ГЛАВА 153. АМЕБИАЗ

Джеймс Дж. Плорд (James J. Plorde)

Определение. Амебиаз — это инфекционное поражение толстой кишки, вызы­ваемое дизентерийной амебой (Entamoeba histolytica). Протекая у большинства лиц в виде бессимптомного носительства, амебиаз иногда вызывает различные заболевания — от хронических, легких форм диареи до тяжелых случаев дизен­терии. К внекишечным осложнениям инфекции чаще всего относится абсцесс печени, который может прорваться в брюшную, плевральную полость, в легкое или в околосердечную сумку.

Этиология. Имеется семь видов амеб, которые в естественных условиях паразитируют в ротовой полости и кишечнике у человека; однако только дизен­терийная амеба является патогенной. Дизентерийная амеба имеет некоторое сходство с такими видами непатогенных амеб, как Ehtamoeba coli и Е. hartmanni, что затрудняет дифференциальную диагностику при исследовании фекалий.

Дизентерийная амёба существует в двух формах: подвижного трофозоита и цисты. Трофозоит — это паразитическая форма, обитающая в просвете и/или стенке толстой кишки. Размножается путем бинарного деления, растет лучше всего в анаэробных условиях, для удовлетворения пищевых потребностей требует наличия бактерий и тканевого субстрата. При поносе трофозоиты выделяются с жидкими фекалиями, где их можно обнаружить по характерному размеру (10—20 мкм в диаметре), поступательному движению, четко очерченной светлой эктоплазме с тонкими пальцевидными псевдоподиями и, наконец, зернистой эндо­плазме. При амебной дизентерии трофозоиты отличаются более крупными раз­мерами (до 50 мкм в диаметре) и часто содержат фагоцитированные эритроци­ты. При отсутствии диареи трофозоиты превращаются в цисты до момента вы­деления из кишечника. Цисты имеют хитиноподобную стенку, обеспечивающую им значительную устойчивость к изменениям внешней среды, концентрациям хлора в системах водоснабжения и соляной кислоте желудочного сока. Именно они, за редкими исключениями, ответственны за передачу болезни. Молодые цисты содержат одно ядро, гликогеновую вакуоль и хроматоидные тела, имеющие форму колбасок и представляющие собой конгломераты рибосом. По мере созре­вания циста утилизирует внутреннее содержимое и становится 4-ядерной. Цисты дизентерийной амебы можно отличить от таковых Е. hartmanni по их более круп­ным размерам (10 мкм в диаметре) и от таковых Е. coli по наличию 1—4 ядер с небольшой центральной кариосомой и периферически расположенным мелким зернам хроматина, а также по наличию толстых хроматоидных тел с закруглен­ными концами.

На основании типов электрофоретической подвижности обнаруженных в трофозоитах ферментов были выделены 22 зимодима дизентерийной амебы. Выде­ленные у больных с инфективной формой болезни амебы принадлежали только к 9 зимодимам; все они характеризовались наличием выраженных парных гексокиназных полос и/или полосы р-фосфоглюкомутазы без сопутствующей полосы а-фосфоглюкомутазы. Зимодимы весьма устойчивы, и переходов от инфективного к комменсальному типу изоэнзимов не наблюдалось. Потребуются дальнейшие исследования с целью определения, достаточны ли биологические различия меж­ду этими простейшими для разделения Е. histolytica на отдельные патогенные и непатогенные виды.

Дизентерийную амебу можно культивировать на искусственных питательных средах, что весьма важно для определения изоэнзимных типов и приготовления очищенных антигенов, используемых в серологических реакциях. Диагностиче­ская ценность культивирования остается неясной.

