ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ 30 страница

ПРИНЦИПЫ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИРУСНЫХ
ИНФЕКЦИЯХ

Противовирусная терапия, в отличие от антибактериальной, обладает значительно меньшим арсеналом лечебных препаратов. Эффективность многих противовирусных химических соединений и препаратов установлена в экспериментальных исследованиях и в результате многочисленных клинических испытаний. Однако лишь немногие из них разрешены для широкого практического применения.
Особенностями течения вирусной инфекции определяются следующие теоретические положения:
» препараты должны отличаться надежностью противовирусного действия при минимальном повреждающем воздействии на клетки макроорганизма;
» методы применения противовирусных средств ограничены недостаточными знаниями их фармакокинетики;
» эффективность противовирусных химиопрепаратов, в конечном итоге, во многом зависит от защитных сил организма, напряженности иммунитета;
» для практической медицины фактически недоступны методы определения чувствительности вирусов к применяемым химиопрепара-там.
По химическому составу и механизму действия противовирусные средства разделяются на три группы: 1) химиопрепараты; 2) интерфероны; 3) индукторы интерферонов.
Химиопрепараты. К противовирусным химиопрепаратам относятся аномальные нуклеозиды, производные адамантана, синтетические аминокислоты, аналоги пирофосфата, тиосемикарбазоны и другие вируцид-ные препараты.
Классификация основных противовирусных химиопрепаратов приведена в ряде обобщающих эту проблему работ [Ф. И. Ершов, 1995; Н. П. Чижов, 1995 и др.], которые использованы при составлении настоящего Руководства (табл. 9). Указанные в таблице средства в большинстве своем эффективны при лечении гриппа и герпетической инфекции. К ним, к сожалению, быстро формируется резистентность, что существенно влияет на результаты лечения. При некоторых вирусных инфекциях, в частности герпетической, с обнадеживающими результатами использован препарат растительного происхождения — флакозид. Это флавоноид, полученный из растений бархата амурского и бархата Лаваля

Интерфероны. Интерфероны (ИНФ) относятся к биологическим противовирусным неспецифическим средствам. Они представлены практически во всех клетках организма и направлены на подавление репликации вирусов, их элиминацию и санацию организма. Механизм противовирусного действия ИНФ связан с блокадой синтеза вирусоспецифических белков путем распознавания и дискриминации информационных РНК.
Препараты ИНФ делятся по составу на альфа-, бета- и гаммаинтерфероны, а по способу получения — на природные человеческие, лейкоцитарные (первого поколения) и рекомбинантные ИНФ (второго поколения).
Со времени появления ИНФ стали вызывать большой интерес с точки зрения как профилактики, так и лечения вирусных заболеваний. Результаты исследований показали, что ИНФ эффективны для лечения вирусных гепатитов, герпеса, острых респираторных инфекций, ВИЧ-инфекции и некоторых других заболеваний (табл. 10).

Есть основания полагать, что экзогенные интерфероны кроме прямого противовирусного действия оказывают положительное влияние на иммунную систему. Они, в частности, нормализуют регуляторные механизмы клеточного звена иммунитета, способствуют индукции клетками альфа- и гамма-интерферона.
Индукторы интерферона представляют собой весьма разнообразную группу, высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, способных вызвать образование интерферона в организме больного. В настоящее время имеются данные о целесообразности использования в комплексной терапии следующих индукторов интерферона: флуореонов, аналогов госсипола, сополимеров пирана, неовира и др. при
герпетическом заболевании глаз, гриппе, риновирусной инфекции и прочих заболеваниях (табл. 11). Индукторы интерферона являются новой и весьма перспективной группой противовирусных препаратов.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИРУСНЫХ
ИНФЕКЦИЯХ

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). При лечении ОРВИ — полиэтиологичных по своей природе заболеваний — используется целый ряд препаратов, эффективность которых более выражена в начальном периоде болезни.
Ремантадин — синтетический препарат класса адамантанов. Действует на ранней стадии репликации вируса гриппа А. Поэтому применяется для профилактики гриппа А или его лечения на ранней стадии заболевания.
