Связанные с почечной недостаточностью 3 страница

Многие стороны действия тиазидов у здоровых лиц и больных с гиперпаратиреозом остаются неясными. Хроническое введение тиазидов приводит к уменьшению экскреции кальция с мочой. При гипопаратиреозе это нельзя объяснить усилением биологического действия ПТГ. В то же время эти соединения отчетливо усиливают реакцию костей и по­чечных канальцев на ПТГ. Гипокальциурический эффект тиазидов отражает, по-видимо­му, усиленную реабсорбцию натрия и кальция в почечных канальцах в ответ на снижение содержания натрия и более выражены у лиц с сохраненной секрецией паратиреоидного гормона, будь то нормальной или повышенной. Тем не менее заметной гипокальциурический эффект у больных с гипопаратиреозом, получающих высокие дозы витамина D или пероральные добавки кальция, оправдывает применение тиазидов в качестве дополнитель­ного средства лечения таких больных.

Интоксикация витамином А. Иногда, хотя и редко, причиной гиперкальциемии слу­жит интоксикация витамином А. Большинство таких случаев — это результат эксперимен­тов с пищевыми добавками. При приеме 50 000—100 000 ЕД витамина А в сутки (что в 10—20 раз выше суточных потребностей) содержание кальция может возрастать до 12— 14 мг/100 мл (120—140 мг/л). У больных возникают типичные проявления тяжелой гипер­кальциемии — утомляемость и анорексия. Появляются также сильные боли в мышцах и иногда разлитые боли в костях. Предполагают, что избыток витамина А усиливает резор­бцию костей.

Диагноз можно установить по анамнезу и путем повторных определений содержания витамина А в сыворотке, который может в несколько раз превышать норму. При рентге­носкопии скелета иногда обнаруживают периостальные кальцификаты, особенно в верх­них конечностях. Отмена витамина обычно сопровождается быстрым исчезновением ги­перкальциемии и изменений скелета. Как и при интоксикации витамином D, введение в 100 мг в сутки гидрокортизона или его эквивалента приводит к быстрой нормализации уровня кальция в сыворотке крови.

Гиперкальциемия, связанная с почечной недостаточностью

Тяжелый вторичный гиперпаратиреоз. Вторичный гиперпаратиреоз — это состояние, при котором избыточная продукция ПТГ обусловливается частичной резистентностью к метаболическим эффектам гормона. Околощитовидные железы увеличиваются и секрети­руют повышенное количество ПТГ потому, что из-за резистентности к нормальному со­держанию гормона развивается гипокальциемия, которая в свою очередь служит стиму­лом к гиперплазии околощитовидных желез. Это представление основано на результатах экспериментов на животных (в условиях экспериментальной почечной недостаточности с задержкой фосфата) и наблюдений за больными, получающими дифосфонаты, которые остро блокируют резорбтивную реакцию кости. Последствия этих сдвигов проиллюстри­рованы на рис. 336-1, а и б. При оценке секреторного резерва околощитовидных желез путем намеренного снижения уровня кальция в кровь степень повышения концентрации ПТГ на каждый мг/100 мл падения кальция плазмы в условиях гиперплазии околощито­видных желез оказывается большей, чем при нормальных железах. Поэтому при любой данной концентрации кальция уровень гормона выше, чем в норме. Поскольку при любом повышении концентрации кальция в крови какая-то часть секреции ПТГ каждой отдель­ной паратиреоидной клеткой сохраняется, более крупные железы (больше клеток) обеспе­чивают выброс большего количества гормона на гиперкальциемическом отрезке кривой доза—реакция.

Вторичный гиперпаратиреоз развивается у больных с почечной недостаточностью, ос­теомаляцией (дефицит витамина D) и псевдогипопаратиреозом (снижение реакции на ПТГ на уровне рецепторов). Клинические проявления вторичного гиперпаратиреоза при этих состояниях различны. Однако общей причиной вторичного гиперпаратиреоза остается ги­покальциемия. Первичный и вторичный гиперпаратиреоз различаются тем, что в первом случае увеличение околощитовидных желез (вероятно, необратимое) происходит автоном­но, а во втором — как адаптивная реакция (вероятно, обратимая). Действительно, после лечения дифосфонатом наблюдается нормализация секреции ПТГ, сопровождающаяся, по-видимому, уменьшением массы околощитовидных желез до нормы (см. рис. 336-1, б).

