МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ

Применяют прямые внутригруд-ные реконструкции плече-головного ствола, левой общей сонной и левой подключичной артерий или внегруд-ные непрямые — методом обходного шунтирования при наличии артерии, которая может быть использована как донорская.

При изолированных сегментарных окклюзиях и стенозах проксимально­го отдела и устья плече-головного ствола и левой общей сонной или под­ключичной артерии реконструкция мо­жет быть выполнена методом эндарте­риэктомии. Боковая пластика запла­той чаще не требуется. При окклюзиях ветвей дуги аорты на значительном протяжении, а также при множе­ственных поражениях (2, 3 брахио-цефальных артерий) обычно применя­ют различные способы обходного шунтирования синтетическими сосу­дистыми протезами. При этом прокси­мальный анастомоз выполняют с вос­ходящим или нисходящим отделом грудной аорты или с одной из круп­ных артерий. Реже применяют резек­цию с протезированием окклюзирован-ного сегмента артерии.

При стенозах и окклюзиях, вы­званных неспецифическим артерии­том, чаще производят аллопластику синтетическими сосудистыми проте­зами и редко — эндартериэктомию с расширением просвета сосуда запла­той.

Доступы к ветвям дуги аорты. Наиболее универсальным при внутри-грудной реконструкции плече-голов­ного ствола и левой общей сонной артерий является продольная стерно-томия с продолжением разреза, при необходимости, вдоль грудино-клю-чично-сосковой мышцы или верхне­го края ключицы справа или слева (рис. 41). Этот доступ можно исполь­зовать при эндартериэктомии из пле­че-головного ствола, обходном шунти­ровании от восходящего отдела груд­ной аорты к обеим подключичным или общим сонным артериям. Эндартери-эктомия из левой общей сонной и ле­вой подключичной артерий чрезвы­чайно затруднена вследствие глубоко­го расположения сосудов в грудной клетке.

Для доступа к трем ветвям дуги аорты используют частичную верхнюю продольную стернотомию до уровня III межреберья с дополнительной то-ракотомией по левому межреберью. Недостатками этого доступа являются трудность сшивания грудины и пло­хое заживление раны.

Обходное шунтирование от аорты к сонным и подключичным артериям может быть осуществлено через перед­нюю торакотомию в III межреберье с дополнительным разрезом на шее или над ключицей с пересечением передней лестничной мышцы.

С целью обходного шунтирования при окклюзионных поражениях левой подключичной артерии используют пе­редне-боковую торакотомию в III меж­реберье слева для наложения анасто­моза с нисходящей аортой, после чего протез проводят через грудную стенку для анастомозирования с подключич­ной артерией, которую выделяют в надключичной области.

Левую подключичную артерию можно выделить, применяя задне-бо-ковую торакотомию.

На рис. 42 —46 (по Nielubowicz, 1974) представлены схемы различных типов реконструктивных операций, применяемых при окклюзионных по­ражениях ветвей дуги аорты.

Мы располагаем опытом хирурги­ческого лечения 5 больных с прокси­мальными окклюзиями ветвей дуги аорты, которым были применены сле­дующие операции: эндартериэктомия из плечеголовного ствола — 2 боль-

Рис. 41.Операционные доступы к брахио-цефальным артериям:

/ — по переднему краю грудино-ключично-соско-вой мышцы; 2 — надключичный; 3 — подключич­ный (к подмышечной артерии); 4 — срединная стернотомия; 5 — задне-боковая торакотомия; 6 —• цервикоторакотомия с частичной стерното-мией; / и 4, 2 и 4 — цервикостернотомия

ным, обходное шунтирование протезом левой общей сонной артерии — 1, бифуркационное шунтирование про­тезом от восходящей аорты к подклю­чичным или к подключичной и левой общей сонной артериям — 2 больным. При эндартериэктомии из началь­ного отдела плече-головного ствола вскрывают перикард для обнажения аорты с целью бокового ее отжатия. При выраженных атеросклеротиче-ских изменениях стенки аорты пере­жатие последней может представить значительные трудности. После дез-облитераций вначале снимают прокси­мальный зажим (с аорты), а затем уже со ствола с тем, чтобы предупредить воздушную эмболию мозговых сосу­дов. При обходном шунтировании производят боковое отжатие передней стенки восходящей части грудной аор­ты или ее нисходящей части (при шун­тировании левой подключичной арте­рии), рассечение стенки аорты и ана-стомозирование конец протеза в бок аорты. Дистальный конец протеза соединяют с артериями в области шеи, протез проводят загрудинно.

При множественных поражениях техника операции аналогична таковой

Рис. 42. Схемы реконструктивных операций при окклюзии плме-головного ствола

при обходном шунтировании, только используют разветвленные протезы — бифуркационный или комбинирован­ные, содержащие три ветви, и другие сочетания (см. рис. 46).