Рибавирин (виразол) — синтетический препарат класса аномальных нуклеозидов. Он особенно эффективен при использовании в аэрозолях для лечения как гриппа А, так и респираторно-синцитиальной инфекции.
Для экстренной профилактики гриппа в группах риска (дети, пожилые люди, больные соматическими заболеваниями) перспективно применение индукторов интерферона — амиксина, ридостина, савраца, кагоцела и др., преимущественно в виде аэрозолей.
Герпетические инфекции. Заболевание, вызванное герпетическими вирусами, широко распространено как в России, так и в странах СНГ. Герпетическая вирусная инфекция относится к так называемым пожизненным оппортунистическим инфекциям и поэтому представляет собой серьезную клиническую проблему, особенно у людей с приобретенным иммунодефицитом, в частности ВИЧ-инфекции. Многочисленные препараты, применяемые при лечении герпесвирусных заболеваний, представлены в табл 12.
Вирусные гепатиты. Противовирусная терапия больных, особенно гепатитами В и С, чрезвычайно актуальная в связи с их хроническим течением, возможным злокачественным перерождением. В настоящее время наиболее широко применяются интерфероны при лечении хронических вирусных гепатитов. Имеются данные о целесообразности использования этих препаратов в острый период болезни для предупреждения ее перехода в хроническую форму.
Данные по лечению гепатита С ацикловиром указывают на его неэффективность. Рибавирин, по-видимому, оказывает действие на HCV. Однако после прекращения лечения у большинства больных наблюдается рецидив. Крупный шаг вперед был сделан Hoofnagie et al. (1986), которые впервые подметили противовирусную активность интерферона-альфа при вирусном гепатите С.
Исследования также показали, что наибольшая частота стабильной ремиссии (44%) хронического гепатита С достигается при 12-месячном курсе лечения интерфероном-альфа с применением начальной в 6 ME и поддерживающей доз в 3 ME в комбинации с рибовирином (А. Г. Рахманова и др., 1997).
Препараты интерферонов в терапии вирусных гепатитов представлены в табл. 13.
Лечение больных вирусными гепатитами особенно с применением интерферона требует подтверждения активности инфекционного процесса по показателям репликации вируса.
Перспективным является испытание при вирусных гепатитах иммуномодулирующих средств, обладающих широким спектром биологического действия (бестим, неовир, глутоксим и др.). Эти препараты могут использоваться в качестве эффективных лекарственных средств для лечения вирусных гепатитов.
ВИЧ-инфекция. Для лечения больных ВИЧ-инфекцией нашли применение лишь единичные препараты. Злокачественный характер поражения системы иммунитета при этом заболевании приводит к тому, что организм больного не реагирует на эффективные лекарственные средства. Поэтому из множества противовирусных препаратов могут быть отмечены лишь некоторые.

Азидотимидин — первый химиопрепарат для лечения больных ВИЧ-инфекцией. При длительном его применении продлевается жизнь некоторых больных СПИДом.
Циклофен — водорастворимый синтетический аналог природного алколоида, ингибирующий репродукцию вируса иммунодефицита. По эффективности превосходит азидотимидин и менее токсичен.
Интерфероны снижают тяжесть заболевания, облегчают течение ВИЧ-инфекции, предупреждают у больных развитие цитомегаловирусной пневмонии и других суперинфекций вирусной этиологии.
Обобщая представленные результаты по противовирусному лечению инфекционных больных, следует подчеркнуть, что социальный заказ на противовирусные препараты был сформирован десятки лет тому назад. И современная медицина располагает определенным арсеналом средств борьбы с ОРВИ, гриппом, герпесом. Однако применение противовирусных средств при вирусных гепатитах, СПИДе пока дает только обнадеживающие результаты. Для лечения «малых» инфекций (краснуха, корь, эпидемический паротит и др.) эффективных противовирусных лекарств пока нет.