Эпидемиология. Хотя дизентерийная амеба может иногда паразитировать у крыс, кошек, собак и приматов, главным хозяином и резервуаром ее служит человек. Поскольку трофозоиты быстро погибают после выделения из кишечника, бессимптомные цистовыделители являются источником новых случаев инфекции; хронические носители могут выделять несколько миллионов цист в сутки. Инфективная доза обычно превышает 10³, однако болезнь может возникнуть после заглатывания всего одной цисты. Возбудитель амебиаза передается фекально-оральным путем, обычно при непосредственных контактах человека с человеком. Распространению инфекции способствуют нищета, невежество, умственная от­сталость и другие факторы, обусловливающие низкий уровень личной гигиены. Орально-анальные сексуальные контакты служат причиной высокого уровня инфицированности среди мужчин-гомосексуалистов. Передача инфекции через пищу и воду отмечается в странах и районах мира с низким уровнем санитарии, таких как некоторые южные сельские общины, резервации для индейцев, а также лаге­ря для сельскохозяйственных рабочих на юге США. Иногда причиной вспышек является общий источник инфекции; подобные эпидемии, однако, никогда не имеют такого взрывного характера, как те, которые вызываются патогенными кишечными бактериями. В странах умеренного климата клинически выраженные формы амебиаза редко встречаются у детей в возрасте до 10 лет, в то время как кишечные и внекишечные (печеночные) формы инфекции поражают преимуще­ственно мужчин, причем в такой степени, что это трудно объяснить на основании различий в частоте контактов с источниками инвазии.

По оценочным данным, 50% жителей некоторых менее развитых стран, что составляет 10% от населения земного шара в целом, и 10% американцев инфи­цированы дизентерийной амебой. Формы амебиаза, вызывающие ежегодно при­мерно 30000 случаев смерти, встречаются в сравнительно немногих районах мира, причем особенно часто в Мексике, западных частях Южной Америки, Южной Азии, а также в западных и юго-восточных районах Африки. Полагают, что это связано с наличием в этих географических регионах одновременно виру­лентных штаммов дизентерийной амебы и гигиенических и санитарных условий, необходимых для их передачи. Однако даже в эндемичных по инвазивным фор­мам болезни районах только 10% инфицированных лиц являются носителями вирулентных зимодимов дизентерийной амебы. Из них лишь у меньшей части отмечаются клинические проявления болезни. В США за четыре предшествую­щих 70-м годам десятилетия заболеваемость амебиазом резко уменьшилась. В период 1971—1974 гг. ежегодно в среднем в Центр по борьбе с болезнями сообщалось о 3500 случаях болезни; в последующие годы их число неуклонно увеличивалось. Изоэнзимные исследования штаммов Е. histolytica, выделенных у мужчин-гомосексуалистов и больных психиатрических клиник в Великобрита­нии, установили принадлежность подавляющего их большинства к непатогенным зимодимам, что свидетельствует о меньшей распространенности вирулентных штаммов в развитых странах в настоящее время. Хотя среди беднейших слоев американцев все еще могут быть обнаружены случаи амебной дизентерии и аб­сцессы печени, большая часть диагностированных в США инвазивных форм болезни завозится из-за рубежа.

Иммунитет. Имеются экспериментальные и клинические данные, свидетель­ствующие о наличии при амебиазе протективного иммунитета. Однако повторные случаи инфекции встречаются достаточно часто, при этом не отмечается корре­ляции между наличием циркулирующих антител и иммунитета к инфекции. По-видимому, иммунитет при амебиазе, в основе которого лежат клеточные реакции, является неполным и направлен в большей степени на ограничение, чем на пре­дупреждение заболевания.

