Лекция №2. Особенности сестринского процесса в гериатрии. Особенности реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста.

Лекция №1. Гериатрия как составная часть геронтологии. Структура, цели и задачи гериатрической службы.

Лекция №2. Особенности сестринского процесса в гериатрии. Особенности реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста.

ГЕРОНТОЛОГИЯ - раздел биологии и медицины, изучающий процесс старения человека. Геронтология включает гериатрию, герогигиену, геронтопсихологию. Основные задачи геронтологии - выяснение первичных механизмов старения, установление их взаимосвязи в процессе жизнедеятельности организмов, определение возрастных особенностей адаптации к условиям окружающей среды.

ГЕРИАТРИЯ — область клинической медицины, изучающая болезни людей пожилого и старческого возраста, разрабатывающая методы их лечения и профилактики с целью сохранения физического и психического здоровья человека до глубокой старости.

ГЕРОГИГИЕНА - раздел геронтологии, изучающий влияние факторов среды обитания (социальных, бытовых, природных, экологических) и образа жизни на процесс старения человека и разрабатывающий практические мероприятия, направленные на устранение неблагоприятного воздействия этих факторов, создание условий, способствующих максимальному продлению активной и полноценной жизни человека.

ГЕРОНТОПСИХОЛОГИЯ - отрасль геронтологии и возрастной психологии, изучающая особенности психики и поведения лиц пожилого и старческого возраста. Возникновение геронтопсихологии как научной дисциплины обусловлено, в первую очередь, социальными причинами: увеличением числа лиц преклонного возраста, проблемами их работоспособности и жизненного устройства. Геронтопсихология изучает взаимосвязь при старении общих физиологических и психофизиологических характеристик, а также психологических особенностей поведения; личностные сдвиги, обусловленные изменением характера деятельности и ценностных ориентации. Задачей геронтопсихологии является изыскание средств продления активной и полноценной жизни человека.

С расширением гериатрической практики в клинике внутренних болезней, что происходит неуклонно в связи с изменением возрастного состава населения, возникает потребность в новых качествах медицинских работников, новых их значений, без которых невозможна эффективная медицинская помощь людям старших возрастных групп. Это знания о физиологии стареющего организма, об особенностях течения патологических процессов в нем, его реакций на лечебные средства и методы; это необходимость учитывать одновременное изменение других органов и систем, психологию старого человека в тесной связи с его образом жизни, семейным положением и местом в обществе.

В клинических подходах в гериатрической практике должно быть отброшено представление о старости как о болезни. Пожилой и старый человек, предъявляющий жалобы, - это больной человек у которого надо выявить заболевания, степень развития патологических процессов, обусловливающих эти жалобы и соответствующие симптомы, и проводить адекватное лечение различными методами и средствами с учетом их взаимодействия на организм, измененных в своих реакциях. В связи с этим перед медицинским работником ставится важная и порой нелегкая задача: при сугубо индивидуальном подходе к диагностике и терапии заболеваний учитывать возрастные нормы, характеризующие старение органов и систем практически здоровых людей соответствующего возраста, дифференцировать число возрастных проявлений от симптомов, обусловленных развитием патологических процессов. Медицинский работник должен обладать довольно широким диапазоном знаний и в области биологии старения человека, профилактики преждевременного старения, что тесно связано с проблемами герогигиены, знать особенности организации ухода за больными старшего возраста в различных условиях их терапии.

СТАРОСТЬ. СТАРЕНИЕ.

Старость, старение. Старость — закономерно наступающий период возрастного развития, заключительный этап онтогенеза. Старение — неизбежный биологический разрушительный процесс, приводящий к постепенному снижению адаптационных возможностей организма; характеризуется развитием так называемой возрастной патологии и увеличением вероятности смерти. Исследованием закономерностей старения занимается геронтология, а изучением возрастной патологии — гериатрия.

Время наступления старости условно. Мужчин и женщин в возрасте от 55—60 до 75 лет считают пожилыми, с 75 лет — старыми, с 90 лет — долгожителями. Предполагается, что видовая продолжительность жизни человека равна 92—95 годам.

Одна из важнейших демографических особенностей 20 в. состоит в прогрессировании постарения населения многих стран мира, т.е. увеличении как относительной, так и абсолютной численности людей старших возрастов. Постарение населения оказывает влияние на экономическую политику, структуру и функции семьи, ставит важные задачи перед здравоохранением.

Видовая и индивидуальная продолжительность жизни определяется сложным взаимоотношением процесса старения и процесса, направленного на сохранение жизнеспособности организма, увеличение продолжительности жизни, получившего название «витаукт» (лат. vita жизнь + auctus увеличение, прирост).