При создании новых противовирусных препаратов самой главной и непростой проблемой является учет характеристик: больной нуждается в высокоэффективном быстродействующем специфическом препарате, но с минимальной цитотоксичностью.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ИММУНОТЕРАПИИ
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИММУННОЙ СИСТЕМЕ И ИММУНИТЕТЕ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ МАКРООРГАНИЗМА
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПАССИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПАССИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ АКТИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ АКТИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ

Иммунитет представляет собой совокупность защитных реакций организма, направленных против генетически чужеродных веществ — микробов, простейших и их продуктов, трансплантированных тканей, погибших клеток собственного организма и других антигенов. Они осуществляются самостоятельной системой специализированных лимфоидных клеток тканей и органов, представленных в различных отделах организма, при непосредственном участии фагоцитов, комплемента, интерферона и некоторых других факторов неспецифической защиты.
Некоторые из органов иммунной системы представляют собой лимфоэпителиатьные образования (вилочковая железа и возможно другие) и являются регуляторами иммунной реактивности, обеспечивающими возможность участия организма в иммунных реакциях. Поэтому их называют центральными органами иммунной системы. Другие (лимфатические узлы, селезенка, лимфоидная ткань кожи и слизистых оболочек, лимфоидное кольцо глотки, пейеровые бляшки, красный костный мозг и т.д.) являются периферическими. Лимфоидные клетки этих органов, а также циркулирующие в организме лимфоциты непосредственно участвуют в формировании и реализации иммунных реакций. Упомянутые клетки, как правило, являются короткоживушими. Их пополнение осуществляется за счет созревающих стволовых клеток костного мозга. Однако молодые лимфоциты не способны участвовать в формировании иммунных реакций и поэтому называются «нулевыми». Они становятся иммунокомпетентными только после прохождения дифференцировки в центральных органах иммунной системы. Часть «нулевых» клеток проходят обучение в вилочковой железе. Они становятся способными формировать иммунитет и участвовать в реализации иммунных реакций клеточного типа (гиперчувствительности замедленного типа, разрушении чужеродных антигенов, отторжении трансплантатов). Их называют тимусзависимыми или Т-лимфоцитами. Вторая часть молодых лимфоцитов организма со временем приобретает способность формировать иммунные реакции гуморального типа. Первоначально установлено, что дифференцировка лимфоцитов, участвующих в реакциях гуморального типа у птиц, происходит в лимфоэпителиальном образовании, находящемся в каудальном отделе клоаки, называемом сумкой Фабрициуса. В связи с этим обстоятельством данный вид лимфоцитов назвали бурсозависимыми или В-лимфоцитами. У человека до сих пор подобного органа не выявлено. Имеются предположения, что его функцию выполняют пейеровые бляшки. По другим данным, определенная часть лимфоцитов костномозгового происхождения человека генетически детерминирована к самостоятельной дифференцировке в В-клетки. Несмотря на это, первоначально появившееся название этого вида лимфоидных клеток «бурсозависимые» (В-лимфоциты) прочно закрепилось за ними.
Участие иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов) в формировании реализации иммунных реакций имеет свои закономерности, которые в значительной мере связаны со свойствами микробных или других антигенов, вызвавших патологический процесс, а также с их количеством. Одни антигены индуцируют развитие сильного иммунитета, другие слабого. При этом некоторые из них стимулируют формирование преимущественно гуморальных факторов, другие — клеточных, а третьи — в одинаковой мере тех и других.
Сила иммунного ответа в значительной мере зависит и от индивидуальной (генетически обусловленной или приобретенной) способности иммунной системы отвечать на те или иные антигены. Выраженность этой реактивности у разных людей отличается большой вариабельностью. Так, иммунная реакция на одни антигены у одного и того же человека может быть нормоэргической, а на другие — гипо- или гиперэргической. Существуют и такие случаи, когда иммунная система не реагирует на какой-либо из микробных антигенов. Такое явление носит название иммунологической ареактивности (толерантности). Толерантность может быть полной или частичной, генетически обусловленной или приобретенной. Примером генетически обусловленной иммунологической толерантности является отсутствие иммунного ответа у людей на антигены собственного организма. Приобретенная может развиваться в эмбриональном или в постнатальном периодах жизни. В первом случае она, как правило, связана с контактированием организма с определенными антигенами (микроорганизмами) в указанный период. Во втором она вызывается воздействием чрезмерно больших доз антигенов (микроорганизмов), примерно в 10—20 раз больших, чем тех, которые обусловливают формирование иммунных реакций. Толерантность, приобретенная в эмбриональном периоде жизни, является стойкой. Развившаяся же в постнатальном периоде — сохраняется кратковременно (в течение 2—3 мес). Однако она может продлеваться повторным воздействием первоначально влиявших антигенов. Немаловажное значение при инфекционных заболеваниях имеет и частичная толерантность (гипореактивность), которая чаще всего является приобретенной и обусловлена влиянием на организм медикаментов, обладающих в той или иной мере иммунодепрессивным действием (цитостатики — имуран, 6-меркаптопурин, аметоптерин, циклофосфамид, кортикостероиды, антибиотики группы хлорамфеникола, пуромицина, актиноминов С и D, макролидов, антилимфоцитарная сыворотка). Она также может быть связана с воздействием вирусов (возбудителей гриппа, парагриппа, аденовирусов, энтеровирусов, герпеса и др.) и прочих возбудителей инфекционных заболеваний.
