ГЛАВА 301. ПЕРВИЧНЫЙ РАК КОЖИ

Харлей Л. Хейнес (Harley Л. Haynes)

Карцинома кожи относится к наиболее часто встречающейся опухоли у представителей европеоидной популяции. В большинстве случаев ее можно диагно­стировать уже на ранних стадиях, поскольку она видна невооруженным глазом, поэтому излечение наступает более чем в 90 % случаев. Несмотря на то что ультрафиолетовые солнечные лучи не всегда вызывают карциному кожи, у лиц с недостаточной ее меланиновой пигментацией лучи с длиной волны 290—320 нм служат основной, а иногда и единственной, причиной заболевания (см. гл. 52). Из этого следует, что карцинома чаще развивается в коже обычно открытых участ­ков кожи. Как уже обсуждалось в гл. 52, в развитии рака кожи (канцерогенез) значительную роль играют и генетические факторы. Такие редкие наследственные болезни, как альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром невоидной базально-кле­точной карциномы, представляют собой состояния, тоже связанные с повышенным риском развития рака кожи. Использование этими больными местных эффективных солнцезащитных средств способствует снижению риска заболевания. Химические канцерогены, особенно неорганические соединения мышьяка и некоторые органи­ческие углеводороды, относятся к самостоятельным или дополнительным причинам рака кожи, особенно его плоскоклеточной разновидности. Патогенетические механизмы развития карциномы при ультрафиолетовом облучении и воздействии химических веществ сходны. Ионизирующая радиация, в том числе обычные рентгеновские лучи и лучи с длиной волны 0,1—0,3 нм, а также гамма-лучи, ока­зывает канцерогенное действие. Рак кожи, как и других органов, чаще всего раз­вивается при состояниях иммунной недостаточности, например при лимфомах и лечении иммунодепрессантами. Действительно, доказано, что воздействие на кожу ультрафиолетовых лучей само по себе сопровождается иммунной недостаточностью в результате: 1) деструкции активирующих лимфоцит Ia-антигенов на поверхности лимфоидных клеток; 2) нарушения иммунного ответа; 3) индукции супрессорных лимфоцитов, предупреждающей отторжение у мышей опухолей, вызванных ультра­фиолетовым облучением; 4) исчезновения из эпидермиса функционально активных клеток Лангерганса, играющих решающую роль и при развитии контактных дерма­титов и других типов реакции гиперчувствительности замедленного типа. Несмотря на то что любой тип клеток кожи может подвергнуться злокачественному пере­рождению, однако чаще всего развивается базально-клеточная и плоскоклеточная карциномы.

Базально-клеточная карцинома. Этот вид рака составляет более 75 % от всех опухолей кожи. Он развивается из эпидермиса и его клетки сходны с интактными базальными клетками, он проявляет слабо выраженную тенденцию к обычной диф­ференцировке в сквамозные клетки, продуцирующие кератин. Несмотря на то что эти опухоли очень редко метастазируют, они проявляют высокую локальную инва­зивность, и, если не провести срочных и эффективных лечебных мероприятий, они могут распространяться по поверхности и проникать глубоко в подлежащие структуры, включая нервы, кости и головной мозг. Подобно большинству видов рака, карцинома кожи отличается своей безболезненностью, в связи с чем ее часто недооценивают в течение продолжительного периода. Типичная базально-клеточная карцинома представляет собой невоспаленный с гладкой вощеной поверхностью узелок, который визуально представляется полупрозрачным. Обычно рядом с ним можно видеть телеангиэктатически расширенные сосуды. Опухоль может содержать некоторое количество меланинового пигмента в виде мелких точек. Эти узелки часто изъязвляются и покрываются корками. Язвы могут реэпителизироваться, что больной ошибочно принимает за их разрешение. Базально-клеточная карцинома может проявляться и в других формах, в том числе в виде трудноуловимых очагов инфильтрации, не выступающих над поверхностью кожи, или очагов фиброза, на­поминающих рубцы. Для подтверждения диагноза необходимо провести обычное биопсийное исследование. Скорее всего, у больного с одним канцероматозным узел­ком есть и другие, одновременно сосуществующие или развивающиеся в после­дующие годы. Некоторые больные обращаются за врачебной помощью, когда у них появляются множественные первичные базально-клеточные карциномы. Несмотря на отсутствие каких-либо видимых кожных изменений, предшествующих развитию базально-клеточной карциномы, она обычно развивается у лиц, у которых на участ­ках кожи, подвергшихся солнечному или рентгеновскому облучению, появляются стигмы. Лечение зависит от размеров, глубины и локализации опухоли, пола, возраста и состояния больного и особенно от возможностей и квалификации врача. Ни одно из вмешательств по своему косметическому эффекту не может сравниться с простым иссечением опухоли (если, конечно, оно вполне достаточно). Кюретаж (выскабливание) и электрокоагуляция небольших по размеру базалиом (как и их рентгенооблучение) приводят к полному излечению более чем 95 % больных. Сходные результаты могут быть получены при криодеструкции опухолевой ткани жидким азотом, причем этот метод чаще всего бывает косметически более оправданным. Еще более высокие результаты (излечение почти 99 % больных) получают при послойном иссечении опухоли при микроскопическом контроле (метод Моухса). Он рекомендуется при упорных и рецидивирующих карциномах, не поддающихся воздействию других лечебных мероприятий. Местная химиотера­пия с использованием 5-фторурацила не рекомендуется в качестве рутинного метода при базально-клеточных карциномах, однако она может оказаться эффективной при множественных поверхностных очагах. Иммунологические методы лечения нахо­дятся в стадии разработки.