Все сдвиги показателей обмена веществ и функции, развивающиеся с возрастом, относятся к одному из трех типов изменений: прогрессивно снижающиеся (сократительная функция сердца, функция пищеварительных и ряда эндокринных желез, память и др.); существенно не изменяющиеся (уровень сахара крови, кислотно-щелочное равновесие и др.); прогрессивно возрастающие (активность ряда ферментов, содержание холестерина, лецитина и др.) Существенные возрастные различия в надежности гомеостаза выявляются при функциональных нагрузках. Поэтому объективная оценка стареющего организма может быть получена на основе не статической, а динамической характеристики с применением функциональных проб. Для старения характерны гетерохронность (различие во времени наступления старения отдельных органов и тканей), гетеротопность (неодинаковая выраженность старения в различных органах), гетерокинетичность (развитие возрастных изменений с различной скоростью), гетерокатефтентность (разнонаправленность возрастных изменений клеток и органов).

Различный баланс процессов старения и витаукта определяет биологический возраст человека, объективную меру степени возрастных изменений. Несмотря на общность фундаментальных механизмов старения существуют индивидуальные особенности его течения, различные синдромы старения. Различают синдромы ускоренного (преждевременного) и замедленного старения. Ускоренное старение способствует раннему развитию возрастной патологии, замедленное — долголетию. При преждевременном старении биологический возраст превышает календарный. Существуют синдромы старения с преимущественными изменениями в различных системах организма — нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и др. Определение биологического возраста, синдрома старения позволяет прогнозировать изменения здоровья человека, темп его старения, рекомендовать систему специфических средств профилактики.

Современные теории старения во многом основываются на классических представлениях И.И. Мечникова, И.П. Павлова, А.А. Богомольца, А.В. Нагорного, И.И. Шмальгаузена. В конечном итоге старение развивается в результате нарушения механизмов саморегуляции на разных уровнях жизнедеятельности организма, ограничивающего его приспособительные возможности. Нарушение регуляции генома приводит к изменению соотношения синтезируемых белков, ограничению потенциальных возможностей белоксинтезирующей системы, появлению ранее не синтезировавшихся белков. Все это сказывается на энергетическом обеспечении клетки, обусловливает нарушение ее функции, гибель клеток. Возрастные изменения в клетках нервной и эндокринной систем приводят к нарушению нейрогуморальной регуляции и в результате этого к нарушению гомеостаза и трофики тканей.

Существенное значение в механизме старения имеют ослабление нервных влияний на клетки, сдвиги их реактивности к действию биологически активных веществ. Это вызывает изменение реакции органов и систем на действие лекарственных препаратов. При старении снижается надежность важнейших защитных систем организма — репарации ДНК, антиоксидантов, иммунитета, микросомального окисления и др.

СТАРЕНИЕ ЧЕЛОВЕКА - закономерный биологический процесс, определяемый его индивидуальной, генетически обусловлен­ной программой развития. В течение всего существования человека происходит старение одних составных элементов его организма и возникновение новых. Общее развитие человека может быть разделено на два периода - восходящего и нисходящего развития. Пер­вый из них заканчивается с полной зрелостью организма, а второй начинается уже в 30-35 лет. С этого возраста начинается постепенное изменение различных видов обмена, состояния функциональных систем организма, неизбежно ведущее к ограничению его приспособительных возможностей, увеличению вероятности развития патологических процессов, острых заболеваний и смерти. Что же такое физиологическая старость?

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СТАРОСТЬ характеризуется сохранением умственного и физического здоровья, определенной работоспособностью, контактностью, интересом к современности. В организме при этом постепенно и равномерно развиваются изменения во всех физиологических системах с приспособлением к его уменьшенным возможностям. Физиологическая старость не может рассматриваться только как процесс обратного развития организма. Это и высокий уровень приспособительных механизмов, обусловливающих появление новых компенсаторных факторов, поддерживающих жизнедеятельность различных систем и органов. От степени развития и совершенствования этих компенсаторных приспособительных механизмов зависят характер и темп старения человека.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ СТАРЕНИЕ наблюдается у большинства людей, характеризуется более ранним развитием возрастных изменений, чем у физиологически стареющих людей, наличием выраженной неоднородности гетерохронности в старении различных систем и органов. Преждевременное старение в значительной мере обусловлено перенесенными заболеваниями, воздействием некоторых отрицательных факторов внешней среды. Резкие нагрузки на регуляторные системы организма, связанные со стрессовыми ситуациями, изменяют течение процессов старения, снижают или извращают приспособительные возможности организма и способствуют развитию преждевременного старения, патологических процессов и болезней, сопровождающих его.

