ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ 32 страница

АНТИГИПОКСИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Антигипоксическая терапия инфекционных больных — это лечебные мероприятия, направленные против экзогенной и эндогенной гипоксии.
Экзогенная гипоксия — это гипоксия вследствие понижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Учитывать этот вид гипоксии приходится при лечении инфекционных больных в условиях средне- и высокогорья, а также в замкнутых пространствах с пониженным содержанием кислорода в окружающей среде.
Эндогенная гипоксия — это гипоксия вследствие патологических процессов, нарушающих снабжение тканей кислородом, при нормальном его содержании в окружающей среде. Эндогенная гипоксия в свою очередь подразделяется на дыхательную (легочную), циркуляторную (сердечно-сосудистую), гемическую (кровяную) и гистотоксическую (тканевую). При всех критических состояниях, как правило, наблюдается тот или иной вид эндогенной гипоксии, тип которой зависит от патогенеза заболевания. Следовательно, коррекция гипоксии — один из важнейших элементов интенсивной терапии инфекционных болезней.
При ботулизме, столбняке, дифтерии, осложненных формах гриппа и других инфекциях с поражением органов дыхания преобладает дыхательная гипоксия. Поэтому антигипоксические средства имеют самостоятельное значение в качестве одного из элементов интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности.
В случаях тяжелого течения менингококковой инфекции, дизентерии, лептоспироза, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, брюшного тифа и других заболеваний, осложненных инфекционно-токсическим шоком, циркуляторная гипоксия купируется в первую очередь мероприятиями, стабилизирующими гемодинамику. Циркуляторная гипоксия при холере, тяжелых формах сальмонеллеза и других инфекциях с выраженным гастроэнтеритическим синдромом, осложненным изотонической дегидратацией, в частности дегидратационным (гиповолемическим) шоком, может быть устранена своевременной и энергичной регидратационной терапией.
Геморрагические лихорадки, крайне тяжелые формы вирусных гепатитов, лептоспироза, брюшной тиф и некоторые другие инфекции, осложненные массивными кровопотерями, малярия, лихорадка Денге с лекарственным гемолизом могут осложняться тяжелой гемической гипоксией, устранение которой требует заместительных гемотрансфузий свежей консервированной или свежестабилизированной кровью, введения размороженных эритроцитов.
Практически все инфекции, протекающие с гипертоксикозом, коматозные состояния при вирусном гепатите, дифтерия сочетаются с тяжелыми метаболическими расстройствами и развитием гистотоксической гипоксии. Особую опасность представляет гипоксия головного мозга, которая в сочетании с другими видами кислородной недостаточности определяет исход заболевания.
При очевидном приоритете методов лечения, дифференцированных в зависимости от пусковых механизмов и вида развившейся гипоксии, существенное значение имеют общие терапевтические мероприятия, которые могут и должны проводиться при всех критических состояниях. К ним относятся купирование психомоторного возбуждения и судорог, а также применение антипиретиков. В результате этих мероприятий снижается потребление кислорода тканями и уменьшается его задолженность, что формирует резерв времени для проведения этиопатогенетической терапии по предупреждению или устранению того или иного вида гипоксии.
Для купирования психомоторного возбуждения широко применяют внутривенное медленное введение 20—40 мл 20% раствора натрия оксибутирата (до 80 мг/кг массы больного в сутки). Антигипоксический эффект натрия оксибутирата обусловлен переводом клеток на другой путь биологического окисления: цикл Кребса, дающий меньше энергии, но быстро, заменяется на пентозный цикл Варбурга, при котором вырабатывается больше энергии, но процесс идет медленнее. Таким же эффектом обладают барб.итураты и фенотиазины. Приоритет натрия оксибутирата определяется его антипиретическим эффектом и способностью повышать устойчивость головного мозга к гипоксии.
С целью достижения быстрого антипиретического эффекта показано введение охлажденных инфузионных растворов, а также различных литических смесей (сочетание 50% раствора анальгина с 1 % раствором димедрола и др). Антигипоксическим эффектом обладают нейростаби-лизаторы типа дроперидола и аминазина, подавляющие общий уровень метаболизма, а также препараты, улучшающие диссоциацию оксигемоглобина в тканях, например, максолин, близкий по строению к серотонину. Другая, широко применяемая группа антигипоксантов, — это ферменты, коферменты, донаторы и акцепторы электронов и тиоловых групп, улучшающие биологическое окисление. Здесь следует выделить цитохромы и, в первую очередь, цитохром С, витамины, аминокислоты, гутимин, унитиол, пентоксил, метилурацил, цистамин, различные аминокислоты.
К сожалению, перечисленные группы медикаментов не могут пока заменить методы искусственной оксигенации, направленные на увеличение содержания кислорода в организме больного. Они лишь способствуют утилизации доставляемого к тканям кислорода или временно снижают потребность в нем.
Оксигенотерапия — лечение кислородом при нормальном атмосферном давлении — остается наиболее доступным и широко применяемым методом антигипоксической терапии инфекционных больных.
Показаниями к оксигенотерапии являются клинические и лабораторные признаки гипоксии: цианоз, тахипноэ, тахи- или брадикардия, артериальная гипер- или гипотензия, снижение напряжения кислорода в крови, метаболический ацидоз. Применяются дыхательные смеси с различным процентным содержанием кислорода, которое должно определяться парциальным давлением углекислого газа в артериальной крови больного (Р арт. СО2). Установлено, что гипокапния (уменьшение Р арт. СО2) снижает приспособительные реакции организма к кислороду и уменьшает его отдачу тканям через сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина. Гиперкапния (повышение Р арт. СО2) до определенного предела способствует адаптации организма к гипоксии - увеличивает объем вентиляции, кровообращения, мозгового кровотока и т. д. Следовательно, когда у больного Р арт. СО2 при дыхании воздухом меньше 8,7 кПа (65 мм рт. ст.), Р вен. О2 меньше 4,7 кПа (35 мм рт. ст.) и гиперкапнии нет, т. е. Р арт. СО2 меньше 5,3 кПа (40 мм рт. ст.), можно применять высокие концентрации кислорода, не опасаясь угнетения вентиляции. Если же у больного Р арт. О2 меньше 8,7 кПа (65 мм рт. ст.), Р вен. О2 меньше 4,7 кПа (35 мм рт. ст.), но имеется гиперкапния, т. е. Р арт. СО2 больше 6,0 кПа (45 мм рт. ст.), требуется оксигенотерапия кислородными смесями с концентрацией не более 40%. Более высокие концентрации кислорода нарушают регуляцию дыхания, поэтому 100% кислород используется лишь для непродолжительных ингаляций при критических состояниях.