Больные должны знать о роли ультрафиолетовых лучей в развитии злокаче­ственных опухолей кожи и о принципах защиты от них. Им следует рекомендовать ношение соответствующей одежды, предохраняющей от воздействия солнечных лу­чей, избегать воздействия прямых солнечных лучей, особенно в полуденное время, и использовать специальные солнцезащитные средства с коэффициентом защитного действия 15. После появления каждой новой базально-клеточной карциномы жела­тельно проводить обследование больного 1—2 раза в год в течение 5 лет. Она в 97 % случаев рецидивирует в виде метастазов, и только в 3—5 % случаев новые базалиомы появляются на месте бывших ее очагов. Исключительно важно учиты­вать тот факт, что у больных с карциномой кожи повышен риск развития допол­нительных новообразований.

Плоскоклеточная карцинома. Этот вид раковой опухоли также развивается из эпидермиса, однако проявляет выраженную плоскоклеточную дифференциацию и способность вырабатывать кератин. Эти опухоли отличаются разной склонностью к метастазированию, что зависит от их размеров и локализации, от объема и глуби­ны инфильтрации, а также от того, развивается она из премалигнизированного очага (рубцовая ткань на месте ожогов, хронически воспаленных участках кожи) или из нормального эпидермиса. Типичная плоскоклеточная карцинома кожи пред­ставляет собой твердый безболезненный узелок или бляшку красного цвета с выра­женными поверхностными ороговевающими чешуйками, который (ая) может изъ­язвляться и покрываться корочкой. Относительно недифференцированная плоско­клеточная карцинома не продуцирует достаточного количества кератина, поэтому на поверхности очага чешуйки могут отсутствовать. В отличие от базально-клеточ­ных карцином плоскоклеточный рак кожи обычно развивается из предшествующего очага актинического (солнечный, или солярный) кератоза. Эти предраковые кера­тозы представляют собой чешуйчатые шероховатые бляшки красного цвета в участ­ках кожи, хронически подвергающихся инсоляции. Несмотря на то что очень малая часть актинических кератозов прогрессирует до рака кожи, наиболее злока­чественный тип плоскоклеточной карциномы развивается из них. Этот вид плоско­клеточной карциномы метастазирует редко (менее 2 % всех случаев). Тем не менее из-за потенциальной опасности злокачественного перерождения очагов солнечного кератоза их рекомендуется удалять, особенно у лиц молодого возраста. В настоящее время считают, что аппликации 5-фторурацила (1—5 %) в виде мази или лосьона (примочки) наиболее эффективны, а в результате этого лечения рубцы, как правило, не образуются.

Криохирургический метод лечения с помощью жидкого азота также эффекти­вен, но сопряжен с высоким риском образования рубцов. Плоскоклеточный рак кожи, развивающийся в слизистых оболочках, кожно-слизистых областях, на месте ожоговых рубцов, хронических язв, в синусах или в почти здоровой коже, отличает­ся тенденцией к метастазированию. В стадии in situ плоскоклеточная карцинома кожи известна под названием болезни Боуэна (см. гл. 300). Несмотря на то что плоскоклеточный рак in situ может развиться в результате хронического воздей­ствия солнечных лучей, чаще всего его причиной бывает предшествующий (слу­чайный или же с терапевтическими целями) контакт с неорганическими соеди­нениями мышьяка, причем нередко с момента контакта до развития болезни может пройти более 10 лет. У этих больных повышен риск развития карцином дыхатель­ных и мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта.

Больных с плоскоклеточным раком кожи необходимо тщательно обследовать на предмет выявления метастазов с целью выработки соответствующего метода лечения. При отсутствии метастазов на опухоль воздействуют так же, как на ба­зально-клеточную карциному. При этом предпочтение отдают иссечению кожного очага или рентгенотерапии с целью подавления потенциальных метастазов. При обширных локальных или метастатических очагах проводят системное лечение, иногда прибегают к помощи местной перфузии.