В связи с тем что процесс старения у людей происходит весьма индивидуально и часто состояние организма стареющего человека не соответствует возрастным нормам, следует разграничивать понятия КАЛЕНДАРНОГО (хронологического) и БИОЛОГИЧЕСКОГО возраста. Биологический может предшествовать календарному, что свидетельствует о раннем, преждевременном старении. Степень расхождения между календарным и биологическим возрастом характеризует выраженность преждевременного старения, ускоренный темп развития процесса старения. Биологический возраст определяется комплексной характеристикой функционального состояния различных систем. Определение биологического возраста человека и его соответствия календарному весьма важно для правильной диагностики и терапии, так как позволяет выяснить, какие изменения самочувствия, какая степень изменений органов и систем, ограничения их функций - проявление возрастных сдвигов и что обусловлено болезнью, патологическим процессом и подлежит лечению.

Старость как определенный этап существования и старение как динамический процесс, сопровождающий нисходящую стадию развития человека, — разные понятия. Для того чтобы считать физиологическим определенный этап старения человека и изменения его организма чисто возрастными, необходимо убедиться в том, что обследуемый физиологично прошел весь путь нисходящего развития, достиг физиологической старости, активного долголетия.

Возрастная периодизация в значительной мере определяется средней продолжительностью жизни человека, изменения которой резко меняют и представления о сроках наступления старости.

На симпозиуме в Ленинграде (1962) и международном симпозиуме по проблемам геронтологии ВОЗ в Киеве (1963) была принята возрастная классификация, в соответствии с которой рекомендует­ся различать три хронологических периода в позднем онтогенезе человека:

1. Средний возраст - 45-59 лет;

2. Пожилой возраст - 60-74 года;

3. Старческий — 75 лет и старше.

В последнем периоде выделена отдельная категория людей 90 лет и старше, так называемых долгожителей.

В среднем возрасте происходят интенсивные сдвиги в регуляторных механизмах, связанные с нарушениями в центральных механизмах регуляции эндокринных функций. Изменения в системе гипоталамо-гипофиз - половые железы являются ведущими в развитии климактерического периода, изменяющего сложные нейро-эндокринные взаимоотношения. Возникшие возрастные нейрогуморальные сдвиги сказываются на обмене и функции тканей, могут определять развитие дистрофических и дегенеративных процессов в тканях и органах стареющего организма, его адаптацию к новым условиям существования.

Второй период позднего онтогенеза - пожилой возраст. Вряд ли можно называть его периодом ранней старости, а людей этого возраста престарелыми людьми или людьми преклонного возраста. Это диктуется и психологическими моментами и положением человека на седьмом десятилетии его жизненного пути в обществе. По данным ВОЗ, более 20 процентов людей в возрасте 65 лет и старше сохраняют свою профессиональную трудоспособность. Это дает возможность воспринимать физиологическую старость чело­века не ранее 75 лет.

Механизм старения

Биология старения человека, выяснение физиологических особенностей стареющего организма или достигшего уже периода старости, его реакция на факторы внешней среды, как болезнетворные, так и лечебные, имеют большое значение для правильного понимания происхождения и развития заболеваний, свойственных второй половине жизни человека, для правильного построения терапии. Возрастные изменения стареющего организма часто являются фоном, нередко основой, на которой развивается хронический патологический процесс.

Родоначальником биологии старения как основного раздела научной геронтологии является И. И. МЕЧНИКОВ. Его опыты по выяснению влияния на организм животного ядовитых веществ, образующихся при гнилостном брожении в кишечнике, были первой попыткой получить экспериментальную модель старости.

А. А. БОГОМОЛЕЦ - основоположник советской геронтологии. Оценивая возрастные изменения на клеточном и системном уровнях, придавал соединительной ткани ведущее значение в механизмах старения. Исходя из своих представлений о роли соединитель-нотканных элементов в питании, метаболизме паренхиматозных клеток, состоянии реактивности организма, А. А. Богомолец считал, что нарастание с возрастом метаболических структурных изменений в этих элементах неминуемо приводит к развитию сложных и значи­тельных изменений в организме. В целях профилактики преждевременного старения А. А. Богомолец предлагал стимулировать как специфические клетки, так и элементы соединительной ткани.

А. В. НАГОРНЫМ была выдвинута гипотеза о постепенном затухании процесса самообновления белков, ведущем к снижению функций организма, его старению. По мнению А. А. Нагорного, в процессе самообновления появляются структуры белков с низким метаболизмом, которые, не участвуя в обмене веществ, способствуют постепенному уменьшению образования энергии.

Большое значение в исследованиях возрастных изменений имели работы школы И. П. ПАВЛОВА, которые заложили основы современных представлений о высшей нервной деятельности, раскрыли наиболее подвижные формы регуляции приспособления организма к среде и установили важнейшие принципы взаимоотношений между головным мозгом и железами внутренней секреции. Была доказана роль функциональных нарушений высшей нервной деятельности в патологических процессах и преждевременном старении.