Начальная тенденция к гипокальциемии при прогрессирующей патологии почек объ­ясняется, очевидно, двумя причинами: задержкой фосфата из-за снижения способности по­чек экскретировать его и снижением концентрации 1,25(OH)₂D, которое сопровождает про­грессирующее поражение почек. Эти два механизма обусловливают снижение чувствитель­ности костной ткани к ПТГ. Дефицит 1,25(OH)₂D ограничивает также всасывание кальция из кишечника, которое и без того при уремии нарушено. Конечные патофизиологические последствия хронической почечной недостаточности складываются из разнонаправлен­ных эффектов стимулов к гиперплазии околощитовидных желез и факторов, модифициру­емых чувствительность органов-мишеней (костей, кишечника и сохранившихся почечных канальцев) к паратиреоидному гормону. Развитие вторичного гиперпаратиреоза должно отражать нарушение баланса между повышенной скоростью секреции ПТГ из-за гипер­плазии околощитовидных желез и восстановлением нормальной чувствительности к пери­ферическому действию гормона. У небольшого числа больных с тяжелым вторичным гиперпаратиреозом развиваются гиперкальциемия и гиперфосфатемия вследствие остро­го усиления костной резорбции; гиперсекреция ПТГ «перевешивает» степень резистентности к гормональному эффекту.

Кроме гиперкальциемии и гиперфосфатемии, у больных могут появляться боли в кос­тях, эктопическая кальцификация и зуд. Поражение костей при вторичном гиперпарати­реозе и почечной недостаточности обычно называют почечной остеодистрофией. Иногда наблюдаются сопутствующая остеомаляция (недостаточность витамина D) и кис­тозно-фиброзный остеит (чрезмерный эффект ПТГ). Действительно, кистозно-фиброзный остеит при нелеченой почечной недостаточности встречается в настоящее время чаще, чем при первичном гиперпаратиреозе.

Разумное консервативное лечение, направленное на снижение повышенного уровня фосфата в крови путем ограничения его потребления с пищей в сочетании с применением невсасывающихся антацидов и осторожным выборочным добавлением витамина D (в виде кальцитриола по 0,25—2 мкг в сутки), может привести к смягчению тяжелого вторичного гиперпаратиреоза. Несколько парадоксальный факт заключается в том, что уровни каль­ция и фосфата в сыворотке могут нормализоваться, несмотря на введение повышенных количеств метаболита витамина D и кальциевые добавки. Как показано на рис. 336-1, б, предположительно происходит инволюция околощитовидных желез с уменьшением кле­точной массы, вследствие чего усиленный секреторный ответ возвращается к норме. Уро­вень ПТГ при любой данной концентрации кальция в крови становится более адекват­ным, и чрезмерное его действие прекращается.

Интоксикация алюминием. Интоксикация алюминием встречается среди больных, на­ходящихся на хроническом диализе, и проявляется острой деменцией, не поддающейся лечению тяжелой остеомаляцией, болями в костях, множественными незаживающими пе­реломами, особенно ребер и тазовых костей, и проксимальной миопатией. При лечении этих больных так же, как лиц с почечной остеодистрофией и почечной недостаточностью (введение витамина D или кальцитриола) развивается гиперкальциемия. Острая гиперкаль­циемия под действием витамина D возникает, очевидно, из-за изменения реактивности скелета. В участках минерализации остеоида появляется алюминий и активность осте­областов значительно снижается. Полагают, что у таких больных отсутствует способность включать в костную ткань повышенное количество кальция крови. Профилактика сводит­ся к удалению избытка алюминия при диализе. Лечение предусматривает мобилизацию алюминия путем использования хелирующего агента—дефероксамина. Алюминий выво­дится из костей и, будучи прочно связанным с хелирующим агентом, может быть удален с помощью диализа. После ликвидации алюминиевого токсикоза у больных иногда отме­чаются типичные признаки почечной остеодистрофии и вторичного гиперпаратиреоза. Если описанный синдром остается недиагностированным, развивается инвалидность из-за поражения костей, причем прогрессирующие переломы или гиперкальциемия, связан­ная с ошибочным назначением витамина D, может привести к смерти.