Для приготовления дыхательных смесей с различным процентным содержанием кислорода современные ингаляторы снабжены инжекторными устройствами, подсасывающими воздух, и дозиметрами. Ингаляционная оксигенотерапия требует обязательного увлажнения вдыхаемых смесей. С этой целью могут быть использованы специальные увлажнители или ультразвуковые распылители.
Ингаляцию кислорода можно осуществлять с помощью различной кислородно-дыхательной аппаратуры через носовые канюли, лицевую (носоротовую) маску, интубационную трубку, трахеостомическую канюлю. У детей и гораздо реже у взрослых используют кислородные тенты-палатки.
К преимуществам носовой вилкообразной канюли следует отнести минимальный дискомфорт, возможность говорить, кашлять, пить и есть во время оксигенотерапии. Недостаток — невозможность повысить концентрацию вдыхаемого кислорода более 40% и высыхание слизистой носовой полости, если не применяется специальный режим увлажнения.
Лицевая маска дает более высокую концентрацию кислорода (особенно если она снабжена дыхательным мешком) и обеспечивает лучшее увлажнение дыхательной смеси, но создает значительный дискомфорт и требует перерыва оксигенотерапии на моменты удаления мокроты, еды, разговора. В табл. 16, приведенной ниже, представлено процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси, которое может получить больной через носовые катетеры и маску в зависимости от скорости потока кислорода.
При интубации трахеи и трахеостомии концентрация кислорода может быть самой высокой, но дыхательная смесь требует такой степени увлажнения, которая достижима только с помощью аэрозолей. Источниками кислорода для ингаляций могут служить стандартные баллоны или сосуды с жидким О2.

Весьма перспективно применение гелиокислородных дыхательных смесей, так как гелий, благодаря своей высокой диффузионной способности, снижает аэродинамическое сопротивление дыхательных путей и предупреждает возникновение ателектазов. Чтобы использовать эти достоинства гелия в полной мере, концентрация кислорода не должна превышать 20%. В этом случае антигипоксический эффект достигается не за счет высокой концентрации кислорода, а вследствие улучшения его транспорта к альвеолярно-капиллярной мембране. Кроме того, гелий способствует увеличению количества диффундируемого в кровь кислорода, а снижение дыхательного сопротивления уменьшает работу дыхательных мышц. Благодаря этому сочетанному действию 20% концентрация кислорода оказывается вполне достаточной для ликвидации гипоксии.
Касаясь вопроса о режимах оксигенотерапии, следует подчеркнуть, что при критических состояниях необходима непрерывная ингаляция дыхательных смесей с высокой концентрацией кислорода. Однако такая ингаляция должна быть непродолжительной. Необходимо по возможности быстрее устранить причину острой гипоксии и снизить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Наиболее оптимальной считается продолжительная (до 2 ч) непрерывная ингаляция увлажненной 40% кислородной смеси со скоростью подачи С>2,5-6 л/мин через носоглоточные катетеры, введенные через нижние носовые ходы на глубину 10—12 см.
Другие (неингаляционные) методы оксигенотерапии либо менее эффективны, либо менее доступны. Энтералъная оксигенация имеет наибольшее значение для улучшения функций печени, так как всасывающийся в пищеварительном тракте кислород оксигенирует кровь воротной вены. Есть сведения о применении этого метода при вирусных гепатитах и острых кишечных инфекциях. Однако при зондовом введении кислородных коктейлей существует опасность перерастяжения пищеварительного тракта, поскольку сосуды суживаются и всасывание кислорода ухудшается. При этом кислород быстро достигает ампулы прямой кишки и не может ликвидировать артериальную гипоксемию.
Несомненно, перспективным методом является экстракорпоральная мембранная оксигенация крови. Этот метод применяется при временной неспособности легких обеспечить адекватный газообмен, например, при тотальной пневмонии. Главная опасность при экстракорпоральной мембранной оксигенации — коагулопатическое кровотечение, поскольку метод требует значительной гепаринизации крови. Кроме того, для широкого внедрения этого метода необходимо соответствующее техническое оснащение и подготовленный медперсонал.
Из применяемых в настоящее время методов антигипоксической терапии наиболее эффективным является оксигенобаротерапия (ОБТ) — лечение сжатым кислородом с парциальным давлением более 0,1 МПа (1 кгс/см2) в специальных барокамерах.
Принцип действия ОБТ основан на значительном возрастании кислородной емкости крови за счет полного насыщения гемоглобина кислородом и увеличения его количества, растворенного в плазме. По сравнению с оксигенотерапией оксигенобаротерапия имеет следующие преимущества:
» компенсирует любую форму гипоксии и прежде всего гемическую;
» существенно удлиняет расстояние эффективной диффузии кислорода в тканях;
» обеспечивает метаболические потребности тканей при снижении объемной скорости кровотока;
» создает резерв кислорода в организме.
Лечебный эффект оксигенобаротерапии при инфекционных заболеваниях проявляется ликвидацией гипоксии органов и тканей, активацией метаболических и дезинтоксикационных процессов, улучшением микроциркуляции, коррекцией иммунного статуса, подавлением жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и потенциированием действия антибактериальных препаратов. В связи с этим общими показаниями к применению ОБТ являются все виды гипоксии, нарушения микроциркуляции, метаболизма и иммунного статуса. Очевидно, что в клинике инфекционных болезней эти патологические изменения чаще наблюдаются при критических состояниях (ИТШ, ИТЭ, ОДН, острая печеночная недостаточность и др.) или при наличии факторов риска их развития.
Общими противопоказаниями к оксигенобаротерапии принято считать:
» нарушения проходимости слуховых труб и каналов, воспалительные процессы в носоглотке, среднем ухе и придаточных пазухах носа;
» наличие замкнутых газосодержащих полостей в легких, печени и других органах (каверны, абсцессы, кисты);
» эпилепсия или иные судорожные припадки в анамнезе;
» тяжелые формы артериальной гипертензии;
» повышенная чувствительность к кислороду, боязнь замкнутого пространства.
Важным фактором, определяющим эффективность ОБТ, является раннее применение этого метода лечения. При позднем использовании ОБТ в интенсивной терапии трудно рассчитывать на успех, а иногда можно получить ухудшение состояния больного, что объясняется грубыми нарушениями клеточных мембран длительной гипоксией.