Патогенез и патологические изменения. Попав в пищеварительный тракт, цисты начинают делиться. В тонкой кишке оболочка цисты разрушается, высво­бождая трофозоиты. Незрелые амебы достигают толстой кишки, где они обитают в ее просвете, питаясь бактериями и остатками органических веществ. Экспери­ментальные и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что непатоген­ные зимодимы амеб, хотя и способны вызывать переходящие, очаговые повреж­дения эпителия, редко бывают ответственными за стойкие поражения и разру­шения тканей. И напротив, почти постоянное наличие специфических гумораль­ных антител у носителей патогенных зимодимов свидетельствует о том, что эти штаммы, как правило, заселяют ткани. Однако лишь в редких случаях этот про­цесс обширен настолько, чтобы вызвать клинические проявления инфекции. Не­достаточно изучены факторы, модулирующие инфекционный процесс, однако очевидно, что при этом играют роль как состояние организма хозяина, так и сте­пень инфективности возбудителя. Повышению восприимчивости хозяина способ­ствуют употребление больших количеств железа, углеводов, кортикостероидов, белковая дистрофия, а также беременность. Инфективность амеб усиливается при быстрых пассажах на животных; как полагают, аналогичное явление имеет место в эпидемиологических ситуациях, благоприятствующих быстрому распро­странению возбудителя амебиаза. Прямые ассоциативные связи с определенными штаммами бактерий могут усилить патогенность штаммов, возможно, защищая амеб от воздействия оксидантов или посредством обмена генетическим материа­лом. Конкретные патогенетические механизмы, обеспечивающие тканевую инфек­цию, изучены недостаточно полно. Степень инфективности штаммов хорошо коррелирует с их фагоцитарной активностью, продукцией коллагеназы, равно как и с иммуногенным цитотоксическим белком, устойчивостью к воспалительным реакциям со стороны организма хозяина и, возможно, важнее всего с их способ­ностью вызывать разрушение тканей при прямом клеточном контакте с тканями хозяина. Последний феномен начинается при прикреплении амеб с помощью лецитина к клеткам-мишеням. После этого наступает цитолиз, прохождение ко­торого требует, по-видимому, наличия ненарушенной функции микрофиламент и ферментов группы фосфолипазы А у амеб.

Весьма характерно амебное изъязвление кишечной стенки. Небольшой учас­ток поражения слизистой оболочки маскирует весьма значительную глубокую зону некроза в подслизистой и мышечной оболочке, образовавшаяся язва имеет форму бутылки. Признаки острого воспалительного процесса при этом выражены слабо и в отличие от поражения в случае бациллярной дизентерии участки сли­зистой оболочки в промежутках между изъязвленными участками выглядят нор­мально. Локализация поражений в органах в порядке убывания частоты сле­дующая: слепая и восходящая кишка, прямая и сигмовидная ободочная кишка, аппендикс и терминальный участок подвздошной кишки. При хроническом про­цессе в слепой и сигмовидной ободочной кишке могут сформироваться большие массы грануляционной ткани, или а м е б о м ы. Амебы способны попадать в систему портальных сосудов и локализоваться в венулах, разжижающий некроз печеночной ткани ведет к формированию полости абсцесса. В редких случаях в результате эмболии происходит образование абсцессов в легких, мозге или селезенке.

Клинические проявления. Бессимптомное цистовы деление. У большинства лиц с этой частой формой амебиаза дизентерийная амеба, веро­ятно, обитает в качестве комменсала, в просвете кишечника. Наличие вирулент ных штаммов у лиц, заразившихся в умеренном климате, маловероятно. Однако, поскольку иногда возможен переход возбудителя в инвазионную стадию, целе­сообразно проводить специфическое лечение всех цистовыделителей.

Клинически выраженный кишечный амебиаз. У неко­торых, больных отмечается перемежающийся зловонный, неоформленный или водянистый понос 1—4 раза в сутки. Фекалии иногда содержат примесь слизи и крови. Нарушения стула, сменяясь периодами его нормализации, могут повто­ряться в течение нескольких месяцев или лет. Часто отмечаются метеоризм и схваткообразные боли в области живота. При физикальном обследовании опре­деляют увеличение печени и легкую болезненность при пальпации слепой и вос­ходящей кишки. При ректороманоскопии иногда находят типичные изъязвления с участками неизмененной слизистой оболочки между ними. Диагноз устанавли­вается на основании обнаружения возбудителя в фекалиях или в материале из язвы.

Реже встречаются молниеносные формы амебной дизентерии. Могут возник­нуть водные вспышки амебиаза, однако молниеносные формы амебной дизенте­рии чаще наблюдаются спонтанно у ослабленных лиц. Тяжесть приступов может усугубиться при беременности или лечении кортикостероидами. В 50% случаев болезнь начинается остро, с повышения температуры тела до 40—40,6°С, выра­женных схваткообразных болей в области живота и профузного кровянистого поноса с тенезмами. Отмечается разлитая болезненность по всему животу, часто настолько сильная, что заставляет заподозрить перитонит. Весьма часто отме­чается увеличение печени, а при ректороманоскопии почти всегда обнаружива­ется обширное изъязвление слизистой оболочки прямой и сигмовидной ободочной кишки. В фекалиях и в полученном непосредственно из язв материале находят множество трофозоитов.