Молочно-щелочной синдром. Клинические проявления молочно-щелочного синдрома различны: острые, подострые и хронические, и характеризуются гиперкальциемией, алка­лозом и почечной недостаточностью. Синдром обусловливается избыточным потреблени­ем кальция и всасывающихся антацидов, например молока или соды. После появления таких противоязвенных средств, как невсасывающиеся антациды и антагонисты Н-2-рецепторов (циметидин и ранитидин), это нарушение встречается реже.

В патогенезе заболевания существенную роль играет индивидуальная восприимчи­вость, так как у многих больных, принимающих карбонат кальция, этот синдром не раз­вивается. Одна из важных переменных — это фракционное всасывание кальция как функция его потребления. У некоторых лиц всасывается значительное количество потребляемо­го кальция, даже если в сутки в организм попадает около 2 г элементарного кальция и выше, т. е. не наблюдается снижения его всасывания при высоком потреблении, как это имеет место у большинства здоровых лиц. Возникающая в таких случаях легкая гипер­кальциемия после еды может иметь основное значение в генезе алкалоза. У большинства людей после приема больших количеств не содержащих кальций щелочей, таких как би­карбонат натрия, алкалоз не развивается. Однако на фоне гиперкальциемии наблюдаются легкое повышение экскреции натрия и некоторое уменьшение общего количества воды в организме. Этот феномен в сочетании, вероятно, с некоторым снижением эндогенной сек­реции ПТГ должен был бы приводить к повышению реабсорбции бикарбоната. Задержка же бикарбоната на фоне продолжающегося потребления карбоната кальция приводила бы к развитию алкалоза. Сам по себе алкалоз сопровождается избирательным повышением реабсорбции кальция в дистальных отделах нефрона, что усиливает гиперкальциемию. Таким образом формируется цикл: легкая гиперкальциемия  задержка бикарбоната алкалоз  задержка кальция почками  тяжелая гиперкальциемия. В результате степень гиперкальциемии и алкалоза нарастает до тех пор, пока продолжается прием кальция и всасываемых щелочей.

Острые гиперкальциемия и алкалоз, развивающиеся через несколько дней после нача­ла потребления кальция и щелочей (острый молочно-щелочной синдром), проявляются сла­бостью, миалгией, раздражительностью и апатией. После прекращения приема кальция и щелочей нарушения функции почек, включая снижение их способности концентрировать мочу, дисфункция канальцев, а также гиперкальциемия и алкалоз быстро исчезают.

Запущенный молочно-щелочной синдром, иногда называемый синдромом Бернетта, представляет собой результат длительного потребления кальция и щелочей. Тяжелая ги­перкальциемия, необратимая почечная недостаточность и задержка фосфата могут сопро­вождаться эктопической кальцификацией. При уменьшении приема кальция и щелочей наблюдается некоторое улучшение, но до внедрения методики диализа почечная недоста­точность приводила к смерти. Существует также интермиттирующая, или подострая, фор­ма синдрома, при которой отмена избыточного потребления кальция и щелочей обеспечи­вает нормализацию функции почек через несколько недель.

Дифференциальная диагностика: специальные тесты

Дифференциальную диагностику гиперкальциемических состояний лучше всего обес­печивают клинические критерии (рис. 336-2 и табл. 336-3). Лабораторные тесты, если од­новременно производить не один, а несколько, приносят пользу, но каждый из них в от­дельности обладает недостаточной чувствительностью и/или специфичностью. Правиль­ной диагностике особенно помогает учет наличия или отсутствия симптомов, а также дли­тельности заболевания. У больных с бессимптомной гиперкальциемией (если не считать широко распространенных среди населения утомляемости и депрессии) более чем в 90% случаев имеется первичный гиперпаратиреоз. Если гиперкальциемия связана с раком, то, как правило, имеется онкологическая симптоматика. Все другие причины, кро­ме гиперпаратиреоза и рака, определяют не более 10% случаев гиперкальциемии, причем некоторые непаратиреоидные причины имеют специфические проявления, например по­чечная недостаточность, признаки и симптомы которой выявляются уже при первом обыч­ном лабораторном исследовании.