Перед началом оксигенобаротерапии тяжелобольному следует обеспечить безопасность и эффективность самого сеанса. Для этого необходимо стабилизировать гемодинамику, ликвидировать или уменьшить гиповолемию, купировать психомоторное возбуждение и снять болевой синдром. Кроме того, следует проверить и укрепить все дренажи и катетеры, провести туалет бронхиального дерева, катетеризировать мочевой пузырь. Для предотвращения баротравмы легкого необходимо заключение рентгенолога о состоянии органов грудной клетки. Дренажи из плевральной полости соединяются с системой «водяного замка», состоящего из аппарата Боброва, фиксированного к ложу больного. С целью предотвращения баротравмы уха тяжелобольному закапывают в носовые ходы по 3-4 капли сосудосуживающего препарата (нафтизин, галазолин). При полной блокаде евстахиевых труб в случае необходимости проведения баросеанса по жизненным показаниям применяется парацентез барабанных перепонок.
Во время сеанса следует строго соблюдать все меры противопожарной безопасности, исключающие возможность воспламенения кислорода. Для этого не допускается помещение пациента в барокамеру в синтетической или загрязненной одежде, наличия на его теле мазевых повязок, а также посторонних предметов, способных вызвать возгорание и разрушение барокамеры.
Сеансы ОБТ проводятся медперсоналом, владеющим этим методом, и допущенным к работе с лечебными гипербарическими системами. Во время проведения сеанса врачу необходимо вести непрерывное наблюдение за тяжелобольным: оценивать его поведение, цвет кожных покровов, частоту пульса и дыхания. Повышать и снижать давление в барокамере в этом случае приходится ступенчатым способом со скоростью 0,01 МПа/мин с остановкой на каждой ступени по 3—5 мин. Уровень изопрессии и ее длительность подбираются индивидуально и зависят от вида патологии, степени выраженности различных патологических процессов, а также реакции больных на гипероксию. При этом частота сеансов ОБТ находится, как правило, в прямой зависимости, а экспозиция и величина заданного давления кислорода в обратной зависимости от тяжести состояния. Поэтому больному в крайне тяжелом состоянии в первые сутки целесообразно проводить сеансы оксигенобаротерапии с интервалом 4-6 ч при давлении 0,15—0,17 МПа. В дальнейшем частота сеансов, время экспозиции и величина давления изменяется в зависимости от динамики патологического процесса и состояния больного.
Общие показания к ОБТ и принципы ее проведения могут быть использованы в комплексной интенсивной терапии любых инфекционных заболеваний. Однако в настоящее время разработаны частные показания, противопоказания и схемы лечения при конкретных бактериальных и вирусных инфекциях.
Вирусный гепатит. Оксигенобаротерапия показана при острой печеночной недостаточности (прекома, кома), тяжелом течении заболевания, среднетяжелом с факторами риска развития критических состояний и неблагоприятного исхода болезни. Рекомендуется также проведение повторных курсов ОБТ при затяжном течении вирусного гепатита.
Следует помнить, что при нарастании признаков острой печеночной недостаточности и развитии собственно печеночной комы оксигенобаро-терапия даже в комплексе с другими мероприятиями интенсивной терапии может оказаться неэффективной. Поэтому ее целесообразно начинать при тяжелом течении болезни с первых суток лечения больного в стационаре. При среднетяжелом течении вирусного гепатита показаниями к ОБТ являются такие факторы риска, как дефицит массы тела, гиповитаминоз, экологопрофессиональный стресс, иммунодефицит, наличие у больного других инфекционных или хронических заболеваний. У женщин прогностически неблагоприятным фактором является беременность. Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии в течение 7 сут при среднетяжелом течении вирусного гепатита В также является показанием к ОБТ.
Больного не следует помещать в барокамеру в состоянии выраженного психомоторного возбуждения, так как это может привести к ее разгерметизации.
Рекомендуются следующие режимы оксигенобаротерапии: рО2 = 0,20 МПа, экспозиция 45 мин по 2—3 сеанса в сутки при острой печеночной недостаточности и экспозиция 60 мин по 1 сеансу в сутки при тяжелом и среднетяжелом течении болезни. Частота сеансов при печеночной коме может быть увеличена, если после очередного сеанса ОБТ быстро наступает ухудшение психоневрологического статуса. В промежутках между сеансами ОБТ рекомендуется проведение оксигенотерапии. Продолжительность лечения определяется наступлением стойкой ремиссии заболевания (по клиническим и биохимическим показателям) и не превышает, как правило, 10 сут.
При затяжном течении вирусного гепатита проводят повторные курсы ОБТ из 10 сеансов в режиме рО2 = 0,20 МПа с экспозицией 45 мин.
Критериями эффективности оксигенобаротерапии при вирусном гепатите являются исчезновение признаков энцефалопатии и геморрагического синдрома, уменьшение интоксикации и желтухи, нормализация размеров печени и биохимических показателей крови.
Брюшной тиф. Показаниями к ОБТ следует считать тяжелое течение болезни с выраженной интоксикацией, а также развитие таких осложнений, как инфекционно-токсическая энцефалопатия (тифозный статус), нарушение сосудистого тонуса вплоть до инфекционно-токсического шока, поражение сердечной мышцы (миокардиодистрофия, миокардит), пневмония. Кроме того, ОБТ показана больным, состояние которых расценивается как среднетяжелое, но имеющим факторы риска — поздняя госпитализация (позднее 7-го дня болезни), снижение резистентности организма, нарастание лейкоцитоза в периферической крови более 9 • Ю9/л, сочетание с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, рецидивирующее течение брюшного тифа.
Оксигенобаротерапия может проводиться и в других случаях при отсутствии в течение 4 дней эффекта от проводимой этиопатогенетической терапии.
Противопоказаниями к ОБТ следует считать начальные признаки кишечного кровотечения (положительная реакция Грегерсена), предперфоративное состояние (боли в животе, вздутие живота), кишечное кровотечение и перфорацию кишечника.
Оксигенобаротерапию при тяжелом течении брюшного тифа следует начинать в первый же день поступления больного в стационар. Эффективность сеансов ОБТ повышается, если они проводятся после инфузионно-дезинтоксикационной терапии. При развитии ИТШ больного следует помещать в барокамеру только после выведения из шока.
