ЛЕЧЕНИЕ. Тяжелый прогноз при спонтанном течении расслаивающей аневризмы оп­равдывает относительно широкие по­казания к хирургическому лечению больных

Тяжелый прогноз при спонтанном течении расслаивающей аневризмы оп­равдывает относительно широкие по­казания к хирургическому лечению больных. Опубликованные данные в

отношении оптимальной тактики Л1 чения таких больных противоречивь Ряд хирургов считают оперативное л< чение в ранние сроки методом выбор почти во всех случаях расслаивающе аневризмы (И. В. Генов и соавт 1973; De Bakey и соавт., 1960, 196Е Vollmar, 1967, и др.). Другие являкл ся сторонниками медикаментозной (ги потензивной) терапии болыпинега больных с острой расслаивающе] аневризмой (Wheat и соавт., 1965 1969). Как и многие хирурги (Acai и соавт., 1969; Lindsay, Hurst, 1971 Rosenberg, Mulder 1972, и др.), мь придерживаемся мнения о необходи­мости дифференцированного Выборг метода лечения в зависимости от осо­бенностей каждого отдельного случая, выделяя показания к срочному опера­тивному и медикаментозному лечению.

Медикаментозное лечение.При ост­рой расслаивающей аневризме обсле­дование и лечебные мероприятия следует производить в ургентном по­рядке. Помимо клинического обсле­дования необходимо выполнить ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, нала­дить постоянный контроль за артери­альным давлением, пульсом, диурезом. При тампонаде перикарда производят его пункцию или дренирование через эпигастральную область. С целью уменьшения опасности прогрессиро-вания расслоения и разрыва аневризмы назначают гипотензивную терапию. Целесообразно применять средст­ва, снижающие артериальное давле­ние и уменьшающие силу сердечных сокращений. Арфонад вводят в вену капельно в дозировке, обеспечиваю­щей медленное (в течение 1—2 ч) снижение систолического давления до 100 мм рт. ст. и поддержание его на этом уровне. Назначают индерал само­стоятельно или в сочетании с другими препаратами (1 мг в мышцы каждые 4—6 ч и 60—160 мг в день внутрь). Так как индерал оказывает незначи­тельное (или совсем не оказывает) влияние на артериальное давление, то его целесообразно применять у боль­ных с нормальным или близким к нормальному давлением, а также при длительном лечении. В последнем слу­чае назначают также резерпин. Пере­ливание крови противопоказано.

Исчезновение или ослабление боли свидетельствует о том, что прогрес-сирование расслоения приостанов­лено.

Наблюдение за больным предпола­гает следующие исследования: изме­рение артериального давления и час­тоты пульса, определение пульсации артерий на шее и конечностях (появ­ление асимметрии, исчезновение пуль­сации!), аускультация тонов сердца (признаки развивающейся недоста­точности аортальных клапанов), изме­рение диуреза и определение наличия эритроцитов в моче, гематокрита, по­вторные ЭКГ, рентгенография груд­ной клетки через 12 ч.

Этот комплекс начальных лечеб­ных мероприятий целесообразно про­водить у большинства больных неза­висимо от того, какой способ лечения будет предпринят в дальнейшем. Та­кая тактика лечения позволяет оста­новить или замедлить развитие про­цесса, обеспечить время для обследо­вания и организации операции, облегчает выбор оптимального способа лечения. В условиях неспециализи­рованного хирургического отделения медикаментозное лечение, по сути, является методом выбора. К этому следует добавить, что риск операции, выполненной при стабилизации про­цесса, в хронической стадии значи­тельно меньше, чем в острой фазе (De Bakey и соавт., 1965). Wheat и соавторы (1969) считают, что при контролируемой гипотензивной тера­пии более 80% больных можно вы­вести из острой стадии заболева­ния.

Хирургическое лечение. С хирур­гической точки зрения лучшим спо­собом лечения расслаивающей анев­ризмы является резекция сегмента аорты в месте начального разрыва ин­тимы, ушивание расслоенных оболо­чек и восстановление непрерывности аорты путем реанастомоза конец в

конец или с интерпозициеи сосудисто­го трансплантата (рис. 36).