В некоторых случаях можно обнаружить обширное разрушение слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки, массивные кишечные кровотече­ния или перфорацию кишечной стенки с последующим перитонитом. Повторные тяжелые атаки в случае кишечной формы амебиаза могут привести к развитию язвенного постдизентерийного колита. При последней форме заболевания амебы обычно не обнаруживаются, однако отмечаются резко положительные результа­ты серологических реакций. Поражение аппендикса обусловливает развитие кли­нической картины аппендицита. Пенетрация трофозоитов амеб в мышеч­ную стенку кишечника может привести к образованию большой массы грануля­ционной ткани. Если патологический процесс охватывает всю окружность ки­шечной трубки, возникают явления частичной непроходимости, при этом часто пальпируется подвижное, болезненное колбасовидное образование. Такое ослож­нение, или амебома, чаще всего отмечается в области слепой кишки, при этом наличие пальпируемого образования и рентгенологических признаков неровного сдавления кишечного просвета может привести к ошибочному диагнозу аденокарциномы.

Амебиаз печени. Термин «амебный гепатит» используется для обозначения синдрома болезненного увеличения печени, болей в правом верхнем квадранте, лихорадки и лейкоцитоза у больных с амебным колитом. При иссле­довании биоптатов печени обнаруживают признаки неспецифического перипортального воспаления. Отсутствие амеб в участках воспаления, большая редкость перехода этого синдрома в амебный абсцесс печени и обратное развитие призна­ков поражения печени после специфического лечения поражения кишечника просветными амебицидными препаратами свидетельствуют о том,- что данные клинические проявления возникают не вследствие попадания в печень трофозои­тов амеб из кишечника, а являются скорее неспецифическим сопутствующим синдромом при аКюбном колите. И в качестве такового он не заслуживает на­именования «амебный гепатит».

Абсцесс печени может начаться постепенно, с повышения темпера­туры тела, потливости, снижения массы тела и при отсутствии каких-либо ло­кальных знаков, за исключением безболезненного или слегка болезненного уве­личения печени. У неиммунных лиц инфекционный процесс чаще начинается остро, с ознобами, повышением температуры тела до 40,6°С, тошнотой, рвотой, сильными болями в верхней части живота и нейтрофильным лейкоцитозом. В на­чале болезни можно заподозрить холецистит, прободную язву или острый пан­креатит. Более чем у 80% больных с постепенным началом и у 50% больных с острыми проявлениями отмечалось наличие единичного абсцесса. Чаще всего абсцесс локализуется в задней части правой доли печени ввиду того, что именно туда попадает большая часть крови, дренирующей правую половину толстой кишки и образующей определенный «поток» в системе кровотока по воротной вене. Указанная локализация абсцесса проявляется соответствующими клиниче­скими признаками, способствующими его распознаванию. Точечная болез­ненность в заднебоковой части области нижних межреберий справа часто отмечается даже при отсутствии диффузных болей в области печени. Большин­ство абсцессов увеличивается вверх, образуя выпячивание в куполе диафрагмы, вызывая облитерацию реберно-диафрагмального синуса, небольшой гидроторакс, ателектаз, а также иррадиирующие в правое плечо боли.

Изменения функциональных проб печени слабо выражены и не имеют боль­шого диагностического значения; однако уровень сывороточной глютаминовой щавелевокислой трансаминазы (СГЩТ) имеет клиническое значение, поскольку прямо пропорционально отражает тяжесть течения болезни. Желтуха встречается редко, и ее наличие свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Рентгеноло­гически в неразорвавшемся абсцессе печени уровень жидкости не определяется, обызвествление паренхимы печени отмечается весьма редко. Радиоизотопное сканирование печени в двух или трех проекциях позволяет получить весьма цен­ную диагностическую информацию о наличии и локализации абсцесса в печени. Этот метод дает положительные результаты уже в первые дни болезни, часто до возможности получения данных с помощью других способов визуализации. По­лагают, что эти ранние изменения отражают либо очаговое снижение кровообра­щения, либо повреждение купферовских клеток, нежели явления разжижающего некроза. Ультразвуковое сканирование и компьютерная томография, хотя и улав­ливают изменения в печени несколько позже, в конечном счете являются такими же чувствительными методами, как изотопное сканирование, и позволяют полу­чить объемные характеристики поражения печени. Обнаруженный при визуали­зации дефект сохраняется в течение нескольких месяцев после полного выздо­ровления больного. Более чем у 90% больных отмечаются положительные серо­логические реакции.