Внегрудные операции обходного шунтирования применяют относи­тельно редко, обычно больным с вы­соким риском операции вследствие пожилого возраста и сопутствующих заболеваний. В качестве артерии до­нора используют общую сонную или подключичную артерию. Для шунти­рования применяют сосудистые про­тезы диаметром 8 мм. Техника опера­ции может быть различной в зависи­мости от характера патологического процесса.

После операции у некоторых боль­ных возникают признаки синдро­ма обкрадывания. А. В. Покровский (1977) рекомендует при изолированном поражении одной из сонных артерий и высоком риске операции выполнять экстраторакальную операцию — под-ключично-сонное шунтирование.

Окклюзионные поражения внут­ренней сонной артерии. Операции по поводу окклюзии и стеноза внутрен­ней сонной артерии выполняют часто, учитывая,что эта форма поражения наблюдается более чем у половины больных. Прогноз при поражениях внутренней сонной артерии особенно плохой вследствие ограниченных воз­можностей развития коллатерального кровообращения. Операции менее сложны по сравнению с внутригруд-ными реконструкциями брахиоце-фальных артерий.

Для доступа к сонным артериям применяют разрез по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы (рис. 47). Рассекают кожу, подкож­ную мышцу, подкожную и поверх­ностные фасции шеи. При этом обыч­но пересекают кожный нерв шеи и наружную яремную вену. Грудино-ключично-сосковую мышцу отводят крючком кзади, после чего в глубине раны обнаруживают сосудисто-нерв­ный пучок, влагалище которого обра­зовано листками собственной фасции шеи. Кнаружи и несколько кзади по отношению к общей сонной артерии расположена внутренняя яремная ве­на. Пересекают и перевязывают об­щую лицевую вену и внутреннюю яремную вену отводят кзади, что обес­печивает доступ к общей сонной арте­рии и ее бифуркации. Выделяют сон­ные артерии очень осторожно, чтобы не повредить ansa n. hypoglossi, распо­ложенную по передне-наружной по­верхности внутренней яремной вены, и блуждающий нерв, сопровождающий общую и внутреннюю сонные артерии по их задней поверхности. Вверху в подчелюстной ямке по передней по­верхности внутренней и наружной сонных артерий проходит в попереч­ном направлении подъязычный нерв. Основной метод реконструкции — энд-артериэктомия с последующей боко­вой пластикой аутовенозной заплатой или без нее. Резекцию пораженного участка артерии с ее замещением ауто венозным или аллопластическим трансплантатом применяют главным

Рис. 43. Схемы реконструктивных операций при окклюзии левой подключичной артерии

образом при удалении аневризм и опу­холей в этой области с поражением сосудов.

Мы применили аутовенозный транс­плантат из большой подкожной вены бедра у 3 больных и фторлон-лавсановый сосудистый протез у 1 больного для замещения общей сон­ной артерии и ее бифуркации после резекции по поводу опухолей каротид-ной зоны. У 1 больного с окклюзией левой общей сонной и подключичной артерий на почве артериита выполне­но бифуркационное шунтирование протезом от подключичной артерии к подмышечной и левой общей сонной артериям.

Техника эндартериэктомии обыч­ная. Операцию выполняют через про­дольную артериотомию в области де­ления общей сонной артерии с про­должением на внутреннюю сонную ар­терию. При этом важно решить во­прос — применять или не применять меры для защиты мозга от возможного ишемического повреждения его во время пережатия сосудов. Предложе­но' использовать внутренний или на­ружный шунт в виде пластмассовой трубки, введенной в общую сонную и внутреннюю сонную артерии (см.

рис. 47, а, б), по которым осуществля­ется кровоснабжение головного моз­га в период наложения шва или заплаты, гипотермию 28 — 29°.

В последние годы указанные меры применяют реже, и все большее при­знание получает точка зрения, что в случае значительного сужения арте­рии временное прекращение кровото­ка не оказывает значительного вред­ного воздействия на мозговое кровооб­ращение. Временное шунтирование показано при плохом ретроградном кровотоке из внутренней сонной арте­рии (Nielubowicz, 1974, и др.).

Каждый раз для операции необхо­димо приготовить трубку для шунта и решить вопрос о целесообразности ее применения в зависимости от степени сужения артерии и оценки ретроград­ного кровотока.

Удлинение и патологическая изви­тость внутренней сонной артерииподлежат хирургическому лечению при наличии у больного симптомов сосудистомозговой недостаточности.

