Лечение. Лечение пациентов с оккклюзионно-стенотических поражениями терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей должно быть

Лечение пациентов с оккклюзионно-стенотических поражениями терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей должно быть комплексным и индивидуальным.

Консервативная терапия у таких больных базируется на:

1. Устранении действия неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды (отказ от курения и употребления спиртных напитков, недопущение переохлаждений).

2. Купировании болевого синдрома – назначение ненаркотических и наркотических анальгетиков.

3. Активации обменных процессов в тканях (витамины В₁, В₆, В₁₂, В₁₅. никотиновая кислота, аскорбиновая кислота, компламин, солкосерил).

4. Улучшении реологических свойств крови, нормализации адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов, состояния свертывающей системы крови (малые дозы аспирина, гепарин, трентал, реополигюкин, курантил, простагландины).

5. Десенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, тавегил и др.).

6. Седативной терапии (седуксен, элениум и др.).

7. Назначении антиатеросклеротических препаратов (липримар).

8. Применении методов экстракорпоральной детокикации (УФО крови, плазмаферез).

9. Физиотерапевтические и бальнеологические процедуры (магнитотерапия, ДДТ, радоновые, сероводородные ванны).

10. Санаторно-курортном лечении.

Наиболее эффективным методом лечения больных с окклюзионно-стенотическими поражениями терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей является хирургическая коррекция кровообращения, так как через 2–3 года после появления клинических проявлений большинство больных становятся нетрудоспособными. Показанием к оперативному вмешательству является II Б – IV степени хронической ишемии нижних конечностей. Противопоказаниями к операции служат: инфаркт миокарда (давностью менее 3 месяцев), недостаточность кровообращения III степени, выраженная легочная недостаточность, цирроз печени, почечно-печеночная недостаточность. Возраст больных не может служить противопоказанием.

Оперативные вмешательства можно разделить на четыре большие группы:

1. Реконструктивные – открытые операции, выполняемые с целью замещения, удаления или шунтирования окклюзированного (стенозированного) сегмента артерии с восстановлением пульсирующего кровотока ниже пораженного сегмента.

2. Восстановительные – операции, при которых удаляют окклюзирующий субстрат (тромб, атеросклеротическая бляшка, эмбол) из артериального русла.

3. Непрямые реваскуляризирующие или паллиативные – операции, позволяющие улучшить кровоток без прямой сосудистой операции.

4. Абляционные – операции, позволяющие удалить инородный, инфицированный материал, прекратить кровоток по сосуду. К этим же операциям относятся органоуносящие операции.

К первой группе операций относятся резекция с протезированием и шунтирование артерий.

Резекция с протезированием выполняется при окклюзии и особенно кальцинозе терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий; при отсутствии коллатеральной сети; при аневризматическом расширении бифуркации аорты. Сущность операции заключается в полном пересечении аорты (подвздошной артерии) и наложении анастомоза – протез-сосуд способом «конец в конец» или «конец в бок», проведении дистального анастомоза с общей бедренной артерией. При непроходимости поверхностной бедренной артерии соустье формируется с глубокой бедренной артерией. В случаях, когда аорта не пересекается и проксимальный анастомоз накладывается «конец в бок», такие операции называются шунтирующими. Положительным моментом таких операций является то, что остаются функционально активными коллатерали шунтируемой артерии; при тромбозе сосуда кровоток будет осуществляться по протезу, а при тромбозе шунта – по шунтируемой артерии. Отрицательным фактом – то, что в месте проксимального анастомоза изменяется характер кровотока из-за того, что шунт отходит от артерии под углом.

Рис. 4. Бифуркационное аорто-бедренное протезировние.	Рис. 5. Линейное подвздошно-бедренное шунтирование

Шунтирование (протезирование) в аортоподвздошной зоне может быть выполнено линейным или бифуркационным протезом. Линейные операции показаны при одностороннем поражении общей и наружной подвздошной артерии с проходимыми сосудами с противоположной стороны. Бифуркационные реконструкции выполняются при двустороннем стенозе или окклюзии (и их сочетании) аорто-подвздошного сегмента, при сочетании окклюзий подвздошных артерий с одной стороны с клинически компенсированным стенозом противоположной стороны. Возможны различные сочетания реконструктивных операций.

Реконструктивные вмешательства проводят в условиях комбинированной многокомпонентной анестезии (тотальная внутривенная анестезия с миоплегией и искуственной вентиляцией легких в сочетании с эпидуральной анестезией).

