Гиперплазия предстательной железы

Гиперплазия (аденома) предстательной железы представляет собой почти обычное явление у мужчин престарелого возраста. У новорожденного мальчика ее масса составляет всего несколько граммов; к моменту полового созревания под влиянием андрогенов она достигает размеров, характерных для взрослого человека, т. е. 20 г у молодого человека в возрасте 20 лет. Размеры предстательной железы остаются стабильными в течение примерно 25 лет, после чего на пятом 10-летии жизни она вновь резко увеличивается у большинства мужчин. Следовательно, за­болевают мужчины в возрасте после 45 лет, так что частота заболеваний увеличи­вается с возрастом, и более чем у 90 % мужчин в возрасте старше 70 лет на аутопсии определяют гиперплазию предстательной железы. В результате усовер­шенствования техники операции на ней ее заболевание не служит основной при­чиной смерти, но представляет собой основную причину заболеваемости престаре­лых мужчин. Поскольку предстательная железа окружает уретру, то любое ее увеличение может обусловить обструкцию мочевых путей; и действительно, ги­перплазия железы относится к наиболее частой причине нарушения мочеиспуска­ния у мужчин. Примерно 10 % мужчин с гиперплазией предстательной железы требуется ее удаление для того, чтобы устранить обструкцию мочевых путей. Заболевают мужчины всех популяций, но все же реже гиперплазия регистрируется у жителей восточных стран. Средний возраст, в котором появляется симптоматика болезни, составляет у мужчин европеоидной популяции 65 лет, а у представителей негроидной популяции 60 лет. По всей вероятности, гиперплазия предстательной железы не предрасполагает к развитию ее карциномы.

Патогенез.В отличие от быстрого диффузного увеличения предстательной железы в юношеском возрасте в период полового созревания ее гиперплазия начи­нается с периуретральной локальной пролиферации железистых структур и стромы и прогрессирующего сдавливания оставшейся неизмененной части железы. Гипер­пластически измененная ткань железы по своему гистологическому строению характеризуется узловатыми структурами, состоящими из разного количества железистого эпителия, стромы и гладкомышечных элементов. Результатом ги­перплазии может стать закупорка уретры; реже гиперплазированная железа растет кзади и обтурирует прямую кишку, обусловливая запоры.

Патогенез заболевания еще недостаточно изучен, однако в его развитии играют роль возраст и гормональная функция яичек. В настоящее время неизвестно, играют ли яички непосредственную или вспомогательную роль, но активный андро­ген, медиирующий рост предстательной железы, в любом возрасте представлен дигидротестостероном, который образуется в ткани железы из тестостерона плазмы (см. гл. 330). Так, например, лечение кастрированных собак гормонами, повы­шающими уровень дигидротестостерона в железе, сопровождается ее гипертрофи­ей, подобной той, которая происходит при ее спонтанной гиперплазии. С возра­стом у мужчин повышается уровень эстрадиола (в абсолютном или относительном выражении к уровню тестостерона). На собаках было показано, что эстроген действует синергично с дигидротестостероном, что приводит к увеличению массы предстательной железы за счет увеличения рецепторов андрогена в тканевых бел­ках. Следовательно, роль возраста в развитии гиперплазии предстательной же­лезы можно было бы объяснить, если бы она обусловливалась стероном и если бы эстрадиол усиливал его действие.

Диагностика. Непроходимость мочеиспускательного канала наступает в резуль­тате удлинения, извитости и сдавления заднего отдела мочеиспускательного кана­ла, однако прямой связи между закупоркой уретры и размером предстательной железы не существует. Действительно, тяжелая форма обструкции уретры может произойти и в тех случаях, когда размеры гиперплазированной предстательной железы не отличаются от нормы. На ранних стадиях болезни симптомы могут быть минимальными, поскольку мышцы-детрузоры мочевого пузыря до определен­ного времени компенсируют усиливающееся сопротивление току мочи. По мере увеличения обструкции уменьшаются струя мочи и ее сила, затрудняется начало мочеиспускания, отделения мочи каплями в конце его, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и иногда задержка мочеиспускания. Эти обструктивные симптомы необходимо отличать от симптомов раздра­жения, таких как нарушение процесса мочеиспускания (дизурия), учащенное и непроизвольное мочеиспускание, которые могут сопровождать воспалительные процессы, инфекции или опухоли мочевыводящих путей. По мере увеличения количества остаточной мочи у больных могут развиться никтурия, недержание мочи и появиться чувство тяжести внизу живота. В конце концов появляются признаки хронической или острой задержки мочи, которые могут усиливаться при присоединившейся инфекции, а также после приема транквилизаторов или алкого­ля. Иногда выраженная обструкция мочеиспускательного канала может быть ком­пенсирована в такой степени, что ее симптомы минимальны или отсутствуют. В этих случаях у больных развивается обструкционная уропатия.

При пальцевом ректальном обследовании предстательной железы обращают внимание на ее размеры, форму и консистенцию. При гиперплазии она бывает увеличена в размерах с ровной и гладкой поверхностью и плотноэластичной кон­систенцией. Ультразвуковое исследование с использованием ректального зонда позволяет определить размеры железы, однако, как правило, не обеспечивает до­полнительной информацией по сравнению с обычным ректальным пальцевым обсле­дованием. Для определения локализации обструкции уретры, ее уровня и степени опорожнения мочевого пузыря можно провести экскреторную внутривенную пиелографию с внутривенным введением контрастного вещества. Сужение просвета шейки мочевого пузыря диагностируется с помощью эндоскопических методов исследования, например цистоуретроскопии. С целью, определения степени закупор­ки мочеиспускательного канала рекомендуют измерять количество выводимой и/или остаточной мочи. Для того чтобы исключить другие причины функциональных нарушений мочевыведения (например, нейрогенный мочевой пузырь), в ряде случа­ев проводят более детальное уродинамическое исследование.

Лечение. Наиболее распространенным методом хирургического лечения (при показаниях к операции) служит трансуретральная простатэктомия. При большом размере железы производят открытую простатэктомию при позадилобковом, над­лобковом или промежностном доступе. Поскольку у большинства мужчин в возрасте старше 60 лет предстательная железа гиперплазирована в той или иной степени, сама по себе гиперплазия не служит показанием к лечению. К показаниям для операции относятся значительное ослабление струи мочи при мочеиспускании, появление остаточной мочи, неустранимая острая задержка мочи и гидронефроз. Мужчин с гиперплазией предстательной железы, у которых не определены пока­зания к ее удалению, необходимо периодически обследовать при постоянном контроле за естественным течением процесса. У многих нелеченых больных в течение продолжительного периода признаки прогрессирования болезни могут отсутствовать.