Проникновение в организм человека возбудителей инфекционных или паразитарных заболеваний сопровождается контактированием их с органами иммунной системы и индуцирует формирование специфического иммунитета. При каждом инфекционном процессе активируется менее 0,1% всех иммунокомпетентных клеток. Приведенное связано с тем, что в организме человека имеется множество популяций лимфоидных клеток, каждая из которых способна реагировать только строго на определенный антиген. Однако следует заметить, что сами антигены и микробы не способны оказывать влияние на Т- и В-лимфоциты. Они приобретают это свойство только после предварительной «переработки» фагоцитами в высококонцентрированную форму, так называемый «суперантиген». Воздействие «суперантигена» («суперантигенов») какого-либо из возбудителей на Т-лимфоциты вызывает у них бласттрансформацию (превращение в гигантские клетки с большим ядром), а затем дифференцировку в отдельные субпопуляции клеток — эффекторов, несущих строго определенные функции. Одна из них — хелперы (помощники) В-лимфоцитов, оказывающие помощь этим клеткам в продукции ими антител. Вторая — киллеры (убийцы), осуществляющие разрушение клеток, содержащих антиген, к которому эти клетки сенсибилизированы (т. е. антиген, вызвавший формирование данной иммунной реакции). Т-киллеры с помощью микроворсинок своей мембраны самостоятельно распознают клетки мишени и в течение весьма короткого времени наносят им летальный удар, сопровождающийся необратимой деструкцией клетки. Сами же Т-лимфоциты остаются при этом жизнеспособными.
Третья субпопуляция Т-эффекторов — носители гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ). Они продуцируют несколько медиаторов, с помощью которых участвуют в реализации иммунной защиты организма. Эти медиаторы выделяются лимфоидными клетками в момент контакта с микробами (антигенами), вызвавшими формирование данной реакции. Один из них — фактор хемотаксиса. Он способствует таксису фагоцитов к данному антигену. Второй — фактор, тормозящий миграцию лейкоцитов, удерживает эти клетки в месте нахождения антигена. Третий — фактор, активизирующий фагоцитарные клетки, повышает их поглотительную и метаболическую активность. Четвертый — фактор кожной реактивности: вызывает воспалительную реакцию кожи. В связи с этим через 12—24 ч после внутрикожного введения антигена, который ранее вызвал сенсибилизацию лимфоцитов, возникает местная воспалительная реакция кожи. Учитывая высокую специфичность данного феномена, его используют при многих инфекционных заболеваниях с диагностическими целями.
Четвертая субпопуляция Т-лимфоцитов носит название супрессоров. Они осуществляют распознавание «своих» и «чужих» антигенов и посредством своих медиаторов осуществляют регуляцию иммунного ответа. Их супрессивное действие осуществляется в основном путем регуляции пролиферативной способности иммунокомпетентных клеток и торможения продукции антител или реакции ГЗТ к данному антигену.
Созревание упомянутых субпопуляций Т-лимфоцитов происходит не одномоментно. Обычно первыми созревают эффекторы ГЗТ и лишь потом — хелперы В-лимфоцитов и киллеры. Следует отметить, что различные антигены не в одинаковой мере активируют эффекты ГЗТ и помощников В-лимфоцитов. Следовательно, наличие выраженной реакции на внутрикожное введение антигена еще не в полной мере свидетельствует о большой напряженности иммунитета.