Этот способ оперативного лечения расслаивающей аневризмы, разрабо­танный De Bakey и соавторами, на­ходит все более широкое применение (Б. В. Петровский, 1965; Austen и соавт., 1967, 1970; Lindsay, Hurst, 1971, и др.). Наибольший риск опера­ции (летальность до 80%) — при ре­зекции аневризмы восходящей аорты, так как требуется полное искусствен­ное кровообращение. Операции на нисходящей аорте (рис. 37) выполняют с предсердно-бедренным экстракор­поральным шунтированием. При них летальность составляет 20—40 %. С целью предупреждения ишемическо-го повреждения спинного мозга Austen (1970), Crauford и соавторы (1970) рекомендуют выполнять экономную резекцию нисходящей аорты, сохра­няя максимум межреберных артерий.

Наибольшие технические труднос­ти возникают при операциях по пово­ду аневризмы восходящей аорты в связи со значительными дегенератив­ными изменениями стенки, слабостью, хрупкостью ее, нередким вовлечением аортального кольца с развитием недо­статочности клапанов. В последнем случае вначале выполняют бикуспи-дацию или протезирование клапана, сужение аортального кольца (De Bakey и соавт., 1965; Rosenberg, Mulder, 1972, и др.). Точная локализация первич­ного разрыва интимы (методом аорто-графии)— необходимое условие при­менения радикальных операций.

При резекции аневризмы восходя­щей аорты доступ осуществляют через срединную стернотомию, а при анев­ризме нисходящей аорты используют левостороннюю задне-боковую тора-котомию.

Операции по поводу расслаиваю­щей аневризмы выполняют в настоя­щее время пока только в отдельных специализированных клиниках как в нашей стране, так и за рубежом.

В Советском Союзе'ни один автор не располагает большим опытом оперативного лечения данной патоло-

Рис. 36. Методы хирургического лечения расслаивающей аневризмы грудной аорты путем ушивания расслоенных оболочек или сегментарной резекции на месте начального разры­ва интимы с реанастомозом или интерпозицией сосудистого протеза с использованием экс­тракорпорального кровообращения, перфузии сонных и коронарных артерий: а — схема искусственного кровообращения; б — способ лечения при расслаивающей аневризме I типа; в — способ операции при аневризме II типа (по De Bakey с соавт., 1965)

гии. Послеоперационная летальность больных остается крайне высокой.

Не потеряли своего практического значения паллиативные операции, на­правленные на декомпрессию внутри-стеночного канала с целью предупреж­дения дальнейшего расслоения и по­следующего разрыва аневризмы. При­меняют главным образом методику образования окна во внутренней от­слоенной оболочке аорты.

Доступ осуществляют через задне-боковую левостороннюю торакотомию по IV, V или VI межреберью. Аорту пересекают поперечно дистальнее ле­вой подключичной артерии. Ложный внутристеночный канал по окруж­ности дистального конца аорты уши­вают непрерывным матрацным швом. Отслоенную внутреннюю оболочку по окружности проксимального конца аорты иссекают в виде ленты или ова­ла до 1 см шириной с целью образо­вания окна между ложным внутристе-ночным каналом и просветом аорты

(рис. 38). Непрерывность аорты вос­станавливают путем реанастомоза ко­нец в конец обвивным швом. При этом дистальный конец аорты проши­вают через все слои, а проксимальный только через наружную оболочку. Эту операцию применяют при I и III типах аневризм. Наложение зажима на аорту необходимо осуществлять при контролируемой гипотонии.Применя­ют экстракорпоральное предсердно-бедренное искусственное кровообра­щение или внутренний шунт.

Недостатки операции: опасность ишемического поражения спинного мозга, возможность разрыва наруж­ной оболочки и распространение рас­слоения на аортальное кольцо во время пережатия аорты.