Вторым важнейшим клиническим ориентиром служит длительность состояния. Если гиперкальциемия существует более года, то из числа ее причин можно исключить злокачественную опухоль. Отличительной особенностью гиперкальциемии, связанной со злокачественным ростом, является быстрота течения, в силу чего признаки и симптомы имеющейся опухоли появляются в пределах месяцев после первого обнаружения гипер­кальциемии. У больных с хронической гиперкальциемией наиболее вероя­тен диагноз гиперпаратиреоза. Другие заболевания (например, саркоидоз) лишь в редких случаях бывают причиной хронической гиперкальциемии. Тщательный опрос относи­тельно особенностей диеты и принимаемых лекарств часто позволяет с легкостью выявить интоксикацию витамина D или А или прием тиазидов.

Хотя клинические данные способствуют установлению правильного диагноза причин гиперкальциемии, диагностической ценностью обладают и соответствующие лаборатор­ные тесты. Теоретически отличить гиперпаратиреоз от всех других причин гиперкальцие­мии можно путем радиоиммунологического определения ПТГ; при гиперпаратиреозе уро­вень иПТГ должен быть повышенным, несмотря на гиперкальциемию, а у больных с опу­холевой гиперкальциемией и другими ее причинами (кроме связанных с первичным ги­перпаратиреозом, таких как литиевая гиперкальциемия и семейная гипокальциурическая гиперкальциемия) он должен быть ниже нормы или даже не поддаваться определению. Следовало бы ожидать повышения уровня 1,25(OH)₂D при первичном гиперпаратиреозе (как следствие увеличения содержания ПТГ), а также при интоксикации витамином D и саркоидозе. При других состояниях, сопровождающихся гиперкальциемией, уровень 1,25(OH)₂D должен был бы быть сниженным или в лучшем случае нормальным. Однако столь четкие различия лабораторных показателей при дифференциальной диагностике гиперкальциемии не являются правилом.

Как отмечалось в гл. 335, присутствующий в крови иПТГ гетерогенен. Поэтому с по­мощью разных методов не всегда определяется одно и то же вещество. Это зависит от участка молекулы, распознаваемого разными антисыворотками к гормону. Действительно, при почечной недостаточности может возрастать концентрация фрагментов ПТГ, что не озна­чает соответствующего повышения уровня биологически активного интактного гормона.

Рис. 336-2. Схематическое изображение результатов одновременного определения уровня иммунореактивного паратиреоидного гормона (иПТГ) и кальция в сыворотке у здоро­вых людей (Н), больных с опухолевой гиперкальциемией (ОГ), гипопаратиреозом (ГП), псевдогипопаратиреозом (ПГП), хронической почечной недостаточностью и вторичным гиперпаратиреозом (ХПН) и первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ).

Указаны пределы колебаний показателей, типичные для больных каждой группы. Следует обратить внимание на взаимопроникновение разных областей и разрывы в оси ординат (см. текст).

Как показано на рис. 336-2, результаты радиоиммунологического определения ПТГ в клинике легче всего интерпретировать с помощью ковариантного анализа [(иПТГ)•(Са²⁺)], помещая на графике уровни иПТГ (определяемые конкретным методом) у каждого боль­ного против одновременно фиксируемой концентрации кальция с последующим сравне­нием индивидуальных результатов теста с оценкой клинических коррелятов. При таком графическом изображении прямоугольная область охватывает показатели, выявленные у многих здоровых (контрольных) лиц; по бокам эта область ограничивается верхними и нижними пределами колебаний уровня кальция в сыворотке, а снизу и сверху — нижним пределом чувствительности использованного метода и максимальной концентрацией иПТГ в норме.