Воздействие микробных антигенов на В-лимфоциты вызывает пролиферацию и трансформацию их в плазматические клетки — продуценты антител. Однако, как и Т-лимфоциты, они в функциональном отношении не однородны. Среди них различают В1 В2 и В3 клетки. В-лимфоциты пролиферируют в плазматические клетки при воздействии на них одного лишь «суперантигена» (т. е. без помощи хелперов В-лимфоцитов). Однако синтезируемые ими антитела относятся к макро-глобулинам и характеризуются относительно низкой специфичностью. Поэтому иммунные реакции, протекающие с их участием, характеризуются небольшой силой.
В2-лимфоциты способны к дифференцировке в продуценты антител только после контакта с «суперантигеном», дополненным сигналом со стороны хелперов В-лимфоцитов. Их антитела отличаются высокой специфичностью и большой силой формируемых ими иммунных реакций.
В3-лимфоциты способны выполнять киллерную функцию в отношении клеток, на поверхности которых фиксированы антитела, относящиеся к IgG.
Антитела +- это гаммаглобулины, способные соединяться с гомологичными антигенами, вызывать лизис микробов, фиксировать комплемент, проникать через физиологические барьеры. Согласно международной классификации антитела называют иммуноглобулинами и обозначают символом Ig.
Иммуноглобулины представляют собой молекулы белка, образованные комбинациями аминокислот (всего 12 видов). Они имеют небольшую рецепторную группу, с помощью которой прочно соединяются со специфическими антигенами. Согласно их физико-химической структуре и биологическим свойствам различают 5 видов иммуноглобулинов — IgA, IgM, IgG, IgD и IgE.
IgA — в основном участвуют в реализации иммунных реакций на поверхности слизистых оболочек. Поэтому им принадлежит важная роль в защите организма от микробов, которые проникают в него через слизистые оболочки.
IgM относятся к макроглобулинам. Они нейтрализуют микробов в крови. Данная реакция протекает с участием комплемента. Обычно для разрушения одной микробной клетки достаточно одной молекулы IgM. Подобного эффекта можно достигнуть и с помощью IgG. Но в этом случае должно участвовать не менее 2 молекул антител или даже больше.
IgG являются преимущественно антитоксинами и составляют основную часть из всего количества циркулирующих в крови антител. Значение иммуноглобулинов D до настоящего времени не раскрыто. Их также называют реагинами и цитофильными антителами. Последнее их название связано с тем, что они обладают сродством к тучным клеткам организма. Адсорбируясь на этих клетках, IgE, как правило, не циркулируют в крови или же находятся в весьма незначительном количестве. В таком случае при проникновении в организм антигенов, к которым уже имеются антитела, относящиеся к IgE, иммунная реакция с их участием протекает не в крови, а на поверхности тучных клеток и приводит к их разрушению. Высвобождающиеся при этом в большом количестве гистамин, серотонин, брадикинин и другие биологические вещества, которыми богаты тучные клетки, обусловливают картину реакции немедленного типа, классическим проявлением которой является анафилактический шок.
Следует отметить, что иммуноглобулины синтезируются не только при инфекционных заболеваниях. Они продуцируются непрерывно у каждого здорового человека. В результате в организме людей имеется определенный уровень различных видов антител, практически против всех микробных антигенов, в том числе и против тех возбудителей, с которыми они никогда не встречались. Это объясняется тем, что способность организма к синтезу антител выработалась у людей в процессе эволюционного развития и является генетически обусловленной. Эти антитела (иммуноглобулины) носят название нормальных. Нормальные антитела играют большую роль в защите организма от инфекции в момент внедрения возбудителей в организм, а также в начальный период болезни (т. е. тогда, когда иммунные реакции на инфекцию еще не успели сформироваться). Обычно первые проявления инфекционного иммунитета появляются не раньше 4-го дня с момента заболевания и достигают максимальной выраженности на 14 сутки и позже.