Рекомендуют следующие режимы ОБТ: при тяжелом течении заболевания сеансы проводятся при рО2 = 0,20 МПа, экспозиции 60 мин 1—2 раза в сутки, а при критических состояниях (ИТЭ, ИТШ) 2—3 раза в сутки с проведением оксигенотерапии в интервалах между сеансами ОБТ. Лечение продолжается в течение 7—10 сут. При среднетяжелом течении брюшного тифа можно ограничиться 1 сеансом в сутки при том же рО2 и экспозиции. Курс составляет 5—7 сеансов. Независимо от степени тяжести заболевания при развитии пневмонии рО2 во время сеанса не должно превышать 0,15 МПа, а экспозиция 40 минут. Критериями эффективности ОБТ при брюшном тифе считаются:
» улучшение общего самочувствия и исчезновение признаков энцефалопатии;
» сокращение сроков проявления синдромов общей инфекционной интоксикации, термильного илеита и гепатолиенального;
» исчезновение расстройства в системе микроциркуляции и ЭКГ-признаков поражения сердца;
» исчезновение гипоксемии и нормализация показателей КОС;
« коррекция иммунологических расстройств.
Менингококковая инфекция. Оксигенобаротерапия показана при генерализованных формах (менингит, менингоэнцефалит, менингококкцемия или их сочетания) с тяжелым и крайне тяжелым течением. При среднетяжелом течении заболевания ОБТ назначают при отсутствии в течение 12 ч эффекта от проводимой этиопатогенетической терапии. Относительным противопоказанием к ОБТ является выраженное психомоторное возбуждение. Помещать больного в барокамеру следует только после купирования возбуждения медикаментозными средствами. При ИТШ необходимо вначале добиться стабилизации гемодинамических показателей, а затем приступать к проведению сеанса ОБТ. Учитывая необходимость быстрой коррекции состояния больного при синдроме вклинения головного мозга, проведение ОБТ в одноместных барокамерах не рекомендуется.
Проводить оксигенобаротерапию при менингококковой инфекции лучше с первого дня лечения в стационаре. Используют следующие режимы: рС>2 = 0,20 МПа, экспозиция 60 мин; при тяжелом и крайнетяже-лом течении болезни 2—3 сеанса в сутки, при среднетяжелом — достаточно 1 сеанса в сутки. Курс лечения, как правило, не превышает 5 дней. Критериями эффективности ОБТ являются:
» исчезновение признаков церебральной гипертензии и энцефалопа-
тии;
» стабилизация гемодинамических показателей и улучшение микроциркуляции;
» уменьшение выраженности или полное исчезновение менингеального синдрома; »санация ликвора.
Дифтерия. Показаниями к ОБТ являются все случаи токсической, субтоксической и распространенной форм заболевания, а также локализованная форма при наличии клинико-электрокардиографических признаков поражения миокарда. Противопоказано проведение ОБТ при дифтерии гортани с нарушением проходимости дыхательных путей (истинный крупп). Оксигенобаротерапия проводится на фоне специфической серотерапии, антибиотикотерапии и дезинтоксикационных мероприятий. Рекомендуемые режимы: рО2=0,15—0,17 МПа, экспозиция 45 мин. Частота сеансов при токсической дифтерии III степени с признаками нарушения А—В проводимости — 2—3 в сутки с обязательной оксигенотерапией в интервалах между сеансами ОБТ. При других формах дифтерии — 1-2 сеанса в сутки в зависимости от выраженности терапевтического эффекта. Лечение начинают в 1-е сутки пребывания больного в стационаре и проводят в течение 7—10 дней.
Критериями эффективности являются: уменьшение интоксикации, исчезновение отека слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи, уменьшение или полное исчезновение дифтерийных пленок, положительная динамика клинико-электрокардиографических признаков поражения миокарда.
Дизентерия. ОБТ показана при тяжелых формах, осложненных ИТШ, ИТЭ, а также при затяжном и хроническом течении дизентерии. Учитывая частые позывы на дефекацию в остром периоде заболевания, больного помещают в барокамеру с подкладным судном. Сеансы проводят в режиме: рО2 = 0,20 МПа, экспозиция 60 мин, 1-2 раза в сутки. При затяжном и хроническом течении дизентерии курс лечения составляет не менее 10 сеансов по 1 сеансу в день.
Критериями эффективности являются: исчезновение интоксикации, стабилизация гемодинамики, репарация слизистой толстой кишки, наблюдаемая при фиброколоно- и ректороманоскопии.
Лептоспироз. ОБТ проводится при тяжелых формах заболевания. Показаниями являются выраженная желтуха, тромбогеморрагический синдром, острая печеночная недостаточность, ОПН, поражение нервной системы (ИТЭ, менингит, менингоэнцефалит). Абсолютных противопоказаний к ОБТ нет. Режимы определяются видом и степенью выраженности критического состояния или осложнения. Сеансы проводят 1—2 раза в сутки при рО2=0,20 МПа с экспозицией 45—60 мин. Положительного эффекта удается добиться в течение 5—7 дней.
Критерии эффективности — исчезновение синдромов критических состояний, положительная динамика биохимических показателей крови, коррекция микроциркуляторных расстройств.
При кори, краснухе, эпидемическом паротите и ветряной оспе ОБТ показана только в случаях тяжелого течения болезни с поражением нервной системы(энцефалиты, менингоэнцефалиты). В этом случае используют режимы, применяемые при менингококковой инфекции. Критерии эффективности идентичны. Положительный эффект удается получить за 7—10 сут лечения.
Ботулизм. ОБТ показана больным с любой степенью тяжести заболевания и проводится одновременно с введением противоботулинических сывороток. Противопоказаниями к ОБТ являются грубые формы нарушения дыхания, требующие перевода больного на ИВЛ.
Рекомендуемые режимы: рО2=0,17—0,20 МПа, экспозиция 40 мин с частотой от 1 сеанса в сутки при легких формах до 4—6 при тяжелых. Лечение более эффективно в случае его применения в первые сутки заболевания. Длительность курса не превышает 3 сут.
Критериями эффективности являются улучшение общего самочувствия, снижение выраженности неврологических проявлений болезни, стойкое прекращение дальнейшего прогрессирования болезни после начала оксигенобаротерапии.

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ
НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Эфферентная терапия (от латинского efferens — выводить) направлена на выведение из организма токсических и балластных веществ, метаболитов и осуществляется главным образом с помощью медико-технических систем.
Эндогенная интоксикация, свойственная большинству инфекционных заболеваний, является основной точкой приложения эфферентных методов. Влияние эфферентной терапии на патологические процессы не исчерпывается прямой детоксикацией. При некоторых состояниях целью применения эфферентных методов лечения является необходимость коррекции иммунологических нарушений (путем выведения избытка циркулирующих иммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, аутоантител). Практическое значение имеет также возможность направленной коррекции белкового и водно-электролитного состава крови.