Brosing и Vollmar (1974), Vollmar с соавторами (1976) различают три типа этой патологии внутренней сон­ной артерии (рис. 48). Морфологиче­ски: I тип — С- или S-образное удли-

Рис. 44. Схемы реконструктивных операций при окклюзии левой общей сонной артерии

нение; II тип—спиралевидная изви­тость (tortuosity, coiling); III тип — перегиб (kinking). I тип обычно разви­вается на почве атеросклеротического поражения, нередко наблюдается рас­ширение сосуда; II тип в основном обусловлен врожденной патологией. III тип имеет место при атеросклерозе или фиброзно-мышечной гиперплазии, при этом может наблюдаться два пе­региба начального отдела внутренней сонной артерии. Нередко наблюдают­ся смешанные формы, особенно I и III типов. У 50 — 70% больных эта патология внутренней сонной арте­рии двусторонняя (Vollmar с соавт., 1976).

Рис. 45. Схемы реконструктивных операций при окклюзии правой подключичной артерии

Рис. 46. Схемы реконструции сосудов при сочетанных окклюзиях ветвей дуги аорты

Клинические проявления возни­кают обычно у больных старше 50 лет в виде преходящих невроло­гических расстройств, появляющихся при повороте головы (ухудшение кровотока в сонных артериях), в ноч­ное время.

Применяют различные реконст­руктивные вмешательства в зависи­мости от типа патологии и степени су­жения просвета артерии: резекцию и реанастомоз, резекцию и пластику аутовенозным трансплантатом, арте-риотомию, дилатацию и пластику ве­нозной заплатой или резекцию в со­четании с пластикой венозной запла­той. Применение временного внутрен­него шунта при реконструктивной операции показано в том случае, если давление в артерии после прекраще­ния магистрального кровотока ниже 50 мм рт. ст. (Vollmar, 1975).

Если реконструкция артерии не может быть выполнена вследствие анатомических особенностей, при от­сутствии необходимых условий, при­меняют паллиативные вмешательства: периартериальную и шейную симпат-эктомию, фиксацию удлиненной арте­рии к собственной шейной фасции или к задне-медиальной части грудино-ключично-сосковой мышцы в положе­нии, исключающем перегиб артерии (Д. Димитров, 1973, рис. 49). Vollmar

Рис. 47.Открытая тромбэндартериэКтомия из

сонных артерий с временным шунтированием

и боковой венопластикой:

А — схема разреза; Б — обнажение бифуркации общей сонной артерии; В — схема ангиопластики с использованием наружного (а) или внутреннего (б) временного шунта; 1,2,3 — общая, наружная и внутренняя сонные артерии; 4 — грудино-клю-чично-сосковая мышца; 5 — внутренняя яремная вена; 6 — щитовидная железа; 7 — ansa nervi hypoglossi; 8 — венозная заплати

с соавторами (1976) считает, что пал­лиативные операции неэффективны и применять их нецелесообразно.

Окклюзионные поражения позво­ночной артерии. Хирургическое лече­ние применяют при окклюзионных по­ражениях или удлинении и патологи­ческой извитости самого начального отдела артерии на участке до входа ее в костный канал. При «этажных» поражениях, обширном продолжен­ном тромбозе артерии операция не показана.

При атеросклеротических стено­зах и окклюзиях выполняют эндарте-риэктомию. Удаление атеромы из устья артерии может быть осуществле­но через продольную артериотомию

Рис. 48.Основные типы патологии внутренней

сонной артерии при ее удлинении и извитости

и схемы восстановительных операций (по

Vollmar с соавт., 1976)

подключичной артерии в области устья позвоночной артерии или через артериотомию непосредственно через устье позвоночной артерии в сочета­нии с ангиопластикой методом ауто-венозной заплаты (рис. 50). У больных с длинной шеей достаточное обнаже­ние подключичной и начального отде­ла позвоночной артерий возможно че­рез надключичный доступ с пересече­нием грудино-ключично-сосковой и пе­редней лестничной мышц. При недостаточности этого разреза, что бы­вает, как правило, у пациентов с ко­роткой шеей и низким отхождением позвоночной артерии, дополнительно

Рис. 49.Схема паллиативной операции при удлинении и патологической извитости внут­ренней сонной артерии; фиксирование внут­ренней сонной артерии и подведение под нее мышечного лоскута

Рис. 50.Различные виды реконструктивных операций при окклюзии позвоночной артерии:

а — схема доступов (надключичный или у боль­ных с короткой шеей в сочетании с частичной стер-нотомией); б, в — тромбэндартериэктомия из ус­тья позвоночной артерии через артериотомию под­ключичной артерии (6) или с рассечением устья и боковой аутовенопластикой (в); г — анастомоз подключичной и позвоночной артерий при удли­нении и аномалии отхождения позвоночной арте­рии; д — пересечение передней лестничной мыш­цы, освобождение артерии, периартериальная симпатэктомия

производят частичную стернотомию до уровня II—III межреберья.