Заслуживает отдельного внимания тот факт, что продуцируемые подэпителиально расположенными лимфоцитами антитела секретируются не в кровь, а на поверхность слизистых оболочек. В то же время циркулирующие в крови антитела в норме не проникают на поверхность слизистых. Следовательно, лимфоидные клетки слизистых в значительной мере функционируют автономно. Секретируемые ими антитела образуют первую линию защиты организма от возбудителей инфекционных заболеваний.
Антитела слизистых оболочек представлены в основном IgA. Только на поверхности миндалин, а также слизистой нижних отделов респираторного тракта, наряду с IgA, имеется довольно большая концентрация IgG. На модели стрептококковой инфекции установлено, что IgA блокируют рецепторы микробов, с помощью которых последние фиксируются к эпителиальным клеткам и получают условия для размножения. Биологическое значение IgG определяется их выраженным опсонизирующим эффектом. IgA не секретируются только у новорожденных детей.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ МАКРООРГАНИЗМА

Среди множества неспецифических факторов его защиты (нормальная микрофлора слизистых и кожи, эпителиальный покров, секреты биологических жидкостей с их определенным составом, кислотностью и т. д.), некоторые из них (нейтрофилы, макрофаги, комплемент, пропердин, интерфероны) участвуют в формировании и осуществлении реакций иммунитета.
Полиморфно-ядерные лейкоциты осуществляют фагоцитоз микробов, представляющий собой весьма сложный процесс, включающий хемотаксис фагоцитарных клеток, прилипание их к микробам, захват (погружение микроорганизмов в фагоцитарную клетку с последующим отделением клеточной мембраны и образованием фагосомы), слияние фагосомы с лизосомами, переваривание и удаление его продуктов. Как показано выше, хемотоксическими факторами фагоцитоза служат продукты активации комплемента, а также фиксированные на микробных клетках антитела.
Полиморфно-ядерные лейкоциты разрушают микроорганизмы с помощью нескольких видов биологических продуктов: ферментов (лизоцим, миэлопероксидаза и др.), веществ, не обладающих ферментными свойствами (фагоцитин, лейкин, катионные белки и лактоферрин), а также кислот, альдегидов и перекиси водорода, синтезируемых клетками в процессе фагоцитоза. Функционирование фагоцитарных клеток сопровождается активизацией окислительных процессов, в том числе глюкозо-монофосфатного и пентозного шунтов, НАД- и НАДФ-оксидаз. Следовательно, фагоцитоз протекает с повышенным потреблением кислорода, глюкозы и характеризуется интенсификацией аэробного и анаэробного гликолиза и гликогенолиза. В случаях нарушения процессов синтеза веществ, участвующих в фагоцитозе, снижается эффективность захвата и переваривания микробов полиморфно-ядерными лейкоцитами. В подобных случаях он носит незавершенный характер, и поглощенные микробы не только не разрушаются, но даже размножаются внутри фагоцитов.
Макрофаги. Их участие в неспецифической защите макроорганизма осуществляется практически теми же механизмами, которыми располагают полиморфно-ядерные лейкоциты. Отличие состоит только в том, что макрофаги не имеют катионных белков и лактоферрина, а также меньше содержат пероксидазы.
Естественные (натуральные) киллеры. Это лимфоидные клетки, обладающие генетически детерминированной способностью разрушать вирусы и опухолевые клетки.
Неспецифические гуморальные факторы защиты макроорганизма также определяются лизоцимом, р-лизинами, лактоферрином, трансферрином, комплементом, пропердином, интерфероном и некоторыми другими веществами эндогенного происхождения.
Лизоцим — продукт полиморфно-клеточных нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Обладая способностью разрушать гликопептиды клеточной стенки грамположительных микроорганизмов, он способствует их осмотическому лизису.
Р-ЛИЗИНЫ выделяются тромбоцитами в процессе их коагуляции. Оказывают бактерицидное воздействие на большинство грамположительных микробов.
Комплемент. Представляет собой систему термолабильных ферментов крови, относящихся к а- и р-глобулинам (в основном (3-глобулинам), которые под воздействием некоторых микробных антигенов и иммунных комплексов активируются и приобретают способность разрушать микробы, а также усиливать хемотаксис и переваривающую функцию фагоцитарных клеток.