Содержимое, получаемое при пункции абсцесса, состоит из расплавленной некротизированной ткани печени, в типичных случаях густое и без запаха, внеш­не напоминающее шоколадный сироп или пасту из анчоусов. Однако оно может не быть очень густым и иметь желтую или зеленую окраску; сегментоядерных лейкоцитов (при отсутствии вторичной бактериальной инфекции) и амеб не со­держит. Паразиты локализуются в стенках абсцесса и их можно обнаружить в последних порциях содержимого абсцесса или иногда при пункционной био­псии по методу Вима — Сильвермена стенки абсцесса после удаления его со­держимого.

Диагностику абсцесса печени затрудняет также и тот факт, что чаще он является осложнением бессимптомных форм поражения толстой кишки, чем кли­нически выраженных заболеваний тонкой кишки. Трофозоиты или цисты обнару­живаются в фекалиях только примерно у 30% больных с абсцессом печени, причем менее половины из них могут вспомнить о заметных эпизодах диарейных болезней в анамнезе.

Плевропульмональный амебиаз. У 10—20% больных с абс­цессом печени патологический процесс распространяется непосредственным пу­тем в правую плевральную полость и легкое. Реже амебный абсцесс легкого возникает не вследствие прямого распространения, а в результате эмболии.

Клинически он проявляется признаками консолидирующей пневмонии или абсцесса легкого. Если происходит перфорация бронха, больной отхаркивает большое количество типичного экссудата, а некоторые больные при этом даже указывают на то, что мокрота «имеет печеночный вкус». Как правило, у больных отмечаются кашель, плевральные боли, лихорадка и лейкоцитоз, а также нередко обнаруживается вторичная бактериальная инфекция. Прорыв в свободную плев­ральную полость приводит к накоплению большого количества плеврального выпота; получение при пункции «шоколадного» экссудата подтверждает диа­гноз.

Другие внекишечные поражения. Распространение патоло гического процесса из абсцесса левой доли печени на перикард является самым опасным осложнением абсцесса печени. Заболевание при этом может быть оши­бочно принято за туберкулезный перикардит или застойную кардиомиопатию. Весьма редко возникает быстрая тампонада сердца с последующей одышкой, шоком и смертельным исходом. В результате прободения язвы толстой кишки или разрыва абсцесса печени развивается перитонит. Болезненные язвы или кондиломы в области гениталий, промежности и брюшной стенки являются ред­кими осложнениями, которые могут быть ошибочно приняты за сифилитические, туберкулезные или неопластические поражения. Они обычно возникают в резуль­тате прямого распространения патологического процесса из кишечника; как полагают, часть из них передается половым путем. Метастатический абсцесс мозга встречается редко, при этом этиологический диагноз лишь иногда устанав­ливается по клиническим данным. Описаны случаи абсцесса селезенки, но они бывают весьма редко.

Дифференциальная диагностика. Кишечный амебиаз. Больным с недизентерийной формой кишечного амебиаза часто ошибочно ставят такие диагнозы, как синдром раздраженной кишки, дивертикулит или регионарный энтерит. Амебома может имитировать карциному толстой кишки или гранулема­тозное заболевание, в то время как клинический спектр проявлений амебной дизентерии напоминает таковые при шигеллезах, сальмонеллезах, язвенном ко­лите, а также на эндемических территориях при шистосомозах. Инвазивные бактериальные инфекции обычно протекают острее, тяжелее и чаще самокупируются, чем амебиаз. В фекалиях больных с шигеллезом, сальмонеллезом и язвенным колитом содержится большое количество сегментоядерных лейкоцитов, в то время как при амебиазе этого не наблюдается. Тем не менее амебиаз как по клиническим, так и по радиологическим признакам может иметь большое сходство с любым из указанных выше заболеваний, что следует учитывать при дифференциальной диагностике любой формы хронической диареи или дизен­терии.