У больных с аномалиями позвоноч­ной артерии (латеральное смещение устья, удлинение, патологическая из­витость и перегиб), обусловившими нарушение кровотока и развитие симп­томов сосудистомозговой недостаточ­ности, рекомендуется пересечение пе­редней лестничной мышцы, перевязка и пересечение щито-шейного ствола и внутренней грудной артерии, пери-артериальная симпатэктомия подклю­чичной и начального отдела позвоноч­ной артерий (Б. В. Петровский с соавт., 1970). Этим достигается осво­бождение подключичной артерии, вы-хождение ее вперед, перемещение и выравнивание начального отдела по­звоночной артерии и улучшение кро­вотока в ней. Если этого оказывается недостаточно, для устранения переги­ба могут быть выполнены анастомоз позвоночной и подключичной артерий бок в бок или другие пластические вмешательства. При сдавлении позво­ночной артерии в костном канале вследствие унико-вертебрального арт­роза и остеофитов шейных позвонков может быть выполнена декомпрессия артерии (операция Осна, 1966).

Подключичный синдром обкрады­вания (still-синдром).Реконструк­тивные сосудистые операции имеют целью восстановление магистрального кровотока в подключичной артерии. В зависимости от особенностей окклю-зионного поражения выполняют энд-артериэктомию из начального отдела подключичной артерии, из плече-го-ловного ствола, обходное шунтирова­ние сосудистым протезом от восходя­щей аорты к правой или левой под­ключичным артериям, от нисходяще­го отдела грудной аорты к левой подключичной артерии.

Если реконструктивная операция не может быть выполнена, при выра­женной церебро-васкулярной недоста­точности вследствие патологического позвоночно-подключичного рефлю кса, можно произвести паллиативное вме­шательство с целью прерывания реф- люкса: перевязку позвоночной арте­рии или сужение подключичной арте­рии в месте отхождения позвоночной артерии на стороне рефлюкса.

Операции на симпатической нерв­ной системе (шейная симпатэктомия — удаление узлов Q — С₂, стеллатэкто-мия, периартериальная симпатэкто­мия) с целью улучшения артериаль­ного кровообращения у больных с окклюзионными заболеваниями бра-хиоцефальных артерий не оправдали себя как самостоятельные вмеша­тельства и поэтому применять их не следует. Они могут быть использованы в тех случаях, когда не удается вы­полнить предполагавшуюся восстано­вительную операцию (Б. В. Петров­ский с соавт., 1970).

Результаты хирургического лече­ния больных. Представляется целесо­образным оценивать результаты отдельно после внутригрудных опера­ций по поводу окклюзионных пораже­ний ветвей дуги аорты и после вне-грудных вмешательств на артериях в области шеи, учитывая различную сложность, травматичность, степень риска операции и летальность.

Количество внутригрудных восста­новительных операций, выполненных во всем мире, относительно небольшое. Большинство хирургов располагают несколькими или несколькими десят­ками собственных наблюдений. Ле­тальность при операциях этого типа составляет 3—15% (Б. В. Петров-, ский, И. А. Беличенко, В. С. Кры­лов, 1970; А. В. Покровский, 1977; De Bakey с соавт., 1965;Nielubowicz, 1974, и др.). У 80—95% больных бли­жайшие результаты хорошие и удов­летворительные. Учитывая тяжелый прогноз заболевания, приведенные данные свидетельствуют о перспектив­ности хирургического лечения окклю­зионных поражений брахиоцефаль-ных артерий.

Среди больных, оперированных по поводу непроходимости внечерепных артерий в области шеи экстратора­кальными методами, летальность низкая.

Наилучшие результаты наблю­даются у больных, оперированных в I—II стадии сосудистомозговой не­достаточности. По данным А. В. По­кровского (1977), в группе больных с транзиторной ишемией головного моз­га улучшение достигнуто у 92%, пол­ное исчезновение симптомов — у 91 %. Данные об отдаленных результатах разноречивы, однако у большинства больных результаты хорошие и удов­летворительные через 10 и боль­ше лет.

Мы располагаем опытом восстано­вительного хирургического лечения 17 больных с окклюзионными пораже­ниями брахиоцефальных артерий. Пя­ти из них выполнены внутригрудные реконструктивные операции, умер 1 больной. Операции на артериях в об­ласти шеи произведены 12 больным.

При изучении результатов лечения в сроки от 6 мес до 5 лет у 12 из 15 больных отмечено улучшение состоя­ния или полное исчезновение симпто­мов нарушения мозгового кровообра­щения.