При проведении бифуркационных реконструкций двумя хирургическими бригадами выполняют доступ на обеих бедрах с обнажением общей, поверхностной и глубокой бедренных артерий, затем путем осмотра и пальпации устанавливют степень их поражения. После этого производят тотальныю срединную лапаротомию. Далее выполняют ревизию органов брюшной полости (желудок, печень, желчный пузырь) для выявления сопутствующей патологии. Затем кишечник отводят вправо, а сигмовидную кишку оставляют слева, вскрывают задний листок брюшины. Выделют аорту. Пальпаторно определют границу кальциноза и тромбоза аорты. После внутривенного введения 5000 ЕД гепарина аорту пережимают выше окклюзиии, пересекают при протезировании, либо выполнют продольную аортотомию при шунтировании. Накладывют анастомоз конец в конец (протезирование) либо конец в бок (шунтирование) обвивным швом. После окончания анастомоза на короткое время ослаблют зажим на аорте и проверют герметичность анастомоза. При необходимости накладывают дополнительные швы. На следующем этапе корцанг с тупфером со стороны разреза на бедре подводят под пупартову связку и далее забрюшинно к бифуркации брюшной аорты. Проведенным в брюшную полость корцангом захватывют браншу протеза и выводят на бедро. Протез хорошо натягивали и проверяют его ход, чтобы не было изгибов и перекрутов. Если наружная подвздошная артерия окклюзирована, то бедренную артерию пересекают и накладывают анастомоз конец в конец. При непроходимости бедренной артерии последнюю резецируют и за счет общей бедренной артерии формируют площадку с устьем глубокой артерии бедра, затем накладывают анастомоз конец в конец. При сохраненной проходимости наружной подвздошной артерии анастомоз накладывют конец в бок, так как при этом сохранялся кровоток по всем коллатеральным ветвям. Перед окончанием операции проводят контроль центрального и дистального кровотока. Операцию заканчивают дренированием брюшной полости и паропротезного пространства. При выполненни линейных реконструкций выполняют доступ к бедренным артериям с одной стороны. После чего внебрюшинно выделялют аорту и общую подвздошную артерию. При проведении аорто-бедренных реконструкций проксимальный анастомоз накладывалют конец протеза в бок аорты, при подвздошно-бедренных реконструкций – конец протеза в конец подвздошной артерии. Дистальный анастомоз выполняют аналогично бифуркационным реконструкциям.

К группе реконструкций относятся внеанатомические шунтирования. Показаниями к ним служат тотальный кальциноз аорты и подвздошных артерий; проксимальный тромбоз аорты, когда ее выделение и затруднено и рискованно; гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости, забрюшинном пространстве, в коже передней брюшной стенки. К таким операциям относятся подключично-общеглубокобедренное, подмышечно-общеглубокобедренное и различные варианты бедренно-бедренного шунтирования. При выполнении соустья между подключичной (подмышечной) и бедренными артериями протез проводится между большой и малой грудными мышцами подкожно на боковой поверхности грудной клетки и живота по средней подмышечной линии. При бедренно-бедренном шунтировании эксплантат может распологаться подкожно или в залобковом пространстве (пространство Ретциуса).

Рис. 6. Подключично-бедренное шунтирование.	Рис. 7. Перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование.

К восстановительным операциям относятся эндартерэктомия, тромбэктомия. Эти операции могут быть прямыми или открытми и непрямыми или полузакрытыми. В первом случае атеросклеротическая бляшка, тромб удаляются из артерии через артериотомическое отверстие. Во втором – удаление вышеназванных структур осуществляется на протяжении с помощью катетера Фогарти либо петли для эндартерэктомии. Такие хирургические вмешательства производятся при ограниченном стенозе или окклюзии артерии и зачастую сочетаются с реконструктивными операциями.

Показанием для выполнения непрямых реваскуляризирующих (паллиативных) операций является наличие форм поражения артерий нижних конечностей, не подлежащих реконструктивно–восстановительным вмешательствам. К ним относятся диффузные поражения артериального русла, либо дистальные окклюзионно-стенотические поражения, не позволяющие адекватно восстановить магистральный кровоток.

Предложенная в 1924 г. J. Diez поясничная симпатэктомия направлена на ликвидацию влияния симпатической иннервации на сосуды нижних конечностей, в результате чего ликвидируется ангиоспазм дистального артериального русла, а так же стимулируется коллатеральное кровообращение. Суть хирургического вмешательства заключается в резекции симпатического ствола на уровне L₂-L₄ позвонков из забрюшинного доступа. Эта операция сопровождается повышением температуры кожи в связи с улучшением мышечного кровотока в конечностях, особенно на стопе.