Однако обнаружение дизентерийной амебы в фекалиях не исключает нали­чия одновременно и других заболеваний. Амебная инфекция часто возникает или обостряется на фоне других поражений толстой кишки, включая шистосомозы и карциному слепой кишки. Поэтому больным с кишечным амебиазом и абдоми­нальными жалобами целесообразно исследовать посевы фекалий, проводить ректороманоскопию и ирригоскопию (бариевая клизма).

Абсцесс печени. Если при радиоизотопном исследовании в печени обнаруживается дефект поглощения, дифференциальная диагностика ставит своей целью выявить различия между опухолью в печени, эхинококковой кистой и гнойным абсцессом. Новообразования в печени можно отдифференцировать по их характерным признакам при ультразвуковом исследовании, в то время как отсутствие системных проявлений и наличие соответствующих эпидемиоло­гических данных помогает в распознавании эхинококкоза. Самая трудная диа­гностическая проблема состоит в исключении гнойного абсцесса. Постепенное начало болезни у взрослого мужчины, хроническая диарея в анамнезе, выражен­ные плевральные боли в грудной клетке и одиночное поражение правой доли печени свидетельствуют в пользу амебиаза. Повышенная температура тела, гипербилирубинемия, множественные очаговые дефекты заполнения в печени и зло­вонный запах полученного при пункции содержимого абсцесса с большей веро­ятностью свидетельствуют о гнойном процессе. В конечном счете, дифференци­рование этих двух заболеваний основывается на данных лабораторных иссле­дований.

Лабораторная диагностика. Диагноз кишечного амебиаза устанавливается на основании обнаружения возбудителя в фекалиях или в тканях. Оформленные фекалии подвергают сначала микроскопическому ис­следованию на наличие цист дизентерийной амебы. Для этого готовят влажные препараты с добавлением в них физиологического раствора и раствора йода; эффективность исследования увеличивается в 2—3 раза при использовании спо­собов обогащения, таких, например, как формалино-эфирный метод. Исследо­вание жидких или полуоформленных фекалий на наличие подвижных трофозоитов — гематофагов следует проводить в физиологическом растворе немедлен­но после их получения. Добавление суправитального красителя, такого как забуференный метиленовый синий, к физиологическому раствору позволяет лучше выявить детали строения ядра и уменьшить возможность ошибочно принять лейкоциты в фекалиях за трофозоиты амеб. Если исследование по каким-либо причинам задерживается, пробу фекалий можно поместить на несколько часов в холодильник при температуре 4°С или сохранить в растворе поливинилового спирта и 10% формалина. Для окончательной идентификации дизентерийной амебы необходимо исследовать постоянно окрашенные препараты, приготовлен­ные из материала, законсервированного в поливиниловом спирте. Для того чтобы отличить Е. hartmanni от его более крупного сородича, необходимо использовать окулярный микрометр. Для установления диагноза может потребоваться про­смотр 4—6 проб фекалий. По возможности исследование фекалий следует про­водить до приема антимикробных, антидиарейных или антацидных препаратов, поскольку все эти средства могут помешать выделению возбудителя. Точно так же клизмы и рентгенологические исследования с использованием сернокислого бария лучше всего отложить до завершения тщательных поисков дизентерийной амебы. Для обнаружения антигена дизентерийной амебы в фекалиях разработан простой, чувствительный и специфический иммуноферментный метод. Если будет налажено коммерческое производство наборов для его проведения, он может стать ценной альтернативой микроскопическому методу исследования.

В случае клинически выраженной инфекции ценную информацию дает ректороманоскопия. При этом берут материал с поверхности язв и исследуют его на наличие трофозоитов, как это описано выше. Также часто можно обнаружить трофозоиты в биоптатах, полученных из патологических элементов и окрашенных периодическим кислым раствором Шиффа.