Если при хирургически доказанном гиперпаратиреозе концентрация иПТГ оказыва­ется ниже верхней границы нормы, то (особенно при совпадении результатов нескольких

Таблица 336-3. Дифференциальная диагностика гиперкальциемии: клинические критерии

¹ В скобках показаны редко наблюдаемые при данном заболевании сдвиги. ² Данные об уровне циклического АМФ при злокачественных опухолях сильно варьируют

(, , ) независимо от системной или локальной опосредованности костной резорбции, и даже наличия или отсутствия гиперкальциемии.

Обозначения: Фн — неорганический фосфат, иПТГ — иммунореактивный парати­реоидный гормон, НцАМФ — нефрогенный циклический АМФ, МРФ — максимальная реабсорбция фосфата в почечных канальцах, СКФ — скорость клубочковой фильтрации. повторных определений) ее следует все же считать повышенной, так как в условиях нор­мальной чувствительности околощитовидных желез к гиперкальциемии иПТГ вообще не должен был бы определяться. Показатели, характерные для больных с различными вида­ми гиперкальциемии, иногда перекрывают друг друга и особенно норму. С помощью не­которых методов при опухолевой гипергликемии обнаруживаются более высокие уровни ПТГ, чем показанные на рис. 336-2.

Методы, основанные на распознавании исключительно концевой части молекулы, позволяют обойти трудности, возникающие при определении 4фагментов. Однако, как правило, все радиоиммунологические методы определения ПТГ должны «работать» вбли­зи пределов определимости, чтобы охватить все цифры, обнаруживаемые у здоровых лиц. В таких условиях на результатах определения может сказываться влияние присутствую­щих в плазме факторов, особенно при почечной недостаточности и злокачественных забо­леваниях. Именно это, по-видимому, объясняет многие ложноположительные и ложноот­рицательные результаты. При определении 1,25(ОН)₂D также можно столкнуться с мето­дическими трудностями.

У некоторых больных с хирургически доказанным гиперпаратиреозом концентрации ПТГ находятся на верхней границе нормы (ложноотрицательные результаты иммуноло­гических определений) (см. рис. 336-2). Концентрация гормона у больных с опухолевой гиперкальциемией, по данным большинства методов, нормальна или даже несколько по­вышена (ложноположительные результаты). Однако при той же степени повышения уров­ня кальция содержание иПТГ у них ниже, чем у больных с гиперпаратиреозом. Следова­тельно, чем тяжелее гиперкальциемия, тем большее значение приобретает иммунологичес­кое определение паратиреоидного гормона для разграничения первичного гиперпарати­реоза и опухолевой гиперкальциемии. У таких больных уровни 1,25(OH)₂D нормальны или снижены, что также отличает их от большинства больных с первичным гиперпарати­реозом, у которых они повышены.

При хронической почечной недостаточности содержание ПТГ повышено. Отчасти это отражает накопление фрагментов гормона вследствие почечной недостаточности, а не ис­тинную гиперсекрецию околощитовидных желез, но отчасти определяется истинным вто­ричным гиперпаратиреозом. У больных с саркоидозом уровни иПТГ понижены или не поддаются определению. Для многих других причин гиперкальциемии, не связанной с паратиреоидным гормоном (см. табл. 336-1), данные систематических радиоиммунологи­ческих определений ПТГ отсутствуют. В основном это объясняется редкостью соответству­ющих заболеваний.

Таким образом, уровни иПТГ повышены более чем у 90% больных с гиперкальцие­мией, связанной с функцией околощитовидных желез; нормальны или умеренно повыше­ны при опухолевой гиперкальциемии; повышены в разной степени (и поэтому, как прави­ло, неинформативны) при гиперкальциемии, связанной с почечной недостаточностью: и нормальны или ниже пределов чувствительности метода при гиперкальциемии, связанной с витамином D и высоким кругооборотом костной ткани (хотя данные в отношении пос­ледних групп скудны).

Определение уровня нефрогенного циклического АМФ имеет ограниченное значение для разграничения двух основных причин гиперкальциемии — первичного гиперпарати­реоза и злокачественных новообразований. Высокое содержание нефрогенного цикличес­кого АМФ встречается у некоторых больных с опухолевой гиперкальциемией и практи­чески у всех больных с первичным гиперпаратиреозом. Для подтверждения диагноза кон­кретного заболевания применяют и некоторые другие лабораторные тесты.