Основными компонентами комплемента является ряд его веществ, обозначаемых индексами С1, С2, С3 и Сф Некоторые из них состоят из субкомпонентов. Так, Q включает Qi, Qr и Qs. В обычных условиях С и его компоненты находятся в крови в стабильном состоянии благодаря комплексированию с ионами Са+ и Mg+. При воздействии на комплемент иммунных комплексов антиген-антитело происходит его активация, которая протекает в виде каскадообразного процесса, в котором продукты активации предшествующего звена служат катализатором для реакций активации последующего. Последовательность вовлечения компонентов комплемента в эту реакцию не совпадает с вышеприведенной очередностью их перечисления. Первым активируется С1, за ним — С4, потом С 2 и наконец — Сз. Этот процесс активации комплемента называют классическим.
Наряду с приведенным, существует и альтернативный путь активации комплемента. Его вызывают некоторые микробные антигены (эндотоксины, липосахариды клеточной стенки микроорганизмов) и субклассы некоторых иммуноглобулинов (IgG4, IgD и IgE), которые неспособны индуцировать реакцию активации упомянутого вещества по классическому варианту. Перечисленные активаторы комплемента вступают во взаимодействие с пропердином и его компонентами, после чего становятся способными обусловливать активацию Сз.
Комплемент также участвует и в специфических иммунных реакциях. Он вызывает цитолиз микробных клеток, меченных антителами.
Пропердин. Это белковое соединение крови человека, участвующее в активизации комплемента по альтернативному пути, продукты которого стимулируют процессы опсонизации микробов фагоцитарными клетками.
Интерфероны. Это низкомолекулярные белки — протеины и гликопротеины, продуцируемые клетками организма при внедрении в него вирусов, некоторых других микробов и при применении препаратов интерфероногенов, обладающие противовирусными, противоопухолевыми и иммуномодулирующими свойствами.
В настоящее время известны 3 типа человеческих интерферонов: лейкоцитарный (а-интерферон, продуцируемый В-лимфоцитами), фибробластный (р-интерферон, синтезируемый фибробластами) и иммунный (у-интерферон, выделяемый Т-лимфоцитами).
Интерфероны являются важным фактором защиты макроорганизма на первых этапах развития вирусных инфекций, а также и в процессе манифестации вирусного инфекционного процесса.
Обычно при инфицировании людей, имеющих высокие показатели местного иммунитета и факторов неспецифической защиты организма небольшой дозой маловирулентных возбудителей, инфекционный процесс может быть купирован еще до развития клинических проявлений болезни или только в начальной ее стадии.
При заражении же достаточно большими дозами вирулентных возбудителей патологический процесс принимает циклическое течение с закономерным развитием ряда стадий болезни, проявление которых зависит не только от свойств микроорганизмов, вызвавших болезнь, но и от способности иммунной системы формировать иммунные реакции. При гипореактивности во многих случаях наблюдается тяжелое затяжное или хроническое течение болезни, а при ареактивности — тяжелое с генерализацией микробов (при бактериальных инфекциях — септическое). При нормоэргической реакции наблюдается циклическое течение. При гиперэргической в зависимости от инфицирующей дозы и вирулентности возбудителей — абортивное или фулминантное (тяжелое с массивным разрушением тканей организма). Отмеченные закономерности развития патологического процесса при различных заболеваниях имеют свои особенности, связанные в значительной мере со свойствами их возбудителей.
Иммунотерапия — это лечебные мероприятия, способствующие подавлению возбудителей инфекционных заболеваний с помощью факторов гуморального и клеточного иммунитета или вызывающие его угнетение.
Абсолютные показания к применению иммунотерапии имеются при экзотоксических инфекционных заболеваниях (дифтерия, ботулизм, столбняк и др.), сопровождающихся быстрым поражением жизненно важных органов и систем макроорганизма. Ее необходимо применять при всех других болезнях, протекающих на фоне недостаточности иммунной системы (иммунодефицита), при нозологических формах, антигены возбудителей которых обладают сравнительно низкими иммуногенными свойствами (брюшной тиф, паратиф А и В, дизентерия, туляремия и т. д.), характеризующихся выраженным аллергическим компонентом (бруцеллез), а также при фулминантной форме заболеваний, в патогенезе которых большое значение играют инфекционно-аутоиммунные и иммунопатологические реакции (вирусный гепатит В).