Диагностика внекишечного амебиаза затруднена. Выделить возбудителя из фекалий или из тканей при этом не удается. Культивирование амеб из фекалий или из гноя возможно, однако в большинстве лабораторий практически не про­водится. Результаты серологических тестов с использованием очищенных анти­генов положительны почти у всех больных с доказанным амебным абсцессом печени и у значительного большинства лиц с острой амебной дизентерией. Серо­логические реакции обычно отрицательны у бессимптомных цистовыделителей, что свидетельствует о том, что для продукции антител требуется внедрение воз­будителя в ткани. Персистенци-я значительных титров антител в течение несколь­ких месяцев или лет после полного выздоровления придает серологическим ис­следованиям, особенно в эндемичных районах, большее значение в плане исклю­чения диагноза, чем подтверждения его. Ряд авторов предлагают проводить рутинное серологическое обследование на амебиаз всех больных с воспалитель­ными заболеваниями кишечника. При положительных серологических реакциях лечение стероидами может быть приостановлено до получения результатов паразитологического исследования. Самыми чувствительными из имеющихся тестов, по-видимому, являются реакция непрямой гемагглютинации и реакция энзим-меченых антител; они становятся положительными в среднем на 3-й и 2-й неделе соответственно. Также весьма надежны реакции иммунофлюоресценции, встреч­ного электрофореза и диффузии в агаровом геле. В настоящее время для постановки этих реакций выпускаются коммерческие наборы, что делает практически осуществимым выполнение этих реакций в большинстве лабо­раторий.

Лечение. Лечение должно быть направлено на купирование клинических проявлений болезни, возмещение потерь жидкости, электролитов и крови, а так­же на уничтожение возбудителей инвазии. Амебы могут локализоваться в про­свете кишечника, в кишечной стенке или внекишечно. Большинство амебицидных препаратов не могут быть эффективными во всех местах обитания амеб или при их отдельном применении, поэтому часто для того, чтобы вылечить боль­ного, необходимо использовать комбинацию препаратов. Имеющиеся препараты по месту их действия разделяют на две категории.

Просветные амебициды. Эти пероральные препараты действуют при прямом контакте с трофозоитами, обитающими в просвете кишечника, но они неэффективны против находящихся в тканях амеб. Из большого количества имеющихся препаратов одним из самых эффективных и хорошо переносимых препаратов является дилоксанида фуроат, однако в настоящее время в США его можно получить только в Центре по борьбе с болезнями. Положительный эффект при его применении отмечен в 80—85% случаев; его единственным выраженным побочным действием можно считать, по-видимому, метеоризм.

Таблица 153-1. Специфическое лечение больных амебиазом

' Glenwood Laboratories. Inc., 83 North Summit St., Tenafly, N. J. 07670. ² Препарат проходит клинические испытания, имеется в Отделе антипаразитар­ных препаратов, Центр по борьбе с болезнями, Атланта, ДжА, (404) 633-3311, ночью и в выходные дни 633-2176.

Йодохинол эффективен в 60—70% случаев. При длительном применении, как и в случае с его аналогом йодохлоргидроксихином, отмечались случаи миелооптической невропатии. Однако ни одного подобного случая не наблюдалось при дозировках, не превышающих тех, что указаны в табл. 153-1. Этот препарат не следует назначать больным с заболеваниями щитовидной железы или с предсуществующим поражением зрительного нерва.

Тканевые амебициды. Хлорохина фосфат — системный амебицидный препарат, эффективный при поражениях печени ввиду его способности к высокой концентрации в этом органе. Он малоэффективен в других органах.

Эметин—алколоидное производное ипекакуаны. При внутримышечном введении он весьма эффективно приводит к гибели трофозоитов амеб в тканях и в кишечной стенке. Он не действует против просветных форм амеб. Эметин относительно токсичен и может вызывать рвоту, диарею, схваткообразные боли в животе, слабость, боли в мышцах, тахикардию, гипотензию, боли в области сердца и электрокардиографические нарушения. К числу самых частых наруше­ний ЭКГ относятся инверсия зубца Т и удлинение интервала QTc. Реже отме­чаются нарушения ритма и удлинение комплекса QRS. Дегидроэметин, синтети­ческое производное, считается менее токсичным препаратом, поскольку он зна­чительно быстрее выводится и меньше накапливается в тканях миокарда. Однако и он не лишен токсичности, поэтому при лечении любым из этих препаратов боль­ные должны соблюдать постельный режим и находиться под ЭКГ-контролем. Ни один из этих препаратов не следует назначать больным с заболеваниями почек, сердца или мышечной системы, а также беременным или детям, за исклю­чением случаев, когда другие средства оказались неэффективными.