Рис. 8. Поясничная симпатэктомия

Ю. А. Бельков в своей кандидатской диссертации (1987) определил показания к поясничной симпатэктомии, как самостоятельной операции, так и в комплексном лечении больных окклюзионно-стенотическими заболеваниями терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Ими явились:

§ наличие противопоказаний общего и локального характера к реконструктивным операции на сосудах;

§ клиническая эффективность спазмолической терапии;

§ функциональная достаточность мышечного кровотока;

§ ангиографически доказанное наличие коллатералей;

§ величина лодышчно-плечевого индекса больше 0,4.

К малотравматичным паллиативным вмешательствам на костях нижних конечностей относится реваскуляризирующая остеотрепанация. Механизм положительного влияния данной операции остается до конца неясным. В последние годы в литературе описываются возможные основные механизмы ее эффекта. Главными из них считают стимуляцию раскрытия коллатералей с увеличением кровотока по ним. Непосредственно сама перфорация запускает два патофизиологических звена: декомпрессия костномозговой полости и субпороговое раздражение нервных окончаний костной ткани. Субпороговое болевое раздражение вызывает рефлекторную вазодилатацию и активный приток крови к костям голени, что благотворно влияет на купирование ишемического синдрома. Эффект остеотрепанации более выражен и дольше сохраняется у больных с дистальными формами окклюзий. Сотрудник нашей клиники С. А. Кыштымов (2004) в своей работе доказал, что применение реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных с критической хронической ишемией нижних конечностей, при отсутствии возможности восстановления магистрального кровотока в дистальное русло, позволяет повысить частоту сохранения конечности в ближайшие сроки послеоперационного периода, что определяет улучшение непосредственных и отдаленных результатов комплексного хирургического лечения.

Сосудистые реконструктивно-восстановительные операции не всегда приводят к реваскуляризации конечности. В 6-15 % случаев не удается купировать явления критической ишемии, и хирурги вынуждены выполнять ампутацию конечности. Это вынужденная мера, которая позволяет спасти жизнь больному. Различают:

1. Ампутацию конечности – травматическое или хирургическое отсечение периферической части конечности на протяжении какой-либо кости (или костей).

2. Экзартикуляцию (вычленение) – травматическое или хирургическое отсечение периферической части конечности на уровне какого-либосустава.

3. Резекцию стопы – хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или несколькими пальцами в продольном направлении.

Показанием к первичной ампутации конечности при окклюзионно-стенотических заболеваниях терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей являются сухая и влажная гангрена периферического сегмента (или сегментов) конечности.

К вторичным ампутациям относятся ампутации, выполняемые по вторичным показаниям. К ним относятся длительная безуспешная консервативная терапия при невозможности проведения сосудистых реконструктивных операций, неудачная хирургическая коррекция магистрального кровотока у больных с выраженным болевым синдромом.

Относительно новым методом лечения больных с окклюзионно-стенотическими заболеваниями терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей является рентгеноэдоваскулярная хирургия. К ней относятся лазерная, ротерная, ультразвуковая реканализация, рентгенэндоваскулярная баллонная дилатация и стентирование. При выполнении баллонной дилатации в область стеноза вводится баллон, который раздувают под определенным давлении, тем самым, восстанавливая просвет артерии. Данную процедуру обычно сочетают со стентированием.

Сущность стентирования состоит во введении в просвет артерии вытянутой проволоки (стента) из медицинского сплава, обладающего эффектом «памяти формы». При отливе проволоки в заводских условиях ей придается форма спирали, которую она теряет при температуре 0–10 ^○С. В случае введения проволоки в артерию, где температура равна 37 ^○С, она восстанавливает спиралевидную форму, равномерно расширяя просвет артерии изнутри.

Лазерное и ротерное восстановление проходимости артерий основано на разрушении атероматозных бляшек лазерным излучением и действием ротера.

Ультразвуковая реканализация артерий базируется на использовании эффекта ультразвуковых механических колебаний. При этом методе к зоне окклюзии подводится волновод, представляющий собой металлический стержень из титанового сплава длиной 15-40 см с рабочей частью в виде лопаточек, полуколей и колец. При возбуждении в волноводе продольных ультразвуковых колебаний с частотой 26,5 кГц и амплитудой 35–40 мкм атеросклеротические бляшки разрушаются.

В послеоперационном периоде больные должны постоянно принимать дезагреганты (аспирин 0,25 г в сутки), один раз в шесть месяцев проходить курсы стационарного консервативного лечения. Им рекомендуется рациональное трудоустройство.