Больных с плоскоклеточным раком кожи следует предупредить, чтобы они избегали воздействия ультрафиолетовых лучей и по крайней мере в течение 5 лет находились под наблюдением врача, чтобы была возможность вовремя зафиксиро­вать рецидив опухоли, развитие дополнительных первичных очагов, а иногда и метастазов во внутренние органы.

Грибовидный микоз. Лимфома кожи может быть первичным или вто­ричным проявлением разнообразных видов лимфом. Гистиоцитарная и лимфобласт­ная лимфомы могут иногда начинаться как кожное заболевание, однако при бо­лезни Ходжкина это происходит исключительно редко. К наиболее распростра­ненным лимфомам кожи относится грибовидный микоз, который всегда начинается с поражения кожи и обычно в течение нескольких лет не сопровож­дается злокачественным инфильтрированием внутренних органов. Вначале его мож­но принять за экзему, контактный дерматит или же псориаз. На этой стадии биопсия не имеет диагностического значения. Позднее в инфильтрированной коже появляются типичные бляшки, часто с тенденцией к просветлению в центральной части или дугообразному или полициклическому расположению. В этом случае биопсия может оказать помощь в диагностике. У некоторых больных может раз­виться диффузная эксфолиативная эритродермия, а в крови могут быть обнаружены клетки грибовидного микоза, что иногда становится причиной ошибочного диагноза хронического лимфоидного лейкоза. Выявление при электронно-микроскопическом исследовании биоптата кожи характерных для грибовидного микоза атипичных клеток позволяет поставить правильный диагноз. Атипичные клетки, обнаружи­ваемые в коже, по всей вероятности, тождественны клеткам, обнаруживаемым в крови или в инфильтратах во внутренних органах. Эти клетки были идентифи­цированы как Т-лимфоциты, и с помощью дифференцирующих моноклональных антител их относят к типу хелперов/индукторов. В мазках крови они обнаружи­вают сходство с большими лимфоцитами с узкой полоской цитоплазмы и складча­тым ядром. В рутинных срезах ткани они иногда напоминают лимфоциты или ретикулоциты со складчатой формой ядер. При электронно-микроскопическом исследовании выявляют чрезвычайно неправильную форму этих ядер, их скрученность, дольчатость и вытянутость в виде тонких нитей. К этому моменту у боль­шинства больных определяются большие злокачественные опухоли во внутренних органах. Несмотря на то что опухоль может развиться в любом органе, заранее предугадать ее локализацию невозможно. При ранней диагностике грибовидного микоза больные выживают в течение нескольких десятков лет. На стадии гистоло­гического подтверждения болезни продолжительность жизни больных в среднем составляет 5 лет. Продолжительность жизни больных с кожными опухолями, их изъязвлением или вовлечением в процесс региональных лимфатических узлов в среднем составляет 30 мес. Выбор оптимального метода лечения больного предстоит определить в будущем. Нередко аппликации разведенного раствора мехлорэтамина, не оказывающего раздражающего действия, сопровождаются эффектом в течение нескольких месяцев и даже лет. Кроме того, нередко эффективными оказываются фотохимиотерапия с тораленами и длинноволновая ультрафиолетовая радиация (см. гл. 300). На некоторые кожные очаги действует мягкое рентгеновское облу­чение. Можно провести общее облучение без подавления функции костного мозга, поскольку при этом контролируется напряжение лучей и определяется глубина проникновения электронов. Использование обычного широкопольного рентгенов­ского облучения при грибовидном микозе не рекомендуется, поскольку при этом снижается функция костного мозга, что затрудняет проведение последующего лечения электронными лучами. Этот вид радиационной терапии в сочетании с последующей аппликацией мехлорэтамина, по всей вероятности, более эффективен при ограниченных кожных бляшках. Системное лечение химиопрепаратами, напри­мер метотрексатом, циклофосфамидом, алкалоидами барвинка, прокарбазином, хлорамбуцилом, стероидами или их сочетаниями, часто сопровождается выражен­ной объективной регрессией заболевания, однако не влияет на продолжительность жизни больного. Если даже у большинства умерших будут обнаружены инфильтра­ты во внутренних органах, это вовсе не означает, что больному требовалось продлить жизнь с помощью этих препаратов, поскольку большинство лимфом резистентно к их действию. На самом деле они представляют собой наиболее злокачественные опухоли человека, причем постоянная их регрессия обусловлена реакцией гиперчувствительности замедленного типа.