Диагностика. Правильный диагноз окклюзионно-стенотических поражений терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей более чем в 90 % случаев

Правильный диагноз окклюзионно-стенотических поражений терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей более чем в 90 % случаев может быть поставлен на основании результатов объективного осмотра и физикального исследования пациентов.

При осмотре можно обнаружить различной степени выраженности трофические нарушения тканей нижних конечностей, снижение сфинктера прямой кишки.

Пальпаторно определяют пульсацию артерий:

§ бедренной – в скарповом треугольнике, непосредственно ниже середины паховой связки;

§ подколенной – в медиальной половине подколенной ямки в положении лежа при слегка согнутой в коленном суставе и расслабленной ноге;

§ задней большеберцовой – позади внутренней лодыжки голеностопного сустава;

§ артерии тыла стопы – между I и II плюсневыми костями.

Следует помнить, что из-за аномального расположения артерий тыла стопы пульс в типичном для a. dorsalis pedis месте не определяется в 6-24 % случаев. Местоположение задней большеберцовой артерии анатомически более постоянно.

Исследование пульса необходимо производить одновременно на симметричных точках обеих конечностей. Это позволяет сравнить и наиболее четко представить силу пульсовой волны, ослабление или полное отсутствие пульсации.

При аускультации над магистральными артериями можно выслушать проводной тон удара пульсовой волны. При поражении артерии (чаще всего сужении) возникает систолический шум. Систолический шум с терминального отдела аорты определяется по средней линии живота под мечевидным отростком. В этой же точке выслушивается шум чревного ствола при сдавлении и стенозе. По средней линии выше и ниже уровня пупка локализуются шумы с бифуркации аорты. Отсюда по направлению к точке между внутренней и средней третью пупартовой связки идет проекция подвздошных артерии, по которой выслушиваются их шумы. В той же точке паховой связки, где определяется пульсация бедренной артерии, аускультируются и ее шумы.

О нарушении артериального кровообращения в конечности свидетельствуют и функциональные пробы:

§ Симптом прижатия пальца («белого пятна»). При сдавлении подошвенной поверхности дистальной фаланги I пальца стопы в течение 5-10 секунд у здоровых людей образовавшиеся побледнение кожи сменяется нормальной окраской через 2-4 секунды. При нарушении кровообращения конечности побледнение держится дольше, и нормализации окраски кожи происходит с задержкой.

§ Симптом Оппеля-Бюргера (1911 г.). У больного в положении лежа поднимают нижние конечности вверх. Через 1-2 минуты стопа пораженной ноги становится бледной. После опускания ног в горизонтальное положение бледность медленно исчезает и сменяется гиперемией. Лучше эту пробу проводить в положении больного лежа на животе, при согнутых в коленных суставах под прямым углом ногах, так как это положение легче переносится.

§ Проба Самуэльса сходна с пробой Опеля: в указанном положении больной совершает сгибательные и разгибательные движения в голеностопных суставах. При нарушениях кровообращения в конечности наступает бледность стопы и боль в икроножной мышце.

§ Проба Гольдфлама производится так же, но отмечается, что усталость в пораженной конечности наступает раньше.

§ Проба Н. Н. Бурденко. Больной становится босыми ногами на пол, затем садится и поднимает ноги. На подошвенной поверхности больной ноги длительное время остаются бледные пятна.

Инструментальные методы исследования позволяют уточнить характер нарушения кровотока. Различают исследования макро- и микрогемодинамики. Среди методов исследования макрогемодинамики выделяют неинвазивные и инвазивные вмешательства. К неинвазивным относятся:

1. Ультразвуковая доплерография с измерением лодыжечно-плечевого индкса.

2. Определение сегментарного давления на разных уровнях.

3. Измерение пальцевого артериального давления.

4. Дуплексное сканирование аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы.

5. Магнитно-резонансная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы.

К инвазивным исследованиям макрогемодинамики относится рентгенконтрастная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы.

Исследование микрогемодинамики включает:

1. Транскутанную оксиметрию.

2. Лазерную флоуметрию.

3. Видеокапиляроскопию.

4. Сцинтиграфию пораженной конечности с Таллием 201.

Наиболее простыми и показательными являются ультразвуковые методы исследования. Ультразвуковая доплерография позволяет установить характер кровотока (магистральный, магистрально-измененный, коллатеральный) и определить лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) – отношение систолического давления на лодыжке к давлению на плече. На основании ЛПИ судят о степени нарушения кровообращения в конечности. В норме его величина составляет около 1,1. При ишемии II Б степени ЛПИ падает ниже 0,7, при III степени – ниже 0,5, при IV степени – ниже 0,3.

Дуплексное сканирование, как доказала сотрудница нашей клиники Л. В. Алексеева (2000), позволяет у ряда больных отказаться от проведения ангиографического исследования. Так, этот метод с высокой точностью дает возможность оценить степень и характер окклюзионно-стенотического процесса.

Указанные выше исследования достаточны для постановки диагноза. При решении вопроса об оперативном лечении выполняют рентгенконтрастные исследования. Больным, которым не планируется хирургическое вмешательство, ангиография не проводится. Аортоартериография выполняется по методу Сельдингера (чрескожная катетеризация бедренной артерии) или Соунса (чрескожная катетеризация подмышечной артерии).

После обработки операционного поля под местной анестезией выполняют пункцию бедренной или подмышечной артерии. Далее вводят металлический проводник под контролем электронно-оптического усилителя к бифуркации аорты. После удаления иглы, по проводнику в артерию проводят рентгенконтрастный катетер, верхушку которого устанавливают над бифуркацией аорты, что уточняется введением пробной дозы контрастного вещества. Проводник удаляют. После чего вводят рентгенконтраст и делают серию снимков. Далее катетер удаляют, а на место пункции артерии накладывают давящую повязку на 24 часа.

Исследование магистральных артерий таким методом позволяет определить уровень окклюзионно-стенотического поражения, наличие или отсутвие заполнения дистальных сегментов (подколенная и берцовые артерии), наличие кальцинированных блящек в проксимальном и дистальном артериальном русле.

Таким образом, инструментальные методы исследования позволяют уточнить характер нарушения кровотока.