным бременем. Вот почему "... крупная задача 90-х годов - организация ухода за престарелыми людьми" и этот вид ухода затронет более широкий круг работников, чем уход за детьми, от управляющих высшего ранга до секретарш. В каждой стране должно быть принято решение, кто будет нести ответственность за удовлетворение потребностей в оказании медицинской помощи и социальных нужд пожилых людей: родственники на собственные средства, государство на общественные средства или и те и другие.

Можно выделить различные виды ухода, которые требуются пожилым людям с ограничениями дееспособности, имеют следующую иерархию:

· медицинская помощь: хирургические манипуляции, лекарственные препараты или приспособления, применяемые под наблюдением квалифицированного медицинского персонала, уход за полостью рта, обслуживание у окулиста, мануальная терапия, физиотерапия и т.д.;

· персональный уход: внимательное отношение к физическим потребностям и комфорту (повседневная деятельность);

· работа по дому: приготовление пищи, уборка, поддержание порядка и т.д.;

· социальная поддержка: помощь в общении с административными работниками, посетителями, дружеское общение;

· наблюдение: уменьшение риска с помощью присмотра за уязвимыми людьми.

Цель гериатрической реабилитации - обеспечить возможность пациентам выполнять ежедневные обязанности, восстановить их положение в семье и обществе. По мнению многих исследователей, программа медицинской реабилитации должна включать одновременно социальный, психологический и экономический аспекты. Своевременная реабилитация может предупредить опасность наступления стремительного процесса старения, стимулировать утраченные функции, возвратить ста реющих и старых людей к адекватной трудовой деятельности.

По мнению ряда ученых, пожилой человек должен как можно дольше жить в своем собственном доме, даже при наличии болезней и немощей. В связи с этим положением, предлагались программы домашнего ухода, служба "пища на колесах", центры дневного пребывания, программы отдыха и др. Главная цель -приспособить пожилых к жизни в обществе и вне стен больниц. Успех гарантирует только та реабилитационная программа, которая сочетает методы лечения как в больнице, так и вне ее.

В связи с тем, что желание жить ослаблено или часто совсем исчерпано у старых людей в отличие от людей других возрастных групп, необходимо вновь возродить у них желание и волю к жизни, убедить пациента быть сотрудником в деле лечения и выздоровления. Врач-гериатр должен хорошо знать домашние условия своих пациентов, поддерживать отношения с добровольными организациями, точно определить роль своих коллег и помощников. Медицинская сестра должна быть преданной своим престарелым пациентам, а также обязательно обучена гериатрическому и реабилитационному уходу. Опыт последних десятилетий показал, что существовавший в прошлом пессимизм относительно восстановительных возможностей стареющего организма не оправдался. Своевременно предпринятые и систематически проводимые реабилитационные мероприятия в большом числе случаев приводят к функциональному восстановлению, достаточному для самообслуживания или требующему минимальной посторонней помощи. Наряду с гуманистическим значением, это обстоятельство имеет также экономические последствия для семьи и общества (Б. Даветаков, 1969).

Принципиально важные моменты для организации гериатрической реабилитации были отражены в докладе Научной группы ВОЗ по планированию и организации гериатрических служб 1151. В одном из разделов доклада выделены категории престарелых, которые имеют наибольший риск ухудшения здоровья или экономического и социального состояния, так называемые группы риска. К ним относятся:

· лица в возрасте 80-90 лет и старше;

· престарелые, живущие одиноко (семья из одного человека);

· престарелые женщины, особенно одинокие и вдовы;

· изолированно живущие престарелые (одинокие или пары);

· бездетные престарелые;

· престарелые, страдающие тяжелыми заболеваниями или физическими недостатками;

· престарелые, вынужденные жить на минимальное государственное или социальное пособие или даже на еще более незначительные средства.

Выделение групп риска престарелых, подлежащих реабилитации, существенно важно, ибо не все пожилые и старые люди нуждаются в восстановительных мероприятиях медицинского, психологического, социального характера. Так, имеются данные о том, что только около 1% лиц моложе 65 лет нетрудоспособны. Но с выходом на пенсию большинство людей лишается права работать, по крайней мере, заниматься прежним трудом. Приблизительно 50% лиц в возрасте 70 лет хотели бы работать (даже после 3 лет пребывания на пенсии). Согласно этим же данным, в группе населения численностью 100000 человек можно выявить 14000 пожилых (от 65 лет и старше), из которых 1200 человек не выходят из дому, 300 - прикованы к постели и 300 являются обитателями домов для престарелых. Вот почему, вероятно, основополагающий документ по гериатрической реабилитации призывает "попытаться выявить группы высокого риска, т.е. тех, которые в конечном счете будут нуждаться в реабилитации, а также потребности этих групп в реабилитации".