Известен также метод образования окна в отслоенной внутренней оболоч­ке через продольную аортотомию (Rob и Vollmar, 1959). Отличие и преиму­щество его состоят в том, что вмеша­тельство на аорте выполняют при тан-

Рис. 37. Способы резекции и замещения сосудистым протезом расслаивающей аневризмы аор­ты III типа (по De Bakey с соавт., 1965) с использованием предсердно-бедренного экстра­корпорального шунтирования:

1 — схема экстракорпорального шунтирования; 2 — полная резекция ограниченной расслаиваю­щей аневризмы нисходящей аорты; 3 — сегментарная экономная резекция аневризмы на месте на­чального разрыва с ушиванием расслоенных оболочек и интерпозицией сосудистого протеза

генциальном ее пережатии без пол­ного нарушения кровотока.

При расслаивающих аневризмах, распространяющихся на брюшной от­дел аорты, операция образования окна может быть выполнена через лапаро-томию в брюшном отделе аорты в об­ласти дистального конца ложного ка­нала, над бифуркацией аорты.

При этом способе меньше опера­ционная летальность, однако больше опасность возникновения в последую­щем окклюзии висцеральных ветвей аорты. Эта операция может быть вы­полнена при ошибках диагностики, когда у больных выражен абдоминаль­ный синдром, симулирующий острую хирургическую патологию органов брюшной полости.

При ишемии нижних конечностей также необходима лапаротомия с

целью ревизии области бифуркации аорты и устранения закупорки.

А. Я. Кононов (1978) применяет метод чрезбедренного управляемого рассечения интимы при остром рас­слоении аорты с помощью разработан­ного им специального устройства. У больного с расслаивающей аневриз­мой выделяют бедренную артерию, с помощью рентгенотелевизионного контроля подводят режущий узел уст­ройства к дистальному концу ложного канала, фиксируют его и производят продольное рассечение интимы, об­разуя новое искусственное окне в просвет аорты. Устройство удаляют из аорты, бедренную артерию заши­вают. Операцию производят под мест­ной анестезией в условиях управля­емой гипотонии с применением анти­коагулянтов.

Рис. 38. Метод образования «окна» в отслоен­ной интиме аорты с целью декомпрессии внут-ристеночного канала при расслаивающей анев­ризме аорты

Выполнение такого нетравматич­ного вмешательства предотвращает внешний разрыв аорты, прекращает дальнейшее прогрессировать рас­слоения стенки.

Тяжелое общее состояние многих пациентов и высокий риск хирурги­ческого вмешательства при острой расслаивающей аневризме диктуют не­обходимость применения гипотензив­ной терапии как начальной терапии. Однако при разрыве аневризмы в полость (перикард, плевру), при тяжелой недостаточности клапанов аорты, окклюзии артерий, снабжаю­щих жизненно важные органы (голов­ной мозг, почки), гипотензивная тера­пия противопоказана и следует как можно раньше применить оперативное лечение.

Операция более показана, чем кон­сервативное лечение, при расслаиваю­щей аневризме восходящей аорты (тип I) в связи с угрозой развития тяжелых осложнений (Lindsay, Hurst, 1971; Rosenberg, Mulder, 1972).

В подострой (хронической) стадии заболевания показания к операции

определяются возрастом больных, со­путствующими сердечно-сосудистыми, легочными и другими заболеваниями, локализацией, формой аневризмы и те­чением заболевания.

Основные принципы выбора ме­тода лечения расслаивающей анев­ризмы представлены в табл. 1.

Результаты лечения. По опублико­ванным данным, летальность при ра­дикальном хирургическом лечении расслаивающей аневризмы грудной аорты составляет 20—40%. С накопле­нием опыта лечения больных с такой патологией операционная летальность значительно уменьшается, о чем сви­детельствуют данные De Bakey и соав­торов (1965): летальность снизилась с 41% в первые 4 года применения оперативного лечения до 12% в по­следние 4 года.

Прогноз в отношении продолжи­тельности жизни больных, перенес­ших операцию, хороший. По наблюде­ниям De Bakey, до 5 лет живут 50% пациентов, большинство из которых ведут нормальный образ жизни.

На результаты хирургического ле­чения решающее влияние оказывает тяжесть гипертонии, наличие у боль­ных заболеваний сердца, почек, вид операции.