Эфферентную терапию следует с полным основанием относить к этиопатогенетическим методам лечения, поскольку возможно связывание и удаление не только микробных токсинов, но и самих бактерий и вирусов. Вместе с тем такая терапия эффективна только в комплексе с обычным этиотропным и поддерживающим лечением соответственно нозологической форме заболевания.
Эфферентная терапия реализуется инвазивными (экстракорпоральная гемокоррекция и фотомодификация крови) и неинвазивными (энтеросорбция) методами.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

К экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) относятся трансфузиологические операции направленного количественного и качественного изменения клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови во внеорганизменном перфузионном контуре кровообращения.
Эти изменения на сегодняшний день реализуются с помощью мембранной, сорбционной, центрифужной, электромагнитной и преципитационной технологий обработки крови. Предтечей современной ЭГ является операция заменного переливания крови, заключающаяся в эксфузии 300—500 мл крови с последующим замещением адекватным объемом донорской свежезаготовленной крови. Циклы гемоэксфузии и гемотрансфузии повторяются до достижения объема выведения 5—7 л крови. К достоинствам операции заменного переливания крови относят возможность проведения ее без специальной аппаратуры в условиях любого стационара. Существенными недостатками считаются слабый детоксикационный эффект, трудности заготовки больших количеств одногруппной крови и трансфузиологические осложнения, в связи с чем этот метод ЭГ в настоящее время практически не применяется.
Гемодиализ — метод детоксикации, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсических субстанций, электролитов и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор. В настоящее время под аппаратом для гемодиализа (как и для других экстракорпоральных операций) понимают монитор, систему магистралей и массообменное устройство — диализатор, который и определяет качественные характеристики гемодиализа. Основные синдромальные показания к применению гемодиализа:
» острая почечная несостоятельность любого генеза, изотоническая гипергидратация при заболеваниях сердца, печени, почек, неправильного плазмозамещения при неэффективности интракорпоральной дегидратации;
» гиперкалйемия вследствие недостаточности функции почек, надпочечников, избыточного применения антагонистов альдостерона или калийсодержащих растворов при неэффективности традиционной терапии;
» азотемия продукционного и (или) ретенционного генеза на фоне недостаточности функции почек.
Следует подчеркнуть, что бикарбонатный гемодиализ лучше переносится больными и предпочтительнее ацетатного гемодиализа, особенно при необходимости коррекции ацидоза у больных с ОПН.
Гемофилыпрация и ультрафильтрация. Гемофильтрация и ультрафильтрация — методы детоксикации, основанные на принципе фильтрационного переноса жидкости и некоторых токсических субстанций через полупроницаемую мембрану из циркулирующей экстракорпорально крови за счет градиента давления. При этом, если в качестве массообменных устройств применяют диализаторы, мембрана которых имеет коэффициент фильтрации 2,5—70 мл/мин, операция носит название «изолированная ультрафильтрация» или «сухой диализ»; в случае использования гемофильтров, мембрана которых имеет коэффициент фильтрации 90—140 мл/мин, операция называется «гемофильтрация». Соответственно, если при ультрафильтрации из крови выводятся ионы и низкомолекулярные вещества, при гемофильтрации выводятся вещества низкой и частично средней молекулярной массы, а объем выводимой жидкости таков (до 5—7 л/ч), что требует адекватного инфузионного замещения специальными растворами типа гемофильтразола фирмы «Фрезениус» или приготовляемыми из стандартных солевых концентратов в специальных мониторах для гемодиализа и гемофильтрации типа «АК-200 ультра» производства фирмы «Гамбро». В соответствии с основными направлениями применения гемофильтрации (как метода, альтернативного гемодиализу у больных с хронической почечной недостаточностью и как метода «продолжительной спонтанной гемофильтрации» при сердечно-сосудистой недостаточности и почечной несостоятельности) разработаны и выпускаются гемофильтры двух категорий, отличающиеся площадью поверхности мембраны, рекомендуемым объемным кровотоком и, соответственно, объемом фильтрации. Для гемофильтров используют мембраны в виде полых волокон из полисульфона и полиамида.
Мониторы для проведения аппаратной гемофильтрации снабжены балансировочным устройством, позволяющим вводить количество жидкости, адекватное выведенному из крови. В качестве замещающей среды применяют полиионные сбалансированные растворы. Спонтанная гемофильтрация обеспечивает выведение 500—600 мл жидкости в час, для ее проведения в артериовенозном варианте не требуется специальной аппаратуры.
Показания для применения изолированной ультрафильтрации — отечный синдром и гипергидратация вследствие заболеваний сердца, почек, неправильного плазмозамещения при неэффективной традиционной терапии.
Показания для применения гемофильтрации:
» острая почечная несостоятельность любого генеза;
» острые отравления спиртами, техническими жидкостями;
» изотоническая гипергидратация при заболеваниях сердца, печени, почек, неправильного плазмозамещения при неэффективности медикаментозной дегидратации;
» эндотоксикоз хирургического и терапевтического генеза при недостаточности функции печени, почек и (или) неэффективности интракорпоральных методов детоксикации.
Гемосорбция (гемокарбоперфузия) — метод детоксикации, основанный на выведении из крови больного токсических субстанций путем перфузии через адсорбенты в экстракорпоральном контуре. Для сорбции наиболее часто применяются активированные угли и ионнообменные смолы. Сорбционные характеристики этих веществ по отношению к основным токсическим субстанциям представлены в табл. 17.
Основные показания для проведения гемосорбции — тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний; тяжелые эндотоксикозы хирургического и терапевтического генеза.
Лимфосорбция — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на дренировании грудного лимфатического протока, эксфузии и фракционной сорбции лимфы с последующим ее введением в сосудистое русло. Удаление значительного количества лимфы для достижения детоксикационного эффекта оказалось нередко неблагоприятным для больного в силу невозможности полной компенсации составных частей удаляемой лимфы и клеток, что нарушало белковый и иммунный гомеостаз таких больных. В 1974 году Ю. М. Лопухин и соавт. и Р. Т. Панченков и соавт. впервые одновременно опубликовали результаты разработки и применения в клинике метода лимфосорбции.