В докладе Научной группы ВОЗ, четко определены цели гериатрической реабилитации: реактивация, ресоциализация, реинтеграция.

Реактивания подразумевает поощрение престарелого пациента, находящегося в пассивном состоянии, физически и социально неактивного, к возобновлению активной повседневной жизни в своей среде.

Ресоциализация означает, что престарелый человек после болезни или даже во время нее возобновляет контакты с семьей, соседями, друзьями и другими людьми и тем самым выходит из состояния изоляции.

Реинтеграция возвращает в общество ста рого человека, которого перестают рассматривать как гражданина "второго сорта" и который принимает полное участие в нормальной жизни, а во многих случаях занимается по сильной полезной деятельностью.

Подчеркивается, что процесс реабилитации является длительным и часто начинается в домашних условиях. В связи с этим, даются следующие рекомендации гериатрическим службам:

1. При планировании гериатрических программ основное внимание должно уделяться всем аспектам профилактики.

2. При удовлетворении сложных медицинских и социальных потребностей престарелых необходимо придерживаться комплексного подхода.

3. Гериатрические службы должны ориентироваться на семью и общество.

4. В основе создаваемых служб должны лежать принципы интеграции и координации.

В документе впервые выявлены такие прогрессивные тенденции, как постепенная заме на индивидуального обслуживания престарелого пациента одним врачом на обслуживание многопрофильной бригадой, каждый член которой занимается какой-либо из сторон обслуживания пациента. Кроме того, гериатрические службы рассматриваются как взаимосвязанные компоненты более широких форм сотрудничества между системами здравоохранения и социального обеспечения.

Одна из важнейших задач медико-санитарного обслуживания пожилых и престарелых людей сформулирована следующим образом: поддерживать их независимость, удобства и состояние удовлетворенности в домашних условиях, а при уменьшении их независимости -поддерживать как можно дольше всеми возможными средствами.

Можно выделить следующие препятствия успешной реабилитации на стационарном уровне:

· недостаточная подготовленность врачей, осуществляющих лечение в больницах, в области реабилитации или плохое знание требований, предъявляемых обществом;

· отсутствие преемственности в курсах реабилитации, поскольку разные стадии этого курса находятся в ведении различных ведомств (министерство здравоохранения, министерство социальных дел, местные ведомства);

· отсутствие жесткого планирования программы реабилитации, например, только физическую и психическую реабилитацию.

Нельзя не согласиться с автором, что конечная цель гериатрической реабилитации заключается в сохранении или восстановлении самостоятельности престарелых в физическом, психологическом, социальном и, если возможно, в профессиональном отношениях. Предложено три уровня центров реабилитации:

· местный: клубы пенсионеров, коммунальные столовые, специальные комнаты дня встреч престарелых, дневные центры;

· территориальный: интернат для престарелых или лечебный центр;

· региональный: гериатрический центр.

По мнению авторов, реабилитация должна включать процессы обучения и переобучения пациентов; требуется активное участие самого пациента. Преимуществом реабилитации является также то, что она не требует сложного оборудования и большинство мероприятий может происходить в домашних или амбулаторных условиях. Отмечается эффективность многопрофильных бригад, состоящих из медицинского и немедицинского персонала, которые способны максимально помочь функционированию пациента в соответствующей психологической, профессиональной и социальной среде. Команда психиатров, ортопедов, невропатологов и терапевтов в состоянии обеспечить обслуживание и наблюдение в течение нескольких месяцев или даже лет.

Реабилитации и гериатрической профилактике посвящен раздел недавно вышедшего популярного справочника "Старость", в котором понятие реабилитации было сужено до физических упражнений, физиотерапии, массажа и водолечения. Однако реабилитация это и социальный процесс, лечение, психотерапия, обучение и подбор работы, приспособление жизненных условий к потребностям инвалидов, "воспитание" окружения по отношению к людям с нарушенными функциями.