В табл. 336-3 суммированы лабораторные данные, характерные для первичного ги­перпаратиреоза, злокачественных заболеваний с локальной деструкцией костной ткани (ос­теолитические метастазы) и опухолевой гиперкальциемии, связанной с выделением гумо­ральных факторов (псевдогиперпаратиреоз). Анализ приведенных данных в отношении иПТГ и 1,25(OH)₂D показывает, что эти показатели не всегда позволяют четко отличить первичный гиперпаратиреоз от опухолевой гиперкальциемии. Однако в среднем содержа­ние иПТГ при первичном гиперпаратиреозе повышено, а при опухолевой гиперкальцие­мии нормально; такие же результаты характерны и для содержания 1,25(OH)₂D.

В отношении дифференциальной диагностики гиперкальциемии можно дать ряд ре­комендаций. Если гиперкальциемия сопровождает какое-либо явное клиническое состоя­ние, о котором известно, что оно вызывает это осложнение (см. табл. 336-1), то резонно предполагать, что именно это состояние служит причиной гиперкальциемии. При необхо­димости гиперкальциемию можно корригировать вначале общими мероприятиями, а по­дозреваемое заболевание лечить специфическими средствами. Если гиперкальциемия ис­чезает в ответ на специфическую терапию (как, например, при хирургическом лечении ги­перпаратиреоза или уменьшении чрезмерного потребления жирорастворимых витаминов или щелочей и кальция в случае интоксикации витамином D или молочно-щелочном син­дроме соответственно), то не нужно искать другие причины гиперкальциемии. Если специфическое лечение не приводит к исчезновению гиперкальциемии, следует искать другие причины, такие как первичный гиперпаратиреоз. Могут иметь место признаки злокачес­твенного процесса, и с самого начала обследование должно быть сосредоточено на его выявлении.

Когда диагностические указания отсутствуют либо из-за бессимптомности случая, либо потому, что хроническое заболевание затушевывает симптомы и признаки, которые мог­ли бы указывать на наличие опухоли, можно руководствоваться следующим. Если у боль­ного нет симптомов и если гиперкальциемия имеет хронический характер, ее причиной почти наверняка служит гиперпаратиреоз. Если наряду с типичными проявлениями ги­перпаратиреоза, описанными выше, при нескольких случайных определениях иПТГ обна­руживают повышенный его уровень, вряд ли необходимы какие-либо дополнительные исследования. Гиперпаратиреоз можно подтвердить только после того, как хирургическое удаление аномальной паратиреоидной ткани приведет к исчезновению гиперкальциемии. Больных же с бессимптомной гиперкальциемией, у которых на основании повышения кон­центраций иПТГ предполагают этот диагноз, можно просто наблюдать, как описано выше, или рекомендовать им операцию с достаточной уверенностью в успехе. Если у таких боль­ных семейный анамнез свидетельствует о наличии других эндокринных расстройств, сле­дует провести более тщательное обследование как самого больного, так и членов его семьи в поисках множественной эндокринной неоплазии.

Если у больного отсутствует четкая симптоматика и имеется очень короткий анамнез или вообще нет указаний на длительность существования гиперкальциемии, искать скры­тую злокачественную опухоль необходимо более тщательно, чем при хрони­ческой гиперкальциемии. Даже в случае убедительного повышения уровня иПТГ у такого больного с отсутствием симптомов целесообразно, по-видимому, определить у него и содержания 1,25(OH)₂D и при меньшей уверенности в диагнозе первичного гиперпаратире­оза продолжать наблюдение.

При наличии у больных общих симптомов и/или отсутствии повышения уровня иПТГ следует очень тщательно искать злокачественную опухоль, производя рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию грудной клетки и живота и сканирование скелета. Необходимо также обращать внимание на возможные признаки гематологичес­ких нарушений, такие как анемию, повышение содержание глобулинов в плазме и измене­ния иммуноэлектрофореграммы сыворотки; у больных с множественной миеломой резуль­таты сканирования костей могут быть отрицательными. В отсутствие каких-либо призна­ков опухоли у больного может иметь место гиперпаратиреоз с сомнительным повышением уровня иПТГ, и со временем диагноз гиперпаратиреоза может стать более отчетливым.