Таблица 17
Оптимальный выбор адсорбентов для выведения веществ из биологических жидкостей
(по Н. А. Белякову, 1991)

В основе активной детоксикации за счет дренажа грудного лимфатического протока и лимфосорбции лежит удаление маркеров начальной токсинемии и факторов вторичной токсической агрессии, которые попадают в лимфу грудного лимфатического протока из очагов и должны дренироваться этой системой.
Основными показаниями к лимфосорбции считаются:
» острые деструктивные процессы в брюшной полости с эндогенной интоксикацией в стадии аутоагрессии и гомеостатической несостоятельности тяжелый деструктивный панкреатит, разлитой гнойный перитонит;
» печеночная недостаточность и несостоятельность с выраженным
цитолизом гепатоцитов или значительным холестазом;
» сепсис с очагом в брюшной, плевральной полостях.
Ликворосорбция — это операция внеорганизменной фракционной или непрерывной обработки ликвора с применением активных гемосорбентов. Возможные показания к ликворосорбции — менингоэнцефалиты с замедленной спонтанной санацией ликвора (с высокой мутностью ликвора, протеинорахией и гипогликорахией).
Плазмаферез, плазмосорбция, цитаферез. Плазмаферез — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы больного электролитными растворами, препаратами крови и (или) кровезаменителями. Плазмаферез в объеме, превышающем 50% объем циркулирующей плазмы, носит название плазмообмена.
Термин «плазмаферез» (apheresis — удаление) предложен Abel et. al. в 1914 году для обозначения избирательного удаления плазмы из организма. Впервые в клинике плазмаферез был применен Waldensrom в 1944 г. Широкое распространение метод получил с 70-х гг. благодаря разработке фракционаторов крови и мембранных плазмофильтров.
Плазмаферез в силу больших возможностей варьирования методик его проведения (скорость, объем перфузии, объем и качество плазмозамещения, трансфузионная и медикаментозная программа) может иметь детоксикационную, иммунокорригирующую и реокорригирующую направленность. В связи с этим основными показаниями к проведению плазмафереза являются:
» тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза различного генеза (после ранений, травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.);
» тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний;
» хронические аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания и др.);
» хронический эндотоксикоз при заболеваниях печени, почек, легких;
» тотальный гемолиз и миолиз при отравлениях гемолитическими ядами, синдроме сдавления и др.
Если при плазмаферезе выведенная плазма не замещается компонентами крови или кровезаменителями, а сорбируется и реинфузируется — такая операция носит название «плазмосорбция». Плазмосорбция может быть неселективной (применение в качестве сорбентов активированных углей), полуселективной (применение ионообменных смол) и селективной (применение иммуносорбентов или аффинных сорбентов). С целью активной детоксикации плазмосорбция редко применяется изолированно, однако она часто дополняет плазмаферез. Такая комбинация (плазмаферез + плазмосорбция) целесообразна при всех вышеизложенных показаниях, связанных с эндотоксикозом.
Цитафврвз — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении определенных клеточных компонентов крови больного и замене их компонентами, препаратами крови и (или) кровезаменителями. Различают следующие варианты цитафереза: эритроцитаферез, тромбоцитаферез, лимфоцитаферез, гранулоцитаферез, стемаферез (выведение стволовых клеток крови). Как правило, цитаферез дополняет специфические эффекты действия плазмафереза.
Гемоксигенация — метод гемокоррекции, основанный на изменении состава крови путем ее оксигенации при перфузии в экстракорпоральном контуре.
В зависимости от массообменного устройства различают пузырьковую, пленочную, мембранную оксигенацию и оксигенацию с помощью фторорганического переносчика кислорода. Наиболее физиологичной представляется мембранная оксигенация. По объемной скорости перфузии различают высокопоточную (применяется в аппаратах искусственного кровообращения для замещения функции легких) и малопоточную, которая применяется для экстракорпоральной гемокоррекции. Малопоточная гемоксигенация редко применяется как изолированная операция, чаще всего она используется для потенцирования детоксикационного и реокорригирующего действия гемосорбции, плазмосорбции, плазмафереза.
Основные показания к применению гемоксигенации:
» тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза различного генеза (после ранений, травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.);
» тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний;
» респираторный дистресс-синдром взрослых;
« тяжелые пневмонии.
Перитонеальный диализ — метод детоксикации, в основе которого лежит диффузионный и фильтрационный перенос через живую мембрану — брюшину низко-, среднемолекулярных токсических субстанций и жидкости из внутри- и внесосудистого пространства в естественно существующую полость брюшины. С помощью этой технологии можно удалять из крови и всей внутренней среды организма прежде всего экзогенные и эндогенные водорастворимые вещества.
Показаниями к применению перитонеального диализа считаются:
» хроническая почечная недостаточность;
» острая почечная недостаточность и несостоятельность;
» профилактика прогрессирования эндотоксикоза при деструктивных процессах в животе (перитонит, панкреатит).
При проведении курса лечения могут применяться как один, так и сочетание методов ЭГ и даже меняться интенсивность и направленность эффекта принципиально одного метода. Более того, в ряде случаев для достижения желаемого результата необходима комбинация методов гемокоррекции в одном экстракорпоральном контуре, позволяющая либо потенцировать основную направленность ЭГ, либо достигать сочетанной направленности, либо нивелировать нежелательное действие изолированной операции.
Фотогемотерапия представляет собой дозированное облучение крови квантами света длиной волны от 280 до 680 нм (верхняя часть ультрафиолетового спектра и видимый свет). Вызываемое фотонами возбуждение биомолекул и функционально-структурные изменения форменных элементов крови приводят к существенной активации лейкоцитов, факторов неспецифической резистентности организма, изменению проницаемости мембран и запуску опосредованных каскадных фотохимических реакций. Считается, что коротковолновое облучение крови (до 400 нм) обусловливает в основном иммунокорригирующий эффект, а длинноволновое облучение оптического диапазона существенно улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.
Фотогемотерапия в клинической практике реализуется методами трансфузии аутокрови (АУФОК) или внутрисосудистым облучением крови (ВФОК) как самостоятельно, так и в комбинации с методами ЭГ. Для инфекционных больных, исходя из эпидемиологических соображений, предпочтительна методика ВФОК, так как компоненты оптических систем, контактирующие с кровью, используются однократно.
В методике АУФОК используют аппараты «ИЗОЛЬДА», «Надежда», ультрафиолетовый облучатель ОКН-11 и гелий-неоновые лазеры. При этом кровь больного забирают во флакон с консервантом типа «Глюгицир», а облучение проводят при реинфузии аутокрови со скоростью 20—40 мл/мин. Объем облучаемой за сеанс АУФОК крови составляет 2—5 мл/кг. Курс лечения составляет 5—10 сеансов, по одному сеансу ежедневно или через день.