Крайне важным является наличие у каждого старою человека какой-то жизненной цели, не считая самого предупреждения старости или желания прожить дольше. В процессе реабилитации необходимо развить заинтересованность старого человека, в том, что его жизнь служит чему-нибудь или кому-нибудь. Важнейшие компоненты успешной реабилитации и гериатрической профилактики - противодействие общественной изоляции и одиночеству, пробуждение интересов, оживление социальных контактов, поощрение независимости, выбор осмысленной работы.

Подводя некоторые итоги, можно выделить следующие основные направления гериатрической реабилитации:

· медицинская;

· геронтологический уход;

· социальная;

· просветительная;

· экономическая;

· профессиональная.

Медицинская включает в себя физическую и психологическую реабилитацию. В свою очередь, физическая состоит из лечебной гимнастики, эрготерапии, физиотерапии и др.

Психологическую составляют как медикаментозные методы, так и различные виды психотерапии, которые широко "пронизывают" все реабилитационные мероприятия, в том числе семью, медицинский и немедицинский персонал, всю окружающую обстановку.

Геронтологический уход включает в себя три сферы: диагностика, вмешательство, результаты.

Социальная реабилитация означает ресоциализацию, т.е. возращение престарелых в общество, преодоление их изоляции, социальную активность пожилых и старых людей, расширение их социальных контактов. С этой целью используют как формальные источники помощи (государственные системы социальной помощи), так и неформальные источники -члены семьи, друзья, соседи, сослуживцы, добровольные и благотворительные организации. Важной составной частью социальной реабилитации является духовная реабилитация, смысл которой в оказании духовной поддержки престарелым.

Просветительная гериатрическая реабилитация - информация старых людей о процессах, происходящих в организме стареющих людей, о возможностях самопомощи и источниках поддержки. Это воздействие на пожилого человека в направлении усиления его уверенности в своих силах на основе приобретения нового опыта и новых ролей. Большое значение принадлежит средствам массовой информации, которые могут повышать образовательный уровень пожилых людей, информировать об общих проблемах, связанных со старостью, формировать позитивный образ пожилых людей в обществе.

Экономическая гериатрическая реабилитация означает поощрение экономической независимости пожилых и старых людей, что существенно сказывается на их психологическом состоянии. Во многом этот вид реабилитации связан с существующими в той или иной стране системами социального обеспечения, пенсионной, организации здравоохранения и социальной защиты и др.

Профессиональная гериатрическая реабилитация включает такие аспекты, как сохранение возможно более длительной трудоспособности, организацию системы переобучения и обучения пожилых и старых людей на базе реабилитационных центров, предоставление рабочих мест пожилым людям, как можно более широкое вовлечение пенсионеров в социально значимую деятельность.

Необходимо подчеркнуть, что это разделение на виды весьма условно, так как (и об этом говорилось выше) процесс реабилитации представляет собой диалектическое единство, а отдельные компоненты взаимозависимы и взаимодополняют друг друга. Конечная цель всех этих мероприятий - восстановление независимости в физическом, психическом, социальном, в том числе духовном, и, если возможно, в профессиональном отношениях, достижение лучшего качества жизни и благополучия пожилых и старых людей.

По длительности, обусловленной состоянием пожилого пациента, гериатрическая реабилитация осуществляется:

· при острых состояниях,

· при подострых состояниях,

· долговременно.

Уже на первых этапах работы стало очевидно, что одних врачебных консультаций на дому старым людям недостаточно: врач уходит, а пациент вновь остается один на один со своими проблемами. Так родилась идея создания патронажной группы для бытовой помощи и ухода за наиболее нуждающимися в нем престарелыми. Первые попытки сформировать подразделение патронажных работников были неудачны из-за отсутствия стабильного финансирования.

Оказание помощи на дому означает предоставление услуг и необходимого оборудования пациентам по месту их проживания с целью восстановления и поддержания максимального уровня здоровья, функционирования и комфорта.

Медико-социальная помощь на дому является альтернативой госпитализации пожилых людей. Этот вид помощи дешевле стационарного и амбулаторного лечения.

Реабилитационные мероприятия в отношении стареющих и старых людей желательно основывать на умелом стимулировании существующих у них психических и физических возможностей, в первую очередь с помощью тех форм деятельности, которые были ранее наиболее привычными и ценимыми, на соблюдении выработанного в прошлом ритма жизни, предупреждении и своевременном лечении интеркуррентных заболеваний.