Первичный амебный менингоэнцефалит

Первичный амебный менингоэнцефалит — это заболевание, вызываемое свободноживущими амебами рода Naegleria или Acanthamoeba. Первые чаще всего поражают детей и взрослых людей молодого возраста, заражение ими происхо­дит, по-видимому, во время купания в пресной теплой воде, заболевание почти неизменно заканчивается летальным исходом. Заражение акантамебами встре­чается у лиц зрелого возраста, и в некоторых случаях отмечается спонтанное выздоровление.

В природных условиях свободноживущие амебы распространены повсеме­стно, обычные места их обитания — почва и вода. Хотя в целом они считаются безвредными, некоторые их разновидности обладают четко выраженной патогенностью для млекопитающих с поражением преимущественно центральной нервной системы. В тех случаях, когда от людей, заболевших менингоэнцефалитами, удавалось выделить и культивировать возбудителя, им, за редким исклю­чением была, амеба Naegleria fowleri.

В различных странах мира, включая Австралию, Бельгию, Бразилию, ЧСФР, Великобританию, Ирландию, Новую Зеландию, Замбию и США, описано в об­щей сложности более 100 случаев заболеваний, вызванных представителями рода Naegleria. Серологические исследования свидетельствуют о том, что значительно чаще встречаются инаппарантные случаи инфекции. Большая часть из 50 выяв­ленных в США случаев отмечена в юго-восточных штатах, в частности во Фло­риде, Джорджии и Вирджинии. Характерно, что заболевание начинается в лет­ние месяцы, примерно через 1 нед после купания в водоемах с пресной или соло­новатой водой. В ЧСФР 16 случаев заболевания возникли после плавания в за­крытом бассейне с хлорированной водой при температуре 24°С и в 6 случаях заражение произошло, очевидно, после купания в водах горячего минерального источника. В странах Африки южнее Сахары заражение больных происходило, по-видимому, при вдыхании содержащего цисты воздуха в период сухого ветре­ного сезона харматтан. Гистологические данные свидетельствуют о том, что вход­ными воротами инфекции служит непосредственно слизистая оболочка носа в области решетчатой кости. Клинически заболевание начинается остро, протекает быстро и заканчивается летально. Первым симптомом болезни является резкая, упорная головная боль в области лба с последующей тошнотой, рвотой, лихо­радкой и ригидностью затылочных мышц. Возможно изменение вкуса или обо­няния. Далее появляются сонливость, спутанность сознания, судороги и кома. По ходу болезни могут возникнуть признаки очагового поражения нервной сис­темы.

Акантамебы вызывают более доброкачественную, хроническую форму менингоэнцефалита. По-видимому, они попадают в мозг и другие органы с кожных покровов или дыхательных путей. Клинически болезнь чаще проявляется у людей более старшего возраста, имеющих иммунные нарушения; в анамнезе у них мо­гут отсутствовать указания о купании в пресноводных водоемах; в подобных случаях возможно спонтанное выздоровление. Патоморфологически данное забо­левание отличается от такового, вызванного представителями рода Naegleria, развитием гранулематозных воспалительных реакций и наличием в тканях как трофозоитов, так и цист. К сожалению, идентификация возбудителя болезни не всегда бывает бесспорной, поскольку его редко удается выделить путем культи­вирования. Возможно, что данное заболевание вызывают несколько видов свободноживущих амеб. Описано около десятка случаев кератита, вызванного акан­тамебами.

Единственным точным методом диагностики является тщательное исследо­вание спинномозговой жидкости (СМЖ). При инфекции, вызванной Naegleria, СМЖ кровянистая или гнойно-кровянистая и содержит множество нейтрофилов. Содержание белка повышено, глюкозы—понижено. В обычных посевах грамотрицательные возбудители не обнаруживаются. При микроскопическом исследо­вании свежих нативных нецентрифугированных препаратов спинномозговой жидкости обычно обнаруживаются живые трофозоиты диаметром 10—20 мкм, с зернистой цитоплазмой, четкой эктоплазмой и выступающими псевдоподиями. При охлаждении препарата трофозоиты могут потерять подвижность и распо­знать их становится значительно труднее. Диагноз подтверждается с помощью прямой реакции флюоресцирующих антител (ПРФА). Хотя Naegleria можно легко выращивать на обычных культуральных средах с добавлением кишечной палочки, этот метод непригоден для клинических целей, поскольку заболевание весьма быстро прогрессирует. При заболеваниях, вызванных акантамебами, в спинномозговой жидкости обычно находят множество моноцитов. Культивирова­ние или микроскопия нативных препаратов не позволяют обнаружить трофо­зоиты. В немногих случаях наблюдалась положительная прямая реакция флю­оресцирующих антител. Лечение с помощью стандартных антипротозойных пре­паратов является, по-видимому, совершенно неэффективным. Однако Naegleria высокочувствительны к действию амфотерицина В, миконазола, тетрациклина и рифампицина. В настоящее время известны только четыре случая излечения больных с заболеванием, вызванным Naegleria. Во всех этих случаях диагноз был установлен своевременно, в процессе лечения трое больных получали амфотерицин В, а один — амфотерицин В, миконазол и рифампицин. Вероятно, чтобы быстро получить эффективный уровень препарата в спинномозговой жидкости, весьма существенно вводить амфотерицин В внутривенно и субокципитально. Дозировка препарата при внутрижелудочковом введении составляет 0,5—1,0 мг в течение первых нескольких дней. В случае внутривенного введения дозировка препарата такая же, как при криптококкозном менингите (см. гл. 146). Акант­амебы чувствительны к сульфаниламидам, клотримазолу, 5-FC и полимиксину В, однако клинических исследований такого рода не проводилось.

При обнаружении источника инфекции следует запретить купание в зара­женном водоеме, что поможет предотвратить дальнейшее распространение бо­лезни.