Рядом наших ученых было показано, что при старении изменяются интенсивность обновления РНК, связь ДНК с гистонами, состояние хроматина, уменьшается скорость обновления отдельных белков. Обменные и структурные изменения приводят к сущест­венным изменениям функции клеток, ограничивающих их приспособительные возможности.

В. В. ФРОЛЬКИС и другие исследователи доказали, что при старении изменяется реакция тканей на нервные и гуморальные влияния, изменяются внутрицентральные соотношения, гипоталамо-гипофизарные влияния, обмен гормонов и др.

Современные теории старения тесно связаны с раскрытием сущности биосинтеза белка и роли в нем нуклеиновых кислот. Новые представления о роли нуклеиновых кислот повели к предположению, что старение организма связано сизменением процесса биосинтеза белка, обусловленным нарушениями в генетическом аппа­рате, нарастающими в ходе онтогенеза. По мнению В. В. Фролькиса (1970), возрастные изменения раньше развиваются в регуляторных генах и позже — в структурных. Процесс старения клетки обусловлен в основном накоплением с возрастом в ней метаболитов, которые могут образовывать с белковыми олекулами крупные неактивные комплексы, нарушающие нормальную функцию клеток. Таким образом, старение — это сложный комплекс обменных изменений в клетках и сдвигов в нервной и гуморальной регуляции организма.

СТАРЕНИЕ И БОЛЕЗНИ. Старение и болезни — понятия, трудно отделимые в медицинской практике, главным образом в связи с нечетким представлением о возрастной норме, частым сочетанием процессов физиологического старения с явлениями, типичными для возрастной патологии.

С точки зрения патолога, организм старого человека всегда имеет субстрат, свойственный патологическому процессу, и отличить структурные изменения, обнаруживаемые в старости, от изменений, связанных с болезнями, наблюдаемыми в старости, не удается.

С точки зрения физиолога и клинициста, старость не может быть отождествлена с болезнью. Огромный диапазон адаптационных возможностей стареющего организма может на весьма длительное время, у многих до глубокой старости, обеспечить достаточное сохранение функций, характеризующих практическое здоровье в позднем онтогенезе.

Старость является закономерным и неизбежным этапом развития организма, болезнь нарушение жизнедеятельности организма, которое может возникнуть в любой возрастной период. В развитии многих болезней у пожилых и старых людей может быть установлена прямая генетическая связь с естественно возникающими возрастными изменениями. Прогрессирование этих изменений у многих людей в течение многих лет и нередко до конца жизни происходит без выраженных болезненных явлений. Однако при определенных условиях, под влиянием различных внешних факторов они могут послужить основой заболевания. К таким факторам относятся неадекватные для стареющего организма нагрузки, требующие достаточного совершенства адаптационных механизмов, часто приводящие к соматической и психической декомпенсации. Возрастные изменения нередко являются фоном, облегчающим развитие патологического процесса. Существует мнение, что в процессе старения адаптация становится все более несовершенной, что многочисленные «ошибки» в процессе адаптации приводят в конце концов к нарушению гомеостаза, и тогда весьма затруднительно провести дифференциацию между возрастным и патологическим. Но этот процесс старения не является патологическим.

Устранение представления о старости как о болезни важно не только для осуществления правильного подхода медицинского персонала к пациентам старших возрастных групп, но и для целесообразного построения гериатрической помощи. Для того чтобы понять потребность пожилых и старых людей в медицинской помощи, необходимо прежде всего определить состояние их здоровья. До тех пор пока все старые люди будут рассматриваться как больные., немощные, инвалиды, рациональное планирование и организация для них соответствующей медицинской помощи невозможны.

Тем не менее, существует несколько важных положений гериатрии, подтвержденных практикой и которые следует обязательно учитывать. Во-первых, это множественность патологических процессов, так как число диагностируемых заболеваний у одного и того же больного возрастает с возрастом. Во-вторых, необходимо учитывать особенности развития и течения заболеваний у пожилых и старых людей, обусловленные новыми качествами стареющего организма, что весьма важно для правильной постановки диагноза, рациональной терапии и профилактики болезней.

Прогрессирующее с возрастом (после 35 лет) падение процессов метаболизма является основой постепенного развития инволюции, атрофических процессов, развивающихся в паренхиме органов, дегенеративных процессов в брадитрофных тканях. Результатом сдвигов, наступающих в стареющем организме, является изменение его реакций на факторы внутренней среды, на внешние воздействия, значительное изменение компенсаторно-приспособительных механизмов. Процесс старения сопровождается появлением новых качеств, направленных на сохранение компенсаторных механизмов, однако они лишь в неполной мере поддерживают процессы адаптации.

Пожилые и старые люди могут страдать болезнями, которые возникли у них еще в молодости, но возрастные особенности организма обусловливают значительные отклонения в течении этих болезней. Наиболее характерны АТИПИЧНОСТЬ, АРЕАКТИВНОСТЬ, СГЛАЖЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ.