Метронидазол является уникальным препаратом, поскольку он эффек­тивен против трофозоитов любой локализации, как внутрикишечной, так и вне-кишечной. При кишечном амебиазе препарат назначают в дозе 750 м г 3 раза в сутки в течение 5—10 дней. При амебиазе печени эффективны меньшие дозы препарата. Метронидазол обладает антабусоподобным действием, поэтому при лечении им следует избегать употребления алкоголя. Вызывают беспокойство данные о том, что этот препарат при введении в больших дозах животным обла­дает канцерогенным и, возможно, тератогенным действием. Возможный риск применения метронидазола у людей необходимо оценивать с учетом тяжести заболевания; его не следует назначать в I триместре беременности.

В табл. 153-1 приведены краткие сведения о специфическом лечении больных амебиазом.

При внекишечном амебиазе, в том числе при абсцессе печени, метронидазол является препаратом выбора.

При рецидивах болезни, угрозе разрыва абсцесса или в ситуациях, когда больной не в состоянии принимать лекарственные средства внутрь, следует на­чать лечение дегидрометином или эметином, с последующим, возможно более быстрым назначением хлорохина внутрь. В диагностических целях лечение сле­дует начинать с назначения комбинации хлорохина с эметином, поскольку кли­нические проявления гнойных абсцессов печени могут временно купироваться при применении метронидазола. Большинство авторов предпочитают к схеме ле­чения как метронидазолом, так и хлорохином — эметином добавлять введение просветных амебицидов. Описаны случаи недостаточной эффективности лечения при использовании как эметина — хлорохина, так и метронидазола. Однако, по-видимому, такие случаи не связаны с лекарственной устойчивостью возбу­дителя.

Нет единого мнения о целесообразности пункции амебного абсцесса печени с целью рутинного удаления его содержимого. Безусловно, при наличии локали­зованной припухлости в области печени, выраженного подъема купола диафраг­мы, резкой локализованной болезненности печени и отсутствии положительного эффекта от введения амебицидных препаратов системного действия в течение 72 ч абсцесс необходимо пунктировать. Адекватное дренирование может быть осуществлено посредством пункции абсцесса иглой, и налаживать хирургический дренаж приходится редко. Самая большая опасность при пункции абсцесса — это вторичная бактериальная инфекция.

Прогноз. При лечении больных с кишечным амебиазом соответствующими препаратами обычно достигается быстрый и полный эффект. Иногда отмечаются паразитарные рецидивы, поэтому в течение полугода после лечения ежемесячно следует проводить контрольные анализы фекалий. Однако повторные рецидивы чаще являются проявлением реинвазии, развития осложнений, недостаточности специфической терапии или результатом неправильной диагностики. Смертность при кишечном амебиазе не превышает 5%.

Смертность при амебиазе печени и легких все еще остается довольно значи­тельной, однако точных данных по этому вопросу не имеется.

Профилактика. В целях личной профилактики рекомендуется не употреблять контаминированные пищевые продукты и воду, обрабатывать кипятком овощи и добавлять в питьевую воду содержащие йод таблетки (хлор в форме галазона неэффективен). Удобным и эффективным средством являются таблетки Глобалина, содержащие тетрациклина гидрохлорид.

К общим мерам профилактики относятся улучшение санитарного состояния, выявление цистовыделителей и отстранение их от работы, связанной с пищевыми продуктами, однако такого рода сегрегация паразитоносителей редко осуществ­ляется на практике. На некоторых территориях успешно проводились коллектив­ные меры по борьбе с амебиазом с использованием метода периодического мас­сового лечения населения метронидазолом и дилоксанида фуроатом.