Наконец, если у больного имеется бессимптомная хроническая гиперкальциемия, но уровень иПТГ не повышен, целесообразно направить поиски на другое хроническое забо­левание, которое вызывает гиперкальциемию, но может иметь нетипичные проявления (например, скрытый саркоидоз).

Консервативное лечение при гиперкальциемии

Как правило, гиперкальциемию удается снять быстро. У большинства больных кон­центрацию кальция в сыворотке можно снизить на 3—9 мг/100 мл (30—90 мг/л) за 24—48 ч, что достаточно для ликвидации острых симптомов, предотвращения летального исхода от гиперкальциемического криза и выигрыша времени для проведения диагностических ме­роприятий. Однако хроническое консервативное лечение при гиперкальциемии обычно малоэффективно, если только не излечено основное заболевание, так как имеющиеся сред­ства недоступны или токсичны.

Гиперкальциемия развивается потому, что из скелета высвобождается чрезмерное ко­личество кальция, возрастает всасывание кальция в кишечнике или почки выводят недо­статочное его количество. Выяснение патогенеза в каждом конкретном случае помогает планировать лечение. Например, гиперкальциемия у больных с остеолитическими метас­тазами или при острой иммобилизации обусловлена главным образом чрезмерным вы­свобождением кальция из скелета, и поэтому ограничение потребления кальция с пищей будет влиять на нее лишь в минимальной степени. С другой стороны, у больных с повы­шенной чувствительностью к витамину D или интоксикацией этим витамином резко уси­лено всасывание кальция в кишечнике, и в этих случаях ограничение кальция в диете ока­жется эф4эективным. Ослабление функции почек или уменьшение объема внеклеточной жидкости снижает экскрецию кальция с мочой. Если при этом имеются другие нарушения, такие как усиленный распад костной ткани, разовьется гиперкальциемия. Это может на­блюдаться, например, в случае дегидратации у больных-с усиленной резорбцией костной ткани. В таких условиях регидратация может привести к быстрому исчезновению гипер­кальциемии, несмотря даже на сохранение чрезмерной резорбции костей и повышенной экскреции кальция.

Гидратация, повышенный прием солей, легкий и форсированный диурез. Основой ле­чебных мероприятий является восстановление нормальной гидратации. У мно­гих больных с гиперкальциемией происходит обезвоживание организма из-за рвоты, от­каза от приема пищи и воды или вызываемого гиперкальциемией нарушения способности почек концентрировать мочу. Возникающее в результате падение скорости клубочковой фильтрации сопровождается дополнительным снижением клиренса натрия и кальция в почечных канальцах. Восстановление нормального объема внеклеточной жидкости кор­ригирует эти сдвиги и увеличивает экскрецию кальция с мочой на 100—300 мг (2,5— 7,5 ммоль) в сутки. Усиление экскреции натрия с мочой до 400—500 мэкв в сутки увеличи­вает экскрецию кальция даже в большей степени, чем простая регидратация. Наконец, после полной реализации эффекта простого восполнения жидкости можно вводить солевой рас­твор или дважды в день давать обычные дозы фуросемида или этакриновой кислоты, что­бы ингибировать механизм канальцевой реабсорбции кальция (если только диуретики не будут вызывать обезвоживание). Сочетанное применение таких средств может привести к повышению экскреции кальция с мочой до 400 мг в сутки и выше у большинства больных с гиперкальциемией. Поскольку это составляет значительную долю общего пула обмени­вающегося кальция, его концентрация в сыворотке обычно падает на 1—3 мг/100 мл (10— 30 мг/л, 0,25—0,75 ммоль/л) за сутки. Сочетание приема жидкости (внутрь), натрия и фу­росемида или этакриновой кислоты можно рекомендовать и для длительного амбулатор­ного лечения, используя при необходимости таблетки хлорида натрия. Необходимо кон­тролировать концентрации калия и магния при длительном лечении и не допускать их сни­жения; потенциальным осложнением такой терапии являются кальциевые камни в почках.