Обобщая особенности проявления и течения болезней у стариков,

Н.Д. Стражеско отмечал:

1) симптоматика различных заболеваний в старости значительно беднее, чем в зрелом возрасте;

2) все болезни у стариков протекают вяло и растянуто;

3) во время болезней у них более быстро истощаются физиоло­гические системы, способные вести борьбу с вредностью;

4) защитный аппарат не в состоянии обеспечить при инфекции быстрое развитие гуморального и тканевого иммунитета и вместе с сосудистой системой и органами обмена и тканями не может га­рантировать течение энергетических процессов при различных за­болеваниях на должной высоте, как в зрелом возрасте.

В пожилом и старческом возрасте процессы восстановления после перенесенного острого заболевания, обострения или осложнения хронического патологического процесса происходят более медлен­но, менее совершенно, что и обусловливает более затяжной период реабилитации и часто меньшую эффективность терапии. В связи с этим в проведении восстановительного лечения людей пожилого и старческого возраста в разных стадиях реабилитации должна быть проявлена большая настойчивость и учтены возрастные особеннос­ти физического и психического состояния.

Особенности организации сестринского процесса в гериатрии

Сестринский процесс - это организационная структура, необхо­димая для наблюдения, ухода, выполнения назначений врача гериатрическим больным. Это метод организации и оказания сестрин­ской помощи, который обычно включает больного (пациента) и медицинскую сестру в качестве взаимодействующих лиц. Довольно важным является то, что пациент в данной ситуации должен рас­сматриваться не как отдельный случай заболевания, а как лич­ность. На современном этапе сестринский процесс имеет три ос­новные характеристики: цель, организацию, творческие способнос­ти медицинской сестры.

ЦЕЛЬ сестринского процесса в работе медицинской сестры должна включать:

1) идентификацию проблем и потребностей больного человека в наблюдении и уходе;

2) определение приоритетов по уходу и ожидаемых целей и результатов ухода за больным;

3) применение сестринской стратегии, направленной на удов­летворение различных нужд больного;

4) оценка эффективности сестринского ухода. Организационная структура сестринского процесса состоит из пяти основных функций:

1. ОБСЛЕДОВАНИЯ - это прежде всего получение информации о состоянии здоровья больного. Это тщательный и целенап­равленный расспрос, включающий выявление жалоб, истории на­стоящего заболевания, перенесенных заболеваний, истории жизни, а также выявление других проблем, волнующих больного. Провести тщательный осмотр больного, при этом необходимо определить состояние больного, его положение, состояние сознания, телосло­жение, его поведение, контактность. При осмотре кожных покро­вов и видимых слизистых оболочек обратить внимание на их цвет. эластичность, тургор кожи, наличие различных сыпей, рубцов, рас чесов. Следует оценить состояние подкожно-жирового слоя, нали­чие варикозного расширения вен на нижних конечностях и брюш­ной стенке, жидкости в брюшной полости. После сбора информа­ции медицинская сестра ставит сестринский диагноз.

2. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ соответствует в основном симптомному и проблемному. В сестринский диагноз включается опре­деление и обозначение существующих и потенциальных проблем больного. Это может быть боль, рвота, слюнотечение, бессонница, тревога, беспокойство, перебои в работе сердца, одышка и др. Следует подчеркнуть, что сестринский диагноз в течении заболева­ния и его лечения может изменяться. При постановке сестринского диагноза должна обращать внимание на то, что больной чело век, как правило, имеет в какой-то степени измененную психику:

неконтактность, возбуждение, агрессивность, плаксивость, депрес­сию, нежелание отвечать на вопросы. Все эти проблемы должны учитываться при постановке сестринского диагноза.

3. ПЛАН — определение программы действий. Прежде всего медсестра должна добиться расположения больного, хорошей кон­тактности, успокоить больного, но не заигрывать с ним. Затем медсестра должна спланировать все мероприятия, необходимые для обеспечения надлежащего ухода и наблюдения за больным. подготовки больного для дополнительных методов исследования, выполнения назначений врача, организации консультаций специа­листов, необходимых для уточнения врачебного диагноза и допол­нительных методов лечения.

4. ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ, необходимого для реали­зации плана. Это прежде всего четкое, своевременное выполнение врачебных назначений: подготовка больных к различным исследо­ваниям, забор биологического материала на исследование, своевременная раздача лекарств, выполнение инъекций, организация не­обходимых консультаций и т. д. Осуществление действия - это прежде всего реализация планируемых мероприятий. В зависимос­ти от планируемых мероприятий существуют три основных типа реализации:

а) зависимая — при этом требуются указания врача, но должны быть использованы знания и навыки медсестры. Например: раздача лекарств, введение зонда для забора желудочного содержимого или дуоденального содержимого, подготовка к специальным методам исследования;

б) независимая - включает непосредственную деятельность мед­сестры. Как правило, ее действия регулируются сестринской прак­тикой: уход за волосами, глазами, кожей, проводить профилактику пролежней и подмывание тяжелобольных и т. д.;

в) взаимосвязанная — совместная деятельность медицинской сес­тры с другими специалистами в области медицины через протоко­лы и различные предписания. Например, ЛФК, массаж, физиопро­цедуры. Протокол - это написанный план процедур, выполняемых медсестрой во время обследования.