В методике ВФОК используют ультрафиолетовый кварцевый облучатель ОВК-3 (модели 3,4,5), лазерные облучатели типа «Шатл», «Атолл», АЛТ-101, АЛО.К-1.
ВФОК проводят путем введения световода через иглу или катетер, как правило, внутривенно. Кончик световода должен находиться на уровне среза иглы и постоянно омываться изотоническим раствором натрия хлорида. Длительность сеанса определяется временем, необходимым для облучения 20% объема циркулирующей крови и составляет 30—60 мин при использовании периферических и 10—15 мин при использовании центральных вен. После сеанса световод удаляют и продолжают инфузионную терапию.
Показаниями к фотогемотерапии считают: бактериальные осложнения инфекционных заболеваний (пневмонии, синуситы и пр.), переход в хроническую форму, затяжную реконвалесценцию при вирусных гепатитах с активным цитолитическим синдромом.
Организация ЭГ инфекционным больным. Операции ЭГ осуществляют специально обученные врач и операционная сестра. Они проводятся в операционной или реанимационной палате, оборудованной и оснащенной в соответствии с требованиями ведения больных, находящихся в критическом состоянии, наличием следящей и лечебной аппаратуры, аппаратов и устройств для гемокоррекции, соответствующих медикаментов и инфузионных сред, возможностью проведения сердечно-легочной реанимации. Операционная должна быть оснащена аптечкой, содержащей средства для оказания неотложной медицинской помощи.
При подготовке и проведении экстракорпоральных операций необходимо строго соблюдать требования асептики. Особое внимание следует уделять предупреждению контактного инфицирования при рассечении трубок и монтаже кровепроводящих магистралей. Персонал, выполняющий операцию, работает в операционной одежде (халаты, костюмы), шапочках, перчатках и масках.
Предоперационное обследование больного, кроме патогномоничных критериев, определяющих характер основной патологии, требующей применения эфферентной терапии, должно включать:
» клинический осмотр больного с оценкой состояния жизненно важных функций (сознание и поведение, дыхание, кровообращение, характер гидратации и темп диуреза, цвет кожных покровов, запах);
» полный клинический анализ крови с определением содержания
тромбоцитов и показателя гематокрита; » определение группы и резус-принадлежности крови больного;
» анализ крови на RW, ВИЧ-носительство и HbS-антиген;
» определение концентрации сывороточного белка и по возможности — альбумина;
» определение основных показателей свертывания периферической венозной крови (времени свертывания или рекальцификации крови, протромбинового индекса, концентрации фибриногена плазмы крови, фибриногена Б или этанолового теста, спонтанного фибринолиза, толерантности к гепарину, антитромбина III).
Минимально необходимый объем лабораторного обследования при проведении экстренных операций ЭГ включает в себя определение времени свертывания и длительности кровотечения, числа эритроцитов и тромбоцитов, протромбина, фибриногена, группы крови.
Методические принципы проведения операций ЭГ (по К. Я. Гуревичу, 1995). Операция ЭГ состоит из следующих этапов:
» непосредственная премедикация;
» сосудистый доступ;
» гемодилюция;
» стабилизация крови;
» основная часть операции;
» завершение операции;
» послеоперационное поддержание и развитие достигнутого эффекта гемокоррекции.
Првмедикацию назначают по показаниям больным, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести при выраженных эмоциональных реакциях на обстоятельства проведения операции, при психомоторном неконтролируемом возбуждении и выраженном болевом синдроме. Как правило, она включает анальгетик (опиоидные или ненаркотический препарат), антигистаминный препарат (димедрол, дипразин, тавегил), транквилизатор (сибазон, феназепам). При нестабильной гемодинамике и большом объеме заполнения экстракорпорального контура, которые нельзя компенсировать инфузионной гемодилюцией, показаны прямые кардиотоники (изопротеренол, допамин, добутамин). Медикаментозная коррекция гемодинамики может проводиться параллельно с регидратацией и гемодилюцией.
Сосудистый доступ для подключения аппаратов или устройств экстракорпоральной гемокоррекции осуществляется в зависимости от вида операции и предполагаемого способа гемоперфузии путем пункционного канюлирования или катетеризации вен и артерий. Лишь в отдельных случаях с необходимостью частого и длительного проведения экстракорпоральных операций предварительно выполняют малую ангиохирургическую операцию с вшиванием артериовенозного шунта или созданием артерио-венозного соустья. Различают следующие доступы для проведения экстракорпоральных операций, зависящие от взятия крови для гемокоррекции и ее возврата в организм, которые определяются не только характером операции, но и состоянием больных: вено-венозный, вено-артериальный, артериовенозный. В некоторых случаях может применяться вено- или артериопортальный доступ.
Гемодшюцию проводят в случаях гиповолемии с гемоконцентрацией (показатель гематокрита более 0,45, содержание гемоглобина более 140 г/л).Внутривенная инфузия при этом составляет 10—20 мл/кг массы тела больного. Инфузионная программа определяется индивидуально с учетом состояния больного, вида патологии и включает низкомолекулярные коллоидные растворы (гемодез, желатиноль, реополиглюкин) в сочетании с кристаллоидными инфузионными средствами (лучше сбалансированными) в соотношении 1:3. У больных, находящихся в критическом состоянии или с сопутствующей хронической недостаточностью кровообращения, темп инфузии определяется реакцией ЦВД на инфузионную нагрузку и в функционально благоприятных условиях должен составлять 400-600 мл/ч и более. У больных с гиповолемией без гемоконцентрации и дегидратации инфузионную подготовку к экстракорпоральной операции осуществляют в основном за счет вливания коллоидных растворов (альбумин, гемодез, желатиноль) до исчезновения клинических проявлений гиповолемии.
Стабилизацию крови осуществляют раствором гепарина из расчета 50—350 ЕД на 1 кг массы тела больного (на одну операцию). При необходимости (длительная операция у больного с признаками гиперкоагуляции и тромбофилии) антикоагулянт вводят повторно в половинной дозе. В некоторых случаях суммарная доза гепарина для системной стабилизации крови за операцию может достигать 600 ЕД/кг массы тела. Гепаринизация при проведении экстракорпоральной гемокоррекции может быть общей, региональной или комбинированной. При общей гепаринизации гепарин с целью стабилизации крови может вводиться внутривенно больному непосредственно перед операцией, а при необходимости повторно по ходу работы. При региональной гепаринизации препарат инфузируется постоянно капельно в экстракорпоральный перфузионный контур. Иногда для региональной стабилизации крови в основном при операциях афереза, в качестве антикоагулянта применяют 4% раствор натрия цитрата, такая методика требует введения адекватного количества препаратов кальция. Комбинированная методика включает предварительную гепаринизацию из расчета 70—150 ЕД/кг массы тела (примерно 5—10 тыс. БД) с последующим капельным введением антикоагулянта в экстракорпоральный контур.