Развитию иммунодефицита способствуют массивная микробная антигенемия, длительное применение препаратов с иммунодепрессивными свойствами (цитостатики, антибиотики — левомицетин, тетрациклин, эритромицин; глюкокортикоиды), воздействие на организм всех видов лучистой энергии, гипоксии, авитаминозы, упадок питания, стрессовые ситуации, предшествующие или сопутствующие инфекционные (грипп, корь, протозойные и глистные инвазии), а также хронические соматические (алкоголизм, диабет, язвенная болезнь и др.) болезни.
Лабораторными признаками недостаточности иммунной системы являются понижение количества иммунокомпетентных (лимфоидных) и макрофагальных клеток в периферической крови, а также нарушение их функционального состояния (реактивности и метаболической активности).
Клиническими критериями иммунодефицитного состояния при подавляющем большинстве инфекционных болезней служат тяжелое, осложненное, септическое, затяжное, рецидивирующее или хроническое течение патологического процесса. Только при вирусном гепатите В тяжелое течение патологического процесса, наряду с другими факторами, связано с гипериммунной реакцией организма на антигены его возбудителей.
Применяемые в современных условиях методы иммунотерапии делятся на специфические и неспецифические, активные и пассивные.
Специфические методы предусматривают повышение или ослабление иммунитета к антигенам возбудителей определенных заболеваний, а неспецифические обеспечивают этот эффект посредством изменения общей реактивности иммунной системы с помощью неспецифических веществ.
Активные методы обеспечивают определенный уровень иммунитета путем воздействия на иммунную систему, пассивные — с помощью введения во внутреннюю среду макроорганизма недостающих в ней клеточных или гуморальных факторов.
Специфические методы активной иммунотерапии предусматривают применение вакцин, а неспецифические — бактериальных липополисахаридов или дрожжевых полисахаридов (пирогенал, продигиозан, зимозан и др.).
Специфические методы пассивной иммунотерапии основаны на использовании в лечебных целях свежей или криоконсервированной иммунной плазмы, иммунных сывороток или их биологически активных в этом отношении фракций (глипопротеидов) — иммуноглобулинов, а неспецифические — полноценных лимфоидных клеток (трансфузий свежей одногруппной донорской крови или ее лимфоконцентрата).
Вариантом неспецифической иммунотерапии является иммунокоррекция (иммуномодуляция), предусматривающая изменение иммунитета посредством влияния на механизмы его регуляции. Используемые для этих целей вещества обладают иммуностимулирующим (левамизол, препараты вилочковой железы и их аналоги, интерфероны) и иммунодепрессивным (глюкокортикоиды, некоторые антибиотики — левомицетин и др., препараты цитостатического действия — противолимфоцитарная сыворотка) эффектом.
Чаше всего инфекционные больные нуждаются в иммунотерапии в остром периоде инфекционного процесса. Это касается всех случаев эк-зотоксических, а также других заболеваний с тяжелым, осложненным или септическим характером их течения. Она должна предусматривать быстрое устранение микробной антигенемии (токсемии при экзотоксических болезнях), в значительной мере обусловливающей развитие вторичного иммунодефицита, а также поражение макроорганизма. Самым эффективным способом лечения инфекционных больных в этот период является применение специфической пассивной терапии — специфических антител (иммунной плазмы, иммунной сыворотки или иммуногло-булинов). При ряде заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит В, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции, полиомиелит и др.) определенный эффект дает использование интерферона.
Наряду с приведенным, формированию иммунитета в острый период инфекционных заболеваний способствуют мероприятия, устраняющие явления микробной антигенемии (токсемии), гипоксии, нарушений микроциркуляции, гипо- и авитаминозов (средства неспецифической дезиноксикации организма, восстанавливающие объем циркулирующей жидкости, белкового, электролитного и витаминного баланса, насыщение крови кислородом и т.д.), а также нормализующие метаболическую активность Т- и В-лимфоцитов, макрофагов и других клеточных структур, участвующих в формировании и реализации иммунных реакций (метилурацил, нуклеинат натрия, лейкоген или др.).