5. ОЦЕНКА — это исследование реакций больного на вмеша­тельства медсестры и является заключительным этапом сестринско­го процесса, который включает три различных аспекта:

1. Оценка реакции больного на вмешательство медсестры. Она может быть доброжелательной, негативной, агрессивной, благодар­ной.

2. Мнение больного о вмешательстве - как необходимость для улучшения здоровья.

3. Оценка достижения поставленной цели - чем быстрее улучшается здоровье, состояние больного, тем правильней была постав­лена цель.

Кроме вышесказанного, необходимо помнить, для того чтобы правильно наблюдать за больным и своевременно осуществлять должный уход за различными гериатрическими больными, меди­цинская сестра должна хорошо знать симптомы заболеваний и представлять механизм их развития.

Для того чтобы оказать соответствующую помощь людям стар­ших возрастов на амбулаторном приеме, при посещении на дому или в стационаре, медицинский персонал должен не только с достаточной долей уверенности отличить чисто возрастные сдвиги в структуре и функции стареющего человека от обусловленных болезнью и требующих профилактических и лечебных мероприя­тий, но и быть знакомыми с психологией стареющего человека, оценивать ее в своем пациенте, знать его место в социальной сре­де. Пожилые люди по-разному воспринимают наступающую старость с ее ограничениями. Следует задолго до того, как люди до­стигают старости, познакомить их с постепенными сдвигами, кото­рые происходят в их организме, помочь им осознать наступающие изменения и дать рекомендации по перестройке различных эле­ментов образа жизни. При общении со стареющими людьми долж­ны учитываться весьма часто наблюдаемые у них особенности пси­хики. Как правило, это явное обращение к прошлому, меньший интерес к будущему и нередко даже к настоящему. Для старика будущее не так заманчиво, так как он сознает, что впереди у него недужная старость, смерть. При потере близких людей старик не приобретает новых друзей, постепенно замыкается в себе, изолиру­ется от общества, становится одиноким с неизбежными мыслями о болезнях и смерти. Чувство одиночества и неполноценности уси­ливается затруднением самостоятельного передвижения, самообслу­живания, снижением зрения и слуха. Для старого человека, с его ранимой психикой потеря близкого человека, тяжелый конфликт с ним или психотравма другого рода, вынужденная перемена привы­чной обстановки, так же как любая инфекция, могут легко стать причиной физической и психической декомпенсации.

В связи с тем, что в медицинском обслуживании долговременно болеющих и дряхлых лиц основное значение имеет уход, происхо­дит значительное перемещение обязанностей от врача к медицин­ской сестре, от медицинской сестры к ее помощникам. Работа медицинского персонала и, в первую очередь, медсестры не должна быть механическим выполнением своих обязанностей. Можно сво­евременно раздавать лекарство, измерять и записывать температуру больного, но оставлять обезличенным уход за ним, поскольку в центре внимания в таких случаях находится работа, но не сам больной, жаждущий заботы и внимания лично к себе. Таким об­разом, чрезвычайно важны специальные профессиональные зна­ния, но между выполнением их и психологическим воздействием на больного не должно быть границы.

Пожилой или старый человек, вынужденный долго находиться в лечебном учреждении или интернате, должен обладать опреде­ленной свободой, правом сохранения своей индивидуальности, некоторых своих привычек, элементов обычной окружающей его обстановки. Для медицинского персонала в их работе с больными пожилого и старческого возраста особенно важны такие черты, как терпение, чувство такта, чувство сострадания. Когда мы говорим о необходимости установить психологический контакт с больным, это значит, что нужно приспособиться к нему, узнать и понять его особенности. Обслуживающий персонал должен стремиться по возможности уменьшить неудобства, с которыми сталкивается боль­ной. не ущемляя его инициативы в смысле самообслуживания. .Жесткие требования соблюдения несущественных элементов распо­рядка дня обычно приносят отрицательные результаты, вызывают раздражение больного, стычки с медперсоналом. Сделать больного старика сугубо «дисциплинированным», лишить его индивидуально­сти, безобидных привычек, его связи с прошлым, подавить его волю - значит ослабить его интерес к жизни, волю к выздоровлению. Боль­ного надо стимулировать к уходу за собой, сохранению привлекатель­ности и опрятности, к контактам с окружающими, к занятиям тру­дотерапией. Все это должно достигаться путем тактичных разъяс­нений, а не приказаний, часто дающих отрицательные реакции.