Основная часть операции определяется видом и патогенетической направленностью конкретной операции.
Завершение операции экстракорпоральной гемокоррекции состоит, при необходимости, в проведении инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии, корригирующей изменения внутренней среды, создаваемые самой операцией. Компенсируется существенный эритроцитарный и плазменный дефицит, нормализуется электролитное и кислотно-основное равновесие крови, восстанавливается активность свертывающей системы.
Контроль эффективности восполнения волемии по ЦВД, а при необходимости по реакции на малую дозу ганглиолитиков или показателям центральной гемодинамики, позволяет скорригировать необходимый объем завершающей инфузии, которая должна включать как кристаллоидные инфузионные (лучше сбалансированные), так и коллоидные кровезаменители в соотношении 1:2. При концентрации плазменного белка ниже 54 г/л переливают белковосодержащие кровезаменители (растворы альбумина, протеин). После гемодиализа и гемосорбции на фоне значительной анемии переливают по крайней мере одну дозу (200 мл) отмытых или свежеконсервированных эритроцитов. В случаях резкого снижения коагуляционного потенциала крови (время свертывания по Ли-Уайту более 25 мин) показано проведение нейтрализации избытка гепарина протамин-сульфатом: на 3000—5000 ЕД введенного за экстракорпоральную операцию гепарина вводят примерно 1 мл 1% раствора протамин-сульфата в виде капельной инфузии или микроструйной инъекциис повторным контролем времени свертывания.
У нестабильных по гемодинамике больных в программу завершения экстракорпоральной операции желательно включить вливание поляризующей смеси (раствора Лабори) с инсулином, что позволяет уменьшить стрессорное воздействие операции на организм, если этому нет соответствующих противопоказаний.
Послеоперационное закрепление и поддержание достигнутого гемокорригирующего и организменного эффекта определяется характером патологии, по поводу которой проводилась экстракорпоральная детоксикация. Оно состоит в восстановлении концентрации патогенетически действующих медикаментов (антибиотики, химиотерапевтические средства, глюкокортикоиды, дезагреганты и реокорректоры и др.), а также в использовании медикаментозной терапии (антигипоксанты, актопротекторы) и методов активной детоксикации с целью закрепления эффекта, достигнутого на основной гемокорригирующей операции (курс инфузии детоксикационных кровезаменителей, форсированный диурез, энтеросорбция и т. д.).
Кратность операций определяется достигнутым эффектом и последующим дренирующим действием предыдущей операции. В случаях острых экзотоксикозов повторные операции могут проводиться через 12-18 ч, при тяжелых острых эндотоксикозах первые две операции проводят подряд через 18-24 ч с последующим повторением при необходимости через 2—3 дня. При затяжных и хронических эндотоксикозах кратность и частота операций определяется особенностями патологического состояния, по поводу которого применяют эфферентную терапию. Как правило, в этих обстоятельствах она проводится курсом на протяжении 1-3 нед с кратностью 2—8 экстракорпоральных операций.
ЭГ абсолютно противопоказана инфекционным больным, находящимся в терминальном состоянии, а также с признаками внутреннего или наружного кровотечения. Относительным противопоказанием считают критическое снижение коагуляционного потенциала крови (про-тромбин менее 30%, число тромбоцитов менее 80 тыс в мкл, фибриноген менее 1,0 г/л).

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

К неинвазивным сорбционным методам относят методы детоксикации и метаболической и иммунологической коррекции, в процессе проведения которых не осуществляется прямой контакт сорбента с кровью. У инфекционных больных практическое применение нашла гастроинтестинальная энтеросорбция.
Гастроинтестинальная сорбция чаще реализуется путем приема препаратов per os, реже — через назогастральные или назоинтестинальные зонды. Первый путь приема препарата предпочтителен при большинстве заболеваний, когда больной в состоянии осуществлять глотательный акт и нет опасности длительной задержки сорбента из-за динамической или механической непроходимости желудочно-кишечного тракта. Второй способ предусматривает введение зонда в желудок или тонкую кишку с фракционным введением и выведением сорбента.
Сорбенты. В качестве энтеросорбентов используют активированные угли медицинского назначения (карболен, карбактин, АУВ «Днепр», СКТ-П, белосорб, ваулен, СКН-П , ВНИИТУ-1 и др.), пористые полимеры растительного и природного происхождения ( полисорб МП, полифепан, лигносорб, пектины и др.), ионообменные материалы (холестирамин, вазозан), синтетические полимеры (энтеродез, энтеросорб). Выбор сорбентов зависит от конкретных задач терапии, способа введения, переносимости больными терапии и других условий. При инфекционной патологии наиболее эффективны сорбенты, способные связывать не только токсины, и бактериальные клетки (активированные угли и препараты на основе лигнина). Оптимальная суточная дозировка для большинства сорбентов при приеме препаратов per os составляет 0,5—1,0 г/кг массы тела. Эта доза делится на 3—4 приема и принимается, как правило, натощак. Длительность энтеросорбции при острых заболеваниях — 3—5 дней, при хронических — до 10—14 дней с последующими перерывами в 7—10 дней.
Общие принципы применения. Энтеросорбция может назначаться по синдромальному принципу до установления этиологического диагноза. При острых инфекционных заболеваниях эффективность энтеросорбции существенно повышается в случае применения ее в первые часы (дни) болезни. По степени детоксикации энтеросорбция в течение 1—2 дней сопоставима с однократной экстракорпоральной геморрекцией. Так же как и другие методы эфферентной терапии, энтеросорбция не заменяет, а дополняет обычное этиотропное и патогенетическое лечение. По сравнению с экстракорпоральной гемокоррекцией, сфера применения энтеросорбции при инфекционной патологии гораздо шире и охватывает легкие и среднетяжелые формы вирусных гепатитов, тифопаратифозных заболеваний, диарейных инфекций, лептоспирозов и др. Комбинация этих методов при тяжелом течении генерализованных инфекций обеспечивает потенцирование эффекта. Показания к применению представлены в табл. 18.