Очень важны при уходе и наблюдении за пожилыми и старыми людьми соблюдение правил этики и деонтологии. Медсестра долж­на уметь хранить тайну и не злоупотреблять особым доверием, которым она пользуется в силу своего положения. Нельзя доводить до сведения больных все, что обсуждается медицинским персона­лом и не предназначено для больных. Для мнительного больного часто достаточно неосторожного слова, жеста для того, чтобы сде­лать неправильные выводы о состоянии своего здоровья. Необхо­димо также учитывать недопустимость обсуждения с больным дру­гих больных или членов медицинского персонала. Тяжелая травма может быть нанесена больному, если он узнает, что тайные мысли и особенности его жизни, его организма, доверенные врачу или медсестре, стали достоянием других лиц. Для большинства людей старших возрастных групп, страдающих хроническими заболевани­ями и их осложнениями, уход является главным лечебным средст­вом во всей цепи мероприятий, направленных на восстановление нарушенных физических и психических функций, поддержание социальных связей с семьей и обществом.

Общий уход за больным пожилого и старческого возраста более сложен и требует от медицинского персонала большого внимания, времени, чем обычный медицинский уход. При его осуществлении должны учитываться многие психологические и социальные факторы.

Основным принципом ухода является уважение к личности боль­ного, принятие его таким, каков он есть, со всеми его недостатками, физическими и психическими; раздражительностью, болтливостью, во многих случаях слабоумием. Медицинский персонал должен знать, что недостатки, с которыми больной принят в лечебное учреждение, в большинстве случаев - проявление болезни, а не старости и соот­ветствующий уход и лечение могут улучшить состояние больных, возвратить им здоровье. Пожилой и старый человек не любит, чтобы им командовали, многие требования медицинского персонала кажут­ся ему необоснованными. Поэтому следует по-разному подходить к тем поступкам больного, которые явно недопустимы, и к тем, кото­рые являются достаточно безобидными. Для правильной организации гериатрического ухода необходимо знание многих особенностей поведения пожилых и старых людей, у которых возрастные изменения функций тесно переплетаются с симптомами болезней и в большинстве случаев с множественной возрастной патологией. У стариков весьма часты нарушения сна. Они могут дремать с перерывами в течение дня. При этом общая продолжительность сна обычно не увеличивается, так как ночью они спят меньше. Ночью нередко старики читают, встают, ходят по палате, а находясь дома, ходят по комнате или по квартире, едят или готовят пищу, не сознавая того, что такое поведение со сто­роны может казаться странным.

Твердая, мало прогибающаяся под влиянием массы тела постель избавляет стариков с весьма часто имеющимися у них изменени­ями позвоночника (спондилоартроз, остеохондроз) от болевых ощущений, появляющихся при его даже небольших сгибаниях. В палате должен быть чистый воздух, температура 18-20°, теплое, но легкое одеяло, дающее возможность удобно укутать ноги, про­гулка перед сном или даже ходьба по коридору, спокойная обста­новка, уверенность в эффективности сигнала, вызывающего меди­цинский персонал, теплое питье, легкий массаж спины — все это способствует ночному сну.

Чтение для стариков часто является источником комфорта и успокоения. Следует позаботиться об удобном освещении, о на­стольной лампе на прикроватном столике, чтобы больной мог читать не напрягая зрения. Если больной находится в палате один, то ему можно разрешить чтение в перерыве между ночным сном. В боль­шинстве случаев кратковременное чтение способствует восстанов­лению сна. Важно, чтобы очки соответствовали прогрессирующему нарушению зрения и коррелировали недостатки глаз.

Одна из важных задач гериатрической реабилитации "...выявить группы высокого риска, т.е. тех, которые в конечном счете будут нуждаться в реабилитации, а также потребности этих групп в реабилитации" . По данным литературы, далеко не все пожилые и старые люди нуждаются в реабилитационных мероприятиях. Так, согласно ВОЗ "нужно помнить, что большинство пожилых людей в общем здоровы - как физически, так и психически... И многие престарелые не нуждаются ни в уходе, ни в лечении" . Имеются данные о том, что семь из десяти людей в возрастной группе 70-80 лет не требуют посторонней помощи при уходе за ними .

При обобщении большого материала была выявлена группа долголетних лиц с относительно хорошим здоровьем, объем группы составил до одной трети населения старше 80 лет .

ВОЗ определяет группы высокого риска, как группы населения, имеющие высокий риск ухудшения здоровья или экономического и социального состояния. К этим группам отнесены следующие категории престарелых:

· очень старые люди, в 80, 90 лет и старше;

· престарелые, живущие одиноко (семья из одного человека);

· престарелые женщины, особенно одинокие и вдовы;

· изолированно живущие престарелые (одинокие или престарелые пары);

· бездетные престарелые;

· престарелые, страдающие тяжелыми заболеваниями или физическими недостатками;

· престарелые пары, в которых один супруг тяжело болен или страдает физическим недостатком;

· престарелые, вынужденные жить на минимальное государственное или социальное пособие или даже на еще более незначительные средства.

Представляется целесообразной попытка выявить количественные показатели групп риска престарелых, их потребности в различного вида медико-социальной помощи, психологической и семейной поддержке, экономических услугах.

Группы риска: статистические данные

В течение двух последних десятилетий 20 века в развитых странах быстро возрастала численность людей 80-летнего возраста, особенно нуждающихся в медицинской помощи, уходе и социальной защите... В России также растет доля лиц в возрасте 80 лет и старше во всем населении и в популяции пожилого населения. За период 1939-1994 гг. удельный вес этой группы во всем населении возрос от 0,5% до 2,2%. В городском населении от 0,3% до 1,9%, в сельском - с 0,6% до 2,9%. Растет доля лиц старше 80 лет и в самой популяции пожилого населения, за вышеуказанный период она увеличилась с 7,1% до 13,2% для всего населения. В городском населении - с 5,0% до 12,5%, а в сельском - 7,8% до 14,7% .

По данным Белоконь О.В. "наиболее уязвимой категории пожилых лиц старше 80-ти лет насчитывается (в 1993 г.) более 3 млн." Этот же автор приводит экспертные прогнозы, указывающие на обострение проблем одиночества пожилых людей (по мнению 76,9% опрошенных) и особенно проблем одиноких пожилых женщин, поскольку их численность сейчас намного больше численности одиноких пожилых мужчин.

Приводит мнения экспертов о наиболее значимых и необходимых мероприятиях геронтологической службы:

· организация патронажного ухода за больными пенсионерами-одиночками (89,7%);

· расширение подготовки врачей-гериатров (82,1%);

· создание гериатрических кабинетов в поликлиниках (74,3%);

· расширение сети стационарных пансионатов для пожилых, нуждающихся в постоянном уходе (73,5%);

· расширение сети социальных служб (71,8%).

Особенностью старшей возрастной группы населения является высокая потребность в различных видах медико-социальной помощи. При этом, в 16% случаев требовалось пребывание в многопрофильной больнице, в 15% можно было обойтись и больницей местного уровня, стационаром на дому, в 11%-требовалось пребывание в пансионате, в 9% - помещение в учреждение сестринского ухода. Госпитализация одиноких престарелых людей часто обусловлена не медицинскими, а социальными показаниями. При этом, 37% одиноко живущих пенсионеров, имеющих родственников, хотели бы лечиться в больницах, а среди тех, кто не имеет родственников, в больницах хотят быть помещены более половины обследованных .

Важное место занимают меры психологической помощи престарелым: 78,4% респондентов ощущают бессилие перед обстоятельствами и материальное положение оказывает на здоровье пожилых меньшее влияние, чем психоэмоциональное состояние и медицинское обслуживание.

По данным конца 70-х годов, из-за нехватки мест в домах-интернатах примерно 70 тыс больных с хроническими психическими расстройствами, не нуждавшиеся в интенсивной медицинской помощи, находились в психиатрических больницах в течение длительного времени .

Потребности в социальной (семейной, экономической, духовной) помощи

При анализе роли семьи в организации помощи престарелым, не способным к самообслуживанию, было выявлено, что последние нуждаются во внимании и помощи родственников, главным образом в психологической поддержке, не только в тех случаях, когда живут в кругу семьи, но и когда помещены в клиники и дома престарелых. Сохранение семейных связей составляет основу социальной стабильности и обеспечивает эффективную деятельность организаций здравоохранения и социальной службы, оказывающих помощь престарелым . Ни дома, ни в специализированных гериатрических учреждениях они не должны ощущать оторванность от жизни, вести существование вне времени, "прятать в ящик стола волю к жизни" . Остро стоит вопрос о помощи извне для ведения домашнего хозяйства для тех, кто полностью потерял способность к самообслуживанию (среди лиц в возрасте 80 лет и старше таких примерно 10-20%) . Отсутствие социальных связей с семьей, друзьями, религиозными и общественными организациями представляет собой индикатор высокой вероятности преждевременной смерти вне зависимости от социального положения и исходного здоровья. Выявлено также положительное воздействие социальной поддержки на процессы реабилитации различных групп больных, на процессы адаптации выздоравливающих и улучшение способности преодолевать стрессовые ситуации.

Отмечена особая острота проблемы в сельской местности, где происходит концентрация престарелых жителей, нуждающихся в посторонней помощи и опеке.

В целом по России около 1,5 млн граждан старших возрастов нуждаются в постоянной посторонней помощи и социальных услугах.